CENTRE HOSPITALIER PORT - ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION LOUIS - Haute Autorité de Santé
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ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION
CENTRE HOSPITALIER PORT
LOUIS
8 rue de Gâvres
BP 32
56290 PORT LOUIS
Décembre 2017SOMMAIRE SOMMAIRE ...................................................................................................................................................... 2 INTRODUCTION.............................................................................................................................................. 3 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ................................................................................................... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ........................................................................... 6 THÉMATIQUE « GESTION DU SYSTEME D'INFORMATION » .............................................................................. 7 ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 2
INTRODUCTION
1. Les objectifs de la certification
La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des
soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte
notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients.
Il s'agit d'une procédure obligatoire.
La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser
l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à
évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité
de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel
de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur
à la date de la visite.
Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de
tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des
différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.
Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le
dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le
fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de
chaque secteur d'activité.
2. L’additif au rapport de certification V2014
Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de
santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus
transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.
Avec la V2014, la certification évalue :
- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;
- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés
essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).
Le présent additif au rapport de certification rend compte de l’analyse du compte qualité supplémentaire
communique par l’établissement après une certification avec obligation(s) d’amélioration. Cette analyse porte
sur la ou les obligation(s) d’amélioration et se fait selon 3 axes :
• L’identification et la hiérarchisation des risques,
• La cohérence et déploiement du programme d’actions,
• La mobilisation des données et évaluation du programme d’actions,
Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l’additif au rapport de certification est transmis à
l'autorité de tutelle. Il est rendu public.
ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 3PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS
Adresse 8 rue de gâvres
Département / région 56290 PORT LOUIS
MORBIHAN / BRETAGNE
Statut Public
Type d'établissement Centre Hospitalier
Liste des établissements rattachés à cette démarche
Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse
GCS de moyens 220021026 GCS E-SANTE BRETAGNE 34 boulevard clémenceau
22000 ST BRIEUC
Entité juridique 560002214 CENTRE HOSPITALIER DE 8 rue de gâvres
PORT-LOUIS Bp 32
56290 Port-Louis
Etablissement de santé 560015422 CENTRE HOSPITALIER PORT 8 rue de gâvres
LOUIS Bp 32
56290 PORT LOUIS
Etablissement de santé 560006637 LONG SEJOUR - CH PORT- 56670 Riantec
LOUIS
Activités
Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation
MCO Médecine 10
SLD SLD 30
SSR SSR 36
ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 4DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
DÉCISION
DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
1. Niveau de certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l’analyse du compte qualité, la Haute
Autorité de santé :
• prononce la certification de l’établissement avec recommandation(s) d’amélioration,
2. Décisions
RECOMMANDATION(S) D’AMELIORATION
Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
Droits des patients
Parcours du patient
Dossier patient
Gestion du système d'information
3. Suivi de la décision
La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la
démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.
Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31/10/2018.
ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 5PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 6
THÉMATIQUE « Gestion du système d'information »
1. Identification & hiérarchisation des risques
Axes d’analyse Réponse Constat
Prise en compte des éléments du Oui Des risques sont identifiés en lien avec tous les écarts du rapport de certification. D’autres
rapport de certification pour mettre à risques sont également identifiés au-delà des écarts.
jour l’identification des risques ?
Analyse de la décision (analyse des Partiellement On peut percevoir une analyse de la décision en lisant les dispositifs de maitrise (choix des
causes et choix des actions actions engagées) mais il n’y a pas d’analyse des causes écrite au niveau de chaque risque et
engagées) ? les risques ne sont pas reliés à des données.
Cohérence entre les niveaux de Oui En regard des risques identifiés, les dispositifs de maitrise ont été révisés ainsi que les
maitrise des risques et les dispositifs niveaux de maitrise. Ces derniers montrent encore une maitrise partielle des risques en lien
de maitrise ? avec les écarts.
2. Cohérence et déploiement du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation du plan d’actions au Oui Le plan d’actions a été actualisé en regard des nouveaux risques identifiés suite à la visite de
regard des risques ? certification. Des actions d’amélioration ont été finalisées.
ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 7Cohérence et déploiement du plan En grande partie L’établissement a mis en place des actions d’amélioration qui lui sont propres et est en
d’actions ? attente de la fusion prochaine dans le cadre du GHBS pour la finalisation de certaines
actions communes :
Le Centre Hospitalier de Port-Louis Riantec fait partie d’un groupement hospitalier de
territoire qui a été validé par l’ARS en août 2016. La décision a été prise par les élus et les
directions d’engager un processus de fusion à l’horizon du 1er Janvier 2018. Quatre des cinq
établissements membres du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) sont concernés, à
savoir le Centre Hospitalier de Bretagne Sud (CHBS), le Centre Hospitalier de Quimperlé
(CHQ), le Centre Hospitalier le Faouët (CHLF) et le Centre Hospitalier de Port-Louis Riantec
(CHPLR).
Politiques :
La politique qualité sécurité des soins, intégrant un point sur la gestion du système
d'information, a été révisée et validée en CME du 13 Juin 2017 puis diffusée auprès des
professionnels (affichage dans services, disponibilité dans gestion documentaire,
communication dans réunion plénière, note de la direction concernant la fusion).
La politique de sécurité du système d’information est en cours d'élaboration. La finalisation
de sa rédaction est prévue en juin 2018.
Schéma directeur du système d'information :
Dans le cadre de la fusion (GHBS), un COPIL SDSI a été constitué. Le schéma directeur du
système d’information est en cours et sa finalisation est prévue en juin 2018.
Organisation interne :
Un prestataire extérieur est intervenu sur l’année 2016 afin d’aider l’établissement.
Dans le cadre de la fusion (GHBS), un groupe de travail a été mis en place.
ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 8Le référent sécurité du SI a été nommé le 03 mai 2017 avec définition de ses rôles et
responsabilités dans une fiche mission référent sécurité SI. Il a été également nommé un
correspondant CIL CHPLR, un référent identito/dossier patient informatisé et un
correspondant soignant identito/ dossier patient informatisé dont les missions sont définies
dans des fiches de mission.
Une charte d'utilisation du système d’information, présentée en CTE, CME et CS, est en
cours de signature par les agents. Il est prévu qu’elle soit validée par les instances au plus
tard en décembre 2017.
Un organigramme de direction GHBS a été présenté dans la note de la direction concernant
la fusion du Système d’Information dans le cadre des projets GHBS 2017 (Présentation COPIL
et programme de la fusion - réunion de lancement).
La procédure et les modes opératoires sur la création des comptes utilisateurs d'accès aux
logiciels de l'établissement sont élaborées.
Il existe également un plan anti-virus de l'établissement et un plan d'organisation de la
sécurité pour les ordinateurs de médecine/SSR.
Il existe une procédure dégradée en cas d'indisponibilité partielle ou totale du système
d’information incluant la panne du dossier patient informatisé (formulaires de transmission,
pour les observations médicales et paramédicales modèle d'ordonnance) qui a été validée
en CME du 13 Juin 2017. Cette procédure sera communiquée auprès des professionnels
entre septembre et décembre 2017.
Il existe une procédure panne informatique de bonne administration du SI et des modes
opératoires de bonne administration du SI en cas l'absence du technicien informatique
depuis juin 2017.
Un guide utilisateur du dossier patient informatisé par profession a été établi en juin 2017.
Il existe un programme de formation relatif à la gestion du système d'information (guide
ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 9d’aide, e-learning…).
Le plan de reprise d'activité est en cours d'élaboration. La finalisation de sa rédaction est
prévue en juin 2018.
Une procédure afin d'assurer la continuité de l'activité est en cours d’élaboration
(finalisation pour juin 2018).
Amélioration :
Un plan d’action en lien avec les écarts du rapport de certification a été défini et est en
cours. Certaines actions sont finalisées.
Échéances définies et acceptables ? Oui Les échéances sont définies et cohérentes avec la fusion effective des établissements du
GHT en janvier 2018.
Suivi de la mise en œuvre et efficacité En grande partie Des modalités de suivi sont définies face à chaque action. Elles permettent de suivre la
des actions ? réalisation des actions mais pas d’en mesurer leur efficacité notamment pour les actions
finalisées.
3. Mobilisation des données et évaluation du programme d’actions
Axes d’analyse Réponse Constat
Actualisation des données suite au Partiellement Des données ont été mentionnées en lien avec les écarts du rapport de certification mais
rapport de certification ? aucune valeur ni date ne sont précisés car ces données n’étaient pas encore recueillies au
moment de l’envoi du compte qualité supplémentaire.
ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 10Présence de résultats démontrant une Non En l’absence de valeur, il n’est pas possible de vérifier l’efficacité des actions d’amélioration amélioration ? menées. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER PORT LOUIS / 560015422 / Décembre 2017 11
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