Chrystelle SOLA Anesthésie et soins continus pédiatriques CHU Montpellier, France Diplôme Inter-Universitaire - Perfectionnement en Anesthésie ...
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Chrystelle SOLA
Anesthésie et soins continus pédiatriques
CHU Montpellier, France
Diplôme Inter-Universitaire - Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique
2019 - 2020
INTRODUCTION § La prise en charge d’enfants porteurs d’une pathologie respiratoire intercurrente est un problème quotidien pour tous les médecins anesthésistes pédiatriques. § En pratique, impossibilité de récuser tous les enfants sous peine de fermer à certaines périodes nos blocs opératoires… § Identifier les situations à risque, les prévenir ou limiter les conséquences
Hyper réactivité Bronchique
§ TOUS les cas d’Infection Voies Aériennes Supérieures (IVAS)
§ Persiste 4 à 6 semaines après résolution de la clinique
vs 7 à 15 j pour les symptômes cliniques
§ 80% des maladies asthmatiques et/ou atopiques
§ 50% des cas de bronchectasies et /ou de mucoviscidose.
§ 1/3 des cas de tabagisme passif et /ou de présence de quintes de
toux nocturne chez le nourrisson et l’enfant en âge préscolaire.
Hyper réactivité Bronchique
§ Augmentation de la réactivité des VA aux
stimuli physiques, chimiques ou
pharmacologiques.
§ Limitation transitoire des débits aériens
survenant lors de l’exposition à un stimulus
bronchoconstricteur
§ La constriction pulmonaire peut se produire
à l’étage aérien (bronchospasme) ou à
l’étage parenchymateux (constriction des
éléments visco-élastiques pulmonaires).
HRB - Physiopathologie
HRB - Physiopathologie
§ DÉNOMINATEUR COMMUN = INFLAMMATION
§ Desquamation épithélium trachéo-bronchique
à mise à nu des Récepteurs cholinergiques
§ Libération médiateurs chimiques (cytokines, histamines et prostaglandines)
§ Potentialisation de la réponse parasympathique (vagale) aux stimuli
§ inhibition R muscariniques cholinergiques par des neuraminidases Bronchodilatation Bronchoconstriction
virales à libération accrue d’ACh au niveau des fb musc. bronchiques
§ Système NANC : ➚ tachychinines au niveau des fibres du nerf vague
à facilite la neurotransmission cholinergique
Effet bronchoconstricteur direct
Nardi, N., Wodey, E - Le Prat En Anesth Rea (2019).
HRB et Anesthésie
§ Gazirritants : HRB sensibilise l’arbre bronchique à l’effet
potentiellement irritant des gaz anesthésiques et aux stimulations
nociceptives de l’IOT même en l’absence de pathologie virale.
§➘ clairance ciliaire : formation de bouchon muqueux et atélectasie en
cas d’encombrement bronchique préalable.
§ Absence de déglutition à ➚ encombrement rhino-pharyngé
à Obstruction des VAS
§ Intubation naso trachéale facilite la migration d’infection naso pharyngée
§➘ CRF et ➘ Vme de fermeture
à ➚ shunt intrapulmonaire (potentialisé s’il existe IVAS)
§ HRB Fdr lui-même de bronchospasme et laryngospasme
L’enfant enrhumé - IVAS
§ 21 millions de jours d’absence à l’école.
§ 110 millions de visites médicales.
§ 3 milliards de dollars de médicaments antitussifs
§ 4 à 6 épisodes par an – Oct à Avril
C. Lejus, conférence ADARPEF 25/06/2009
§ 25 % à 45% des enfants : IVAS dans les 4 semaines précédant la chir.
§ 30% présentent au moins une complication respiratoire
Regli A, Von Ungern-Sternberg BS. Curr Opin Anaesthesiol 2017.
§ A risque de complications respiratoires : X 2 à 3
àSévères : Laryngospasme, bronchospasme, stridor, hypoxémie
àModérées : désaturation, toux soutenue, obstruction VA
Von Ungern-Sternberg BS, Lancet 2010; F. Michel - APRICOT study, EJA 2018
Risque surtout ➚ lorsque symptômes Risques de laryngospasme/bronchospasme
présents dans les 15 jours précédant X 2 si toux sèche et/ou rhinite claire
l’intervention X 4 à 6 si fièvre, toux grasse et/ou rhinorrhée « sale »
(30% vs 12% si délais de 2 à 4 sem)
Risque laryngospasme directement corrélé et
inversement proportionnel à l’âge.
Nardi, N., Wodey, E - Le Prat En Anesth Rea (2019).
L’enfant enrhumé - IVAS § Au moins 2 des symptômes suivants : § Rhinorrhée (claire ou purulente) § Congestion nasal § Éternuements § Toux (sèche ou productive) § Picotements et/ou Mal de gorge § Fièvre modérée (>38◦) § Symptômes généraux mineurs : céphalées, fébricule, sensations de froid, patraque Nardi, N., Wodey, E. Le Prat En Anesth Rea (2019).
Je récuse ou j’endors ….
§ Absence de consensus
§ Interrogatoire parents et examen clinique minutieux
§ Auscultation pulmonaire (Normale) à sous-estime l’encombrement +++.
§ Examen gorge souvent difficile
§ Rx thorax systématique à inutile.
§ Risque +++ : passer à coté d’une pathologie sous-jacente patente grave avec peu de
symptômes initiaux à répéter les évaluations ++++
§ Recherche de comorbidités respiratoires et autres FdR (tabagisme passif / Atopie …)
§ Décision finale prise en concertation avec le chirurgien et la famille
à Balance bénéfice / risque +++
Nardi, N., Wodey, E. Le Prat En Anesth Rea (2019).IVAS actuelle ou < 2 sem
Evaluation Pré OP
IVAS légère IVAS modérée IVAS sévère
Rhinorrhée claire – Toux sèche Rhinorrhée purulente - Toux productive Rhinorrhée purulente - Toux productive,
sibilants - fièvre - abattement
Bénéfice / risque
individuel
En faveur de l’anesthésie En faveur du report
- Age < 1 an et / ou prématurité
- Expérience de l’équipe
- Inquiétude parentale
- Protocole de PEC
- Comorbidité cardio- respiratoire
- Surveillance continue possible
- Tabagisme passif
- ATCD de récusation
- Chir sur VA ou Maxillo-faciale
- VA/AA nécessaire
- Chir Lourdes
- MF ou ML possible
- IOT nécessaire
MAINTIEN Anesthésie REPORT Et RÉÉVALUER
Mesures préventives / optimisation ≥ 2 SemainesJe récuse ou j’endors …. Clinique Evolutivité Comorbidités Respi Gestion VAS Chirurgie Nardi, N., Wodey, E. Le Prat En Anesth Rea (2019) adapté de Lee BJ , Ped Anesth 2014; 24 (349-350).
Je récuse ou j’endors ….
COLDS 1 2 5
C 0 discrets significatifs
clinique/symptomes
O > 4 sem 2- 4 sem < 2 sem
début / évolutivité
L 0 légères sérieuses
Co-morbidité Respi
D 0, masque ML IOT
Airway : MF/ML/IOT
S Autres que ORL Voies aériennes Voies aériennes
chirurgies mineures Majeures ORL/CMF
Chir. Lourdes
Lee BJ , Ped Anesth 2014; 24 (349-350). Si un item = 5Je récuse …
Rachel Homer J et al.2007
Risque majoré jusqu’à 4 sem
IVAS < 2 Sem IVAS 2 - 4 Sem
Britta S von Ungern-Sternberg et al.2010
Report optimal ?
2 semaines après
résolution
des symptomesJe récuse …
Voix rauque ou signes de gravité
- difficulté alimentaire
- détresse respiratoire
- auscultation pulm. anormale
- altération de l’état générale
évocateurs d’une LARYNGITE
ou d’une infection VA basses (BRONCHIOLITE ou PNEUMONIE)
Adresser pour PEC Pédiatrique spécialisée
REPORT 4 à 6 Semaines… j’endors … OPTIMISATION
2009
2017
Von Ungern-Sternberg BS
ü Protocole de prise en charge
ü Anesthésiste expérimenté et aide disponible
ü Équipe complète à l’induction et au réveil
ü Anticipation des complications respiratoires
à préparation médicamenteuse adéquate
ü PM: BZD non recommandée Salbutamol par nébulisation :
à aérosol de salbutamol + a2-agoniste si besoin
20 à 30 min avant le bloc opératoire
2,5 mg si < 20 kg ; 5 mg si > 20 kg
ü DRP avant l’induction et avant le réveil
Chez le moins de 6-8 ans
Dadure et al . Management of the child's airway under anaesthesia: The French guidelines.… j’endors … OPTIMISATION 2017 ü Protocole de prise en charge ü Favoriser MF > ML > IOT ü Anesthésiste expérimenté et aide disponible ü Eviter Lidocaïne Spray à gel sur ML ? ü Équipe complète à l’induction et au réveil ü Induction IV ou induction inhalatoire + propofol ü Anticipation des complications respiratoires ü Entretien au sévoflurane - Éviter le desflurane à préparation médicamenteuse adéquate ü Lidocaïne IV et/ou propofol avant retrait ML/IOT ü PM: BZD non recommandée Rq: Retrait ML/IOT endormi (vs réveillé) : à aérosol de salbutamol + a2-agoniste si besoin î Laryngo/bronchospasme/toux ü DRP avant l’induction et avant le réveil ì Risque obstruction
L’enfant Asthmatique
§ Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes caractérisée par
- Des symptômes de toux, respiration sifflante, dyspnée expi et oppression thoracique
- Une obstruction bronchique (rétrécissement des voies respiratoires)
- Variable dans le temps
- La réversibilité complète ou partielle, spontanée ou induite par un traitement
- L'hyperréactivité bronchique à divers stimuli.
- Constriction des muscles lisses bronchiques / Œdème muqueux / Hypersécrétion
Augmentation des résistances
Chute du débit
Hyperinflation dynamique
Augmentation du travail respiratoire
Hypoxie, hypercapnie.
Altération va /qcL’enfant Asthmatique
§ 300 millions de personnes touchées dans le monde
§ + 1.4 % / an depuis 2000 à 400 millions en 2025
§ 4 millions en France
§ 1ere maladie chronique de l’enfant
§ Prévalence: 8% enfants d’âge scolaire
> 20% enfants < 36 mois
§ Une des 1ières causes de consultation
aux urgences péd.L’enfant Asthmatique
§ Circonstances de décompensation
§ Infections virales
§ Exposition aux allergènes alimentaires et respiratoires
§ Exposition à la fumée de cigarettes.
§ Pollution intérieure (composés organiques volatiles) et extérieure
§ RGO
§ Effort / rire / émotion /stress
§ Condition socio-économique défavorable
Pas de relation entre la prévalence de l’asthme et le niveau socio-
économique mais la maladie semble être plus sévère chez les familles
ayant un plus faible revenu..L’enfant Asthmatique
§ Facteurs de risque de complication respiratoire
§ Infections des VAS et /ou otite concomitante.
§ Présence de symptômes cliniques pré-opératoire : « respiration
sifflante »
X 3,8 risque de laryngospasme - X 2,2 bronchospasme
§ Proximité de la dernière crise d’asthme / toux nocturne /
épisodes de respiration sifflante à l’exercice et/ou > 3/an
§ Intubation endotrachéale.
§ Ancienne prématurité
§ Importantes secrétions nasales
§ Apnée obstructives du sommeil.L’enfant Asthmatique
§ Evaluation pré-opératoire
§ Histoire de la maladie asthmatique
§ Facteurs déclenchant
§ Antécédents personnels ou familiaux d'allergies et d'atopie
§ Inhalation passive ou active de fumée de cigarette
§ Frqce d'utilisation et type de TTT pour l'entretien et la crise
§ Dose, frqce et utilisation la + récente de glucocorticoïdes oraux
§ ATCD hospitalisations, intubations et/ou visites aux urgences
§ IAVS récente, infection des sinus, toux nocturne ou fièvre
Aucun symptôme diurne
Asthme Aucune limitation des activités
Aucun symptôme / réveil nocturne
contrôlé ?? Aucun recours au Béta2 decourte durée d’action
Aucune exacerbation (Max1/an tolérée)L’enfant Asthmatique
Admission
Hôpital S.Intensifs/Réa Admission aux Urgences
Leger 0 0 0
Modéré ≤1 0 ≤3
Sévère >1 ≥1 >3L’enfant Asthmatique
§ Evaluation pré-opératoire
Interrogatoire
Examen Clinique
§ Histoire de la maladie asthmatique
§ Fréquence respiratoire
§ Facteurs déclenchant
§ Mécanique ventilatoire
§ Antécédents personnels ou familiaux
d'allergies et d'atopie § Recherche Anomalie auscultatoire : sibilant,
foyer d'infection pulmonaire ...
§ Inhalation passive ou active de fumée de
cigarette § Recherche signe IAVS
§ Frqce d'utilisation et type de TTT pour § Valeur de base de l'oxymétrie de pouls
l'entretien et la crise
§ Dose, frqce et utilisation la plus récente de
glucocorticoïdes oraux
§ ATCD hospitalisations, intubations et/ou
visites aux urgences
§ IAVS récente, infection des sinus, toux
nocturne ou fièvreL’enfant Asthmatique
§ Evaluation pré-opératoire
Bilan/exploration
§ Examen normal: SpO2 +/- peak flow
§ Examen anormal:
- Bénéfice / risque intervention
- Gaz du Sang
- Rx Th. : recherche hyper-inflation / éliminer obstacle bronchique ou trachéale
§ Spiromètrie: enfant > 5 ans
§ Asthme sévère NON contrôlé à consultation spécialisée pneumo
§ Si > 5 mg / jour de prednisone > 3 semaines dans la dernière année
§ Test axe corticotrope / dose corticoïde de stress préventive
Von Ungern-Sternberg - Adrian Regli, - Anesthesia for the child with asthma or recurrent wheezingL’enfant Asthmatique – En pratique
§ Maintient et Poursuite du TTT habituel y compris à J0
§ Ambulatoire possible si asthme bien contrôlé
§ TTT corticoïde systémique pré-op
§ Réservé aux asthmes sévères non contrôlés
§ Après avis de pneumologue référant
àHydrocortisone (4 mg/kg, max100 mg/6h)
àMethylprednisolone (1 à 2 mg/kg, maximum 125 mg X 1/j)
àPrednisone/prednisolone PO 1 mg / kg (max 50 mg) X 1 / j - 3 à 10 jours
Von Ungern-Sternberg - Adrian Regli, - Anesthesia for the child with asthma or recurrent wheezingL’enfant Asthmatique – En pratique
§ Pré-médication
§ Béta 2 inhalés : Salbutamol
§ 20 à 30 min avant le bloc opératoire
§ par nébulisation :
à 2,5 mg si < 20 kg ; 5 mg si > 20 kg
§ Chambre inhalatoire (2 à 8 bouffées)
§ BZD : ì risque désaturation / obstruction
§ Alfa 2 Agoniste : î reflex bronchoconstricteur / Anxiolyse / Sédation
§ Atropine ? Parasympathique et régulation du tonus du muscle lisse
Von Ungern-Sternberg - Adrian Regli, - Anesthesia for the child with asthma or recurrent wheezingL’enfant Asthmatique – En pratique
§ Stratégie anesthésique
§ ALR si grand enfant à haut risque
§ Equipe expérimentée (+++ Si FR ajoutés)
§ Préférer MF ou ML à IOT si possible à si IOT = Sonde à Ballonnet +/- Curarisation
§ CURARE
- Succinylcholine à allergie IgE médiée – peu libérateur d’histamine
- Curares non dépolarisants
Injection lente : Histaminolibération à réaction anaphylactique
Interaction avec les récepteurs muscariniques à Bronchospasme
Esmeron : très histaminolibérateur
Tracrium : histaminolibérateur
Décurarisation
Nimbex : peu histaminolibérateur.
Toujours associée à ATROPINE
Von Ungern-Sternberg - Adrian Regli, - Anesthesia for the child with asthma or recurrent wheezingL’enfant Asthmatique – En pratique
§ Stratégie anesthésique
§ Induction : Intra-veineuse : îcomplications respiratoires (Propofol / kétamine)
§ Entretien Propofol à î reflex bronchoconstricteur
Sévo à Bronchodilatateur
Alfa 2 Agoniste à î reflex bronchoconstricteur
§ Ventilation à limiter l’ hyperinflation pulmonaire
§ Risque de barotraumatisme et pneumothorax
§ Volume contrôlé
§ « petit » volume / Basse FR / Allongement du temps expiratoire
§ Hypercapnie permissive
§ Extubation à Réveillé : ì Toux persistante et désaturation
àEndormi : ì risque obstructif
Von Ungern-Sternberg - Adrian Regli, - Anesthesia for the child with asthma or recurrent wheezingHRB – Asthme
§ Situation fréquente an Anesthésie Pédiatrique
§ Risque augmenté de complications respiratoires
laryngospasme, bronchospasme, désaturation, toux et apnée
§ Evaluation pré opératoire essentielle
§ Rapport BÉNEFICE / RISQUE à Maintien ou report de la procédure ?
§ Optimisation PRÉ et PER opératoire
§ Anticipation des éventuelles complicationsVous pouvez aussi lire
