L'IRM foetale en libéral - Pourquoi? Comment? Dr C.Zirah Soirée SFR Ile de France 4 mars 2020

L’IRM fœtale en
                     libéral
              Pourquoi? Comment?

Dr C.Zirah Soirée SFR Ile de France 4 mars 2020

POURQUOI ?

Génération échographie

        ’’Je vous parle d’un temps’’….

Génération échographie

 Les années 80-90: accès TDM et IRM limité en libéral

 Développer l’échographie notamment FŒTALE

 « Arrêt Perruche » : 2000 un tournant.

 Vacations d’échographie en maternité(Créteil)

 CPDPN

 Activité chronophage en libéral? Associés tolérants….

L’IRM ….enfin

 Pour mon groupe 1ère autorisation en 2003 et début
  d’activité IRM en 2005

Le principe de Peter..

 « dans une hiérarchie, tout individu à tendance à s’élever à
  son niveau d’incompétence »( L.J.Peter et R.Hull 1970)

IRM : la longue marche…

 « Tout réapprendre… »
 Forte attente des prescripteurs d’IRM: examen de
  référence et souvent de fin de démarche diagnostique…
 IRM fœtale: une «évidence » pour moi…
 Recrutement par le CPDPN
 - en amont : histoire clinique des patientes
 - en aval: retours , contrôles et issues des grossesses

COMMENT ?

Comment je fais
 Pour le cerveau fœtal
  . prémédication : Zolpidem( Stilnox )
  . sauf cas particulier pas avant 30 SA
   . séquences echo de spin turbo ( HASTE) T2 dans
 les 3 plans (résolution de contraste++)
  . séquences EG (TRUE FISP))
  . séquence EG T1(myélinisation et hémorragies )
  . diffusion , séquence T2*

Comment je fais

 Pour le thorax et l’abdomen

  .séquences T2 haste dans les 3 plans

  . séquences T1 EG pour visualiser le méconium colique.

Intérêt d’une IRM de 70 cm

Indications de l’IRM cérébrale

 Sur signes d’appels échographiques

      - confirmer
      - préciser
      - anomalies associées?
 En première intention

      - infection (CMV)
      - cas index
      - anomalies extra-cérébrales (STB,CHARGE,….)

Quand réaliser une IRM?

Autour de 30 SA
- si trop précoce : SB faiblement myélinisée ,
  contraste insuffisant

- si trop tardive: mauvaise visualisation cortex

Croissance cérébrale et giration

 En échographie:

   .vallée sylvienne
   . Sillons : central ,temporaux sup. et inf.
 En IRM

   . Utilisation d’atlas
   . Etude plus exhaustive de l’ensemble du ruban cortical.
   . Mais grande variabilité

La giration

                   25 SA              27 SA
23 SA

        31 SA                 32 SA

28SA

24   28

      34
30

28 SA

La giration

33 SA

Retard de croissance

             Biométrie inf.3ème perc.
                depuis T2

                   31 SA

Ventriculomégalie

 Indication la plus fréquente d ’ IRM fœtale

 1ère porte d’entrée dans la pathologie cérébrale
  fœtale.

 Seuil de 10 mm

     - 10 à 12mm :modérée

     - 12 à 15 mm :moyenne

     - > 15 mm : sévère

La ligne médiane

Le corps calleux

 Diagnostic échographique+++

MAIS

  Absence de signes indirects

  Terme tardif

  Agénésie partielle

   Recherche de lésions associées+++

ACC

ACC complète associée

         27 SA

Corps calleux dysplasiques

Agénésie septale « primaire »

    Dy

Dysplasie septo-optique?
.structures optiques
.olfactives
.hypophyse

Les images kystiques

Kystes para-ventriculaires

 Ou pseudo-kystes sous- épendymaires

 Critères stricts et recherche d’anomalies associées++

    - sous les cornes frontales

    - ovalaires, souvent multiples en chapelet

    - en avant de l’incisure thalamocaudée

    - à différencier d’une dilatation des cornes frontales

 Disparaissent en règle à la naissance

Autres images kystiques sous-
        épendymaires

     32 SA   CMV

Autres images kystiques sous-
        épendymaires

Autres images kystiques sous-
            épendymaires

                  32 SA

Parvo.B19

D’autres encore

Fosse Postérieure

 Croissance non linéaire : mesure au T3 +++

 Le pronostic est au vermis +++

Dysplasie cérébelleuse

               23 SA

Pathologique           Normal

Dysplasie ponto cérébelleuse

             25 SA

37 SA

Quelques dossiers remarquables

Un diagnostic attendu

T2

T1

T2

Sclérose tubéreuse de Bourneville

 Rhabdomyomes cardiaques=signe d’appel

 Le pronostic est au cerveau

 - échographie : mauvaise sensibilité (echogénicité
 proche du parenchyme)

 - Irm :meilleure sensibilité mais normalité
 n’élimine pas le diagnostic

 Nodules sous épendymaires++,tubers cortex, SB .

Une anomalie inattendue de la
          ligne médiane
 Oligo-amnios inexpliqué au 3ème trimestre

 Echo.référent à 34 SA

L’IRM

L’IRM

Notre foetus           Fœtus normal

Le syndrome de Pallister-Hall

 Décrit en 1980 (très rare ,100 cas publiés)

 Principaux signes cliniques :

   - hamartome hypothalamique

   - polydactylie post axiale

   - épiglotte bifide

   - anomalies rénales ,pulmonaires ,osseuses,digestive.

 Gène GLI 3 (chrom.7)

Grossesse à risques

 Grossesse bi-choriale ,tri-amniotique….

    . Décès d’un des fœtus de la grossesse mono-choriale

    . Echo: image kystique périphérique.

Des échecs…

29 SA

LDM( Limited Dorsal Myéloschisis)

Limited Dorsal Myéloschisis

 Dysraphisme fermé.

 Attraction postérieure de la moelle reliée à la
  peau par une tige fibro-neuronale incluse dans
  un sac .

 Pronostic meilleur que le myèlo-meningocèle

IRM et fentes

Le thorax et l’abdomen

Atrésie de l’oesophage

 Hydramnios et petit estomac
 34 SA

Le méconium en T1

Le méconium en T1

Dilatation colique et fistule
              urinaire

Signal méconnial hétérogène avec entérolithiase

Dilatation colique?

                 V

Conclusion 1

 Indications d’IRM fœtale de + en + nombreuses

 IRM fœtale : beaucoup d’attente des prescripteurs et des
  couples pour cet examen de fin d’exploration en DPN

 Importance d’une collaboration interdisciplinaire et
  notamment ville – hôpital : lien avec CPDPN

 Faites de la médecine fœtale!