Allergie alimentaire chez l'enfant Quoi de neuf - R.Boussoffara Casablanca Le 12/1/19

Allergie alimentaire chez l’enfant
           Quoi de neuf
           R.Boussoffara
            Casablanca
            Le 12/1/19

Introduction
• Les allergies alimentaires sont des réactions
  indésirables d'origine alimentaire à médiation
  immunologique qui se produisent de manière
  reproductible lors de l'exposition à un
  allergène alimentaire donné.

Introduction
 Augmentation de la prévalence des allergies
  alimentaires (AA) ++     * Cianferoni A. J Asthma Allergy, 2016

   – Enfant : 5 % à 8 % -
   – Population générale : 3,2 %
   – 2,4 % souffrent d’allergies alimentaires multiples
   – 3 % présentent des réactions sévères
• Le risque de réactions sévères (anaphylaxie) :
  0,19/100 000 à 10,5/100 000
   – Anaphylaxie létale 1,3 % des anaphylaxies sévères

Introduction
 Les régimes d’éviction :
  ‒ Difficiles à suivre, contraignants pour le patient
    allergique et son entourage
  ‒ Peuvent aggraver l’allergie en abaissant le seuil de
    réactivité
  ‒ Majoration des manifestations cliniques lors d’une
    réintroduction
       ‒ Risque de carence
       ‒ Risque d’accidents sévères
       ‒ Changements de
       comportements sociaux
   Altération de la qualité de vie++

Introduction
• Connue depuis des décennies l’allergie
  alimentaire a bénéficié à plusieurs études et a
  abouti à quelques acquis
  – Allergènes moléculaires ont contribué à la
    compréhension (diagnostic, suivi et évolution)
  – l’induction de tolérance constitue un espoir,
    améliorant la qualité de vie.

physiopathologie

Mécanisme ??

Manifestations cliniques
    d’allergie immédiate IgE médiée
   Manifestations
digestive
• Le syndrome oral (rare
  chez les enfants).
• Le gonflement des
  lèvres, manifestation
  couramment observée
  lors des tests de
  provocation par voie
  orale (TPO).

Manifestations cliniques
     d’allergie immédiate IgE médiée
  Manifestationsdigestives
• Les vomissements
  (isolément ou dans le
  cadre de réactions
  allergiques multi
  viscérales ou
  anaphylactiques).
• La diarrhée
  (généralement dans les
  réactions retardées, mais
  pas exclusivement).

Manifestations cliniques
    Manifestations respiratoires
•   La rhinite survient chez
    environ 70 % des patients lors
    d’un TPO au lait de vache et
    l’asthme dans moins de 8 %.
•    Ces réactions sont corrélées
    avec la sévérité de l’APLV.
•   L’asthme aggrave le pronostic
    lors d’une réaction
    anaphylactique, L’asthme est
    souvent sévère chez les
    patients atteints d’APLV.
•   L’inhalation de vapeur de lait a
    été associée à des réactions
    respiratoires sévères.

Manifestations cliniques
Urticaire
• Urticaire aiguë et angio-
  oedème : l’urticaire est
  une caractéristique de la
  plupart des réactions
  anaphylactiques
• L’urticaire par inhalation
  ou contact accidentel
  cutané est souvent
  sévère.
• Urticaire de contact : par
  un mécanisme d’irritation
  ou d’allergie de contact.

L’anaphylaxie
Elle peut inaugurer le tableau ou apparaître lors d’introduction de PLV
essentiellement dans but diagnostic.
Typiquement, les symptômes allergiques surviennent dans les minutes
suivant la consommation de l’aliment

                                        Réactions anaphylactiques
.

Manifestations cliniques chronique ou
     retardées non IgE médiée
 Eczéma
• Se présente le plus souvent
    comme une lésion d’eczéma
   après ingestion ou contact avec un
          aliment
• L’eczéma peut correspondre à la
    fois à des réactions IgE et
    non IgE-dépendantes.
• Moins de 30 % des enfants
    atteints d’eczéma modéré à grave
   ont une allergie alimentaire ; le
          lait de vache est le second
   aliment en cause dans cette
          population.

Manifestations cliniques
Syndromes gastro-intestinaux
• Les symptômes incluent souvent nausées, vomissements, douleurs
   abdominales, diarrhée, et en cas d’évolution vers une maladie chronique,
   une malabsorption, un retard de croissance ou une perte de poids :
• syndrome d’entérocolite induit par les protéines alimentaires : SEIPA
   dont la principale cause est l’APLV
• syndrome d’entéropathie induit par le lait de vache avec
    malabsorption secondaire
• syndrome de proctocolite induit par le lait de vache (trouble
    relativement bénin)
• symptômes de reflux gastro-oesophagien
• oesophagite à éosinophiles
• constipation
• syndrome du côlon irritable

Manifestations cliniques
 Maladies pulmonaires chroniques induites par le lait de
vache
• Il s’agit du syndrome de Heiner, forme très rare
  d’hémosidérose pulmonaire causée par l’APLV :
   – les jeunes enfants se présentent typiquement avec des
       infiltrats pulmonaires récurrent associés à une
      anémie,        une toux chronique, une tachypnée,
      une respiration sifflante, des râles de la fièvre,
      et un retard de      croissance ;
• des anticorps précipitant du lait sont présents ;
• les symptômes disparaissent généralement après un
  régime d’élimination.

Comment diagnostiquer une allergie
         alimentaire ?

Interrogatoire
    Histoire clinique convaincante
•   Description des symptôme après ingestion
    d’aliment (1 ou + )
•   Sévérité des symptômes
•   Rapidité de la réaction (intervalle entre
    ingestion et réaction )
•   Quantité d’aliments déclenchant les
    symptômes
•   Fréquence et reproductibilité des symptômes
•   Enquête catégorielle alimentaire
                               Aliment coupable parfois difficile

Examen clinique
• Retentissement sur la croissance

• Examen de la peau

• Examen du rhinopharynx et du tympan

• Auscultation pulmonaire

• En cas de douleurs abdominales, de vomissements de
  constipation, de rectorragies un examen rectal peut
  être nécessaire

Tests biologiques
• Dosage des éosinophiles

• Recherche des IGE spécifiques

• Biopsie de l’intestin grêle (aspect ressemblant à
  l’atrophie céliaque )

• Test de perméabilité intestinale (augmenté en cas
  d’allergie )

Quels allergènes
                   1 an : Ara, Poisson

Tests cutanés
• Prick-tests = lecture
  immédiate, étroitement
  corrélé aux IgE
  spécifiques
   – Témoins positif et
     négatif
   – Lecture après 15-20
     minutes
   – Positivité = papule >
     3mm ou > 50% témoin
     positif

Tests cutanés
• Patch-tests = recherche
  de l’hypersensibilité
  retardée (cytotoxique)
   – Encore controversé,
     intérêt chez le jeune
     enfant
   – Lecture après 48 et 72h

Le TPO gold standard de l’exploration
     est il obligatoire pour le Dg?
• Dg facile : 1 seul aliment
              Anaphylaxie
• Dg difficile : Ag caché
                 Utricaire, eczéma

            Y a-t-il une technique de dépistage
            Fiable???
          Revue française d’allergologie 50 (2010) 222–225

Les examens à visée étiologique
  Le TPO est il obligatoire pour le Dg?
• Valeurs seuils prédictives d’allergie
   – Taux d’IgE sp : Blanc d’œuf >7KU/l
                     Ara >14KU/l
   – TC > 5 à 7 mm
• En combinant les 2
   – Ara : TC >16mm
         IgE sp > 57KU/l                              TPO + 100%
   – LV : Supériorité des IgE sp : Caseine
   – Œuf : TC > 7 mm
         Ig E > 1,3KU/l

             Revue française d’allergologie 50 (2010) 222–225

Explorations à visée étiologique
            Recommandation françaises (LV)

Interrogatoire                                                   Le TPO
Ex clinique                 Dg probable

      Prick test + IgE sp                 • Tolérance acquise             Outil Dg : f. début
                                          • Déterminer la dose            tardif ou retardée
                                            réactogène                    Sd gastro
                                                                          intestinaux
   Efficacité du régime d’exclusion

           F. Rancé et al.Revue française d’allergologie 51 (2011) 506–511

Facteurs de mauvais Pronostic
• La caséine semble l’allergène en cause dans la majorité des APLV
  persistantes.
• L’APLV est persistante chez 75 % des enfants ayant un taux initial
  d’IgE anti-caséine supérieur à20,2 KU/L (p = 0,04)
• Une nouvelle technologie en « micro-array » permet la détection
  des épitopes spécifiques du lait et l’identification des APLV qui
  risquent de persister.
• Les IgE des enfants ayant une APLV persistante reconnaissent des
  régions de liaison ou épitopes sur la caséine s1.
• Les IgE des enfants qui guérissent ne reconnaissent pas ces sites de
  liaison .
• Les anticorps spécifiques de ces épitopes sont présents très tôt,
  permettant un diagnostic précoce d’APLV persistante

             Payot F, et all, a clinical retrospective study in a cohort of 184
             children. Allergol Immunopathol2014;42:395–401.

Facteurs de mauvais Pronostic
Facteurs         de
mauvais
pronostic:
   Association à
   un asthme ou
   une        rhinite
   allergique
   Taux des IgE
   spécifiques          Particularité de la caséine:
   élevé          au    stable même soumises à
   moment         du    des conditions susceptibles
   diagnostic
                        de la dénaturer comme la
                        chaleur par exemple.

Les allergènes recombinants
• Un allergène peut être natif et provient de la source d’allergènes
  qui a été purifiée et dans laquelle les différentes protéines ont été
  séparées.
• Un allergène peut être recombinant et correspond alors à une
  séquence d’acides aminés clonés.
• Les recombinants sont d’une aide au diagnostic et au
  pronostic d’une allergie
• leur utilisation ne devrait pas être systématique.
• Les résultats, comme toujours, doivent être corrélés à l’histoire
  clinique.
• Les recombinants ne sont pas encore disponibles pour tous
   les allergènes. Néanmoins, l’identification des allergènes
  progresse tous les jours,

Les recombinants à l’Arachide
• Le recombinant r Arah2 permet d’affirmer le
  diagnostic d’allergie à l’arachide
• En association avec la positivité du dosage des IgE
  spécifiques arachide f13, et des tests cutanés :
  Pas de TPO diagnostique )
• La sensibilité de r Arah2 est de 98 % .
• La positivité des trois dosages des recombinants,
  r Arah1 (f422), r Arah2 (f423) et r Arah3 (f424)
  constituerait un critère de gravité de l’allergie à
  l’arachide.
          Revue française d’allergologie 50 (2010) 222–225

Les recombinants à l’Arachide

• La positivité de r
    Arah8 :
allergie peu sévère à
l’arachide avec des
symptômes à type de
syndrome oral d’allergie.

                    Revue française d’allergologie 50 (2010) 222–225

Les recombinants à la noisette
• Chez l’allergique à la noisette, la positivité du
  recombinant r Cor a1 traduit des signes peu
  sévères à type de syndrome oral d’allergie.
• En revanche, la positivité de r Cor a 8 est associée
  à un risque de réaction systémique rendant
  inutile et dangereux le TPO.
• Enfin, la positivité des recombinants r Cor a 9 et
  Cor a 11 traduit une réactivité croisée avec
  l’arachide . Dans ce cas, le TPO est évité puisque
  l’allergie à la noisette est écartée
             Revue française d’allergologie 50 (2010) 222–225

Les recombinants à la pêche
• La positivité du recombinant r Prup3 est en
  faveur d’une allergie à la pêche avec un risque
  de réaction sévère contre indiquant
   le TPO.

         Revue française d’allergologie 50 (2010) 222–225

Dosage des allergènes recombinants
• Le principal objectif du dosage des allergènes
  recombinants :
  – Améliorer le diagnostic sans recours au test de
  provocation.
• Les autres objectifs :
  – Prédire la sévérité de l’allergie
  – Distinguer les formes persistantes d’allergie
  ou celles qui guérissent
           Revue française d’allergologie 50 (2010) 222–225

Les allergies croisées
• Pneumallergènes/trophallergènes
  – Pollen de bouleau avec les fruits et légumes, pomme,
    poires, fraise….
  – Pollen d’armoise avec céleri….

• Latex/trophallergènes : avocat, banane, Kiwi…

• Aliments/aliments : Lait de vache/viande de
  bœuf/lait de chèvre, brebi …..Arachide/gpe noix

Les allergies croisées
• les allergies alimentaires aux fruits de la famille des
  rosacées, et notamment à la pomme dont on sait
  qu’elles accompagnent fréquemment une pollinose au
  bouleau très commune en Europe du Nord et en
  Europe centrale : reposant alors sur une sensibilisation
  croisée qui implique les protéines de la famille PR-10
  et/ou des profilines,
• elles peuvent être associées à une allergie à la noisette,
  à la carotte et au céleri, à l’arachide ou au soja, ne
  concernent que les fruits et légumes crus, et
  s’expriment essentiellement par un syndrome oral

                         Revue française d’allergologie 52 (2012) 380–384

Les allergies croisées
• l’allergie aux mêmes fruits de la famille des rosacées chez
  un patient d’Europe du Sud, potentiellement plus sévère,
  portant aussi sur les aliments cuits, et qui implique des
  protéines de transfert lipidique,
• sera plutôt déterminée par une sensibilisation primaire
  digestive aux trophallergènes concernés et peut-être par
  une sensibilisation croisée à définir avec d’autres pollens
  comme celui de l’armoise ou du platane.
• La protéine de transfert lipidique Art v3 de l’armoise, qui
  présente une réactivité croisée avec des LTP des fruits de la
  famille des rosacées comme Pru p3 de la pêche ou avec la
  protéine Cor a8 de la noisette, a par exemple été évoquée
  comme possible support d’un syndrome aliments-pollens
  d’herbacées .
                          Revue française d’allergologie 52 (2012) 380–384

Allergie croisée
 Sd Pollen/Aliment : Polysensibilisation
• PR 10 : Rosacée, pomme, poire, abricot, pêche
  (alment cru)
                                          Phénotype selon le pays
  – Croisée au pollen : Bouleau
  – Bénigne : Sd oral
• LTP : Banane, fruit à coque, pêche, pelure pêche,
  pépin de raisin, tomate (Res à la chaleur)
  aggravée par l’effort
  – Croisée au pollen d’olivier ,cyprès
  – Sévère : anaphylaxie
                                           Allergy, 2016

Peut on guérir
              d’une AA ?

Comment traiter une AA ?

Eviction
   • Eviction       Guérison
   • Impacte la qualité de
     vie !!!!!

Attention aux évictions non justifiées
déséquilibres nutritionnels et psychologique

Tolérance ?
• Certains allergènes aboutissent souvent à une
  tolérance spontanée : lait de vache, oeuf
• La tolérance spontanée en chiffres chez les
  enfants
   –      50% à l’âge de 1 an
   –    > 75% à l’âge de 3 ans
   –    > 90% à l’âge de 6 ans
• A partir de 3 ans, on craint qu’elle soit définitive
• Comment prédire cette tolérance?
              Revue française d’allergologie 57 (2017) 499–502

Les facteurs prédictifs de non
                 tolérance
• L’APLV est persistante chez 75 % des enfants ayant un taux
  initial d’IgE anti-caséine supérieur à20,2 KU/L (p = 0,04)
• Caseine S1
• Association à l’asthme

• ovomucoide >1,8KU          prédictifs de non acquisition de
  tolérance

• Ne contre indique pas un TPO pour déterminer un seuil
  réactogène et induire une tolérance

AA   Eviction   Guérison ?
                Induction de
                 tolérance ?

Objectifs d’une TPO
• L’acquisition de la tolérance aux PLV est
  définie par un TPO négatif et/ou une
  réintroduction à domicile du lait de vache sans
  incidents, suivis par une consommation libre
  des produits laitiers.
• Déterminer le seuil réactogène
• L’induction de tolérance : ITA suppose une
  prise régulière de lait (dose tolérée) avec un
  risque d’accident toujours possible

ITO : Désensibilisation
 La « désensibilisation » (ou accoutumance) :
    Entraîne seulement une augmentation du seuil
     réactogène
    Elle met le patient à l’abri d’une réaction provoquée
     par de faibles doses d’allergènes
    Mais il faudra consommer très régulièrement
     l’aliment pour maintenir
     ce seuil de réactivité.

En cas d’échec de TPO au lait cru
• Une ITO au lait cuit dont La cuisson et le mélange
  à d’autres aliments sont connus pour diminuer
  l’allergénicité. (Le lait chauffé+30mn à 180°)
• Certains patients peuvent donc tolérer le lait cuit
  mais pas le lait cru, d’autres vont réagir aux deux
• Toutefois, même chez ces derniers, une ITO lente,
  avec des doses très basses de lait cuit, pourrait
  constituer une alternative intéressante avec
  réponse immunologique et amélioration
  prévisible de la qualité de vie.
                  Revue française d’allergologie 57 (2017) 189–192

Intérêt de la cuisson des aliments
• Le chauffage va réduire l’allergénicité des
  aliments en diminuant la réactivité des épitopes
  sans réduire l’allergénicité de la caséine et de
  l’ovomucoide.
• Ainsi, des taux élevés d’IgE vis-à-vis de ces
  protéines va être un facteur de persistance de
  l’allergie, même vis-à-vis des aliments cuits
• En dehors de ces cas l’introduction du lait de
  vache et de l’oeuf cuit, chez les sujets allergiques,
  est bien tolérée et accélère la guérison.
                   Revue française d’allergologie 57 (2017) 189–192

Induction de la tolérance
               alimentaire
 Les premiers aliments étudiés ont été le lait de vache et l’œuf
    de poule.
 Différentes voies d’immunothérapie ont été étudiées :
     – Immunothérapie orale
     – Immunothérapie sublinguale (suivie ou non par une ITO)
     – Immunothérapie épicutanée (patch-tests aux
        aliments/lait)
 L’immunothérapie orale semble la plus prometteuse et
  constitue un important changement dans la prise en charge de
  l’allergie alimentaire

 Bidat E, et al. Immunothérapie orale au lait de vache cuit, aspects pratiques. Rev Fr
                                   Allergol 2016

Objectifs de l’immunothérapie
           orale (ITO)
1. Obtenir une tolérance partielle
   (désensibilisation) permettant une levée
   partielle ou totale de l’éviction de l’aliment

2. Limiter les risques de réaction sévère,
   voire létale, lors des expositions
   accidentelles
3. Obtenir une tolérance complète et alléger
   le régime d’éviction

Pour quels patients ?
 Patients souffrant d’AA persistantes pour des
  allergènes
  de consommation courante difficilement évitable
comme le lait ou l’œuf.
   Disparition spontanée de l’allergie à 3 ans : 80% des cas pour le lait et 50%
des cas pour l’œuf

 Dégradation de la qualité de vie avec le régime
   d'éviction ++
 Candidat idéal: enfant de 3 à 6 ans en l’absence de
   guérison spontanée
   (qui rêve de consommer l’aliment, avec difficulté de
l'éviction)
      Patients et familles motivés ++

Pour quels patients ?
• Hypersensibilité retardée : la plus fréquente
  chez l’enfant
   – Forme cutanée : dermatite atopique
     (14 à 18% des DA de l’enfant liées à une allergie au blé)
   – Forme digestive : douleurs abdominales, diarrhées,
     retard de croissance pondérale
• Hypersensibilité IgE-médiée :
   – Après TPO à l’hôpital
   – Réintroduction accidentelle bien tolérée
 Niggemann B, Allergy. 2000 - Roehr CC et al, J Allergy Clin Immunol. 2001   -
 Darsow U et al, Allergy. 2004

Principe de l’ITO
 les protocoles diffèrent selon les équipes et les
  allergènes.

 l’ITO est mise en place après la détermination du
  seuil de réactivité par TPO en milieu hospitalier qui
  permet de définir les premières doses à
  administrer.

 l’ITO peut être pratiquée en ville pour un suivi
  d’immunothérapie initiée en milieu hospitalier ou
  dans le cas d’initiation d’une tolérance orale pour
  des allergies à manifestations retardée (eczéma,
  diarrhée, cassure de la courbe pondérale…).

Principe de l’ITO
1. Phase d’induction (ou d’escalade) :
‒ Augmentation progressive des doses de l’aliment jusqu’à
  atteindre la dose «optimale » (Ex : 150 à 200 ml de lait, un
  œuf…)
–2. Phase de maintenance :
– Consommation quotidienne de l'aliment
pour maintenir l’état de tolérance.

Famille sérieuse et motivée ++
 Contrainte de la progression à domicile :
– Prise de l’aliment tous les jours
– Sous une forme acceptée par l’enfant
  (dégout, lassitude)
– Heure fixe
– Surveillance 2 heures au calme
– Pas d’efforts violents
 Rôle de la diététicienne ++

Contre-indications
• AAIE (Anaphylaxie alimentaire induite par l’effort)

• Formes anaphylactiques sans TPO (seuil réactogène ?)

• Formes sévères (LTP…)

• Oesophagite à éosinophiles (risque d’induction par l’ITO*)

• Maladie coeliaque

• Famille non compliante

• Asthme non contrôlé

                                   *Lucendo AJ et al. Allergy Asthma Immunol, 2014

Efficacité de de lTA
• Selon les études et les recherches effectuées, on
  observe :
• Une diminution progressive de la taille des tests
  cutanés et de la valeur des IgE spécifiques à
  l’allergène,
• une augmentation des IgG4 spécifiques, des IL10,
  une diminution des interleukines impliquées dans
  la réaction allergique (IL-5, IL-4, I-13)
• Une augmentation des lymphocytes T régulateurs
                     Revue française d’allergologie 53 (2013) 18–29

Conclusions
• L’allergie alimentaire fréquente dans les pays
  industrialisés et constituant un problème de
  santé publique
• A bénéficié de grandes avancées ces dernières
  années :
• Les allergènes recombinants permettant
  – un Dg précis de l’allergie amenant à éviter le TPO
  – de déterminer les formes sévères risquant de ne pas
    aboutir à une tolérance
  – De comprendre les allergies croisées, évaluer leur
    sévérité et permettre de les prendre en charge

Conclusion
• L’éviction allergénique était le seul moyen dont
  on dispose pour Traiter une AA au risque
  d’accidents sévères et espérant une tolérance
  spontanée
• Actuellement plusieurs moyens sont disponibles
  pour améliorer la qualité de vie de ces patients
  – L’induction de tolérance au lait cuit puis cru
  – L’ITA puis ITO afin de permettre une consommation
    régulière selon le seuil de tolérance évitant le risque
    d’accidents graves

Merci pour votre
   participation
et votre attention