ARMEN vague 5 Segment Biologie Examens Imagerie : Bonnes Pratiques de Territoire Version longue Janvier 2016 - ARS Auvergne-Rhône-Alpes
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ARMEN vague 5
Segment Biologie Examens Imagerie :
Bonnes Pratiques de Territoire
Version longue
Janvier 2016
Composition du groupe
• Parrain. PU-PH, chef du Pôle Biologie, CHRU
Bruno LACARELLE
Marseille
• Leader. PH, Pôle Biologie Pathologie, CHRU
Marion BAUDARD
Montpellier
• Cadre de santé, Pôle Biologie Pathologie – CHU
Patricia BOISSIN
NIMES
Véronique COMET • Responsable des achats – CH DAX
• Directeur des Services Economique, Logistique,
Géraldine ESTEVE
Ingénierie et Système d’information – CH ALBI
• Directeur d’Hôpital - Chargée de mission PHARE –
Marie-Antoinette LAMPIS
ARS LR
Stéphanie LASNE • Responsable des Achats – CH VERSAILLES
• Responsable des Services Economiques – CHG
Micheline LAVANDIER
CLERMONT
Loup ORTIZ • Assistant. Ecole Centrale de Lyon.
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 1
Le périmètre des travaux du groupe porte sur plus de 3,4 Mds€, la biologie
représente 70% du périmètre
Montant total du segment de 3,435 Mds€, travaux portant sur les
Segment total
dépenses des Etablissements Publics de Santé (EPS),
pour la Biologie (2,4 Mds€), y compris les analyses externalisées
[représentant 15% des dépenses pour la biologie], Biologie: 70%
et l’Imagerie (exploitation et investissements = 0,943 Mds€), et les
examens d’imagerie externalisés (0,092 Mds€).
Imagerie: 30%
Thèmes déjà abordés par les vagues précédentes, 4 segments dédiés:
Consommables de laboratoires (V1).
Imagerie en coupe (V1).
Equipements de médecine et d’imagerie hors coupe (V4).
Examens réalisés à l’extérieur (V4).
Nouveau segment V5 justifié pour compléter les travaux antérieurs:
Du fait de l’importance des dépenses et de la multiplicité des postes de dépenses,
Des disparités des pratiques / coûts de production des actes d’un établissement à l’autre,
D’une nécessaire introduction d’une réflexion sur l’anatomo-pathologie,
Et au regard d’un nouveau challenge: l’obligation réglementaire des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT),
D’où une recherche particulière de bonnes pratiques de territoire
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Périmètre retenu: « vision acheteur » élargie à des thématiques organisationnelles
et au contrôle de l’application des bonnes pratiques d’achat et de la valorisation
Les consultations médicales spécialisées externalisées, considérées comme partie de la thématique
« examens », dans les vagues précédentes, ont été exclues du périmètre des travaux du groupe, concentré sur
la biologie et l’imagerie.
Comme pour tout groupe de réflexion PHARE / ARMEN: recherche d’exemples de bonnes pratiques ayant
résulté en des gains d’achats
En évitant les redondances avec les actions achats identifiées par les vagues précédentes,
-Massification, recours au groupement / mutualisation des achats,
-Analyse en coût global, choix des modalités de financement les plus efficientes,
-Suivi des marchés…
En tenant également compte des préconisations sur les prescriptions et les organisations
-Elimination de la sur-qualité, juste prescription, ré-internalisation de certains examens,
-Optimisation de l’organisation de l’activité,
-Télétransmission…
Et avec pour objectifs plus précis:
1) Des bonnes pratiques territoriales déjà existantes et qui pourraient être répliquées
2) Des BP mises en place dans un seul établissement mais dont la généralisation sera
facilitée par la constitution des GHT
3) Des BP pas forcément « territoriales » complétant celles relevées par les vagues
précédentes
4) Des BP de mise en œuvre et contrôle de l’application des BP !
Requérant une perspective non plus seulement «achat» mais pluri-métier et organisationnelle justifiant
de la diversité des profils des intervenants, groupe et groupes élargis.
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 3
L’analyse du couple dépenses/activité au niveau macro reste ardue tout comme la
comparaison entre laboratoires publics et privés
Cartographie précise difficile: recueil des données de dépenses et d’activité des EPS non exhaustif*.
Comparaisons difficiles entre LBM publics et privés: systèmes de recueil de données d’activité et des
dépenses différents :
LBM privés: corrélation possible entre dépenses et activité (hors sous-traitance pour
des EPS) = nombre d’Unités d’Œuvre (UO, pour la biologie = B/BHN): sur la base d’une facturation
des prestations selon la nomenclature des actes et avec un B=0,27€.
LBM EPS: dépenses dépendant du coût de production de l’UO, variable selon l’établissement / le
domaine / l’analyse + paiement des analyses externalisées.
Analyses sous-traitées par les EPS: suivi des dépenses difficile du fait du délai de facturation de certaines
analyses (ex: génétique).
Mise en place récente d’une comptabilité analytique pour les EPS.
Achats: corrélation avec les analyses concernées, et imputation des dépenses difficiles.
Complexité des catalogues, réactifs communs à plusieurs analyses.
Souvent commandes de consommables et réactifs sur les comptes « routine » même pour des analyses
relevant de subventions / modalités de financement spécifiques ou de crédits fléchés (ex: surcoûts pour
les analyses réalisées dans le cadre d’essais cliniques; ex: INCA).
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-*: mêmes constats pour l’Anatomo-Pathologie et l’Imagerie Médicale
Une répartition des dépenses qui ne reflète pas la répartition d’activité entre
laboratoires publics et privés
2011: 7,1 Mds€ - Répartition des dépenses EPS / LMB privés
Cliniques et LBM privés: dépenses remboursées à l’acte B/BHN= 0,27€. (source SNIIRAM).
EPS: 34% Etablissements publics de santé: dépenses incluses dans T2A [GHS](source ATIH).
Pour un même acte, les dépenses de santé peuvent être plus importantes pour une réalisation
Cliniques dans un laboratoire privé (avec une valorisation selon la cotation, base de la déclaration
privées d’activité), comparée à une réalisation au sein d’un EPS (recueil de données = déclarations
des coûts de production : montants des différents postes de dépenses hors pré-analytique et
66% une partie du post-analytique).
LBM privés
Répartition de l’activité / volumes d’actes, public / privé
Dénombrement des LBM publics / privés: variable selon les sources. Retenu ici: 808 LBM EPS / EBNL / CLCC
(RTC 2013) vs 1 600 privés (rapport CMI, données 2011), en constante diminution.
La simple comparaison des dépenses EPS / LBM privés sous-estime la part du volume des actes réalisés par les
LBM publics. L’évaluation précise de la répartition des actes LBM publics et privés est impossible :
modalités de recueil des données différentes.
défaut d’exhaustivité du recueil pour les LBM publics.
coût de production variables selon les LBM publics.
natures des actes, profils de compétences (actes de biologie niveau 1, 2 ou 3) différents entre publics et
privés avec transfert d’une importante fraction des actes hors nomenclature / actes couteux / actes
innovants sur les LBM des EPS avec parfois un coût de production supérieur à la cotation /
nomenclature…
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 5
Une évolution des dépenses des EPS publics qui pourrait ne pas suivre celle des
LBM privés du fait d’un profil des actes différent
Cas particulier des actes de biologie externalisés par les EPS
Correspond à la totalité des dépenses pour les EPS sans LBM.
Actes externalisés par les EPS vers d’autres EPS ou sous-traitance confiée à des laboratoires privés.
Suivi des dépenses ne reflétant pas l’évolution des volumes d’actes (fin des remises auparavant négociées avec les LBM privés sous-
traitants, délai de facturation…).
Dépenses prises en compte dans le GHS pour les patients hospitalisés.
Pour les patients consultants externes: seuls les actes inscrits à la nomenclature sont re-facturables aux CCPAM, les actes hors
nomenclature étant à la charge de l’EPS demandeur.
Evolution annuelle des composantes volume et prix de la dépense pour la bio des laboratoires privés
Parallélisme avec l’évolution des dépenses des EPS ?
Evolution à attendre plus marquée du fait de la
démultiplication des prescriptions couteuses en milieu
hospitalier (ex: séquençage haut débit)?
Pas de base de données permettant de suivre l’évolution
de l’activité publique id à établissements privés.
Une baisse annuelle moyenne des tarifs de 2,6% sur
l’’ensemble de la période qui compense l’effet volume
(rapport CMI).
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Des coûts de production des actes de biologie et d’anatomopathologie variables
selon la catégorie d’EPS et parfois au-delà du prix de valorisation
Détail des dépenses de laboratoire à l’hôpital
(base d’Angers 2010 / SAE 2010 / SFRL 2010)
Détail consommables et réactifs
(SFRL 2011)
Evolution des dépenses
(DGFIP) Coûts de production de la Biologie Coûts prod. Anatomo-pathologie
650,0 Coût moyen de production de l’UO Coût moyen de production de l’UO
(B/BHN): 0,23€. Médiane: 0,31€. (ICR/AHN): 0,18€. Médiane: 0,26€.
600,0
550,0 Moyenne des coûts de 0,21€ à 0,47€ Moyenne des coûts de 0,24€ à 1,30€
selon la catégorie d’établissements. selon la catégorie d’établissements.
500,0
450,0 Données pour 808 LBM (573 EPS / 235 Données pour 185 labo. (151 EPS / 34
EBNL et CLCC). (RTC 2013) EBNL et CLCC). (RTC 2013)
400,0
350,0 Constats
300,0
Dépenses 2008/2014: +16% réactifs/consommables, + 53% sous-traitance.
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Analyses externalisées: 15% des dépenses hospitalières globales de biologie.
Titre 2: consommables et réactifs
Titre 2: sous-traitance
Disparité des coûts de production, parfois au dessus du prix de valorisation maximum
(B/BHN/AHN =0,27 €). Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 7
Des coûts de production des actes de radiologie variables selon la catégorie d’EPS
et une augmentation des actes externalisés
Dépenses d’exploitation: 77% (733 M€) Dépenses d’investissement: 23% (210 M€)
(données DGOS / SNITEM) (données DGOS / SNITEM)
Coût de production (RTC 2013)
Evolution des dépenses sous-traitance
imagerie médicale 2008-2014: + 26% Coût moyen de production de l’UO (ICR): 1,65€. Médiane : 1,94 €.
(DGFIP)
Moyenne des coûts de 1,76€ à 34,17€ selon la catégorie
M€ d’établissements.
Données pour 757 établissement (564 EPS / 193 EBNL et CLCC).
Constats
Grande disparité des coûts de production.
Importance des dépenses RH.
Examens externalisés: 8,8%.Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 8
Le cadre législatif a ouvert la voie de la coopération territoriale depuis 2010 déjà
L’Ordonnance du 13 janvier 2010, précisée et ratifiée par la loi du 30 mai 2013, induit de
profonds changements dans les conditions d’exercice de la biologie médicale.
Accréditation des 1 laboratoire / EPS Laboratoires
laboratoires multi-sites
L’ordonnance de 2010 La restructuration de
Les laboratoires ne l’offre peut s’appuyer sur
pourront fonctionner à prévoit qu’il ne doit
des coopérations inter-
compter du 1er novembre subsister qu’un
hospitalières dans le
2016 sans disposer d’une laboratoire par cadre d’une organisation
accréditation portant établissement de de la biologie hospitalière
sur 50% des examens santé avec des « de territoire ».
qu’ils réalisent, 80% à exceptions possibles L’ordonnance de 2010
compter du 1er novembre (Paris, Lyon, et Marseille institue la notion de
2018, et 100% à compter et établissements publics laboratoires multi-
du 1er novembre 2020. nationaux). sites dans une réflexion
territoriale.
L’accréditation est un La DGOS dénombrait
puissant levier de 529 laboratoires en Diminution du nombre de
regroupement et de établissements de laboratoires privés de moitié fin
réorganisation des santé fin 2011 2012.
laboratoires
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 9Une démarche de réorganisation / regroupement plus avancée pour les LBM privés
Résultats de la démarche de regroupement des LBM privés (rapport CMI 2014)
Réduction du nombre d’entités juridiques Impact du regroupement sur les différents postes de dépenses
sans réduction du nombre de sites
Consommables
%CA et réactifs
Personnel
AACE*
1 200 en 2012 ?
760 en 2015 ?
Démarche moins avancée pour les LBM publics
La DGOS ne recensait, début 2013, que quatre groupements de coopération sanitaire.
Selon une enquête menée par le syndicat national des biologistes des hôpitaux en 2012, sur 251 réponses
obtenues, seulement 33 établissements faisaient état d’une restructuration effectuée et 95 ne l’envisageaient
même pas. (rapport cour des comptes 2013)
*: Autres Achats et Charges Externes Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 101er Chapitre : Les bonnes pratiques territoriales déjà
existantes et qui pourraient être répliquées
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 11BP 1 : La mise en place d’une plateforme régionale de lecture commune (scanners) à
plusieurs EPS a dégagé 15 K€ de gains achats au CH de Clermont
Le nombre de scanners, effectués la nuit et le week-end au CHG de Clermont étant faible, la mise en
place d’une garde in situ pour l’interprétation des scanners n’a pas été envisagée.
Constat Les patients, accueillis au Service des Urgences et nécessitant un scanner, étaient donc transportés
de vers des EPS voisins pour réalisation de l’examen avec imputation des frais -ambulances et
départ iconographie- au CHG de Clermont.
Objectif: améliorer les conditions de prise en charge, réduire les coûts.
Concertation régionale (8 EPS impliqué dont le CHG de Clermont).
Détails
Création d’une plateforme régionale de télémédecine pour l’interprétation des scanners à distance la
du plan
nuit et le week-end par des radiologues (GCS e-Santé Picardie).
d’action
Signature d’une convention entre les EPS et le GCS e-Santé Picardie.
Montants (mensuels)
Paiement prestations (gardes, forfait technique, abonnement, facturation à l’acte…) 8 700
Recettes (facturation des examens réalisés in situ dans 60% des cas) 7 340
Surcoût 1 360
Dépenses transports ambulances évitées 16 820
Résultat Gains achats 15 460
Amélioration du confort des patients à qui l’on évite des transports inter-EPS.
Bilan pour le CH de Clermont: gain achats (dépenses évitées) de 15 460 € pour un mois
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 12BP 2 : Télé-interprétation et télé-expertise en Languedoc Roussillon génèrent des
gains pour les demandeurs et des recettes pour le prestataire
EPS rencontrant des difficultés pour recrutement radiologues et/ou avec volumes d’actes peu importants les
weekends et les nuits = problème de continuité de soins et/ou de rentabilité.
Constat
de Situations cliniques avec données iconographiques nécessitant le recours à des compétences particulières /
centres de référence.
départ
Objectif : trouver un solution alterne pour interprétation / second avis, éviter le déplacement des patients, la
répétition des examens.
Mise en place télétransmission dans le but de développer :
La télé-interprétation. Ex : convention avec CH de Castelnaudary (CHC), examens des nuits et
weekends (scanners +++).
Détails La télé-expertise : 2nde lecture, avis cliniciens spécialisés. Ex : convention pour la prise en charge des
du plan AVC, recours aux neuro-radio et neuro-chirurgiens du CHRU MTP, prestations réalisées pour 10
d’action établissements, pas de facturation, contribution ARS LR : 1 000 à 1 450 examens / an.
PACS (système de communication et d’archivage des images médicales): une partie des 1 500 examens
intégrés/mois sont réceptionnés pour télé-expertise.
Télé-interprétation. Gains demandeurs : gains RH versus paiements des prestations CHRU
MTP (ex: pour CH de Castelnaudary: pour 321 examens sur 1 année : 19 304 € = recettes
Résultat receveurs).
Télé-expertise. Gains demandeurs : expertise et précocité du diagnostic, réduction durée de
séjour, réduction déplacements patients.
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 13BP 3 : La collaboration territoriale Languedoc Roussillon pour le recours à la télé-
transmission et au PACS a permis au CHRU de Montpellier d’économiser 164 k€
Inter-établissements: fréquente non disponibilité des données iconographiques antérieures délétère pour
la prise en charge partagée des patients et conduisant à la reproduction des examens. Difficiles partages
Constat des informations pour les Réunions de Concertations Multidisciplinaires, pour les seconds avis…
de
départ Intra-établissement: non informatisation / non partage des données.
Objectif : permettre le partage des données, réduire les prescriptions redondantes.
Détails Installation du système de communication / archivage d’images médicales (PACS): 2002/2003.
du plan
d’action Mise en place des moyens pour gestion / intégration des données et des accès au PACS.
2015: transfert de 800 examens /mois du CHRU MTP aux établissements extérieurs (scan: 50%,
IRM: 25%, scinti: 20%, PETscan: 5%) et intégration de 1 500 ex. / mois (scan 60%, IRM: 30%, divers
: 10%), soit 15 600 scan et 8 400 IRM échangés.
Réduction des redondances, réduction exposition patients, amélioration collaboration inter-
établissements, réduction des impressions (1 jeu pour consultants, « sans film » pour hospitalisés)…
Résultat
30% des examens échangés auraient du être reproduits sans mise en place de ce flux.
Des économies réelles situées entre une borne basse de 164 700 € si seuls les
consommables (qui représentent 17% du coût moyen de réalisation des scanners / IRM) sont
considérés et un montant plus élevé pour les établissements qui auront pu rendre des postes
(manipulateurs, archivistes…).
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 14BP 4 : La création d’un GCS exploitant un laboratoire unique multisite (via réorganisation concertée
des laboratoires d’un CH et d’un établissement privé) a permis une économie nette de 730 k€
1 établissement public (CH X) et 1 étab. privé (Y) vosins, deux laboratoires de biologie médicale (LBM)
Constat distincts avec des secteurs de même spécialité. LBM CH X: 14,5 M de B, LBM Y: 24 M de B.
de Besoins de restructuration et de mise aux normes de certaines unités, démarche Cofrac….
départ
Objectif: création d’un LBM unique, enjeux stratégiques, économiques et qualitatifs
Détails Mise en place d’un GCS pour la création d’un laboratoire unique, sur 2 sites.
du plan Répartition des domaines d’activité et organisation des personnels, et des gardes.
d’action Répartition des matériels.
Secteur CH X Y
d’activité
Suppression des redondance domaines / équipements
Massification achats réactifs et équipements Biochimie
générale
maintenue supprimée
Réduction du prix de production du B
Biochimie maintenue
Réduction RH: 2ETP PM, 1 seule astreinte, PNM -8,8 spécialisée
Accréditation moins couteuse (1 seul LBM) Hématologie supprimée maintenue
Développement d’une offre externe générale
Ré-internalisation de certaines analyses sous-traitées Hémostase réflexion maintenue
spécialisée encore en
Résultat Automatisation supérieure, évolutions technologiques cours
Etude prévisionnelle: Bactériologie/ supprimée maintenue
Gains annuels coûts cumulés : 1 100 000€ parasitologie
Surcoûts supplémentaires identifiés (logistique, adm.: Immunologie création maintenue
GCS) : 370 000 € Immuno- maintenue
hématologie
Economie nette : 730 000 € (soit 8.3% des frais de Biologie
délocalisée et
création création
fonctionnement des 2 labos initiaux) gazo
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 15BP 5 : La réorganisation des laboratoires de 3 établissements en 1 laboratoire unique multisite dans le
cadre du GCS Groupement Hospitalier Est Francilien permet une efficience accrue de 4 M€ par an par
rapport à 2010
1 GCS regroupant les CH Coulommiers, Marne la Vallée, Meaux depuis 2005,
1 Direction commune effective depuis fin 2009.
Constat
3 LBM indépendants, redondance des unités, AO séparés, disparité des équipements. Activité : 65,7 B+BHN,
de
prix de production du B : 0,197 € (données 2010).
départ
Objectif : création d’un LBM unique multisite, homogénéisation des marchés réactifs / équipements,
développement attractivité (ex: centre de prélèvements…).
Mise en place d’une politique d’investissement et d’achat commune aux 3 sites: Ao communs, homogénéisation
des équipements,
Détails Informatique: uniformisation gestion documentaire, manuel des prélèvements, Gestion Economique et
du plan Financière, Système Informatique des Laboratoires, gestion des stocks.
d’action Développement du centre de prélèvements (prestations pour consultants externes).
Ré-internalisation des analyses auparavant confiées à des sous-traitants externes.
Développement attractivité (personnel, établissements extérieurs…)
Augmentation d’activité de 48% (centre de prélèvement, ré-internalisation, prise de parts de marché,
amélioration de la comptabilité de l’activité de 2 des 3 sites).
Baisse du coût de production du B – 22 % (0,154 €).
Résultat Augmentation productivité: Million B/biologiste : 4.8 (3.2 en 2010), MB/technicien : 1.12 (0.79 en 2010).
Facilitation et réduction du coût de l’accréditation.
Efficience 2015 : + 4 M€ /an par rapport à 2010
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 16BP 6 : La réorganisation de l’anatomo-pathologie entre les CH Montreuil/GHI Le Raincy – Montfermeil via
la fermeture d’une unité, et la concentration de l’activité sur un site a permis un bénéfice total de 247 k€
Service d’ACP de Montreuil – activité de 5 000 actes en 2009 – Personnel : - 2,5 Médecins
Constat
pathologistes ETP - 1 Cadre - 2 techniciens - 1,5 poste secrétaire - 0.6 poste d'ASH –
de
départ
Coût Total personnel : 459 500 Euros
Service ACP Montfermeil : 15 000 actes – 4 Médecin- 1 cadre- 3 techniciens - 2 secrétaire - 1 ASH)
Fermeture Service d’ACP Montreuil en 2009 ( 6 ans). Externalisation complète des actes sur 1 seul site :
Détails service d’ACP du GHI le Raincy-Montfermeil. AO : 2 lots : ACP classique + fœtopathologie
du plan
d’action Organisation : 2 ramassages prélèvements / j + déplacement médecins : 1 – Extemporanés dans salle dédiée
du bloc opératoire CH Montreuil , 2 – Participation aux RCP, Tumorothèque
Besoin en personnel : concentration 40 % activité supplémentaire : 1,5 Médecins ETP - 1 techniciens – 1
poste de secrétaire - 0.6 poste d'ASH - chauffeur
Bénéfice de l’opération :
Gain en personnel :
- 1,5 Médecins ETP - 1 techniciens – 1 secrétaire - 0.6 poste d'ASH –chauffeur
Soit bénéfice total : 247 000 Euros (coût annuel, charges comprises)
Résultat Amélioration qualité – efficience :
- Renforcement des compétences
- Amélioration de la gestion du temps médical (différentes activité, congés…)
Permis investissement au niveau plateau technique :
Réduction des coût de fonctionnement :
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 17BP 7 : La ré-internalisation et la mutualisation des prestations de collecte inter-
établissements en Languedoc Roussillon permettent une économie de 115 K€
Recours du CHRU Montpellier à un prestataire externe pour la collecte des greffons en LR. Coût annuel
: 55 000 €.
Besoin mise en place d’une tournée de collecte pour des sangs placentaires (11 maternités LR). Devis
Constat prestataire externe: 50 000 €.
de EPS LR : couts pour transmission de certains échantillons (taxis, ambulances, chronopost, coursiers…),
départ redondances des navettes assurant les échanges inter- EPS (lactarium, courrier, échantillons
biologiques), démultiplication des points de collecte.
Objectif : rationalisation, amélioration des prestations, réduction des coûts.
Réflexion commune de toutes les unités ayant recours à un transporteur.
Détails Réflexion commune des services généraux de Nîmes et de Montpellier.
du plan Analyse des besoins des principaux EPS LR (fréquence et horaire des collectes).
d’action Analyse des disponibilités (redéploiement personnel, véhicules CHRU…).
Mutualisation des collectes banque de tissus / banque de sang placentaire / vaguemestre et ré-
internalisation des prestations.
Arrêt redondances navettes inter-établissements, partage des tâches entre Services généraux
(Nîmes: collecte à Alès + Maternités nîmoises; Montpelier: collecte des sites de Perpignan à
Résultat Nîmes), amélioration qualité transports (traçabilité des collectes et livraison, métrologie)…
Coût collecte: 50 000 € mais personnel et véhicule redéployés: donc pas de surcoûts pour
l’établissement et 115 000 € de dépenses évitées
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 18BP 8 : La mise en place d’une convention de coopération sur la biologie en région Midi
Pyrénées a permis la facturation des actes entre EPS à un prix inférieur à 0,27€/B
Les centres hospitaliers ne peuvent plus bénéficier de remises de la part des laboratoires privés et doivent s’acquitter du
Constat prix du B à 0,27 € pour les analyses externalisées, ce qui génère un surcroît de dépenses pour certains EPS.
de
Aujourd’hui, seule la conclusion de convention de coopération entre EPS permet de bénéficier de remise sur le tarif du B.
départ
Objectif : Réduire les dépenses en renforçant les coopérations entre EPS
Etude de faisabilité : rapprochement des équipes de biologistes de la région Pyrénées, mise en commun des catalogues,
compatibilité des SI, organisation de la logistique…
Détails
du plan Détermination des conditions : qualité, quantité, facturation des analyses, transport, rendu des résultats,… en lien avec
d’action les services économiques, informatiques et financiers
Signature de conventions de coopération entre les établissements.
Convention de coopération et facturation du B à 0,20 € par le CH d’Albi au CH de Gaillac : épargne de 46 338 €
sur un total de 178 734 €, soit 26% de non dépenses.
Convention de coopération partielle et négociation pour une facturation du B à 0,23 € par le CHU de Toulouse au
CH d’Albi : épargne de 8 650 € sur un total de 150 809 € (soit 5,7%).
Résultat
Limitation de l’impact financier négatif du décret pour les EPS qui bénéficiaient de remises des sous-traitants privés,
plus qu’économies réelles.
Recettes supplémentaires pour les EPS prestataires: attribution de certaines analyses auparavant externalisées
vers les structures privées
Renforcement de la collaboration clinico-biologique des EPS
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 192nd Chapitre : Les bonnes pratiques mises en place dans un
seul établissement mais dont la généralisation pourra être
facilitée par la mise en place des GHT
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 20BP 9 : Une collaboration cliniciens/biologistes/acheteurs pour une révision du parc des
dispositifs de biologie délocalisée pour le dosage de l’hémoglobine au CHU de Nîmes a permis
d’économiser 41k€
Surcoûts de la biologie délocalisée (BD): analyses et maintenance, coûts des dispositifs.
Le nombre des automates de BD ne cessait de croître à la demande des cliniciens, sans nécessaire
approbation du Laboratoire de Biologie Médicale (LBM).
Constat
Dans le cadre de l’accréditation du LBM : choix du remplacement des automates en place par des
de
dispositifs connectés permettant une remontée systématique des données et une validation biologique
départ
des résultats, nécessité d’une habilitation des utilisateurs.
Objectif: rationalisation, mise en conformité (accréditation norme 22870).
Mise en place d’un dialogue utilisateurs / biologistes / acheteurs.
Relevé du nombre d’automates en place.
Détails Evaluation de l’utilisation de chaque dispositif et de la pertinence des nouvelles demandes des
du plan cliniciens.
d’action Mise en place d’un Groupe d’Encadrement des Examens de Biologie Médicale Délocalisée (cadre et
biologiste référents du labo d’hématologie, clinicien référent…) [exigence Cofrac].
Analyse des middlewares (concentrateurs d’info) disponibles en vue de la connexion.
Réduction du nombre d’automates à renouveler de 54 à 27.
Réduction des nouvelles demandes pour 2016 de 19 à 4.
Résultat Recours à un middleware disponible dans l’établissement (épargne des connexions individuelles).
Acceptation nouveaux circuits / sites de réalisation par les utilisateurs.
Dépenses évitées de 41 580€ HT (épargne de 42 automates soit 57% du parc)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 21BP 10 : La collaboration acheteur/biologiste pour une rédaction d’un AO complexe au plus
près des conditions de réalisation des analyses au CHU de Nîmes a permis des gains de 21 k€
Un appel d’offres complexe concernant de nombreux réactifs pour des techniques manuelles (auto-immunité ++) rédigé
après recueil « habituel » des besoins.
Constat
de Réponses des fournisseurs disparates et inadaptées aux conditions de réalisation des analyses rendant l’évaluation
départ économique impossible. AO rendu infructueux.
Objectif: améliorer le catalogue des besoins afin qu’il réponde plus précisément aux attentes.
Forte implication de l’ensemble des acteurs pour le partage des connaissances sur les conditions de réalisation
Détails des analyses et renforcement de la collaboration entre les acheteurs, le cadre et le biologiste référent du secteur
du plan pour la rédaction des besoins sur la base de l’expérience « métier bio ».
d’action
Réflexion, élargissement de l’AO, sans a priori.
AO plus précis et tenant compte des modalités de réalisation des analyses (nombre de tests annuels,
périodicité des séries, organisation du service, ensemble des réactifs nécessaires à la technique…).
AO avec 35 lots (principalement anticorps pour secteur auto-immunité), 3 techniques., offrant la
possibilité aux fournisseurs de répondre à des variantes MAD pour 2 techniques
Résultat Résultats AO: Niveau de précision demandé: facilite l’évaluation technique.
Automatisation de deux techniques : variantes avec MAD.
Autres avantages : acquisition d’un scanner et d’un logiciel.
Gain achat de 21 400€ par an soit 13% du marché (+ gains RH consécutifs à
l’automatisation)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 223ème Chapitre : Les bonnes pratiques qui ne sont pas
forcément territoriales mais qui sont intéressantes et qui
n’ont pas été relevées par les vagues précédentes
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 23BP 11 : Une coopération des pôles « Chirurgie » et « Biologie Pathologie » du CHU de Nîmes a
permis une réduction des dépenses pour les groupages sanguins de 113k€
Redondances des prescriptions: les groupages sanguins (GS) sont souvent réalisés systématiquement sans vérification
du bien fondé de l’indication ni recherche des antériorités, et les résultats produits par les LBM privés sont rarement
rapportés par les patients à l’admission (difficiles alors à récupérer par un circuit non reconnu par l’EFS).
Constat
de Retentissement organisationnel (GS en urgence à l’admission, sans respect des règles de sécurité transfusionnelles,
départ modification voire annulation du programme opératoire….), et dépenses engendrées pour l’établissement (GHS).
Objectif: rationalisation, mise en conformité, réduction des coûts.
Etude du processus de prise en charge : mise en évidence de 10 zones d’instabilité.
Détails
du plan Concertation anesthésistes / chirurgiens / pôle Biologie et révision du «chemin clinique du patient de chirurgie avec
groupage » (vérification systématique des antériorités, planning de prélèvement des 2 déterminations en fonction des
d’action
RV chirurgien / anesthésiste…).
Application aux GS dans le cadre de la chirurgie programmée:
Amélioration de la prise en charge des patients, allégement de la charge de travail à l’admission et respect des
règles de sécurité transfusionnelles (2 déterminations, sur 2 ponctions distinctes).
Résultat
Réduction des redondances et GS réalisés pour des consultants externes (et non plus des hospitalisés) = facturation
SS, d’où une réduction des dépenses estimée à 113 400 €.
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 24BP 12 : La réduction des prescriptions redondantes d’électrophorèses des protéines avec
paramétrage du SIL a permis au CHU de Nîmes des dépenses évitées de 2,5k€
Certaines analyses font l’objet de prescriptions systématiques non revues en fonction de la situation
clinique précise du patient (ex: « bilan d’entrée » systématique répété lors d’hospitalisations itératives)
Constat et alors que les résultats déjà disponibles suffisent au diagnostic ou au suivi.
de Le blocage d’analyses ne repose pas toujours sur des recommandations ou une concertation entre
départ cliniciens et biologistes.
Objectif : réduire le volume des analyses redondantes, définir les motifs de rejet.
Identification des analyses concernées par la redondance.
Détails
Dialogue cliniciens / biologistes.
du plan
Paramétrage des SIL pour blocage des redondances.
d’action
Mise en place d’une traçabilité des analyses rejetées pour redondances.
Mise en place de la démarche pour les électrophorèses des protéines
sériques (EPS):
2,8% des EPS bloquées en 2014 (179 blocages, B53)
Résultat Amélioration de la pertinence de la prescription
Dépenses évitées de 2 560€
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 25BP 13 : La réduction des prescriptions redondantes d’actes de biologie avec paramétrage
des SIL a permis au CHRU de Montpellier des économies de 50k€ sur les réactifs
Redondances de certaines prescriptions d’analyses biologiques niveau 1, 2 ou 3, favorisées par absence de dossier
Constat unique, absence de prescription connectée, bilans « systématiques » reconduits sans révision… Ex: sérologies, formules
de sanguines chez aplasiques, bilans auto-immunité, recherche de BMR…
départ
Objectif: rationaliser les prescriptions, réduire le nombre d’actes redondants et/ou inutiles.
Concertation biologistes / cliniciens : réflexion sur natures des actes / indications cliniques, définition des périodicités.
Détails
Tout le LBM impliqué sauf génétique, thérapie cellulaire, DPI, reproduction, anapath.
du plan
d’action Adaptation du Système Informatique des Laboratoires (SIL) pour enregistrement / rejet à réception: paramétrage d’alertes
sur la base de délais de redondance autorisés.
10 unités du LBM ont défini les critères de « redondance » pour 265 analyses.
24 220 actes rejetés pour redondance (243 analyses différentes) / pour 4 789 691 actes réalisés par les 10 unités (soit
0,51%) (données 2014).
exemples % actes rejetés exemples % actes rejetés
HbA1C 1,6% ECBU 3,7%
Résultat Electrophorèse prot. sériques 2,6% BMR 2,4%
FER 3,5% Formule sanguine 5,7%
Ferritinémie 2,9% Parasito des selles 4,0%
Réduction de la production de 976 224 B/BHN (soit 0,66%).
Réduction des dépenses du LBM: (volume B/BHN /labo) x (prix de production du labo)
49 985 € (si considération uniquement frais variables : consommables / réactifs)
195 588 € (si prix de production global considéré)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 26BP 14 : La collaboration entre le Laboratoire et le contrôle de gestion du CHRU de Montpellier pour
une valorisation/facturation exhaustive des prestations de biologie a permis une récupération de
recettes de 350k€
Bilans annuels: exposition brute des données émanant du Contrôle de Gestion (CG), de la Direction du Système
Informatique (DSI) et de la Direction des Affaires Financières (DAF) avec constante discordance entre données de
production et données de facturation, sans confrontation de ces données avec les pratiques du LBM et/ou avec la nature
Constat facturable / non facturable (ex: acte INCA, forfait greffes…) des actes, sans réflexion commune.
de
Multiplicité des étapes et des intervenants pour une valorisation effective des actes réalisés pour les établissements
départ extérieurs, pertes de recettes (en 2014: 50% des actes réalisés et rendus en moins d’un mois n’étaient pas facturés plus de
5 semaines après réception)
Objectifs: identifier les causes de retard ou de non facturation, récupérer les recettes
Mise en place d’un centre de tri-réception unique de tous les échantillons provenant des E.Ext. (+ création des dossiers
Détails administratifs) pour une centralisation et une révision des demandes d’analyses réceptionnées et le contrôle de la
du plan facturation.
d’action Homogénéisation des procédures d’enregistrement / validation des actes dans les SIL.
Mise en place collaboration, travail de concert DSI / CG / DAF / LBM.
Identification de plus de 20 causes de non valorisation (de l’absence de dossier administratif à l’absence
de valorisation par le logiciel de facturation, en passant par l’absence de validation / édition par labo et les
conditions de rajouts d’analyses).
Développement d’une requête informatique pour le contrôle de la totalité du circuit de valorisation des
Résultat
actes et une alerte en cas de décrochage activité / recettes.
Pour 2015 : levée des blocages et récupération de 350 000 € soit 13% des recettes liées aux
prestations réalisées pour des E. Ext. (données à fin novembre)
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 27BP 15 : La collaboration entre les consultations cliniques et les laboratoires du CHU de Nîmes pour
le développement du centre de prélèvements a permis une augmentation des volumes d’actes et
une hausse des recettes de 165k€
Quasi-totalité des bilans biologiques prescrits lors des consultations réalisée à l’extérieur du CHU, y compris les bilans qui
auraient gagné à être prélevés aux décours immédiat des consultations (aide au diagnostic) ou juste avant les consultations
suivantes (suivis).
Constat
Centre de prélèvement (CP) sous exploité, ne recevant que les patients suivis par les médecins des laboratoires, méconnu,
de peu attractif (contraintes parking mais aussi administratives).
départ
Actes nomenclature: re-facturables aux CPAM des consultants (= recettes CHRU).
Objectifs: favoriser la réalisation des bilans biologiques des consultants au sein du CHU.
Evaluation des capacités / besoins du CP pour une augmentation d’activité.
Détails
du plan Rencontre des différents secteurs de consultations.
d’action
Evaluation du nombre de consultations avec prescriptions bio et identification des analyses..
CP connu des personnels de santé, élaboration d’une plaquette d’informations.
Partage de la réalisation des prélèvements entre le CP et services de consultations.
Disponibilité des résultats intégrés dans le dossier patient informatisé: des bilans réalisés aux décours des
consultation, comme des bilans réalisés 1 h avant la consultation.
Résultat
Prévision de la réalisation de 7 400 bilans pour la chirurgie (50% des interventions nécessitant un bilan sanguin)
Soit, sur la base de B69 pour NFS/TP/TCA + 3,78€ / prise de sang, une prévision de:
165 800 € de recettes (soit une augmentation de 1,82 % des recettes des prestations de biologie
pour consultants externes) et 68 800 € de bénéfices annuels.
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 284ème Chapitre : Les bonnes pratiques connues mais pas
encore appliquées partout
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 29BP 16 : La consolidation des besoins et la mutualisation des achats de métrologie via le
Resah-IDF a généré des gains de 195k€ pour les établissements adhérents
Métrologie : obligation et suivi des contrôles de tous les équipements répondant aux exigences COFRAC et
hors COFRAC des laboratoires.
Constat Multiples marchés, acheteurs différents : biomédical, laboratoire, pharmacien.
de Besoins épares, contrats au coût par coût, absence de marché mutualisé.
départ
Objectif: réduire l’impact de l’augmentation attendue importante des dépenses en (notamment du fait de
l’accréditation Cofrac) par l’application de bonnes pratiques à la métrologie
Cartographie et recensement des besoins des contrôles d'équipements de laboratoire et de pesée, de
stérilisation et de pharmacie avec un périmètre élargi COFRAC et hors COFRAC (Laboratoire et Biomédical).
Détails Rédaction d’un cahier des charges techniques communs: 15 lots définis répondant aux exigences de la
du plan métrologie avec obligation de résultat par le fournisseur et incitation à l’accompagnement personnalisé dans
d’action le cadre de la mise en place de l’accréditation, facturation au forfait (frais de déplacement inclus) et par
tranche, prix fermes sur 2 ans.
Leviers utilisés : campagne de métrologie, dématérialisation commandes/factures, contrat de progrès annuel
(évaluation fournisseurs).
L’extension des BP d’achats à la métrologie avec notamment mutualisation de la démarche à
plusieurs secteurs d’activité (labo, stérilisation, pharmacie) a permis 15 % de gains pour le
Résultat RESAH IDF (sur la base de 20 adhérents) sur un total de 1,3 M€ de dépenses par an soit
195 000€ de gains
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 30BP 17 : La comparaison systématique entre location/MAD/achat pour l’activité de
Biologie Moléculaire/Immunologie au CHU de Bordeaux a généré 100k€ de gains
Pas toujours de remise en question des modalités d’équipement (location / mise à disposition / achat) lors des
renouvellement des marchés.
Une modalité peut avoir un avantage pour la réalisation de certaines analyses à un temps donné, et perdre cet avantage
Constat pour des analyses d’autres natures, ou du fait d’évolution des technologies / modalités de réalisation des analyses.
de
départ Réflexion sur les pratiques à l’occasion du renouvellement du marché pour la biologie moléculaire / immunologie au
CHU de Bordeaux (secteur avec une augmentation d’activité et une hausse constatée des dépenses en réactifs de 10%
par an avec MAD).
Objectif : optimiser les achats et réduire les couts par l’application de bonnes pratiques.
Détails •Stratégie en amont avant consultation : rencontre fournisseurs/acheteurs/prescripteurs.
du plan
d’action • Mise en place d’une comparaison systématique.
Résultats de l’application des bonnes pratiques :
peu d’intérêt à l’achat d’automates en biologie moléculaire en raison de progrès technologiques très rapides et
coûts maintenance parfois exorbitants.
à la différence de certaines analyses avec volumes d’actes stables et dégressifs pour lesquelles la comparaison
Résultat valide le maintien de la MAD (ex: CRP délocalisée, hémocultures..), la location est plus avantageuse pour la
biologie moléculaire / immunologie sur 4 ans.
Gains d’achats résultant de cette comparaison systématique : 100 000€ soit 5%
Direction générale de l’offre de soins - DGOS | 31BP 18 : La mutualisation des achats via le GIP Resah-IDF permet une économie sur
l’achat de gazométrie pour le GH Est-francilien de 80k€
Gazométrie une concurrence rude, un achat complexe.
Réflexion engagée depuis plusieurs années sur les modalités d’acquisition: le coût paramètre prescrit rendu = un
Constat niveau de gain immédiat concernant le réapprovisionnement, le suivi des stocks, la gestion des commandes, la
de simplification d’une facture unique, la traçabilité des dépenses et une meilleure gestion de la qualité (diminution du
départ gaspillage…).
Objectif : appliquer les leviers du GIP Resah-IDF pour les achats de biologie délocalisée, et notamment la
gazométrie.
Harmonisation et mutualisation des pratiques:
Détails -Proposition d’un modèle de marché en offre globale (incluant la gazométrie)
du plan -Mise à disposition des analyseurs, réactifs, consommables et contrôles
d’action
Faire jouer l’effet lié au groupement d’achat: ajustements tarifaires chaque année en fonction des
consommations.
Les biologistes disposent d’un outil de suivi de surveillance en temps réel de l’activité du laboratoire –
analyse détaillée mensuelle.
Optimisation des processus achats et des approvisionnements.
Résultat Gains logistiques.
Gain budgétaire annuel de 80 000 € pour le Groupement Hospitalier Est Francilien lié au
groupement d’achats et à la consolidation
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