Alimentation, Nutrition et Prévention des Cancers, une Perspective Mondiale : Application au Contexte Français
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Alimentation, Nutrition et Prévention des Cancers, une Perspective Mondiale : Application au Contexte Français
02 Préface Sommaire Les données scientifiques consensuelles actuellement Préface 02 disponibles sur le rôle des facteurs alimentaires dans le développement de la plupart des cancers montrent qu’il existe Introduction 03 de réelles possibilités de prévention1 via l’alimentation. Ainsi, un changement des habitudes alimentaires (alimentation diversi- Présentation du Rapport d’Experts du 04 fiée et équilibrée, privilégiant l’apport de facteurs protecteurs WCRF UK et de l’AICR et limitant la consommation de boissons alcoolisées), associé à la pratique d’une activité physique et visant à éviter Les cancers : incidence et mortalité 06 la surcharge pondérale, peut contribuer à réduire le risque de cancers de façon importante. Si ces données méritent d’être ■ Dans le monde étayées grâce à des recherches approfondies, elles doivent être ■ En France prises en compte dès maintenant car les gains en termes de santé, d’espérance et de qualité de vie sont indubitables. Alimentation et cancérogenèse 09 Ainsi, le Programme National « Nutrition-Santé » (PNNS)2 Aliments, nutrition et risque de cancers : mis en place par le Ministère de la Santé depuis 2001, par présentation synthétique des résultats 13 les objectifs qu’il vise et par les actions qu’il développe, va dans le sens de la protection globale de la santé par une alimentation Les possibilités de prévention par et une nutrition satisfaisantes. type de cancer 16 Je tiens à souligner l’utilité des actions d’information auprès Les recommandations nutritionnelles du WCRF du grand public menées par les organisations non gouvernemen- tales, ainsi que l’intérêt du réseau National Alimentation Cancer International et le contexte français 20 Recherche (NACRe) pour le développement des recherches épidémiologiques, expérimentales et cliniques dans le domaine Santé publique et prévention du cancer 26 alimentation et cancer. Ce sont ces actions de terrain ■ Une priorité mondiale et de recherche qui permettent à la santé publique d’avancer. ■ Un axe prioritaire pour la France Cette brochure3, issue du partenariat entre le WCRF International et le réseau NACRe, présente les connaissances actuelles sur Références bibliographiques 29 la relation entre alimentation et cancer et les situe par rapport Le réseau NACRe 30 au contexte français. Destinée à un public large et averti, elle contribuera à mieux informer et mobiliser les différents L’action du réseau mondial du WCRF 33 acteurs du domaine, qui sont appelés à relever le défi de la lutte contre le cancer et à agir pour la protection de la santé de la population française. La lutte contre le cancer est l’un des trois grands chantiers priori- taires définis récemment par le président de la République française pour les prochaines années. Le Ministère de la Santé s’est attelé à cette tâche. Les enjeux de santé publique en termes humains, sociaux et économiques sont tels que l’on voit l’impor- tance et la nécessité de développer des actions coordonnées dans ce domaine. Cette brochure est une contribution importante dans cet effort qui doit tous nous mobiliser. professeur lucien abenhaim Directeur Général de la Santé Ce document reçoit également l’approbation de la Ligue Nationale Contre le Cancer2 professeur henri pujol Président de la Ligue Nationale Contre le Cancer 1 : Le terme « prévention » doit être compris sous 3 : Cette brochure est complémentaire dans la collection des synthèses du PNNS le sens de « réduction du risque de cancer » et cohérente avec celle conçue, par ailleurs, pour (www.sante.gouv.fr ; Dossiers : N comme Nutrition). et non d’abolition du cancer. les professionnels de santé « ALIMENTATION, Cette seconde brochure a été élaborée au sein 2 : Voir page 35. NUTRITION ET CANCER. Des vérités, des hypothèses, de l’Unité de Surveillance et d’Epidémiologie des idées fausses. De la recherche scientifique Nutritionnelle (USEN) de l’Institut National aux recommandations de Santé Publique », publiée de Veille Sanitaire (InVS-CNAM), à la demande
alimentation, nutrition et prévention des cancers, une perspective mondiale : application au contexte français 03 Introduction La relation entre alimentation et cancer fait l’objet d’un intérêt La présente brochure résulte du travail conjoint du WCRF ancien qui remonte notamment à la tradition de la médecine International et du réseau NACRe. Elle reprend de nombreux grecque. Les médecins du début du XXème siècle conseillaient éléments du Rapport d’Experts du WCRF UK et de l’AICR, déjà à leurs patients d’éviter toute surcharge pondérale qui ont été réactualisés autant que possible. De plus, et de manger plus d’aliments à base de produits végétaux afin elle intègre des informations récentes et spécifiques de réduire le risque de cancer. En revanche, la démonstration à la France en matière d’évolution des cancers, de typologie scientifique est plus récente. Dans leur étude parue en 1981, alimentaire et de politique de santé publique. Ainsi, d’une The Causes of Cancer, Doll et Peto ont été les premiers part, elle permet de situer la problématique dans le contexte à analyser les connaissances épidémiologiques mondiales mondial et, d’autre part, elle met en valeur la pertinence de l’époque sur le cancer et à estimer qu’une proportion de ce rapport pour la France, en soulignant le potentiel de importante des cancers pourrait être liée à l’alimentation. prévention des recommandations nutritionnelles préconisées. Plus récemment, à la demande du World Cancer Research Cette brochure a été conçue à l’intention des différents Fund (WCRF UK) et de l’American Institute for Cancer Research acteurs du domaine alimentation et cancer : chercheurs, (AICR), un comité d’experts indépendants a effectué l’analyse étudiants, professionnels de santé, consommateurs, critique et la synthèse du nombre considérable d’études industriels, professionnels de la grande distribution portant sur la relation alimentation et cancer, réalisées et de la restauration, consultants, journalistes spécialisés, au cours des vingt années précédentes. Le travail du comité responsables politiques français. a donné lieu à la publication de son Rapport d’Experts de 670 pages intitulé Food, Nutrition and the Prevention of Nous espérons donc qu’elle trouvera un large public, Cancer : a global perspective (WCRF UK/AICR, 1997). désireux de mieux comprendre les possibilités de prévention Les conclusions, concordantes avec celles des ouvrages nutritionnelle des cancers et disposé à œuvrer à l’échelle du Centre National d’Etudes et de Recommandations individuelle et collective pour son développement en France. sur la Nutrition et l’Alimentation (CNERNA, 1996) et du Committee On Medical Aspects of food and nutrition policy Bien cordialement, (COMA, 1998), explicitent le rôle des facteurs nutritionnels dans le déterminisme des cancers. Leur rigueur scientifique en fait les références en la matière, reconnues notamment par le Haut Comité de la Santé Publique dans son rapport Pour une politique nutritionnelle de santé publique (HCSP, 2000). marilyn gentry Plus qu’une liste exhaustive de résultats de recherches Présidente du réseau mondial du WCRF épidémiologiques ou biomédicales, le Rapport d’Experts du WCRF UK et l’AICR constitue le fondement d’une politique de prévention mondiale du cancer. De nombreuses études ont vu le jour depuis la parution docteur paule martel de ce rapport, soulignant le besoin de confirmer et/ou Coordinatrice du réseau NACRe de reformuler les hypothèses précédemment posées. L’identification précise des déterminants nutritionnels des cancers étant plus que jamais un enjeu majeur de santé publique, le WCRF International s’est récemment engagé dans la réactualisation du Rapport d’Experts (avec la création d’un groupe de travail en méthodologie pour faciliter l’intégration des données récentes). de la Direction Générale de la Santé, et a également été validée par le réseau NACRe.
04 Présentation du Rapport d’Experts du WCRF UK et de l’AICR Food, Nutrition and the Prevention of Cancer : a global perspective Le Rapport d’Experts Food, Nutrition and the conséquences sur le plan politique de la mise en Prevention of Cancer : a global perspective a été œuvre mondiale de ces recommandations. commandé par les directeurs généraux du WCRF UK et de l’AICR à la demande du conseil d’adminis- En sciences de la vie, comme dans d’autres disci- tration de ces deux institutions. De nombreuses plines pertinentes pour les politiques publiques, organisations et de nombreuses personnes ont il n’existe pas de preuve absolue. Aucune étude soutenu le travail du comité d’experts, n’est suffisante en soi. En revanche, des résultats que ce soit en tant que collaborateurs, observa- concordants provenant de diverses sources teurs, conseillers, consultants ou examinateurs. peuvent former une base solide à des recomman- Le conseil d’administration et le personnel du WCRF dations destinées à améliorer la santé publique. UK et de l’AICR ont apporté leur soutien financier, La preuve la plus solide indiquant que les aliments technique, scientifique, éditorial et administratif. et la nutrition modifient le risque de cancers est issue de l’association de différents types d’en- quêtes épidémiologiques, elles-mêmes soutenues par des résultats expérimentaux, ainsi que par l’identification de voies biologiques plausibles. Ainsi, dans ce rapport, sont pris en compte : ■ Les différents types d’études épidémiologiques et autres (études descriptives et écologiques, études de populations dans le temps, études de cohortes, études analytiques cas-témoins menées à un niveau individuel, essais contrôlés de différents agents et régimes alimentaires dans des groupes sélectionnés) ; ■ L’évaluation de l’apport énergétique, la masse Le comité d’experts s’était fixé le cahier corporelle, l’activité physique, les constituants des charges suivant : alimentaires, les aliments et les boissons ainsi que les méthodes de traitement des aliments ; ■ Effectuer une série d’études bibliographiques mettant en relation l’alimentation, la nutrition, ■ Les études expérimentales et les études à court le traitement des aliments, les habitudes alimen- terme menées chez l’être humain et conçues pour taires et autres facteurs associés au cancer identifier les mécanismes par lesquels certains humain, et ce dans le monde entier ; aspects de l’alimentation peuvent affecter le risque de cancers. ■ Mettre au point une série de recommandations nutritionnelles et autres adaptées à toutes Une des contributions originales de ce rapport, les sociétés et conçues pour limiter le risque faisant l’unanimité dans la communauté de cancers chez l’être humain; scientifique, est le mode de présentation ■ Evaluer le degré de cohérence de ces recomman- de l’évaluation des résultats dans leur globalité. dations avec celles proposées pour la prévention Il qualifie précisément le lien observé entre chaque des maladies cardio-vasculaires et d’autres facteur alimentaire (aliment ou constituant) maladies ; et le risque d’un cancer donné par les termes « convaincant », « probable », « possible » ■ Tenir compte aussi bien de la faisabilité que des et « insuffisant » (voir les tableaux pages 13 à 15). World Cancer Research Fund and American Pour recevoir un exemplaire, contactez Institute for Cancer Research (WCRF UK/AICR), 1997. le Département Français du WCRF International : Food, Nutrition and the Prevention of cancer : First Floor, 19 Harley Street, London W1G 9QJ, a global perspective. 670 pages. Royaume-Uni, émail : info-fr@wcrf.org ISBN N° 1899533052, 178-FN/F26.
alimentation, nutrition et prévention des cancers, une perspective mondiale : application au contexte français 05 Comité d’experts Walter C. WILLETT MD DrPH Boston, MA, Etats-Unis W. P. T. JAMES CBE MD Conseiller scientifique du FRCP FRSE WCRF UK et de l’AICR Sushma PALMER DSc Aberdeen, Royaume-Uni T.Colin CAMPBELL PhD Washington DC, Etats-Unis Ithaca, NY, Etats-Unis A. J. McMICHAEL MBBS Fred F. KADLUBAR PhD PhD FFPHM Jefferson, AR, Etats-Unis Londres, Royaume-Uni Président Lionel A. POIRIER PhD John D. POTTER MBBS PhD Jefferson, AR, Etats-Unis Kamala KRISHNASWAMY MD Seattle, WA, Etats-Unis Hyderabad, Inde Laurence N. KOLONEL MD PhD Honolulu, Hl, Etats-Unis Festo P. KAVISHE MD Phnom Penh, Cambodge Adolfo CHAVEZ MD MPH Anna FERRO-LUZZI MD Mexico, Mexique Rome, Italie Junshi CHEN MD Beijing, Chine Tomio HIROHATA MD DrSHyg Fukuoka, Japon Suminori KONO MD MSc Fukuoka, Japon Observateurs Centre International de Recherche sur le Cancer Organisation Mondiale de la Santé Les représentants suivants des Nations Unies Lyon, France Genève, Suisse et d’autres agences ont joué le rôle d’observa- Elio RIBOLI MD Elisabet HELSING PhD teurs. Ils ont assisté aux réunions du comité Organisation des Nations Unies pour l’Alimentation Mark TSECHKOVSKI MD d’experts pour apporter leurs commentaires et l’Agriculture, Rome, Italie National Cancer Institute sur les versions du Rapport d’Experts alors John R. LUPIEN PhD National Institutes of Health en cours. William D. CLAY Bethesda, MD, Etats-Unis Valeria MENZA Peter GREENWALD MD DrPH
06 Les cancers : incidence et mortalité L’incidence concerne les nouveaux cas de cancers apparaissant chaque année dans la population, alors que la prévalence (non présentée ici) se réfère à l’ensemble des cas de cancers simul- tanés dans une population. La mortalité reflète le nombre de décès dus au cancer. C’est sur l’inci- dence que les actions de prévention primaire ont un impact direct. Les cancers dans le monde sont présentés unique- ment en termes d’incidence, alors que les cancers en France le sont à la fois en termes d’incidence et de mortalité. Dans le monde les régimes alimentaires, et que le risque de cancers A certaines exceptions nationales et locales pourrait, dans une large mesure, être diminué. près, les pays en voie de développement d’Afrique, d’Amérique latine et d’Asie présentent des taux A l’échelle mondiale, le cancer du poumon, élevés de cancers de l’estomac, du foie (cancer principalement lié au tabagisme, est désormais primitif) et du col de l’utérus. Ils présentent égale- le cancer le plus courant. Le cancer de l’estomac ment des taux relativement élevés de cancers arrive en deuxième position. L’association la plus des voies aérodigestives supérieures (bouche, forte avec le régime alimentaire a été attribuée au pharynx, larynx et œsophage). De leur côté, cancer colo-rectal, l’un des principaux cancers des les pays développés d’Europe, d’Amérique voies digestives. Le cancer du sein est le cancer le du Nord, d’Australie et d’Asie présentent des plus courant chez la femme, à la fois dans les pays taux relativement élevés de cancers du côlon développés et dans les zones urbanisées des pays et du rectum, de cancers du sein, de l’endomètre en voie de développement (voir tableau page 17). et de la prostate. Ces cancers deviennent de plus en plus nombreux dans les zones urbaines En France des pays en voie de développement. Chaque année, environ 240 000 nouveaux cas de cancer et 143 000 décès par cancers sont Les taux de cancer peuvent changer de manière enregistrés en France, représentant ainsi 27 % spectaculaire au cours du temps. Par exemple, pour de la totalité des décès (Francim, 1995). Le cancer la plupart des populations du monde développé, constitue donc un réel problème de santé publique le cancer de l’estomac a rapidement décliné ces pour la population française, qui ne peut que dernières décennies, alors que les taux de cancers s’amplifier dans les années à venir du fait de du côlon, du sein et de la prostate ont augmenté. son vieillissement4. Cette maladie, située au De même, les incidences de cancers changent deuxième rang des causes de mortalité après rapidement dans les pays en voie de développe- les maladies cardio-vasculaires, est aussi la plus ment à mesure que la population vieillit et que redoutée par 56 % des Français (CFES, 2000). ces pays deviennent de plus en plus industrialisés et urbanisés. Ces variations liées au temps, Sont présentées dans cette section les données aux migrations et à l’urbanisation indiquent que d’incidence et de mortalité, en insistant plus les taux de cancers sont fortement influencés particulièrement sur les localisations de cancers par des facteurs environnementaux, notamment les plus fréquentes. Elles sont exprimées 4 : La fréquence des cancers augmente avec l’âge.
alimentation, nutrition et prévention des cancers, une perspective mondiale : application au contexte français 07 en données brutes ou en taux standardisés dépasse l’incidence du cancer du poumon chez sur la population mondiale ou européenne5 pour l’homme (17 000 cas, soit 86 % de la totalité des gommer l’effet de l’âge et permettre les comparai- cancers pulmonaires chez l’homme et la femme). sons avec les autres pays du monde ou d’Europe. Globalement, en France, la probabilité pour un homme ou une femme d’avoir un cancer ■ incidence. L’importance relative des cancers au cours de la vie est estimée respectivement (données brutes) au sein de la population à environ un sur deux et un sur trois (HCSP, 2000). française évolue avec le temps. Alors qu’il y a cinquante ans le cancer de l’estomac était le La figure ci-dessous donne une estimation plus répandu, les cancers liés au métabolisme du nombre de nouveaux cas de cancers en France hormonal sont actuellement parmi les plus en 1996 et 2000, standardisés sur la population nombreux. D’après les estimations du Réseau mondiale (CIRC, 2002). On peut y voir une tendance français des registres de cancer (Francim) pour à l’augmentation sur cette période pour certains l’année 1995, le cancer du sein reste le cancer cancers (prostate, sein et côlon-rectum). Ils doivent le plus fréquent chez la femme (34 000 nouveaux par conséquent faire l’objet de mesures particu- cas par an) et arrive en première position ; lières en termes de prévention (afin de limiter le cancer colo-rectal (33 000 cas), un peu plus l’exposition aux facteurs de risques) et de surveil- fréquent chez l’homme que chez la femme, arrive lance (l’accroissement du nombre de dépistages en deuxième position ; l’incidence du cancer et l’amélioration de la sensibilité des méthodes de la prostate (26 000 nouveaux cas par an) employées permettant un diagnostic plus précoce). Taux d’incidence des cancers /100 000 ajustés sur la population mondiale Larynx Larynx 10,2 1,2 10,2 0,9 Poumon Poumon 53,4 7,3 53,5 7,4 Bouche et pharynx Bouche et pharynx 34,5 3,9 34,1 3,9 Œsophage Œsophage 11,9 1,3 11,9 1,4 Estomac Estomac 10,6 3,8 11,1 4,5 Côlon-rectum Côlon-rectum 38,9 24,8 39,8 26,8 Foie Foie 9 1,5 9 1,8 Pancréas Pancréas 5,5 2,8 5,6 3 Prostate Sein 52,5 80,4 56,5 83,2 Utérus-col 9,5 10,1 Utérus-corps 9,7 1996 9,6 2000 Ovaire 8,8 9,2 60 40 20 0 0 20 40 60 80 Toutes localisations confondues 1996=226,5 2000=231,7 Toutes localisations confondues 1996=155 2000=161,8 5 : La standardisation par rapport à la population européenne donne des valeurs plus élevées que la standardisation par rapport à la population mondiale.
08 Les cancers : incidence et mortalité est principalement due aux cancers du poumon (24 000 décès par an), du côlon-rectum (16 000), des voies aérodigestives supérieures (12 000) et du sein (11 000). D’après les Observatoires Régionaux de la Santé, la mortalité par cancers présente une disparité inter-régionale : les régions du Nord de la France ont une surmortalité par rapport à la moyenne nationale, alors qu’à l’inverse le Sud enregistre une sous-mortalité. L’évolution, jusqu’en 1996, des taux de mortalité standardisés sur la population européenne Si l’on compare les taux standardisés sur la popu- (exprimés en nombre de décès pour 100 000 lation européenne5, la France se situe au 5ème habitants) montre que la mortalité par cancer rang pour le cancer de la prostate, alors que du poumon reste très élevée pour les hommes les pays méditerranéens (notamment l’Italie (70 pour 100 000) et a augmenté pour les femmes et l’Espagne) ont les taux les plus bas. La France (10 pour 100 000), en raison de la forte incidence se situe au 3ème rang pour le cancer du sein, et du mauvais pronostic de ce type de cancer. tandis que les pays méditerranéens ont de En revanche, la mortalité par cancer des voies nouveau les taux les plus faibles. On ne peut aérodigestives supérieures, ainsi que par cancer qu’être frappé par la similarité de la répartition de l’estomac, continue à décroître. L’augmentation géographique de ces deux cancers, qui suggère du cancer du foie, forte entre 1985 et 1990, l’existence de facteurs étiologiques communs. semble ralentir, tandis que l’incidence du cancer du pancréas reste stable (12 et 7 pour 100 000, Pour le cancer du poumon, la France se caractérise pour les hommes et les femmes respectivement). par un taux global égal à la moyenne européenne. Enfin, la mortalité par cancer du sein augmente L’incidence chez la femme reste nettement légèrement (29 pour 100 000), malgré les inférieure au taux masculin, malgré une progres- dépistages précoces et les progrès thérapeu- sion considérable6. Le taux d’incidence du cancer tiques (la survie à 5 ans atteint 75 %). colo-rectal, pour les hommes et les femmes, est un peu plus élevé que celui de la moyenne européenne. La France se distingue également avec un taux élevé de cancers de la bouche et du pharynx, notamment en relation avec le tabagisme et la consommation d’alcool. ■ mortalité. L’évolution de la mortalité par cancers en France (données brutes) montre une tendance à la décroissance, amorcée en 1985. Cependant, les cancers restent responsables de près d’un tiers des décès (tous âges confondus) et la première cause de mortalité prématurée (35 % des décès avant 65 ans). La mortalité par cancers 6 : Entre 1985 et 1995, pour les femmes de moins de 65 ans, l’incidence des cancers pulmonaires a augmenté de 56 %, en liaison avec l’augmentation du tabagisme (Zélicourt et al, Bull Cancer 2001).
alimentation, nutrition et prévention des cancers, une perspective mondiale : application au contexte français 09 Alimentation et cancérogenèse Les cancers sont des maladies multifactorielles ■ la promotion tumorale est une phase assez Dans le déterminisme des cancers interviennent longue, au cours de laquelle des événements à la fois des facteurs biologiques individuels non génotoxiques vont favoriser la prolifération (par ex. prédispositions génétiques à certains de la cellule initiée, qui va alors être à l’origine cancers, polymorphisme génétique...) et des d’un clone (lésion précancéreuse), puis d’une facteurs liés aux comportements individuels et tumeur bénigne. De nombreux mécanismes à l’environnement au sens large (par ex. tabagisme ; « épigénétiques » contrôlant la multiplication consommation d’alcool ; habitudes alimentaires cellulaire, la mort cellulaire programmée et nature des aliments/constituants ingérés ; (apoptose) et les communications intercellulaires sédentarité ; prise de médicaments ; exposition sont impliqués et modulables par des facteurs à des produits chimiques, au soleil, à des virus...). endogènes (par ex. hormones et facteurs de croissance) et exogènes (par ex. nutriments, Dans le cas des cancers familiaux, qui sont médicaments et xénobiotiques). En fait, à partir minoritaires (moins de 10 % de l’ensemble de la cellule initiale « anormale », un nombre des cancers), une anomalie génétique est limité de divisions cellulaires successives, transmise de manière héréditaire. Elle joue alors doublant à chaque fois le nombre de cellules, un rôle déterminant dans la survenue d’un certain peut suffire à engendrer un nombre considérable type de cancer en créant une prédisposition. de cellules tumorales, par exemple : Cela se traduit par un risque élevé, une courte 3 20 divisions successives donnent 1 million période de développement de la maladie de cellules (soit 1 mg de tissu) ; et une survenue précoce (avant 40 ou 50 ans). 3 30 divisions en donneraient 1 milliard (1 g de tissu). Pour les autres cancers dits « sporadiques », qui sont de loin les plus nombreux, les facteurs ■ la progression tumorale, transition de la environnementaux et comportementaux évoqués tumeur bénigne (peu agressive et qui reste locali- plus haut jouent un rôle majeur. Certains facteurs sée) à la tumeur maligne (cancéreuse), consiste en individuels liés au polymorphisme génétique l’accumulation de nouvelles altérations génétiques peuvent influencer la susceptibilité des individus dans les cellules tumorales et l’acquisition par ces aux facteurs environnementaux (par ex. capacité cellules de la capacité à quitter l’organe d’origine plus ou moins grande à détoxifier les composés et à envahir d’autres organes (vascularisation de la toxiques absorbés). La fréquence de ces cancers tumeur, invasion des tissus environnants et forma- augmente fortement avec l’âge. tion de métastases, puis de tumeurs secondaires). La cancérogenèse est un processus multiphasique La cancérogenèse met en jeu des événements Grâce aux expériences pratiquées sur les animaux, génétiques et épigénétiques on sait depuis longtemps que le développement En fait, chez l’être humain, la cancérogenèse d’un cancer à partir d’un tissu sain peut nécessiter ne se déroule pas toujours selon un schéma plusieurs décennies et met en jeu plusieurs phases. aussi tranché. Deux ensembles d’événements se superposent : ■ l’initiation correspond à la première altération du patrimoine génétique d’une cellule ■ une accumulation d’altérations génétiques normale (génotoxicité). Si la cellule reste viable irréversibles, transmises de manière héréditaire et que son ADN7 modifié n’est pas (ou est mal) ou induites par des facteurs environnementaux réparé, elle donnera naissance, après division génotoxiques ou dues à l’instabilité génétique cellulaire, à une cellule dite « mutée » (l’altération des cellules tumorales au fur et à mesure génétique est alors irréversible). de leur transformation ; 7 : L’ADN, abréviation d’acide désoxyribonucléique, se trouve dans le noyau de la plupart des cellules. Il contient les instructions propres à l’individu qui seront transmises d’une génération à l’autre.
10 Alimentation et cancérogenèse ■ un ensemble de modulations épigénétiques Les facteurs alimentaires modulent en partie réversibles, favorables ou défavorables la cancérogenèse de multiples manières à la cancérogenèse, induites par des facteurs On pense souvent que l’alimentation a un effet endogènes (hormones, facteurs de croissance...) sur le risque de cancers uniquement dans ou exogènes (nutriments, xénobiotiques...), qui la mesure où elle peut contenir des substances interviennent de multiples manières (modification cancérogènes contaminantes. Si des substances de l’expression de gènes, activation ou inhibition cancérogènes ont pu être identifiées, celles-ci de protéines régulatrices et d’enzymes…), ne semblent contribuer que pour une faible part en particulier sur les voies de régulation à l’impact global de l’alimentation sur le risque de la prolifération et/ou de la mort cellulaire. de cancers. En fait, le rôle des aliments et de la nutrition dans la modification de la cancérogenèse La cancérogenèse implique l’activation est beaucoup plus complexe : la présence de processus favorables au développement ou l’absence dans l’alimentation de facteurs tumoral et l’affaiblissement de mécanismes protecteurs est, semble-t-il, tout aussi importante. protecteurs Au total, la cancérogenèse est la résultante L’alimentation intervient effectivement d’un ensemble de mécanismes coopératifs à plus d’un titre : ou antagonistes qui se déroulent à l’échelle ■ Par la nature même et la quantité des aliments de la cellule, du tissu ou de l’organisme entier. et constituants qu’elle procure, dont certains sont modifiés par les traitements culinaires ou technologiques (voir le tableau page 12) ; Les mécanismes activateurs et protecteurs impliqués dans le processus de la cancérogenèse ■ Plus globalement par les habitudes alimentaires, qui favorisent l’expression des propriétés biologiques des composés ingérés, et qui induisent des effets d’autant plus nets que le régime alimentaire est déséquilibré et monotone ; ■ Par les facteurs associés, comme le poids corporel et l’activité physique, qui ont des répercussions sur le devenir de l’organisme. mécanismes protecteurs mécanismes activateurs Détoxication Activation des substances métabolique cancérogènes de substances On sait que la consommation alimentaire Frein exercé par les pro-cancérogènes d’un individu évolue au cours des différentes gènes suppresseurs Activation des périodes de la vie, notamment en fonction de tumeurs gènes oncogènes des besoins nutritionnels, de l’état physiologique Effets Effets promoteurs et de nombreux paramètres socioculturels. Au-delà antipromoteurs de tumeurs du rôle strictement nutritionnel qu’on lui reconnaît, Immunité Angiogenèse l’alimentation apporte tout au long de la vie de l’individu une multitude de composants qui, selon leurs activités biologiques potentielles, peuvent intervenir à différentes étapes de la cancérogenèse. Selon les cas, les effets peuvent être défavorables (effets génotoxiques ou effets promoteurs de tumeurs) ou, à l’inverse, favorables (effets détoxifiants ou antipromoteurs de tumeurs).
alimentation, nutrition et prévention des cancers, une perspective mondiale : application au contexte français 11 L’effet d’un composant dépend : cellulaire) qui, dans les phases avancées de la cancérogenèse, peuvent au contraire ■ De la quantité ingérée (doses nutritionnelles se révéler favorables à la croissance tumorale. ou pharmacologiques) ; ■ De sa biodisponibilité (dans l’aliment Glossaire et dans l’organisme) ; Détoxication ■ De sa métabolisation par les tissus et la flore Transformation enzymatique (principalement dans le foie et l’intestin) et élimination des produits toxiques (par voie intestinale (spécifique à chaque individu) ; urinaire, fécale, pulmonaire et cutanée). ■ Et de ses interactions possibles avec d’autres Gène oncogène composants (dans l’aliment et dans l’organisme). Gène impliqué dans la régulation du fonctionnement normal des cellules, dont la modification qualitative (mutation) ou quantitative (amplification) contribue au caractère A l’âge adulte, le régime alimentaire peut rester cancéreux de la cellule. relativement typé et monotone pendant de longues périodes, condition qui permet aux substances Gène suppresseur de tumeur Gène qui freine le développement cancéreux lorsqu’il consommées régulièrement d’exercer pleinement est présent et actif. leur effet. C’est ainsi qu’un régime déséquilibré ou trop riche par rapport aux besoins nutritionnels Génotoxique Substance ou mécanisme qui altère l’ADN des cellules. peut à la longue augmenter le risque de cancers. Inversement, un régime riche en fruits et légumes Modulation épigénétique est non seulement favorable à l’expression Modification de l’expression de gènes ne résultant pas d’une altération génétique et pouvant toucher en particulier des propriétés protectrices de leurs composants, des gènes intervenant dans le contrôle de la prolifération mais il évite l’exposition aux effets délétères ou de la mort cellulaire. d’autres types de régimes. Mutation Modification de la séquence de l’ADN, issue d’une altération L’impact à long terme de l’alimentation sur génotoxique ou d’une instabilité génétique et pouvant résulter l’individu sera également fonction de son état en l’activation de gènes oncogènes ou l’inactivation de gènes suppresseurs de tumeur. physiologique et de son état de santé. Ainsi, l’influence de l’alimentation sur le risque de Polymorphisme génétique cancers diffère selon que l’on s’adresse à des Présence d’au moins deux variantes d’un gène à une fréquence d’au moins 1 % dans une population donnée. sujets à risque (sujets aux cancers familiaux, pour lesquels les facteurs génétiques individuels Pro-cancérogène sont prépondérants) ou à la population générale. Substance inactive par elle-même qui peut être métabolisée par des enzymes de l’organisme en un composé cancérogène. De plus, diverses études suggèrent qu’un composant alimentaire donné peut avoir des effets Xénobiotique Substance étrangère différents suivant que l’individu est en bonne santé à l’organisme, donc issue ou qu’il est atteint d’un cancer. Par exemple, de l’environnement au sens certains micronutriments et microconstituants large (produit chimique, médicament, contaminant sont dotés d’activités antioxydantes, qui peuvent ou constituant des aliments), jouer un rôle protecteur dans les phases précoces qui peut altérer les processus de la cancérogenèse (effet anti-initiateur). biologiques. Cependant, ils possèdent d’autres propriétés biologiques potentielles (inhibition de la mort cellulaire et stimulation de la prolifération
12 Alimentation et cancérogenèse Composition et transformation des aliments A prendre en compte dans les études portant sur le lien entre alimentation et cancer et dans l’interprétation des résultats Aliments et boissons Constituants alimentaires Transformation des aliments Au sein des aliments d’origine végétale, Les macronutriments correspondent aux glucides, La transformation des aliments peut modifier il faut distinguer les céréales, les légumes lipides et protéines. Parmi les glucides, il faut leurs effets biologiques et leur impact sur secs (légumineuses), les légumes-racines, distinguer les amidons, les sucres et les fibres. la cancérogenèse. les tubercules, les fruits et légumes, les noix Sur la base de leurs propriétés physicochimiques, Les pratiques traditionnelles de stockage, et les graines. Les herbes et épices, certaines les fibres sont généralement classées en fibres comme le salage, le saumurage, la fumaison boissons (boissons alcoolisées, café et thé), solubles (pectines, gommes, mucilages…) et fibres ou autres traitements sont encore utilisées dans l’importance éventuelle des céréales complètes insolubles (cellulose et lignine). Il faut également de nombreuses parties du monde pour conserver et l’alimentation des végétariens sont également faire la distinction entre les nombreux types les aliments de base. Dans les pays industrialisés, à prendre en considération. de lipides (saturés, mono- ou poly-insaturés). où la réfrigération et les technologies récentes Les aliments d’origine animale comprennent Les micronutriments (minéraux et vitamines) sont largement répandues, les modes la viande, la volaille, le poisson (coquillages apportés en petite quantité ont des effets de conservation traditionnels sont liés et crustacés), les œufs, le lait et les produits biologiques importants, ainsi que les micro- à des préoccupations gustatives. laitiers. constituants bioactifs (comme les polyphénols, Les modes de cuisson, quant à eux, varient présents dans les aliments d’origine végétale) selon les régions : la viande et le poisson peuvent qui ne sont généralement pas classés dans être, entre autres, cuits à l’eau ou à l’huile, la catégorie des micronutriments. à une chaleur variable ou directement exposés Par ailleurs, il faut prendre en compte l’apport à la flamme. Une cuisson excessive à haute calorique, les paramètres qui dépendent en partie température ou au barbecue (contact direct de l’équilibre énergétique (croissance, âge avec la flamme) expose l’individu à la présence des premières menstruations, taille et masse d’hydrocarbures aromatiques polycycliques corporelle) et les paramètres associés, tels que et d’amines hétérocycliques. Aussi doit-elle l’activité physique, qui ont des répercussions sur être prise en considération. le métabolisme et la corpulence.
alimentation, nutrition et prévention des cancers, une perspective mondiale : application au contexte français 13 Aliments, nutrition et risque de cancers : présentation synthétique des résultats Cette section résume, à l’aide des tableaux pages Signification des qualificatifs 14 et 15, les conclusions que le comité d’experts ■ « convaincant » : Les études épidémiologiques du WCRF UK et de l’AICR a publiées en 1997. montrent des associations cohérentes et avec peu Les auteurs de la présente brochure ont voulu de contradictions. Les études sont nombreuses prendre en compte les résultats récents (au moins 20) et incluent des études prospectives, (NACRe, 2002) (CIRC, 1998) susceptibles d’influer ainsi que des études conduites dans différents sur la qualification des conclusions énoncées groupes de populations et contrôlant les à l’époque. Les cases dans lesquelles figurent facteurs de confusion possibles. Les données un cercle en pointillé indiquent une requalification de consommation concernent la période précédant des preuves, telle que suggérée par le réseau l’apparition du cancer. Les associations sont NACRe (qu’il s’agisse d’une révision à la hausse assorties d’hypothèses biologiques (plausibilité ou à la baisse). Sont également mentionnés biologique) et confirmées par les études en italique, que ce soit dans le tableau ou dans expérimentales. les annotations, les précisions et ajouts d’infor- mations apportés par les auteurs. ■ « probable » : Les études épidémiologiques sont moins cohérentes ou en nombre insuffisant Les tableaux résument les évaluations relatives aux pour conclure définitivement. Les études constituants alimentaires, aux aliments et boissons mécanistiques sont globalement en accord. et au traitement des aliments en regard du risque de cancers. Les colonnes indiquent les différences ■ « possible » : Les études sont en général topographiques du cancer. La page 14 concerne les en faveur de l’hypothèse, mais limitées en nombre éléments du régime alimentaire qui sont liés à une ou en qualité. Elles ne sont pas toujours diminution du risque de cancers, tandis que la confortées par les études expérimentales. page 15 illustre ceux qui sont associés à une augmentation du risque. La solidité des preuves est ■ « insuffisant » : Très peu d’études représentée par différentes nuances de couleurs. suggèrent une relation possible. Des études conçues spécialement pour tester l’hypothèse Légende : sont nécessaires. Décroît le risque Les données considérées comme « insuffisantes » par le comité d’experts, ainsi que celles montrant Convaincant Probable Possible une absence de relation avec le risque de cancers, Accroît le risque ne figurent pas dans les tableaux. Convaincant Probable Possible Le tabac accroît le risque iii ii i Très fortement Fortement Modérément Requalification des preuves (hausse ou baisse) par le réseau NACRe 7 Informations apportées par le réseau NACRe En italique (tableaux et annotations)
14 Diminution du risque de cancers pour des aliments et constituants alimentaires à doses nutritionnelles* et pour d’autres facteurs associés Légumes 7 77 7 Fruits 7 7 77 7 Caroténoïdes alimentaires a 777 7 77 lycopène Vitamine C alimentaire Vitamine E vit. E 7 alimentaire + Minéraux alimentaires sélénium 7 calcium 7 sélénium iode b Céréales c non (complètes) raffinées Fibres d Thé vert 7 Activité physique e Réfrigération f m x as ire s x nx on ac e in re re te de n ie e yn yn ru i i tu ss Fo ag Se Re ta ai èt ré m ry oï lia m té r ar Ov ec os m Ve ha La to nc ph yr u bi l'u ph Po do ,r Es Th Pr Pa -p so le on e En et so cu Œ ld l he Na Cô si Co Vé uc Bo * Il s’agit d’apports à doses nutritionnelles b : Dans le cas de la thyroïde, une augmentation du 12). Certaines d’entre elles peuvent être fermentées prévenant les déficiences : les supplémentations risque de cancers est probable pour une carence en par la flore intestinale. Le devenir des fibres dans à fortes doses sont susceptibles d’induire iode et possible pour un apport excessif en iode. le côlon humain conditionne leurs effets physio- une augmentation du risque (cf. a-). logiques, notamment vis-à-vis du cancer. c : L’augmentation possible du risque de cancers a : La révision à la baisse des données concernant de l’œsophage, liée à une alimentation riche e : S’appliquait seulement au côlon en 1997. les caroténoïdes tient compte des études en céréales complètes, est vraisemblablement indi- f : Bien évidemment, l’effet de la réfrigération est d’intervention récentes, dont la majorité montrent recte (absence de microconstituants protecteurs indirect mais important à signaler dans le contexte une absence d’effet protecteur des caroténoïdes et/ou contamination par des mycotoxines). mondial : il existe une corrélation inverse entre et certaines une augmentation du risque dans l’usage de la réfrigération (qui permet un apport d : Le terme « fibres » recouvre un ensemble des conditions particulières (par ex. administration de produits frais toute l’année) et le recours à la hétérogène de glucides complexes non digestibles à des doses élevées ou population de fumeurs conservation des aliments par salaison et fumaison. par le système digestif humain (voir tableau page présentant un risque élevé de cancer pulmonaire).
alimentation, nutrition et prévention des cancers, une perspective mondiale : application au contexte français 15 Augmentation du risque de cancers pour des aliments et constituants consommés en excès et pour d’autres facteurs associés Alcool poisson Sel et salaisons salé a Charcuteries b Œufs Cuisson à température excessive au barbecue, au grill ou à la flamme c Graisses animales saturées totales et saturées Cholesterol Lait et produits laitiers Farine de blé raffinée et dérivés d 7 Sucre Café Excès calorique par rapport aux besoins nutritionnels Obésité e Autres paramètres f anthropométriques Maté chaud g Aflatoxines h Tabagisme i iii ii iii iii iii 7 i 7 ii 7 i i 7 i ii 7 7 ii um x as ire s re x nx ge on ie in re te de in ie ac yn yn ru ss Fo Se Re èt ta ai ré m ry ha oï lia um ct té r ar Ov os m Ve ha La to nc yr re p bi l'u ph Po do Es Th so Pr Pa -p n, le e En et Oe so cu ld lo he Na Cô si Co Vé uc Bo a : Nitrosamines néoformées au cours de la conser- d : Aliments à base de farine raffinée (par opposition qui se développent sur des aliments (céréales, vation du poisson. aux céréales complètes) et à fort index glycémique, oléagineux et fruits secs) stockés dans des condi- b : Initialement dans cette colonne figurait pouvant agir via une résistance à l’insuline. tions d’humidité et de température non contrôlées. la mention « viandes ». Récemment, des études e : En post-ménopause. Les toxines produites contaminent l’aliment plus fines ont fait apparaître une absence d’effet et sont cancérogènes chez l’être humain (voir f : Croissance rapide pendant l’enfance les possibilités de prévention des cancers du foie des viandes prises globalement et suggèrent et/ou grande taille à l’âge adulte. davantage un effet des viandes faisant l’objet de et la recommandation 10, page 24). procédés technologiques, comme les charcuteries. g : Maté : infusion de feuilles de maté, consommée i : Bien que n’étant pas un facteur alimentaire, très chaude comme du thé en Amérique du Sud le tabagisme est mentionné dans le tableau c : Voir le tableau page 12 « Composition et trans- (important à signaler dans le contexte mondial). formation des aliments » et le commentaire car il augmente fortement le risque de nombreux de la recommandation 13, page 25. h : Les aflatoxines sont des mycotoxines produites cancers. Les données ont été réévaluées en 2002 par des moisissures de l’espèce Aspergillus, (CIRC, 2002).
16 Les possibilités de prévention par type de cancer ■ poumon. La cause majeure du cancer du poumon est le tabagisme. Toutefois, les experts estiment que des régimes riches en fruits et légumes, instaurés très précocement dans la vie, pourraient prévenir environ 20 à 30 % des cas de cancer du poumon chez les fumeurs comme chez les non-fumeurs. ■ estomac. L’infection à l’Helicobacter Pylori est une cause non alimentaire possible de cancer de l’estomac, mais la persistance de cette infection et son rôle dans la cancérogenèse pourraient être modifiés par des facteurs alimentaires. Une alimentation riche en fruits et légumes protège Il est admis de manière consensuelle qu’il est de ce cancer. En revanche, une consommation possible de réduire fortement les risques importante de sel et d’aliments conservés de cancer. Les moyens de prévention les plus par salaison ou fumaison augmente probablement efficaces consistent à ne pas fumer, à pratiquer le risque. une activité physique régulière, à adopter Ainsi, un régime alimentaire riche en fruits une alimentation respectant les recommandations et légumes, l’utilisation de la congélation nutritionnelles du WCRF International et à limiter l’exposition à des agents cancérogènes présents sur le lieu de travail ou dans l’environnement. Projection mondiale Les éléments de preuve actuels (synthèse Le comité d’experts a évalué dans quelle mesure des cancers du comité d’experts du WCRF UK et de l’AICR, spécifiques peuvent être prévenus par des facteurs alimen- taires et autres facteurs associés, comme le poids corporel et réactualisée par le réseau NACRe), montrant l’activité physique. Les chiffres proposés correspondent aux que les régimes alimentaires riches en fruits connaissances scientifiques disponibles en 1997 et sont et/ou en légumes protègent des cancers de estimés selon une hypothèse basse et une hypothèse élevée. Ils prennent en compte les facteurs de risque non alimentaires la bouche, du pharynx, du larynx, de l’œsophage, reconnus, plus particulièrement le tabagisme, ainsi que du poumon, de l’estomac, du pancréas, du côlon certaines infections et expositions professionnelles à des et du rectum et de la vessie, sont particulièrement agents cancérogènes. Les cinq types de cancers les plus fréquents dans le monde sont les cancers du poumon, de convaincants. A long terme, la mise en œuvre de l’estomac, du sein, du côlon-rectum, de la bouche et du la recommandation correspondante, c’est-à-dire la pharynx. On peut identifier trois niveaux possibles de préven- consommation d’au moins 400 g par jour de fruits tion alimentaire selon les cancers : et légumes variés, pourrait, à elle seule, diminuer ■ faible jusqu’à 20 % l’incidence globale du cancer. par exemple : ovaire, col de l’utérus, thyroïde ■ moyen Le tableau ci-contre donne une estimation par exemple : bouche et pharynx, sein, pancréas ■ de la réduction du risque de cancers qui pourrait important par exemple : côlon-rectum, estomac, œsophage être obtenue grâce à une alimentation appropriée. A titre d’exemple, les cancers les plus courants Tous sites confondus, la réduction globale de l’in- dans le monde sont commentés ci-après. cidence de cancers, escomptée par une préven- tion alimentaire, se situe entre 30 et 40 %. a : Noix de bétel (poivrier grimpant) mastiquée par c : Bactérie. les hommes et les femmes en Inde. d : Récemment, des études plus fines ont fait appa- b : Modification anatomopathologique de raître une absence d’effet des viandes prises globa- l’œsophage, observée chez certaines personnes lement. Elles suggèrent davantage un effet des présentant des reflux gastriques. viandes faisant l’objet de procédés technologiques, comme les charcuteries.
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