POLYTRAUMATISME:DEFINITION, ÉVALUATION ET ORIENTATION - Dr ALI MAJDOUB

POLYTRAUMATISME:DEFINITION,
 ÉVALUATION ET ORIENTATION

                    Dr ALI MAJDOUB

GÉNÉRALITÉS

    Première cause d’années de vie perdues
    Première cause de décès chez les 15-35 ans
    Décès des Traumatisés graves : 0-1 h: 50%
    30 % décès auraient pu êtres évité si une
    évaluation et orientation correcte

DÉFINITION

QUELLES DÉFINITIONS POUR QUEL
PATIENT ET DANS QUELLES SITUATIONS ?

 Un polytraumatisé est un patient qui a
     souffert d’un traumatisme VIOLENT,
     quelles que soient les lésions apparentes

ÉVALUATION SUBJECTIVE ET NON REPRODUCTIBLE

    Ce qui est violent pour moi peut ne pas l’être pour un autre

                                             les critères de Vittel !!

Oui mais !!
                                                                       En préhospitalier
                                                                       et pour
                                                                       l’orientation

SUR UNE SERIE DE 339 PATIENTS
 L’analyse multivariée retenait comme critères indépendants pour prédire une
lésion traumatique grave au SCE : le score de Glasgow inférieur à13, le trauma
pénétrant et le remplissage supérieur à 1 L de colloïdes.
Sur les seuls éléments cliniques, 164 patients n’auraient pas eu de scanner, ou un
scanner ciblé

ET POUR LES SCORES DE GRAVITÉ ?

SCORE ISS = INJURY SEVERITY SCORE

en intrahospitalier et après bilan ?

Patients ayant un ISS > 15 avec deux régions dont AIS >2 pourrait être considérer
comme polytraumatisé

INCLUSION DE 28,212 PATIETS
   - AGE MOYEN 42,9
   - 72% HOMMES
   - 28% FEMMES
   - ISS MOYEN 30,5

Un polytraumatisé est un blessé présentant :au
moins deux lésions dont L’AIS ≥ 3 associé à au
moins une des conditions suivantes
 - PAS ≤ à 90 mm Hg
 - un GCS ≤ 8
 - déficit de base ≤-6
 - trouble de coagulation avec INR ≥ 1.4
 - âge ≥ 70 ans

ÉVALUATION
   CAUSES DE DÉCÈS PRÉCOCE
     4% 1%
             4%

                             DTRESSE NEUROLOGIQUE
                  40%        Detresse hemodynamique
                             Neuro+Hémo
                             Defaillances multiples
                             Autres

   51%

                   Sauaia et al.J Trauma 1995

ENJEUX DU POLYTRAUMATISE
La gravité des lésions ne s’additionne pas mais se
multiplie!!
Sous estimation = piège mortel…
Le temps perdu ne se rattrape pas…
            « GOLDEN HOUR »
STAY AND PLAY vs SCOOP AND RUN

LES DÉCÈS ÉVITABLES CHEZ LES POLYTRAUMATISÉS

Sur une série de 246 traumatisés avec une taux de décès de 21%
Les principales causes évitables était

Indication chirurgicale non posée                  48%
Délais avant chirurgie trop important              40%

Erreurs de réanimation                              10%
Lésion méconnue                                     8%

                                           Kreis JR DJ.JTrauma 1986;26:649-654

LÉSIONS RENCONTRÉES
-Hémorragie (HED,HSD,HIP, méningé)                 •Si Rachis  Crane = 45 %
-Fracture face
                                                   •Si crane  Rachis = 8 %
                                               Pneumothorax, hémothorax, contusion pulmonaire,
                                               fractures de côtes, contusion myocardique, isthme
                                               aortique

-Traumatisme organe plein
(rate foie rein) de contusion à
hémorragie active                                   fracture du bassin
-Perforation organe creux

                                                  Fractures (fermées/ouvertes)
                                                  Lésion vasculo-nerveuses

   •Orthopédiques =85%
   •Crane = 60 %
   •Thorax = 45%
   •Abdomen =30%
   Toutes les associations lésionnelles sont possibles

 65% DES TRAUMATISMES CRANIENS
 58% DES TRAUMATISMES THORACIQUES
 81% TRAUMATISME DES EXTRIMITES ( 37% fractures ouvertes)

LES INTERFÉRENCES LÉSIONNELLES
Effet de sommation (association)
alors que chaque lésion seule n’est pas grave
Le pc vital est mis en jeu par l’association
 hémorragie de plusieurs étiologies exp fx tibia +fx rate

Effet d’occultation (masquer)
       TC +T. abdom = pas de réaction péritonéale

Effet d’amplification
   Aggravation réciproque ( cercle vicieux)
        T. thoracique          T. cérébral

L’OBJECTF DE L’EVALUATION

      •   PATIENT STALE
      •   PATIENT STABILISÉ
      •   PATIENT INSTABLE

PATIENT INSTABLE

DETRESSE HEMODYNAMIQUE
                               ±

      ±    DETRESSE RESPIRATOIRE
                                     ±
                      DETRESSE NEUROLOGIQUE

DETRESSE HEMODYNAMIQUE

CLINIQUE :
• Pâleur, Tachycardie (précoce)
• Chute tensionnelle (longtemps masquée par la réaction adrénergique)
• Marbrures cutanées
• Agitation, Confusion, Prostration, Tachypnée

FACTEURS AGGRAVANTS : acidose ,hypothermie, trouble de la crase
CAUSES DE LA FIBRINOLYSE: HRP, TC SÉVÈRE, CP SÉVÈRE

LES PIÈGES : choc obstructifs
             contusion myocardique
             saignement parfois sous estimé plaies du cuir chevelu, épistaxis

ATTENTION A L’EXPANSION VOLUMIQUE
Objectifs hémodynamiques : si TC associé PAS :
110-120 mm Hg si non PAS entre 90 et 80

        OBJECTIFS BIOLOGIQUES
        Hb > à 8g/dl
        Plaquettes >50 000 mm³
        TP > 50%
        Fibrinogène > 1 g/l
        Hématocrite acceptable entre 20 et 30 %.

Sur une periode de 18 mois , 89 patients
Courbe ROC prouvr que le score TICCS a une
valeur desriminante avec une aire sous la
courbe = 0.98; 95% CI: 0.92 to 1.0). Un cutoff
of de 10 montre la meilleure
Sensitivité (100%; 95% CI: 53.9 to 100) et
specificité (95.9%; 95% CI: 88.2 to 99.2). VPP
72.7%, ET une VPPN 100.0%

DETRESSE RESPIRATOIRE

CLINIQUE:                    CAUSES:
 Dyspnée                     Troubles de la commende centrale
 Sieurs                      Obstruction des VAS
 cyanose                     Épanchement pleural compressif
 Signes de lutte             Lésions de la paroi thoracique
                              Atteinte parenchymateuse

    Dans tous les cas il faut éliminer et en urgence
    un épanchement pleurale suffocant nécessitant
    un drainage en urgence

INDICATIONS D’INTUBATION CHEZ UN PATIENT TRAUMATISÉ

- Arrêt respiratoire ou apnée
- Insuffisance respiratoire aigue avec hypoxie hypercanie et non ameliorer par un
apport d’oxygene
- Traumatisme cranien grave (eg, Glasgow Coma Scale score [GCS] < 8)
- Incapacité de protection des VAS(eg, loss of gag reflex, depressed
level of consciousness)
- Traumatisme thoracique grave (eg, flail chest, pulmonary contusion,penetrating
    trauma)
- obstruction des VAS (eg, crushing facial or neck injuries)

DETRESSE NEUROLOGIQUE

Le diagnostic est fait après correction de la fonction respiratoire et
hémodynamique !!

                                    CAUSES
  CLINIQUE :
                                     Traumatisme crânien
   GCS
                                     Traumatisme médullaire
     SNL
                                     Traumatisme périphérique
     état des pupilles
                                      (pas prioritaire)

    Tout patient comateux est un blessé médullaire

Au terme de l’examen clinique initial il faut :
Évaluer les détresse vitales et déterminer un
ordre prioritaire de prise en charge initiale

    Examen très important mais limité

TRAUMATISME OUVERT OU
                                        BLOC REANIMATION ET
BALISTIQUE ET PATIENT
                                        EXPLORATION
INSTABLE

TRAUMATISME FERME ET                    FAST ECHO AU BLOC
PATIENT INSTABLE

      Si signes physiques évoquant une traumatisme
       thoracique grave,tamponnade,contusion myocardique,
       rupture de l’isthme
      Estimation de la volémie

             Echographie transoesophagienne

PATIENT STABILISÉ

CONCLUSION

« Il y a plus de vieux ivrognes que de vieux
médecins»
                             François Rabelais
                                 1489   1553