INSUFFISANCE CARDIAQUE DU SUJET ÂGÉ - Capacité de Gériatrie 22/05/2015 Dr Olivier TOULZA

INSUFFISANCE
CARDIAQUE
DU SUJET ÂGÉ
Capacité de Gériatrie
22/05/2015
Dr Olivier TOULZA

Pourquoi cette augmentation ?

• Meilleure prise en charge des pathologies coronariennes
 au long cours

• Survie de malades post SCA

• avec séquelles fonctionnelles à long terme

Physio-pathologie
Le vieillissement cardiaque :
• Défaut de compliance – relaxation VG
• Baisse du remplissage actif
• Importance du remplissage passif
• Et donc rôle +++ de la systole auriculaire

Signes cliniques

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque nécessite la présence de symptômes
        au repos ou à l’effort et/ou de signes cliniques de congestion

                                    Critères de Framingham
         Critères majeurs                                      Critères mineurs

           Dyspnée paroxystique nocturne                           Œdème périphérique

           Orthopnée                                               Toux nocturne

           Turgescence jugulaire                                   Dyspnée à l’effort

           Râles crépitants pulmonaires                            Hépatomégalie

                                                                   Épanchement pleural
           Rapport cardiothoracique > 50 %
                                                                   Tachycardie > 120 bat/min
           Œdème pulmonaire à la radiographie
           thoracique                                              Perte de poids > 4.5 kg/5j
                                                                   sous traitement

                            Insuffisance cardiaque si :
    présence de 2 critères majeurs ou d’1 critère majeur et de 2 critères mineurs
                                                                    McKee PA. N Engl J Med 1971;285:1441-1446

Physio-pathologie
• Deux entités différentes :
  • Ins cardiaque systolique classique
  • Ins cardiaque à fonction systolique préservée
     • Connaissance plus récente
     • Plus spécifique du sujet âgé (65% des IC après 80 ans)
     • Profil différent
     • Traitement moins codifié

• Echocardiographie = examen clef !

ECHOCARDIOGRAPHIE

• Examen le plus sensible et le plus spécifique
• Affirme le diagnostic
• Précise le type d’IC
• Retrouve l‘étiologie
• Doit être fait systématiquement
• Et répété si valvulopathie

« systolique »
                  FE < 45%

« diastolique »   FE > 50 %

                  Echographie

Comparaison IC à Fraction d’éjection préservée
              vs IC Systolique

                            IC FEP                IC Systolique

                      Age > 75 ans, sexe F        Age variable
      Terrain
                       ATCD HTA, diabète         ATCD Infarctus

Signes fonctionnels     Dyspnée brutale       Dyspnée progressive

                      Galop télédiastolique
 Signes physiques                             Galop protodiastolique
                       S.S. éjectionnel,
                                                 IM fonctionnelle
                              HTA
                                                   Hypotension
                           ICD rare
                                                  ICD fréquente
                         Poussée HTA
Facteur déclenchant                              Non spécifiques
                        FA paroxystique

                              HAG                  IDM, BBG
       ECG
                              HVG                 Microvoltage
   Radiographie           RCT < 50 %              RCT > 5O %

BNP pour quoi faire ?

• Affirmer la participation cardiaque devant une dyspnée
• Surveiller l’évolution d’une IC en phase aigue (pronostic)
• Dépister une IC méconnue devant une asthénie
• Confirmer le diagnostic d’ ICFEP

• BNP ou NT-proBNP

NT-proBNP : 1800

Etiologies de l’Insuffisance cardiaque systolique du sujet âgé

                10 535 patients             Hommes             Femmes

   • I coronaire (total)                     87%                80%
   • HTA (total)                            64%                 77%
   • I coronaire + HTA                       53%                61%
   • I coronaire isolée                      26%                15%
   • I coro + autre cardiopathie              8%                 4%
   • Valvulopathies                           7%                 8%
   • CMNO idiopathique                        8%                 6%
   • Inconnue                                  8%                8%

                              Rywik SL Europ J Heart Failure 2000, 2 : 413-421

insuffisance cardiaque : étiologie ,
un modèle de pathologie en cascade
                  vieillissement d'organe
               défaut d'adaptabilité à l'effort

 pathologie d'organe                          pathologie intercurrente

    cp ischémique                                 anémie
    cp hypertensive                               fièvre
    valvulopathie                                 ACFA

Insuffisance cardiaque et FA
• 1/3 des sujets en FA sont insuffisant cardiaques
• Plus de 40% des insuffisants cardiaques sont en FA

                 Perte de la systole atriale :
                    - 15 à 30% de débit

          Fibrillation              Insuffisance
          Auriculaire               Cardiaque

Pronostic de l’Insuffisance cardiaque

                         Eur Heart Failure Survey II, Eur Heart J 2009

Traitement
• Phase aigue

• Au long cours

Traitement de l’insuffisance cardiaque
• En phase aigue
  • Oxygénothérapie,
  • diurétiques

• Quels arguments pour la posologie de l’assaut diurétique
 ?
  • Patient sous diurétiques au préalable,
  • Insuffisance rénale connue,
  • Sévérité du tableau,
  • Niveau tensionnel,
  • Plateau technique et surveillance.

Traitement de l’insuffisance cardiaque
• En phase aigue
  • Oxygénothérapie,
  • Diurétiques (Furosémide IV),
  • Dérivés nitrés si poussée hypertensive (bolus 2 mg puis PSE),
  • Morphine 1 à 2 mg,
  • … VNI

• Toujours rechercher une cause déclenchante

• Prise en charge non médicamenteuse
  • Sodium :
   • pas de régime sans sel strict (

• Au long cours
  • IEC/ARA 2,
  • Béta Bloquant,
  • Anti aldostérone,
  • Digoxine,
  • Ivabradine

Les IEC (et les ARA2)
  • Chez tous les insuffisant cardiaques !
    • Améliorent la fonction VG,
    • Améliorent les symptômes,
                                         Reco I-A
    • Diminuent les hospitalisations,
    • Allongent la survie,
  • Contre indications :
    • Sténose bilatérale des artères rénales,
    • Insuffisance rénale sévère ; K > 5
  • Surveillance biologique (fonction rénale)
    initiale puis tous les 6 mois ( créat quasi
    obligatoire, à tolérer jusqu’à 30%)
  • Titration par palier de 3 à 4 semaines

Les BétaBloquants

  • Dès le stade II (ou le post SCA),
  • 4 molécules :                              Reco I-A

    • Bisoprolol (CARDENSIEL)
    • Nébivolol (TEMERIT)
    • Carvédilol (KREDEX)              Étude SENIOR
    • Métoprolol (SELOKEN)
  • Mécanismes d’action :
    • S’opposent à l’hyperadrénergie
    • Réduction de la consommation myocardique en
      oxygène
    • Prévention des complications rythmiques
    • Diminution des résistances périphériques

• Contre-indications :
   • Asthme ou BPCO formes sévères (Béta 1 sélectif)
   • BAV 2 ou 3
   • Bradycardie inférieure à 50-60/min
   • Systolique

Les anti aldostérones

• Stade II III et IV
• Avec doses optimales IEC et BB
• Etude RALES (1999)
• Contre-indications
  • Kaliémie > 5
  • Insuffisance rénale

• 25 mg/j puis surveillance iono à 2-3 sem

La Digoxine
• Soit en cas d’insuffisance cardiaque avec FA
• Soit en rythme sinusal à partir du stade III avec autres
 traitements (ou faute de mieux)

Dig Study : Digoxine in Heart Failure

                            Dig Trial Eur Heart J 2006

Les diurétiques
• Si signes de surcharge (poids)
• Adaptation de la posologie en fonction des signes
• Diurétique de l’anse
• Effets indésirables
  • Déshydratation
  • Insuffisance rénale (hypovolémie)
  • Hyponatrémie, hypokaliémie

Ivabradine PROCORALAN

  • Bradycardisant pur (inhibiteur canaux If)
  • Indications :
   - Traitement symptomatique de l'angor stable chronique
    chez l'adulte coronarien en rythme sinusal
   - dans l’insuffisance cardiaque :
     patient symptomatique malgré ttt optimal (IEC/BB)
    et avec FC > 70
  • Étude SHIFT

La resynchronisation

• Asynchronisme inter/intra ventriculaire
• PM multisite

La resynchronisation chez le sujet âgé

   • Asynchronisme inter/intra ventriculaire
   • Amélioration qualité de vie et espérance de vie
   • Indications :
      • Traitement médical optimal
      • FEVG < 30%
      • QRS larges (>120ms), rythme sinusal
   • CRT-P (=pace) ou
     CRT-D (=défibrillateur) ?

Et pour l’ICFEP ?
• Pour l’ IC FEP (diastolique) :
  • Traitement étiologique (HTA et FA),
  • Pronostic qui reste mauvais

Une forme particulière d’IC :
le Rétrécissement aortique

donc
• Traitement symptomatique en phase aigue puis switch
    vers les traitements de l’ICC,
•   Surveillance clinique,
•   Attention iatrogénie, observance,
•   Surveillance BES, créatininémie,
•   Éviter diurétiques au long cours
•   Toujours remettre en question l’aspect optimal du
    traitement (inertie thérapeutique)