Insuffisance Rénale Chronique traitements à visée cardiaque - FMC 9/6/2016 - Jean-François Subra
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FMC 9/6/2016
Insuffisance Rénale Chronique
traitements à visée cardiaque
Jean-François Subra
Aucun conflit d’intérêt déclaré
INSERM UMR 892 CNRS 6299
ETAT DES LIEUX
maladies immunologiques, génétiques
L’insuffisant rénal est dans le rouge
Risque de décès (A), d’événements cardiovasculaires (B) et d’hospitalisations (C) en fonction de l’insuffisance rénale dans une population de 1 120 295 sujets (8).
Mortalité CV en insuffisance rénale
Risque cardiovasculaire 50 fois plus élevé par rapport à la population générale
100
Mortalité cardiovascualire
10 Hémodialysés
annuelle
1
Transplantés
0,1
0,01 Population générale
0,001
25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 65 - 74 75 - 84 > 85
Age (années)
Sarnak MJ et al. Hypertension 2003; 42:1050-65.
en microscopie électronique à balayage, après injection de résine ( g =300 ) permet de retrouver les mêmes structures; l'artériole efférente poursuit son trajet en dessinant un riche réseau vasculaire péritubulaire (RP)
Pcg < 60 mmHg => anurie
LE SODIUM : problème
Si 8 grammes absorbés en 24h, 8 grammes éliminés en 24h
chez l’insuffisant rénal
il faut une pression de perfusion plus élevée pour le même résultat
PaButs à atteindre :
. abaisser les chiffres tensionnels
. protection vasculaire (blocage SRAA, statines ?, anti plaquettaires ?)
. ralentir l'altération de la fonction rénale
en abaissant les chiffres tensionnels
en abaissant la pression intraglomérulaire
IEC-ARA II
régime pauvre en protides
. respecter les contre-indications
. hyperkaliémie : épargneurs de K
. surveillance :
hydratation,
IEC-ARA II, AINS, diabète, héparine ...Buts à atteindre : abaisser les chiffres tensionnels
Maladie rénale chronique et HTA
Population générale
PA = Résistances Périphériques x Débit Cardiaque
MRC : dysfonction endothéliale qui résistances périphériques
hyperactivation du système sympathique qui résistances périphériques
MRC : Volémie x débit cardiaque
il faut une pression plus élevée pour obtenir une élimination de sodium
équivalente à un non insuffisant rénal,
MRC : dysfonction du SRAA
Souvent HTA systolique prédominante avec rigidité artérielle +++Quel diurétique ? HTZ Indapamide diurétique de l'anse FUROSEMIDE dès que la clairance créatininémie
Pourquoi diurétiques ?
HTA volo dépendante
régime désodé strict dangereux dans l'insuffisance rénale
potentialisation de l'effet d'autres drogues
Pourquoi IEC – ARA II?
anti hypertenseurs puissants
activation du SRAA constante chez ces patients
abaissement de la pression intra glomérulaire par effet VD art
efférente
patients âgés souvent pathologie vasculaire, ICq associée.Buts à atteindre :
. protection vasculaire (blocage SRAA, statines ?, anti plaquettaires ?)
. ralentir l'altération de la fonction rénale
en abaissant les chiffres tensionnels
en abaissant la pression intraglomérulaire
IEC-ARA II
régime pauvre en protidesclairance de la créatinine
ml/mn 90
Normal
60
30
15
Transplantation, EER
TempsPatients France (Paris) HTA « résistante »
Blocage SRAA – Dihydropyridine - diurétique
Indications spécifiques : beta bloqueurs
Autres : escalade / toléranceBlocage sraa : même chez le dialysé
Critères d’évaluation Telmisartan Placebo RR p
(n = 165) (n = 167) (IC 95 %)
Mortalité toute cause 58 91 0,51 (0,32-0,82) 0,004
Hospitalisation pour 56 92 0,38 (0,19-0,51) 0,00007
ICC
Mortalité CV 50 73 0,42 (0,38-0,61) 0,00009
IM non fatal 4 5 0,81 (0,61-1,2) 0,5
AVC non fatal 2 4 0,72 (0,55-1,1) 0,4
Mortalité par 34 52 0,45 (0,25-0,66) 0,0004
insuffisance de la
pompe cardiaque
Mort subite 12 18 0,53 (0,33-0,68) 0,008
Décès non CV 7 15 0,65 (0,43-0,9) 0,02
Cice G et coll. Effects of Telmisartan Added to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors on
Mortality and Morbidity in Hemodialysis Patients With Chronic Heart Failure A Double-Blind,
Placebo-Controlled Trial. JACC. 2010;56:1701-8Quel effet des I Ca ? Néphroprotection: délétère pour certains, par élévation de la pression intra glomérulaire bénéfique pour d'autres ….. En pratique, si tolérés, rarement possible de s’en passer
Buts à atteindre :
. respecter les contre-indications
. hyperkaliémie : épargneurs de K
. surveillance :
hydratation,
IEC-ARA II, héparine, diabète, AINS ...bas débit cardiaque
déshydratation
cirrhose
sténose artère rénale AII
PGE2
Pa Pcg Pe
Maintien de la FGSténose artère rénale
Bas débit cardiaque AII
deshydratation
cirrhose
P1 Pcg P2
FG
+ IEC / ARA IIbas débit cardiaque
deshydratation
cirrhose
sténose artère rénale AII
Pa Pa
Pcg
FG
+ AINS / COXIB
bloquent vasodilatationbas débit cardiaque
déshydratation AII
cirrhose
sténose artère rénale
P1 P2
Pcg
FG
+ AINS / COXIB
+IEC / ARAII1/ Reconnaître l’insuffisance rénale
2/ Evaluer la fonction rénale
3/ Prise en charge
PREVENTIONETUDE DES HYPERKALIEMIES MEDICAMENTEUSES AU CHU D’ANGERS:
Evènements favorisants intercurrents
40%
pourcentage de
35%
patients
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
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I. rénETUDE DES HYPERKALIEMIES MEDICAMENTEUSES AU CHU D’ANGERS:
Caractéristiques de l’association IEC +/- ARA II + spironolactone
• N=10 patients
• 8 IEC/ 2 Ara II
• Dose de spironolactone=25 mg/j (3 cas), [25-50] (1 cas), >50mg/j (4 cas)
• IRC préalable à voir
• 80% des cas hyperkaliémie associée à une IRA
• Hyperkaliémie plus symptomatique:
– 2 patients symptomatiques sur les 40 (asthénie intense)
– Sur les 5 patients présentant des signes à l’ECG, 3 patients recevaient cette association
– 2 patients mise en jeu du pronostic vital avec nécessité d’hémodialyseLIPIDES piano sur les doses SVP
Les anti plaquettaires: OUI
EXPLORER IODE GADOLINIUM
CORONAIRES OUI
ARTERES PERIPHERIQUES OUI
en fonction des besoins du cardiologue du chirurgienARTERES RENALES au cas par cas
pas toujours utileSyndrome de néphropathie ischémique
1/ échappement PA et IR progressive chez hypertendu traité.
2/ IRA à l'introduction d'un anti HTA.
3/ Surcharge hydrosodée intermittente(OAP éclair)
non // à fonction myocardique.
4/ Syndrome de progression vers IRT.
5/ La préservation de la fonction rénale est au premier plan.voir la figure Section microscopique de l'aorte montrant un athérome (à gauche). Les fantômes de cristaux de cholestérol sont très nombreuses dans cet athérome. En surface luminale (extrème gauche) ulcérations et hémorragies
REGIMES 6gr Na Cl,
0.9-0.8 gr protides/Kg/Jour
BUVEZ => ELIMINEZ = NON BUVEZ => DILUEZ
(lithiase, infections)
BUVEZ DE L’EAU MINERALE
ELIMINEZ DE L’EAU MINERALE
PAYEZ DE L’EAU MINERALEConclusions : REFLECHIR
TRAITER
PESER
PRIORISER
5 FRUITS / LEGUMES
=
PUREE DE POTASSIUMnéphrologue
Quand ?
I.R. modérée => avoir un dossier patient très vite
grade 3b 45ml/mn
I.R. qui progresse rapidement
Diagnostic inconnu ou incertain
Questions sur le suivi, sur le DEVENIR, devoir d’information.
Fréquence ? Surveillance alternée
60ml/mn : 6 mois
30ml/mn : 3 mois
5 ml/mn : 3 / semaine !!!
Mais la, le néphrologue sont rares …… eux aussi encore qques annéesMERCI DE VOTRE ATTENTION ET DE VOS QUESTIONS
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