Bilan d'extension TDM et IRM des tumeurs du rein: corrrélations anatomo-radiologiques chez 46 patients
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Progrès en Urologie (1995), 5, 951-960
Bilan d’extension TDM et IRM des tumeurs du rein:
corrrélations anatomo-radiologiques chez 46 patients
Louis BOYER (1), Béatrice AJAVON-DUTIN (1), Christine BAGARD (1), Annie BOISSIER (1),
William MANOUKIAN (3), Jean-Louis KEMENY (2), Jean-Paul BOITEUX (3) ,
Bernard GIRAUD (3), Jean-François VIALLET (1)
(1) Service de Radiologie, (2) Service d’Anatomo-Pathologie, (3) Service d’Urologie,
CHRU, B.P. 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex
sion veineuse conditionne la technique opératoire, la
résection complète du thrombus pouvant améliorer le
RESUME
pronostic quel que soit son niveau supérieur [12].
But: Evaluer comparativement TDM et IRM dans le L’objet de ce travail était d'évaluer les performances de
bilan d’extension pré-opératoire des tumeurs du rein. l’IRM dans le bilan pré-chirurgical, notamment pour
Méthodes: 46 patients affectés d’une tumeur solide l’extension veineuse, en comparaison avec la TDM et
du rein ont été explorés en pré-opératoire par TDM en confrontation avec les constatations anatomo-patho-
(n=43) et IRM (n=46), dont les résultats ont été logiques.
confrontés aux données anatomo-pathologiques.
Résultats: L’IRM a apprécié le franchissement cap-
sulaire avec une sensibilité et une spécificité de 95,6 PATIENTS ET METHODES
et 52,1%, contre 95,2 et 40% en TDM. Les 3 cas
d’extension para-rénale ont été reconnus en IRM. 29 hommes et 17 femmes âgés de 22 à 86 ans, ayant une
Pour la mise en évidence d’adénopathies, la sensibi- tumeur solide du rein (41 adénocarcinomes à cellules
lité de l’IRM était supérieure à celle de la TDM claires, 1 adénome, 2 oncocytomes, 2 carcinomes uro-
(71,4%) contre 57,1%) avec des spécificités respec- théliaux peu différenciés) ont été opérés après avoir été
tives de 92,3 et 88,8%. explorés par IRM (n=46), ainsi que par TDM (n=43).
Dans 14 cas existait une extension tumorale dans la
veine rénale proximale, dont 12 se prolongeaient L’analyse anatomo-pathologique permettait de stadifier
dans le segment distal de cette veine, 6 dans la veine ces tumeurs en fonction de la classification TNM 1992
cave inférieure et 2 jusqu’à l’oreillette droite. Vis-à- (Tableau 1). 2 tumeurs correspondaient ainsi au stade
vis des segments veineux d’intérêt chirurgical, les T1, 21 au stade T2. La capsule était franchie dans 23
performances de l’IRM étaient constamment supé- cas (dont 6 stade T3a); il existait une extension aux
rieures à celles de la TDM (sensibilités respectives: organes de voisinage dans 3 cas (T4a). Une extension
veine rénale distale: 70% et 83,33%; veine cave infé- veineuse était observée 14 fois, concernant la veine
rieure: 66,6% et 83,33%; spécificités respectives, rénale seule 8 fois (T3b) (le segment distal de la veine
veine rénale distale: 84,8% et 97%; veine cave infé- rénale restant perméable dans 2 de ces cas); le throm-
rieure: 91,8% et 97,5%), à condition d’apprécier bus s’étendait jusqu’à la veine cave inférieure dans 4
conjointement les résultats des séquences en écho de cas (T3c), jusqu’à l’oreillette droite 2 fois (T4b); un
spin pondérées T1 et en écho de gradient FLASH. envahissement ganglionnaire existait dans 7 cas (N2);
Conclusion: Ces résu ltats nous font préférer des métastases à distance ont été prouvées pour 7
aujourd’hui l’IRM plutôt que la TDM pour le bilan patients (M1). Ces 18 tumeurs du rein droit et 28
d’extension pré-opératoire des cancers du rein en tumeurs du rein gauche se répartissaient en 2 masses de
cas de contre-indication à l’injection de produit de moins de 2,5 cm, 14 mesurant de 2,5 à 5 cm, 17 de 5 à
contraste iodé, de tumeur volumineuse, et chaque 10 cm et 13 de plus de 10 cm de grand diamètre.
fois qu’une extension veineuse est suspectée en
échographie. Une TDM avait été réalisée pour 43 patients dans le
mois précédant l’intervention, en règle en ambulatoire,
Mots clés: Néoplasme du rein, évaluation. sur divers imageurs (CGR CE 12000, CGR-GE C.T.
Progrès en Urologie (1995), 5, 951-960. Pace; Siemens Somatom Plus). Des coupes centimé-
triques et/ou semi-centimétriques jointives sans et
Le traitement curatif du cancer du rein est chirurgical. Manuscrit reçu le 27 novembre 1994, accepté: février 1995.
Si une extension péri-rénale et/ou ganglionnaire ne Adresse pour correspondance : Pr. L. Boyer, Service de Radiologie, CHRU, B.P.
modifie pas la voie d’abord, l’appréciation de l’exten- 69, 63003 Clermont-Ferrand Cedex.
951Tableau 1. Répartition de la population étudiée dans la classi - après injection intra-veineuse d’iode concernaient l’ab-
fication TNM 1992. domen du diaphragme jusqu’à la bifurcation aortique.
Tous ces examens ont été relus rétrospectivement par
T1 = 2 N2 = 7
les deux mêmes radiologistes.
T2 = 21 M1 = 7
T3a = 6 Pour tous les patients de la série, dans la semaine pré-
T3b = 8 cédant l’intervention, une IRM a été réalisée et inter-
T3c = 4 prétée (en double aveugle) par les deux mêmes radio-
T4a = 3 logistes. Avec un système Siemens Magnetom SP 42 1
T4b = 2 Tesla, les reins et la veine cave inférieure ont été explo-
rés selon le protocole suivant: - écho de spin pondéré
T1, coupes frontales, puis coupes axiales transverses
Tableau 2. Critères d’interprétation TDM et IRM. sans et après injection intra-veineuse de gadolinium; -
coupes axiales transverses en écho de spin pondérées
Franchissement capsulaire [10, 17] T2; - écho de gradient Flash (fast low angle shot),
Critère 1 : modification du signal normale-
ment homogène de la graisse péri-rénale. temps de répétition (TR) = 30 ms, temps d’écho (TE) =
Critère 2 : déformation du contour rénal d’au 10 ms, angle de bascule = 30°), monocoupes en apnée
moins 1 cm. (temps d’acquisition = 12 s, épaisseur de coupe = 5 à
Extension para-rénale [4, 10, 16, 17] 10 mm, champ de vue = 250 à 400 mm, matrice = 160
Critère 1 : absence d’interface graisseuse homogène. x 256): systématiquement dans le plan axial transverse,
entre organe adjacent et tumeur. au niveau des veines rénales et de la veine cave, et
Critère 2 : modification du signal de l’organe adjacent. éventuellement dans les plans verticaux. Ces acquisi-
Extension lymphatique [6, 7, 10, 16, 18] tions en écho de gradient n’ont pu être réalisées chez 3
Nodule ganglionnaire de plus grand diamètre supérieur patients de la série.
à 1 cm.
Extension veineuse [1, 2, 4, 8, 9, 14-16, 19-21, 24] Les critères d’interprétation retenus (Tableau 2) pour
TDM : lacune hypodense, avec ou sans élargissement le franchissement capsulai re, l’extension para-rénale
du calibre veineux. et lymphatique étaient communs pour TDM et IRM.
Spin écho T1 : Thrombose : signal endoluminal L’extension aux veines rénale proximale, rénale dis-
constant dans tous les plans. tale et cave inférieure a été étudiée séparément. Des
Liberté vasculaire : hyposignal de flux critères propres à chacune des imageries ont été utili-
sur au moins une coupe. sés.
Echo de gradient Flash : Thrombose : lacune en hypo-
si- gnal dans un plan de coupe perpendiculaire à l’axe du
flux.
RESULTATS
Tableau 3. Franchissement capsulaire n =23/46 (TDM = 43, Franchissement capsulaire (n = 23/46) (Tableau 3)
IRM = 46).
Nous n’avons déploré avec les deux techniques qu’un
Critère 1 (modification de la graisse péri-rénale) seul faux-négatif commun en utilisant l’un et/ou l’autre
Se Sp VPP VPN FP FN VP VN
des deux critères (critère 1: modification du signal nor-
TDM 90% 59% 67,8% 86,6% 9 2 19 13 malement homogène de la graisse péri-rénale, critère 2:
IRM 100% 65,2% 74,2% 100% 8 0 23 15 déformation du contour rénal d’au moins 1 cm): il
s’agissait d’une tumeur du pôle supérieur du rein
Critère 2 : (déformation des contours du rein de plus d’1 cm) gauche, où la graisse paraissait homogène sur toutes les
Se Sp VPP VPN FP FN VP VN
séquences dans les plans axial et frontal. A l’interven-
TDM 88,8% 13,6% 50% 60% 19 2 19 3 tion il existait une coque scléreuse épaisse péri-tumo-
IRM 90% 17,3% 52,5% 66,6% 19 2 21 4 rale, qui n’avait pas été détectée en IRM comme en
TDM, avec envahissement de la graisse péri-rénale.
Critère 1 et/ou 2 Les performances en spécificité des 2 critères quelle
Se Sp VPP VPN FP FN VP VN que soit la méthode n’étaient pas satisfaisantes. Les
TDM 95,2% 40% 62,5% 80% 12 1 20 8 faux-positifs étaient nombreux, surtout avec le critère 2
IRM 95,6% 52,1% 66,6% 92,3% 11 1 22 12 (19 en TDM comme en IRM). La prise en compte
séparée des images SE T1 avant et après injection de
(Se = sensibilité; Sp = spécificité; VPP et VPN = valeurs prédictives positive et
négative; VP et FP = vrai et faux positifs; VN et FN = vrai et faux négatifs). gadolinium ne modifiait pas l’interprétation de ces cri-
tères.
952Tableau 4. Extension pararénale-stade T4a: n = 3/46 (TDM = Tableau 5. Extension lymphatique-stade n2: n= 7/46 (TDM 43,
43, IRM = 46). IRM = 46).
Critère 1 (disparition du liséré graisseux) Se Sp VPP VPN FP FN VP VN
TDM 57,1% 88,8% 50% 91,4% 4 3 4 32
Se Sp VPP VPN FP FN VP VN IRM 71,4% 92,3% 62,5% 94,7% 3 2 5 36
TDM 66,6% 60% 11,1% 96% 16 1 2 24
IRM 100% 55,8% 13,6% 100% 19 0 3 24
Tableau 6. Extension veineuse-n = 14; stades T3b : 8, T3c : 4,
Critère 2 : (modification de signal d’un organe de voisinage) T4b : 2 (TDM = 43, IRM = 46).
Se Sp VPP VPN FP FN VP VN Se Sp VPP VPN FP FN VP VN
TDM 33,3% 100% 100% 95,2% 0 2 1 40 Veine rénale
IRM 100% 97,6% 75% 100% 1 0 3 42 proximale
TDM 83 83,8 66,6 92,8 5 2 10 26
SE T1 78,6 96,8 91,6 91,1 1 3 11 31
Extension pararénale (n = 3/46) Tableau 4) (Figures
EGF 71,4 96,5 90,9 87,5 1 4 10 28
1a et 1b) SE T1 = EGF 78,6 96,8 91,6 91,1 1 3 11 31
On objectivait avec les 2 techniques une bonne spécifi- Veine rénale
cité du critère 2 (modification du signal de l’organe distale
adjacent), alors que la spécificité du critère 1 (absence
d’interface graisseuse homogène entre organe adjacent TDM 70 84,8 58,3 90,3 5 3 7 28
SE T1 75 94,1 81,8 91,4 2 3 9 32
et tumeur) était insuffisante. Les chiffres de sensibilité EGF 66,6 96,7 88,8 88,8 1 4 8 30
ont une valeur très limitée, car il n’existait dans notre SE T1 = EGF 83,33 97 90,9 94,3 1 2 10 33
série que trois cas d’envahissement régional reconnus,
tous 3 par IRM en utilisant séparément chacun des 2 Veine cave inférieure
critères. Le premier correspondait à une atteinte duodé-
TDM 66,6 91,8 57,1 94,4 3 2 4 34
nale, ayant nécessité une résection dans le même temps SE T1 83,3 97,5 83,3 97,5 1 1 5 39
opératoire que la néphrectomie élargie: la TDM ne EGF 80 97,3 80 97,5 1 1 4 37
retrouvait pas de liséré graisseux et le signal de la paroi SE T1 = EGF 83,3 97,5 83,3 97,5 1 1 5 39
duodénale n’apparaissait pas modifié; l’absence de
liséré graisseux était associée en IRM à une modifica-
tion du signal de la paroi duodénale, en iso-signal par
rapport à la tumeur rénale. Dans un second cas, psoas par contre la bonne spécificité pour les 2 techniques du
surrénale, diaphragme, uretère et plèvre étaient enva- critère utilisé (nodule ganglionnaire de plus grand dia-
his: l’IRM objectivait clairement une modification du mètre supérieur à 1 cm).
signal du psoas et du diaphragme, la surrénale et l’ure-
tère n’étant pas individualisables. Enfin, la graisse Deux faux-positifs communs en TDM et IRM corres-
para-rénale hilaire était envahie chez un patient où tout pondaient à de gros ganglions hypertrophiques inflam-
signal graisseux para-rénal avait disparu. matoires réactionnels. Dans un troisième cas, une adé-
nopathie hilaire centimétrique de nature inflammatoire
Pour le critère 2 (modification du signal d’un organe de était vue en IRM mais avait échappé à la TDM. Parmi
voisinage), un faux-positif était déploré en IRM, cor- les quatre faux-positifs observés en TDM, deux étaient
respondant à une contiguité hépatique sans envahisse- communs avec l’IRM, les deux autres consistaient en
ment, qui avait été bien classée en TDM: on évoquait à une confusion entre section vasculaire et adénopathie.
la relecture un effet de volume partiel.
Chez deux de nos patients, il existait une lymphangite
En TDM, parmi les 43 patients, 18 ne présentaient pas carcinomateuse de la graisse péri-rénale à ganglions
de liséré graisseux. En IRM, on ne retrouvait pas non normaux, à l’origine de faux-négatifs en IRM et TDM.
plus d’enveloppe graisseuse dans 22 cas. Cette absence De plus, une adénopathie centimétrique avait été recon-
correspondait respectivement seulement à 2 et 3 vrais nue chez un patient en IRM et méconnue en TDM.
positifs. Nous n’avons pas observé de modification du signal
après injection de gadolinium au niveau des adénopa-
Extension lymphatique (n = 7/46) (Tableau 5) thies envahies détectées en IRM.
(Figure 4)
Extension veineuse (n = 14/46) (Tableau 6) (Figures
Seuls 7 patients présentaient un envahissement gan- 1, 2 et 3)
glionnaire: ce faible effectif fait que les chiffres de sen-
sibilité n’avaient pas de grande valeur. On remarquait En IRM, en associant SE T1 et EGF, les performances
953Figure 1A. (IRM, SET1 après gadolinium) et 1B. (EGF): coupes axiales transverses concernant une volumineuse tumeur qui affecte
l’ensemble du rein gauche. La figure 1A montre un rehaussement hétérogène de la masse, avec un envahissement des muscles parié -
taux postéro-latéraux, confirmé chirurgicalement. Extension veineuse rénale gauche proximale et distale: flux cave libre.
Figure 3A. TDM adénocarcinome du rein droit.
Elargissement de la veine rénale et de la veine cave inférieu -
re, mal rehaussées par le contraste.
Figure 2. Coupe frontale, SET1): thrombus cave néoplasique
s’étendant jusqu’à l’oreillette droite.
Figure 3B. Coupes axiales transverses IRM passant par la veine
rénale.
954Figure 3C. Coupes axiales transverses IRM passant par la
veine rénale.
Figure 3D et 3E. Coupes frontales IRM exposant la veine cave: matériel endoluminal, non circulant, hétérogène s’étendant jus -
qu’à l’abouchement des veines sus-hépatiques: extension veineuse rénale et cave confirmée chirurgicalement.
955L’injection de gadolinium afin de caractériser la nature
tumorale du thrombus a donné lieu à un rehaussement
pariétal veineux dans 2 cas correspondant sur la pièce
opératoire à un envahissement veineux, et à un rehaus-
sement de matériel endo-luminal dans 4 cas.
DISCUSSION
La détermination pré-opératoire de l’état de la
capsule rénale est intéressante: son intégrité peut
éventuellement autoriser l’ouverture de la loge pour
décider d’une chirurgie conservatrice. Mais la capsule
rénale n’est individualisée par aucune méthode d’ima-
gerie: son franchissement ne peut donc être affirmé
qu’indirectement.
Si la spécificité de l’IRM est très médiocre (52,1%), les
performances de cette imagerie sont constamment
supérieures à celles de la TDM dans notre série. La
Figure 4A (IRM SET1): adénocarcinome du rein gauche, hile possibilité de réaliser des coupes dans les plans verti-
rénal droit occupé par une place de signal hétérogène, mal caux constitue sûrement un avantage déterminant dans
limitée. la visualisation de l’atmosphère péri-rénale, notam-
ment en cas de tumeur volumineuse.
En analysant les faux-positifs pour le critère 2 (défor-
mation du contour rénal d’au moins 1 cm), nous avons
constaté qu’on avait affaire en IRM à 17 tumeurs de
plus de 3 cm et 2 tumeurs de moins de 3 cm, et en TDM
respectivement à 13 et 6 tumeurs de ces dimensions. Le
nombre des faux-positifs observés avec ce critère 2 fait
penser que la valeur d’une «déformation du contour»
s’amoindrit sûrement pour des tumeurs de taille impor-
tante. L’injection de gadolinium ne modifie pas dans
notre expérience les performances de l’évaluation du
franchissement capsulaire.
Avec l’association des deux mêmes critères, HRICAK et
coll. [16] ont enregistré pour 106 tumeurs rénales des
performances en spécificité bien supérieures aux nôtres
(sensibilité: 97%; spécificité: 94%). AUBERTON et coll.
[4] observaient avec les mêmes critères une fiabilité
globale de 60% en TDM et 63% e IRM pour 40
patients. Cet auteur proposait d’autres critères origi-
naux (position du centre tumoral par rapport au rein,
Figure 4B. Coupe frontale SET1 montrant plusieurs struc - diamètre tumoral, mise en évidence d’une pseudo-cap-
tures nodulaires évoquant des adénopathies et exposant une sule péri-tumorale) permettant d’observer alors une fia-
veine rénale où l’absence de signal évoque la perméabilité. bilité de 80% en IRM. L’examen anatomo-patholo-
gique retrouvait dans 13 cas une pseudo-capsule, vue 9
que nous avons observées sont globalement supérieures fois en IRM sous la forme d’un hyposignal périphé-
à celles de la TDM. Le faux-positif au niveau des rique en T1 et T2. Quand cette pseudo-capsule était
veines rénales proximale et distale, les trois faux-néga- présente, il n’existait pas d’effraction capsulaire sauf
tifs au niveau de la veine proximale et les deux au dans un cas (où elle était reconnue en IRM). Dans notre
niveau du segment distal de cette veine étaient tous série, l’examen anatomo-pathologique retrouvait une
déplorés avec des cancers du rein droit. SE T1 et EGF coque scléreuse péri-tumorale dans 14 cas sur 46, que
permettaient de préciser de manière identique l’exten- nous n’avions constamment pas pu reconnaître sur les
sion dans l’oreillette gauche pour les deux patients images d’écho de spin. Pour 4 de ces 14 patients, un
concernés. franchissement capsulaire a été mis en évidence.
956Au total: le critère le plus discriminatif paraît être l’ap- vaient une sensibilité de 83% et une spécificité de
préciation des modifications de la graisse péri-rénale 88%).
(critère 1), qui ne sont cependant pas spécifiques [13].
L’IRM a pour avantage de bien identifier les structures
Extension para-rénale: la mise en évidence d’un vasculaires, en s’aidant notamment des plans verticaux
liséré graisseux séparant la tumeur d’une structure voi- et des séquences Flash. Nous n’avons pas observé de
sine permet d’affirmer l’absence d’envahissement de rehaussement différentiel par gadolinium au niveau des
celle-ci. Mais, en cas de grosse tumeur ou de sujet adénopathies métastatiques. En utilisant un critère uni-
maigre, cette interprétation est délicate, le liséré grais- quement morphologique, l’IRM se heurte aux mêmes
seux pouvant être absent sans qu’il existe d’envahisse- écueils que la TDM, qu’il s’agisse d’adénopathie enva-
ment régional. Seule une éventuelle modification du hie de taille normale ou de ganglion hypertrophié
signal de l’organe adjacent peut alors traduire un enva- inflammatoire.
hissement.
Nous avons retrouvé avec les deux imageries les dif-
L’évaluation des performances de l’imagerie pour cette ficultés classiquement majorées dans l'évaluation vei-
extension régionale se heurte habituellement, et singu- neuse des cancers du rein droit.
lièrement dans notre série (n = 3) au nombre limité de
Nos chiffres de sensibilité en TDM pour la veine cave
vrais positifs des casuistiques. A UBERTON et coll. [4]
reconnaissaient en TDM et IRM un cas d’envahisse- sont plus faibles que pour la veine rénale. La réalisa-
ment colique confirmé par la chirurgie. FEIN et coll. tion des explorations par divers radiologistes a sûre-
[10] en TDM et IRM méconnaissaient le seul cas d’ex- ment une part de responsabilité. Habituellement, des
faux-positifs TDM sont souvent déplorés en cas de
tension à un organe adjacent parmi 27 patients, corres-
pondant à une invasion microscopique colique et hépa- veine rénale élargie et irrégulière, ou englobée par la
tique. H RICAK et coll. [3], parmi 104 patients, retrou- tumeur. De plus, les coupes axiales transverses de la
vaient en IRM , 2 faux-positifs (et 10 vrais positifs) TDM définissent souvent imprécisément la limite d’un
concernant un envahissement hépatique, 1 faux-positif thrombus cave [13], notamment quand la fonction car-
(et 2 vrais) au niveau splénique, 3 faux-positifs (et 2 diaque ne permet pas des bolus de qualité [20].
vrais) pour l’envahissement pariétal musculaire posté- En écho de spin, la perméabilité veineuse peut en règle
rieur 3 vrais positifs d’envahissement du psoas, 1 faux être affirmée devant l’absence de signal intra-vasculai-
et 2 vrais positifs d’envahissement intestinal, l faux re, même si de rares faux-négatifs rapportés à la pré-
négatif, 1 faux positif et 2 vrais positifs pour l’envahis- sence d’hémosidérine et de fibrose ont pu être décrits
sements du mésentère. [23]. Mais la perméabilité peut aussi se traduire dans
L’IRM semble plus performante pour évaluer l’extension des circonstances particulières par la présence de signal
para-rénale, bénéficiant en particulier du bon contraste endoluminal (flux lents, turbulences, rephasage, entrée
entre les structures étudiées et des plans de coupes verti- de coupe...). La distinction entre bourgeons endo-vei-
caux. La présence d’une modification du signal IRM nor- neux (notamment hilaires) et artéfacts de flux lents
mal d’un organe adjacent à la tumeur (critère 2) paraît constitue donc la principale difficulté. ROY et coll. [21]
suffisante pour affirmer cette extension. Dans notre série, signalent l’inconvénient supplémentaire du flou ciné-
les 2 critères d’interprétation utilisés permettaient indé- tique en cas de thrombus mobile, dont la limite supé-
pendamment de reconnaître en IRM les vrais positifs, rieure sera difficile à préciser dans la veine cave.
mais au prix d’un nombre de faux-positifs bien inférieur Avec ces séquences spin écho, AUBERTON et coll. [4]
(un cas contre 19) avec le critère 2 (modification de obtenaient des sensibilités et spécificités respectives au
signal d’un organe de voisinage). En TDM, un seul vrai niveau de la veine rénale de 57 et 100%, au niveau de
positif était reconnu avec ce critère 2; 2 avaient pu être la veine cave inférieure de 90 et 100% (alors qu’en
repérés en tenant compte du critère 1 (disparition du lisé- TDM les taux correspondants étaient de 57 et 67%, 86
ré graisseux) avec ici encore un nombre élevé de 16 faux- et 94%). H RICAK et coll. [16] enregistraient une spéci-
positifs. L’atteinte du tube digestif et du mésentère est la ficité de 100% et des sensibilités de 86% au niveau de
plus délicate à apprécier [16]. Elle bénéficiera des la veine rénale proximale et 100% au niveau des veines
séquences rapides réduisant les artéfacts cinétiques dûs rénale distale et cave inférieure.
au péristaltisme, et de l’utilisation croissante de produits
de contraste digestifs. Devant des cas douteux, à côté de la confrontation de
coupes voisines et de diverses incidences, de l’étude de
Extension lymphatique: l’effectif dans notre série l’évolution du signal sur des échos successifs ou de la
est limité (n = 7) si nos taux de spécificité sont recherche d’un halo d’interface de bas signal entre
conformes à la littérature, nos performances en sensibi- structures mobile et immobile, la comparaison à l’écho
lité, notamment en TDM sont inférieures aux chiffres de gradient peut aider à redresser le diagnostic.
admis (Johnson et coll. [17] pour la détection d’adéno-
pathies métastatiques de 100 adénocarcinomes, retrou- En écho de gradient, l’hyperintensité du signal du flux
957n’est observée avec les flux veineux lents qu’à la En écho de spin, un thrombus tumoral présente un
condition que le plan de l’image soit perpendiculaire signal proche de celui de la tumeur sur toutes les
au vaisseau [19]. Une coupe plus fine, un angle de bas- séquences, alors que le thrombus cruorique est théori-
cule plus important ou un TR plus court majoreront le quement en hypersignal en T1 et p (pondération diffé-
signal. Au niveau de l’oreillette et de la portion juxta- rente du T1 et du T2, qui tient compte de la densité pro-
auriculaire de la veine cave, R OUBIDOUX et coll. [20] tonique) [21]. Mais les temps de relaxation des caillots
préconisent l’utilisation de séquences cinéIRM, qui varient en fonction de leur âge. En écho de gradient un
permettraient d’éviter les artéfacts cinétiques car- thrombus cruorique apparaît en règle en hyposignal
diaques polluant les séquences conventionnell es marqué [19]. L’intensité d’un thrombus tumoral est la
d’écho de gradient, assurant un bilan topographique même que celle de la tumeur; des zones de bas signal
plus précis d’où peut découler la décision d’un abord peuvent s’expliquer par du thrombus cruorique associé.
de l’oreillette. Dans les deux cas que nous avons ren- Dans notre série, la contribution de l’injection de gado-
contrés, qui correspondaient à des thrombi intra-auri- linium à la distinction thrombus cruorique-thrombus
culaires relativement volumineux, les monocoupes en tumoral était inconstante, puisque un rehaussement du
apnée confirmaient les données bien évocatrices du matériel endoluminal n’était noté que dans 4 cas sur 14
spin echo T1. Un thrombus apparaît typiquement en extensions veineuses. G EHL et coll. [1] rapportent dans
écho de gradient comme une lacune hypointense à l’in- un cas de thrombus cave tumoral la bonne distinction
térieur de la lumière hyperintense. De rares cas de entre les contingents cruorique et néoplasique avec des
thrombus en hypersignal sur ces séquences rapides on séquences FLASH avant et après injection de gadoli-
pu être rapportés [13, 22] pour lesquels le caractère nium.
récent du thrombus a été invoqué [22]; dans le doute, Pour évaluer l’envahissement de la paroi veineuse, les
la confrontation à l’écho de spin mais aussi l’utilisation performances de l’échographie et de la TDM sont
d’artifices de présaturation peuvent permettre de tran- faibles [11, 21]. En raison d’une visibilité très incons-
cher. tante dans notre expérience, nous n’avons pas tenu
RAHMOUNI et coll. [19] ont comparé chez 21 patients compte de l’aspect de la paroi veineuse en spin écho T2
suspects de thrombose cave inférieure cavographie, comme cela a pu être décrit [21] (une paroi normale
TDM et IRM [1, 5 T) par coupes axiales spin écho T1 correspondrait à un bas signal, dont une interruption ou
et écho de gradient avec compensation de flux un amincissement localisé dans 2 plans orthogonaux
(GRASS et FLASH). Cette dernière modalité a pu ferait suspecter une extension tumorale). Nous avons
confirmer l’obstruction cave dans 19 cas et exposer la pu constater en revanche que dans les 2 cas où un
liberté de la VCI chez les deux derniers patients. rehaussement autour du thrombus était noté en écho de
TARDIVON et coll. [23], parmi 15 thromboses caves spin T1 après injection de gadolinium, il existait un
inférieures, observaient 3 patients explorés par écho de envahissement pariétal veineux.
gradient. En définitive: pour les segments veineux chirurgicaux
A RRIVE et coll. [2] ont pu analyser en utilisant des (veines rénale distale et cave inférieure), nos résultats
courbes ROC 292 veines abdominales dont 95 throm- objectivent une supériorité constante de l’IRM. L’IRM
boses chez 72 patients, avec un système muni d’un fait le diagnostic de thrombose veineuse et définit son
aimant de 1,9 T. Pour des spécificités de 90 et 95%, les extension au niveau des segments veineux chirurgi-
thrombi étaient identifiés avec des sensibilités respec- caux; l’appréciation de la veine rénale proximale reste
tives de 76 et 63% en écho de spin, 74 et 58% en écho plus aléatoire, notamment en cas de volumineuse
de gradient, 88 et 82% en combinant les 2 modalités. tumeur, mais ceci n’influence pas la technique opéra-
La majoration de fiabilité par cette utilisation combi- toire.
née était considérée significative. ROUBIDOUX et coll. Rapide, non invasive, ne nécessitant pas d’injection
[20] ont effectué des coupes axiales en écho de gra- iodée, l’IRM assure le bilan d’extension veineuse, mais
dient (GRASS) chez 26 patients porteurs d’un adéno- aussi locorégionale et ganglionnaire. Les performances
carcinome rénal (1,5 T). En cas d’extension à la veine des ultra-sons bénéficieront sûrement de l’adjonction
rénale (n = 18), sensibilité et spécificité étaient de 94 et du Doppler-couleur, mais l’échographie ne peut qu’in-
75%; en cas d’extension à la veine cave inférieure (n = constamment exposer les veines rénales et demeurera
13), ces performances s’élevaient à 100% et 100%; en opérateur-dépendant. Enfin, à notre connaissance, l’an-
cas d’envahissement de l’oreillette droite (n = 5) en gio IRM n’a pas été évaluée dans cette indication: la
s’aidant d’acquisition CinéMR GRASS, la sensibilité lenteur des flux au niveau de la veine rénale en aval
était de 80% et la spécificité de 100%. d’une tumeur et la durée d’une exploration alors uni-
Notre travail confirme ces différents travaux: l’utilisa- quement vasculaire constituent a priori des handicaps.
tion combinée des séquences en écho de spin et écho de Il est enfin nécessaire de signaler que nos résultats
gradient assure les meilleurs résultats. tomodensitométriques, comme la plupart de ceux rap-
958portés jusqu’à ce jour dans la littérature, ont été obtenus toire des cancers du rein: résultats à propos de 60 cas. Ann. Urol.,
avec les appareillages conventionnels. Les scano- 1991, 25, 11-17.
graphes les plus récents, utilisant notamment la rotation 9. CUKIER J., CHARBIT L. La classification anatomique des adéno-
continue et les acquisitions hélicoïdales, permettent carcinomes du rein (270 cas). J. Urol. (Paris), 1986, 92, 1-16.
d’obtenir des images de haute résolution par des coupes
10. FEIN A.B., LEE J.K., BALFE D.M., HEIKEN J.P., LING D., GLA-
jointives inférieures ou égales à 5 mm tant avant ZER H.S., Mc CLENNAN B.L. Diagnosis and staging of renal cell
qu’après injection, pouvant donner lieu très rapidement carcinoma: a comparison of Mr imaging and CT. A.J.R., 1987, 148,
à des reconstructions multiplanaires: ces perfectionne- 749-753.
ments déboucheront vraisemblablement sur des perfor-
11. GEHL H.B., BOHNDORF K., KLOSE K.C. Inferior vena cava
mances optimisées. tumor thrombus. Demonstration by Gd DTPA enhanced MR. J.
Comput. Assist. Tomogr., 1990, 143, 479-481.
12. GOLIMBU M., JOSHI P., SPRERBER A., TESSLER A., AL
CONCLUSION
ASKASI S., MORALES P. Renal cell carcinoma: survival and pro-
nostic factors. Urology, 1986, 27, 291-294.
Les performances de l’IRM en matière d’effraction
capsulaire, d’extension locorégionale et lymphatique, 13. HELENON O., DENYS A., CHRETIEN Y., SOUISSI M., MELKI
P., CORNUD F., DUFOUR B., MOREAU J.F. Place de l’IRM dans
sont au moins égales à celles actuelles de la TDM (qui
le diagnostic du cancer du rein. J. Radiol., 1993, 74, 105-115.
pourraient toutefois être majorées avec la haute résolu-
tion des scanographes les plus récents). Pour apprécier 14. HOCKLEY N.M., FOSTER R.S., BIHRLE R., STEIDLE C.P.,
KOPECKY K.K. Use of magnetic resonance imaging to determine
l’extension veineuse, la supériorité de l’IRM (qui doit surgical approach to renal cell carcinoma with vena cava extension.
associer séquences en écho de spin et écho de gradient) Urology, 1990, 36, 55-60.
nous fait utiliser actuellement cette technique plutôt
que la TDM en cas de contre-indication à l’injection de 15. HORAN J.J., ROBERTSON C.N., CHOYKSE P.L., FRANK J.A.,
MILLER D.L., PASS H.I., LINEHAN W.M. The detection of renal
produit de contraste iodé, en cas de tumeur volumineu- carcinoma extension into the renal vein and inferior vena cava. A
se, et chaque fois qu’une extension veineuse est sus- prospective comparison of venocavography and MRI. J. Urol.,
pectée en échographie. Pour ce dernier cas, moins opé- 1989, 142, 943-948.
rateur-dépendant et sûrement plus constamment inter-
16. HRICAK H., RUEDI F., THOENI D., CAROLL P.R., DEMAS
prétable que les ultra-sons, elle se substitue dans notre B.E., MAROTTI M., JANAGHO E.A. Detection and staging of
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959SUMMARY
CT and MRI staging of renal tumours: anatomo-radiological
correlation in 46 patients.
Objective: To comparatively evaluate CT scan and MRI in the
preoperative staging of renal tumours.
Methods: 46 patients with a solid renal tumour were investiga -
ted preoperatively by CT scan (n = 43) and MRI (n = 46), the
results of which were compared with pathological data.
Results: MRI assessed capsular effraction with a sensitivity of
95.6% and a specificity of 52.1%, versus 95.2 and 40%, respec -
tively, for CT scan. Three cases of perirenal extension were
detected by MRI. The sensitivity of MRI was higher than that of
CT scan for the demonstration of adenopathy (71.4% versus
57.1%) with specificities of 92.3 and 88.8%, respectively.
Fourteen cases were associated with tumour extension into the
proximal renal vein, which extended into the distal segment of
this vein in 12 cases, into the inferior vena cava in 6 cases and
as far as the right atrium in 2 cases. The performance of MRI
was always better than that of CT scan in relation to venous seg -
ments of surgical interest (respective sensitivities of 70% and
83.33% in the distal renal vein and 66.6% and 83.33% in the
inferior vena cava; and respective specificities of 84.8% and
97% in the distal renal vein and 91.8% and 97.5% in the inferior
vena cava), provided the results of T1-weighted spin echo
sequences and FLASH gradient echo sequences were assessed
conjointly.
Conclusion: These results lead us to now prefer MRI to CT scan
for the preoperative staging of renal cancer, in the presence of a
contraindication to iodinated contrast agent injection, very large
tumours, and whenever venous extension is suspected on ultra -
sonography.
Key words: Kidney neoplasm, staging, MR studies.
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