POSA ATTESTATION SUPERVISEURE OU SUPERVISEUR CLINIQUE DU - MCMASTER ...

Attestation Superviseure ou superviseur clinique du
                        POSA
La présente confirme le devoir de reddition de comptes de la superviseure clinique ou
du superviseur clinique du POSA et sa conformité au Programme. L’attestation doit être
dûment remplie, signée et jointe à tous les plans comportementaux du POSA. Une
copie signée est également remise aux jeunes ou à leur famille.

________________________________                __________________________
Nom et prénom de l’enfant ou du jeune           Date de naissance

À titre de superviseure ou superviseur clinique du POSA responsable du plan
comportemental ci-joint en date du : __________________
Cadre clinique et lignes directrices du POSA
     Je confirme que tous les éléments du plan comportemental sont conformes au
      cadre clinique et aux lignes directrices du POSA.
Plan comportemental
     Je confirme que tous les éléments du plan comportemental ont été remplis, y
      compris tous les éléments énumérés dans les instructions sur les plans
      comportementaux du POSA.
Approche centrée sur la famille
     Je confirme que la famille et le jeune ont participé à l’élaboration du plan
      comportemental et l’ont signé.
     Je confirme que les objectifs énoncés au plan comportemental cadrent avec
      ceux du plan de services à la famille du POSA.
     Je confirme que le plan comportemental permet aux familles d’acquérir des
      compétences et des connaissances qui favoriseront le développement de
      l’enfant ou du jeune et la satisfaction de ses besoins.
Budget de plan comportemental (pour les fournisseurs de l’option de financement
direct seulement)
     Je confirme avoir examiné et approuvé le budget de plan comportemental ci-
      joint.
     Je confirme que tous les coûts et tarifs figurant dans le budget de plan
      comportemental sont conformes aux lignes directrices du POSA.
     Je confirme avoir respecté les règles et normes de facturation des codes de
      déontologie suivants :
           Code de conduite professionnelle et éthique du Behavior Analyst
            Certification Board (BACBMD) destiné aux analystes du comportement.

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Révisée en juin 2018

 Normes de pratique professionnelle de l’Ordre des psychologues de
             l’Ontario (OPO).
            Autre (précisez) :___________________________________

Qualifications

Les qualifications obligatoires pour les superviseures et superviseurs cliniques du POSA
sont décrites à la section 5.4 des lignes directrices du POSA. La conformité à ces
qualifications se fait par étape et le Ministère communiquera l’échéancier pour une
conformité complète en 2018. Pendant cette période provisoire, les personnes qui ne
possèdent pas encore les qualifications, mais qui sont en voie de les détenir, doivent
donner des détails sur leur plan pour obtenir les qualifications ci-dessous.
Titre professionnel
          Je confirme que je possède l’un des titres professionnels suivants (indiquer la ou
           les options qui s’appliquent) :
            Analyste agréé en comportement (BCBAMD)
            Analyste agréé en comportement – doctorat (BCBA-DMC)
            Psychologue clinique ou associé en psychologie inscrit auprès de l’Ordre
             des psychologues de l’Ontario ayant une expertise documentée en ACA
          Je confirme ne pas encore détenir l’un des titres professionnels énumérés ci-
           dessus.
           Je m’attends à obtenir l’un des titres professionnels obligatoires d’ici le
           ____________________.
Mon plan pour obtenir le titre professionnel obligatoire est (p. ex. veuillez inclure : le nom du
programme, l’établissement d’enseignement, le nombre total de cours réussis jusqu’à
maintenant, l’année de l’inscription, la date d’achèvement du programme anticipée) :
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Expérience acquise après la certification ou l’inscription
          Je confirme que j’ai acquis au moins 3 000 heures d’expérience après la
           certification ou l’inscription (généralement en deux ans) en offrant des services
           d’analyse comportementale appliquée (ACA) à des enfants et des jeunes
           atteints d’un TSA (y compris un minimum de 1 500 heures d’expérience après la
           certification avec des tâches de supervision).
          Je confirme que je n’ai pas acquis 3 000 heures d’expérience après la
           certification ou l’inscription. En ce _________, je compte __________ heures
           après la certification, dont _____ heures avec des tâches de supervision. [La
           section qui figure immédiatement ci-dessous doit également être remplie].
             Je confirme que je prévois acquérir mes 3 000 heures d’expérience après la
              certification ou l’inscription, y compris un minimum de 1 500 heures avec
              des tâches de supervision, d’ici _________.

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Révisée en juin 2018

Voici mon plan pour obtenir 3 000 heures d’expérience après la certification ou l’inscription :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Responsabilités et pouvoirs délégués

 Je confirme être responsable de l’ensemble du plan comportemental, y compris des
  éléments de supervision délégués à d’autres professionnels sous mon autorité.
 Je confirme que tous les éléments du plan comportemental relèvent de mes
  compétences.
 Je confirme que je suis responsable de la formation continue aux thérapeutes de
  première ligne du POSA offrant, sous ma supervision, les services
  comportementaux fondés sur des données probantes décrits dans le plan
  comportemental.
 Je confirme que si une ou un professionnel spécialisé ne relevant pas de ma
  supervision clinique prend en charge des éléments précis du plan comportemental,
  celle-ci ou celui-ci possède les qualifications obligatoires (indiquer le service fourni
  par la professionnelle ou le professionnel et son numéro d’inscription ou de
  certification) :
    _________________________________________________________________
 Je confirme que je collaborerai avec tous les fournisseurs de services
  professionnels travaillant actuellement avec l’enfant ou le jeune afin d’assurer
  l’uniformité des objectifs et des méthodes.
 Je confirme que, comme tous les fournisseurs du POSA qui offrent des services
  dans le cadre de ce plan comportemental, j’ai fait l’objet d’une vérification de
  l’aptitude à travailler auprès de personnes vulnérables valide.
 Je confirme que j’ai une assurance responsabilité civile professionnelle personnelle
  ou fournie par mon employeur (précisez le nom de
  l’employeur) :________________.
 Je confirme que je respecte l’un des codes de déontologie suivants :
           Code de conduite professionnelle et éthique du BACBMD destiné aux
            analystes du comportement
           Normes de pratique professionnelle de l’OPO
           Autre (précisez) :___________________________________

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Révisée en juin 2018

Signatures
Superviseure ou superviseur clinique du POSA :

_________________________________                          _____________________
Prénom, nom de famille et titre (en lettres moulées S.V.P.)       Date

_____________________________                               _____________________
Signature                                                       Coordonnées

 OPO                   BACBMD              Autre (précisez) _________________
No d’inscription ou de certification ___________
Veuillez noter qu’une personne du guichet unique peut communiquer avec vous si de
plus amples renseignements sont requis.

Témoin :
__________________________________                                _____________________
Prénom et nom de famille (en lettres moulées S.V.P.)                             Date

_________________________________
Signature

Le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires (le
Ministère) peut recueillir des renseignements professionnels et personnels qui ont été
donnés sur les superviseures et superviseurs cliniques du POSA sur ce formulaire
d’attestation.

Ces renseignements sont nécessaires pour administrer adéquatement le Programme
ontarien des services en matière d’autisme. Le Ministère s’en servira pour des besoins de
recherche, d’information et de suivis statistiques à l’intérieur des limites imposées par la Loi
sur l’accès à l’information et la protection de la vie privée.

Le Ministère ne recueillera pas de renseignements personnels sur les clients (les enfants et
les familles) ni sur les témoins qui sont donnés sur le présent formulaire.

En signant ce formulaire, la superviseure ou le superviseur clinique du POSA consent à ce
que le Ministère recueille ses renseignements professionnels et personnels auprès de
l’organisme régional pertinent pour les besoins mentionnés ci-dessus. Si vous avez des

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Révisée en juin 2018

questions au sujet de cette collecte de renseignements, veuillez communiquer avec la
personne ci-dessous :

      Tamara Gates, analyste principale des politiques et des programmes
      Services spécialisés et soutien – Élaboration des programmes et des politiques
      Ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires
      2e étage, 101, rue Bloor Ouest, Toronto (Ontario) M5S 2Z7
      416 314-0813

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Révisée en juin 2018