P.E.C. des polytraumatisés : hiérarchisation des soins - Dr Amélie PICHOT Réanimation Chirurgicale

P.E.C. des polytraumatisés :
  hiérarchisation des soins

               Dr Amélie PICHOT
         Réanimation Chirurgicale

Définition

• Polytraumatisé :

  Traumatisé grave présentant plusieurs lésions
    corporelles dont l’une au moins engage le
    pronostic vital à très court terme.

Epidémiologie
• Traumatismes à l’origine de 37600 décès en
  France en 2009

• 50% d’accidents de la vie courante

• 8% environ de la mortalité globale

                                       source InVS

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Epidémiologie
• Causes des décès (DS Kauvar, CritCare 2005):
    – 40 à 50% traumatisme du SNC (TC)
    – 30 à 40% choc hémorragique

• 36% des décès sur place secondaires à hémorragie
  cataclysmique

• Majorité des décès par choc hémorragique dans les
  48h suivant admission.

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Concept de mort évitable

• Etude sur 8 ans recensant 2081 décès Trauma Center
  (5,9% de mortalité)
• 51 décès évitables ou potentiellement évitables (20
  chocs hémorragiques)
     - 53% retard de prise en charge
     - 21% erreur clinique
• 50% de décès dans les premières 24h

Physiopathologie

Conséquences de l’hémorragie incontrôlée

• Hypothermie
• Acidose            TRIADE LETALE
• Coagulopathie

Physiopathologie
•   Hypothermie
    – Pertes cutanées
    – Remplissage par solutés à température ambiante
    – Produits sanguins réfrigérés

      -1°C = -10% des fonctions d’hémostase

Physiopathologie
• Acidose lactique
  – hypoperfusion cellulaire liée au bas débit
  – corrélée à la spoliation sanguine

       Facteur de risque indépendant de CIVD,
      d’allongement du TCA et de ➘ activité FV

Physiopathologie
 • Coagulopathie
   - dilution secondaire au remplissage vasculaire.
   - consommation des facteurs de coagulation
   - Hypothermie, Acidose
   - Hypocalcémie (Tf massive)

                               HEMORRAGIE

Objectifs de la PEC

Amener le plus rapidement possible un patient vivant au
  seuls endroits où le nœud du problème peut être corrigé
  : bloc opératoire ou salle d’embolisation

          Damage Control Resuscitation
                           « Le mieux est l’ennemi du bien. »

Quels patients?
1.  Coagulopathie clinique ou TCA>2T
2.  Hypothermie < 35°C
3.  Acidose : pH< 7,20 ou BE > -14
4.  Etat de choc non contrôlé en moins de 1h
5.  Transfusion>10CG, remplissage>10L, hémorragie> 4L
6.  Plaies veineuses non accessibles à hémostase chirurgicale
7.  Lésion extra-abdominale engageant le pronostic vital
8.  Technique chirurgicale complexe ou durée >90mn et ISS>25
9.  Chirurgie non réalisable en 1 tps, impossibilité de fermer
    fascias
10. Syndrome de compartiment abdominal
                                      Asensio JA et al, Am J Surg 2001

Damage control ground zero
• Examen clinique attentif et rapide initial
  – Défaillance neurologique ?
     • GCS, pupilles, déficit moteur.
  – Défaillance hémodynamique?
     • Tachycardie, Normo puis hypoTA, pâleur, hémocue.
     • Hémorragie extériorisée (scalp, épistaxis, membre)
     • Hémothorax , hémopéritoine, Fracture bassin, fémur
  – Défaillance ventilatoire?
     • Dynamique ventilatoire (volet, asymétrie, emphysème)
       SpO2, FR

Damage control ground zero
•   Lutte contre hypothermie
    –   Couverture de survie, camion réchauffé.
• Contrôle des saignements
    – Contention d’une fracture pelvienne, compression,
      suture, garrot, pst hémostatique
• Restauration d’une perfusion tissulaire
    – Abord vasculaire, remplissage, vasopresseurs
• Sécurisation des VAS et O2, Analgésie
    – IOT après ISR, Exsufflation PNO si suffocant.

Transport vers centre spécialisé
• Bilan précis au médecin régulateur

                    ANTICIPER
                     ANTICIPER

  - prévenir intervenants (réanimateur, chirurgien,
    radiologie interventionnelle)
  - commander produits sanguins
  - préparer aire d’accueil

American College of Surgeons et conférence de Vittel (2002)

                                                              HAS, septembre 2009

Prise en charge hospitalière

•   Réévaluation clinique rapide
•   Hémocue, Bilan sanguin, GDS.
•   Transfusion PSL / Agents hémostatiques
•   KTa : mesure précise de PA
•   KTC pour catécholamines

American College of Surgeons et conférence de Vittel (2002)

                        + Echo pleurale

             Doppler Trans crânien

                                                              HAS, septembre 2009

Radio pulmonaire

Pneumothorax                 Hémothorax

Rx Bassin

American College of Surgeons et conférence de Vittel (2002)

                                                              HAS, septembre 2009

American College of Surgeons et conférence de Vittel (2002)

                                                              HAS, septembre 2009

Damage control surgery

     « Aussi rapide que               > 48h
         possible »               sauf instabilité

                                    Réanimation
          Laparotomie                                             Reprise
                                       post-
            écourtée                                            programmée
                                     opératoire

 -Contrôle Hémorragie        -Réchauffement                 - Ablation des packs
 -Restitution flux sanguin   -Correction du pH et des       - Réparation définitive
 -Contamination digestive     tbles hémostase               - Fermeture des fascias
                             -Optimisation
                              hémodynamique et
                              ventilatoire

                                               d’après Rossaint et al, Crit Care 2010,14:R52

Lésions associées
• Dans tous les cas
  – Priorité à la lésion la plus menaçante pour le
    pronostic vital
  – Recommandation d’une approche multi-
    disciplinaire

Lésions associées ?

• Fracas pelvien
  – Fermeture anneau pelvien (drap, ceinture, clamp
    de Ganz, fixateurs externes)
  – Embolisation artérielle technique de référence
  – Packing pré-péritonéal si découverte pdt
    laparotomie

                                    Shapiro MB et al,J Trauma 2000

Lésion vertébro-médullaire

• Déficit incomplet ou évolutif : délai de 6 à 8h
• Déficit complet : délai maximal de 48h
• Installation en DV justifie interventions
  préalables

                         Conférence experts SFAR 2003

Conclusion

• Défi contre le temps
• Damage Control Resuscitation
• Lutte contre triade létale
• Pas de TDM chez patient instable en 1ère
  intention
• Approche multi-disciplinaire