Complications de l'alitement chez la personne âgée - Dr HAJJI Sarra 4ème journée d'automne MG Maroc 21 Déc. 2014

Complications de l’alitement chez la
         personne âgée

                                           Dr HAJJI Sarra
                     4ème   journée d’automne MG Maroc
                                            21 Déc. 2014

L’ALITEMENT

• Phénomène physiologique, nécessité            quotidienne , repos
   vespéral
• À l’origine de modifications physiologiques et pathologiques
   avec complications à plus ou moins long terme
• Evènement pathologique résultant de toute prise en charge
   hospitalière, en institution ou à domicile, de pathologie aigue
   ou chronique invalidante
 • Néfaste chez le sujet âgé:
                      syndrome d’immobilisation

OBJECTIFS

• Reconnaître l’alitement à l’origine du syndrome
  d’immobilisation
• Détecter les complications
• Savoir agir aux différents stades d’évolution
• Rôle du Médecin Généraliste, Médecin de Famille,
  Médecin traitant de premier recours:
          Prévention à tous les stades
                    planification du suivi

• Qu’est ce que l’alitement ?
  • Décubitus prolongé
  • Réduction des mouvements et de la mobilité
  • Diminution ou interruption des activités quotidiennes
    habituelles
• Qu’est ce qu’une personne âgée ?
  • Espérance de vie avec ou sans pathologie
  • La longévité maximale pour l’espèce humaine: 122 ans
    (133, la mouche:1mois, le rat: 3,5ans, la tortue: 300 ans)
  • Le vieillissement: ensemble de processus physiologiques
    et psychologiques à l’origine de modifications des
    structures et des fonctions de l’organisme à partir de
    l’âge mûr

• Le vieillissement: Ensemble de processus physiologiques et psychologiques résultant des
  effets intriqués de facteurs génétiques et environnementaux

• La vieillesse:
        Age > 65ans (OMS)
        Définition sociale: cessation des activités professionnelles (retraite)
        75ans?
        85ans? (institutions gériatriques)
        Très variable et personnelle!!!

• L’espérance de vie : Nombre moyen d’années de vie des personnes d’une classe d’âge
  donnée

• La gériatrie: Discipline de p e c    des PA

• La gérontologie       : Science étudie vieillissement dans tous ses aspects biomédical, socio-
  culturel, économique…

• L’agisme : Discrimination négative vis-à-vis des PA

Syndrome
Alitement    d’immobilisation

              Conséquences
Sarcopénie
             et complications

QU’EST CE QUE LA SARCOPÉNIE ?

« sarx » : la chair
« penia » : la perte

•   Fait-elle partie du vieillissement physiologique ?
•   Est-elle un processus normatif lié à l’âge ?
•   Quand devient-elle une maladie ?
•   Est-il possible d’influencer le processus et d’éviter
    ses complications fonctionnelles pathologiques ?

LA SARCOPÉNIE

• Entités voisines:

Perte de poids volontaire, involontaire (malnutrition
protéinocalorique, cachexie)

• Tests diagnostic :

Mesure de la vitesse de marche sur une distance de 4
mètres < 0,8m/sec.

Impossibilité de se lever d’un chaise 5 fois de suite sans
l’aide des bras

LA SARCOPÉNIE

 • Diagnostic de certitude:
Bioimpédancemétrie, ratio mm/mg
(mm diminuée/mg normale ou diminuée)
IRM des muscles de la cuisse
 • Conséquences:
 vulnérabilité aux traumatismes,
 chutes,
 déclin fonctionnel,
 dépendance (risque à plus de 65ans x 3 chez les
 femmes et x 2 chez les hommes)
                                   Revue Médicale Suisse 2009;5:2200-2204

CIRCONSTANCES NÉCESSITANT
     IMPÉRATIVEMENT UN ALITEMENT

Peu nombreuses:

• Fractures du bassin en période douloureuse de
  début, du col du fémur, avec matériel de
  contention
• Thromboses veineuses profondes avec douleurs,
  associées ou non à l’embolie pulmonaire
• Coma ou trouble important de vigilance
• Hémiplégie récente
• Fièvre importante
• Hypotension artérielle ou état de choc
• Décompensation cardiaque et respiratoire en
  phase aigue

LES AUTRES CAUSES DE L’ALITEMENT

• Syndrome de régression     psychomotrice : troubles
  staturaux statiques et dynamiques avec composante
  psycho-comportementale

• Syndrome de glissement, d’installation progressive:
  mutisme, refus alimentaire, météorisme abdominal
  (subocclusion),   rétention   urinaire,    régression
  psychomotrice (pouvant conduire à la mort)

• Causes abusives: à l’hôpital avec structures inadaptées
  (gérontophobie), à domicile avec famille trop aimante
  et anxieuse, confinement au lit « de peur qu’il n’arrive
  quelque chose »

RETENTISSEMENT DE L’ALITEMENT SUR
          L’ORGANISME

• Aucun organe n’est épargné !!!

• Aucune chronologie standardisée !!!

• Classification en Locale, Régionale, Générale…
  DIFFICILE voire IMPOSSIBLE

RETENTISSEMENT SUR L’APPAREIL
        CARDIOVASCULAIRE
• Complications cardiaques :
Hypotension orthostatique par réduction du volume
sanguin total,
Modification des fibres myocardiques et de la
conduction A-V,
Tachycardie
Diminution des capacités d’endurance
• Complications vasculaires:
Modification des volumes, stase, vasoplégie
Oedèmes
Thromboses veineuses profondes

PRÉVENTION DES COMPLICATIONS
         CARDIOVASCULAIRES
• Hypotension orthostatique :
Verticalisation progressive
Port de bas de contention élastique
Moyens médicamenteux
Rééducation post-immobilisation par réentrainement à l’effort
• Œdème des membres inférieurs :
Contention veineuse par bas ou bandes
Contractions musculaires régulières des membres inférieurs
• Thromboses veineuses profondes:
Contention veineuse 24h/24h
Verticalisation précoce
Contractions musculaires régulières des membres inférieurs
Médicaments antithrombotiques (recommandations de
l’AFSSAPS)

RETENTISSEMENT DE L’ALITEMENT SUR
 L’APPAREIL BRONCHO-PULMONAIRE
• Stase bronchique et encombrement
décubitus, RGO, trouble de déglutition
• Syndrome restrictif et troubles ventilatoires
diminution de l’amplitude des mouvements et du tonus
musculaire respiratoires
• Atélectasie, pneumopathie segmentaire par
  surinfection
• Risque de décompensation respiratoire
BPCO, asthme, cyphoscoliose…

PRÉVENTION DES COMPLICATIONS
      BRONCHO-PULMONAIRES
• Surveillance clinique et paraclinique :
Fréquence respiratoire
Coloration des téguments
• Kinésithérapie respiratoire régulière :
Toux contrôlée et/ou aspiration bronchique
Modulation du flux respiratoire
Techniques de posture, décubitus latéral favorisant le
désencombrement, verticalisation
• Traitement médicamenteux :
Modification des propriétés des secrétions
Aérosolthérapie
Usage des fluidifiants bronchiques

RETENTISSEMENT DE L’ALITEMENT SUR
     L’APPAREIL LOCOMOTEUR

• Ostéoporose

• Enraidissement articulaire

• Complications musculaires

OSTÉOPOROSE

• Mécanisme:
Perte osseuse par hyper résorption ostéoclastique et négativation de
la balance calcique
• Symptomatologie:
Peu ressentie cliniquement
Douleurs chez les handicapés lourds (myopathes)
Risque fracturaire élevé
Hypercalciurie (lithiases urinaires), hypercalcémie modérée (bien
tolérée)
• Prévention:
Médicamenteuse par diphosphonates en IV, indiqués dans certains
cas limités (handicaps sévères et chroniques)
Non médicamenteuses, d’efficacité non démontrée, mais à mettre
en œuvre dès que possible, travail musculaire actif et verticalisation
précoce

ENRAIDISSEMENT ARTICULAIRE

• Mécanismes:
Diminution de l’extensibilité tendineuse, en fonction de la position
Ossifications ectopiques
ParaOstéoArthropathies (POA)
Algodystrophies

• Tableau clinique stéréotypé:
Flexum de hanche, genou et coude
Equins aux pieds
Limitation des rotations et abduction d’épaule
Raideur des métacarpo-phalangiens
Griffe des orteils

ENRAIDISSEMENT ARTICULAIRE

• Prévention:
Conserver les amplitudes articulaires
Prévenir les attitudes vicieuses
Eviter l’enraidissement sinon essayer de préserver une mobilité
du corps avec des amplitudes de fonction (90° flexion de
hanche permet la position assise)

COMPLICATIONS MUSCULAIRES

• Mécanisme:
Atteinte de l’ensemble des propriétés des muscles, force musculaire,
élasticité, extensibilité, selon les groupes musculaires (quadriceps perd
15 à 30% de sa force dès le 8ème jour d’immobilisation, et 26 à 40% à 1
mois)

• Symptomatologie:
Réduction du volume musculaire
Perte de la force de contraction maximale
Diminution de la capacité d’endurance à l’effort
Rétraction musculaire en fonction de la position d’immobilisation
pouvant être irréversible

COMPLICATIONS MUSCULAIRES

• Prévention:
Correction des pertes protidiques, supplémentation en vit E,
sélénium, acides gras à chaines moyennes et polyinsaturés
Travail musculaire actif et passif
Mobilisations fréquentes
Postures alternées en position correcte de fonction
Kinésithérapie pour éviter les rétractions, renforcer les muscles
surtout si atteinte neurologique

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET
         COMPORTEMENTALES
• Compression des nerfs périphériques:
Différents troncs nerveux peuvent être touchés
Paralysies focales, troubles sensitifs
Diagnostic clinique fonction du degrés de sévérité, EMG
• Douleurs:
Poly factorielles nécessitant traitements médicamenteux spécifique en
tenant compte des effets secondaires (trouble de vigilance,
sphinctériens,…)
• Troubles psychiques :
Très variables selon l’âge, le type d’immobilisation, sa durée, son
caractère définitif ou non, les circonstances de l ’alitement…. Et surtout
de la personnalité du sujet
Réaction d’angoisse, dépression, régression psychologique,
Dépendance (refuge)
Confusions mentales
Hallucinations (fièvre, troubles métaboliques…)

RETENTISSEMENT DE L’ALITEMENT SUR
        L’APPAREIL DIGESTIF
• RGO :
Favorisé par le décubitus
Source de complications pulmonaires
• Fausses routes :
Retard du déclenchement du reflexe de déglutition
A rechercher systématiquement
Assister le sujet âgé pendant les prise des repas
• Constipation :
Stase colique et rectale
Météorisme
Fécalome avec fausse diarrhée

PRÉVENTION DES COMPLICATIONS
             DIGESTIVES

• Médicamenteuse:
 Accélérateurs de la vidange gastrique, surnageant protecteur
 (RGO)
 Laxatifs osmotiques ou lubrifiants ou stimulation du reflexe
 d’exonération
• Non médicamenteuse:
 Prise des repas en position assise ou demi-assise, tête en légère
 antéflexion, position à maintenir 1 à 2heures après le repas
 Prise des repas par le patient lui-même
 Bonne hygiène bucco-dentaire
 Adaptation diététique solides liquides (troubles de déglutition)
 Accompagner la personne âgée pendant la prise des repas
• Apport hydrique suffisant

RETENTISSEMENT DE L’ALITEMENT SUR
       L’APPAREIL URINAIRE

• Mécanisme et symptomatologie:
Stase urinaire, RPM par obstacle (adénome prostatique),
contexte neuropsychique, hypercalciurie due à la perte de la
masse osseuse.
La symptomatologie est dominée par la rétention, l’infection et
les lithiases
• Prévention:
Diurèse abondante (plus de 1,5 litres/jour)
Dépistage d’un RPM par sondage intermittent, sonde à
demeure ou cathéter sus pubien dans les cas particuliers (ex.
Escarre nécessitant une continence parfaite pour réussir les soins
et la bonne cicatrisation)

RETENTISSEMENT DE L’ALITEMENT SUR
            LA PEAU

Complications cutanés dominés par les
escarres

• Connaître les facteurs favorisants
• Individualiser les sujets à risque
• Mesures préventives efficaces

Prévention possible même chez les
grabataires

ESCARRES OU PLAIES DE PRESSION:
             MÉCANISME
• Nécrose ischémique des tissus cutanés et sous-cutanés
  liée à une pression prolongée des parties molles,
  supérieure à la pression de perfusion capillaire, en
  regard d’un relief osseux (sacrum, talon, trochanters,
  ischions, genoux, malléoles et apophyses vertébrales)

• Complication des plus invalidantes de l’alitement,
  d’apparition d’autant plus rapide (2h) que l’état
  général est altéré, chez un sujet dénutri avec ou sans
  inflammation

• Prise en charge lourde, soins longs et coûteux

CLASSIFICATION EUROPÉENNE DES
              ESCARRES
• Stade 1: Erythème avec œdème périphérique persistant à
  la levée de l’appui, épiderme intact

• Stade 2: Abrasion ou phlyctène par perte épidermique
  superficielle pouvant s’étendre au derme avec sécrétion
  séreuse pouvant devenir sérohématique inflammatoire
  siège de surinfection

• Stade 3: Perte profonde intéressant toutes les couches de
  la peau avec plaque de nécrose sans atteinte osseuse ne
  dépassant pas le fascia des muscles sous-jacents,
  surinfection possible

• Stade 4: Destruction extensive pouvant s’étendre à l’os,
  tendons…

STADE 1

STADE 2

STADE 3

STADE 4

ESCARRES: FACTEURS FAVORISANTS

• Hypoxie systémique et/ou régionale (fièvre, diabète,
  athérosclérose, hypotension, insuffisance cardiaque,
  anémie, pathologies respiratoires, état de choc,
  cachexie…)

• Hypoxie tissulaire (compression)

• Dénutrition (IMC < 18,5, perte de poids > 5% en 1mois ou
  10% en 6mois, dosage de l’albuminémie < 35g),
  déshydratation (pli cutané)

ESCARRES: FACTEURS FAVORISANTS

• Autres facteurs favorisants:
Maladies neurologiques (coma, paraplégie,
hémiplégie…)
Certains médicaments, corticoïdes…
Facteurs mécaniques (hyperpression sur plan dur,
cisaillement par glissement, frottement, macération
par incontinence urinaire, massage traumatique,
agression thermique…)

PARTICULARITÉS DES PLAIES DE
                DÉCUBITUS
• L’aspect apparent de l’escarre ne reflète pas
  toujours sa gravité (moins étendue en surface qu’en
  profondeur)

• L’extension en profondeur engendre des infections
  sévères, bourgeonnement exubérant, cancérisation

• Différentes localisations en fonction des zones
  d’appui selon la position du sujet:
  • DD: occiput, épines scapulaires, coudes, rachis dorsal, région sacro-
    fessière, talons
  • DL: oreille, tête humérale, coude, trochanter, faces internes des
    genoux, malléole latérale, bord externe du pied et du talon
  • Position assise: occiput, épines scapulaires, ischion, sacrum,
    trochanters, talons

PRÉVENTION DES ESCARRES

Evaluer le risque d’escarres:

• Echelle de Norton 1989, adaptée à la personne âgée
  (5 paramètres de 1 à 4; risque 0 = 20, faible = 13 à 16,
  modéré = 12 à 13, élevé = 11 à 12, très élevé 20)

PRÉVENTION DES ESCARRES

• Réduction des durées d’appui, changement de
  position toutes les 3 à 4heures, verticalisation
  précoce
• Apport nutritionnel adapté et suffisant
• Réhydratation régulière et suffisante
• Surveillance de l’état cutané
• Supports adaptés, diminution de la pression à effet
  préventif et curatif

PRISE EN CHARGE DES ESCARRES

• Reconsidérer les facteurs de risque locaux et
  généraux
• Soins locaux en fonction de l’évolution:
  • Phase de nécrose, détersion (élimination des tissus
    nécrosés par excision par curette ou bistouri) avec
    renouvellement quotidien ou biquotidien des pansements
  • Phase exsudative
  • Phase de bourgeonnement
  • Phase d’épidermisation
• Chirurgie si nécrose tissulaire étendue, décollement
  pour cicatrisation plus rapide

SOINS PRÉVENTIFS DES ESCARRES

• Matériel:
  • huile de massage (amande douce),
  • matelas anti escarres, coussins, boudins…

• Réalisation:
  •   massage doux,
  •   affleurage des zones d’appui (stimulation de circulation),
  •   installation sur matelas anti escarres (à fibres, mousse, eau),
  •   placer coussins ou boudins (diminuer pression)
  •   changes fréquents avec bonne hygiène (éviter macération),
  •   hydratation et alimentation saine et bien adaptée

TRAITEMENT DES ESCARRES

Se résume aux soins locaux

Matériel de base: gants non stériles à usage unique, sérum
physiologique isotonique, compresses stériles, bistouri stérile,
matériel absorbant à usage unique

Pansements adaptés à l’état et au stade des lésions: hydrogel,
hydro colloïde, hydro cellulaire, à l’alginate de calcium, à
l’argent ou au charbon

Sac à élimination des déchets

Désinfectant de surface

Nécessaire à l’hygiène des mains du manipulateur

RÉALISATION DES SOINS

• Il ne s’agit pas de soins stériles mais de soins propres
  ( le plus propre possible)
• Prévenir le patient (moral et confort)
• Hygiène des mains
• Respect du triangle Hygiène-Sécurité-Ergonomie
• Transmission pour le suivi: aspect de la plaie, taille,
  profondeur, odeur, coloration des tissus, exsudats,
  état cutané autour de la plaie, réaction du patent

NATURE DES SOINS

• Erythème persistant: pansement hydro colloïdal
  transparent de préférence, arrêter les massages,
  lever la pression
• Phlyctène: vidanger stérilement l’ampoule, conserver
  la peau (protection), pansement hydro colloïdal
• Soins d’une désépidermisation: pansement hydro
  colloïdal ou gras
• Soins de nécrose: ramollir par pansement hydrogel
  ou à l’arginate imbibé de sérum physiologique et
  recouvrir de pansement imperméable
  exciser les nécroses pour établir la détersion

NATURE DES SOINS
• Plaie fibrineuse non exsudative: défibriner pour faciliter
  le bourgeonnement, pansement hydrogel puis hydro
  colloïdal transparent
• Plaie fibrineuse exsudative: drainage
• Plaie bourgeonnante: pansement hydro colloïdal et
  coussinet de protection
• Plaie hémorragique: drainer et stopper le saignement
  par pansement à l’alginate de Ca
• Plaie infectée: pansement à l’argent
  (bactériostatique, bactéricide)
• Plaie odorante: pansement au charbon

CONCLUSION
• L’alitement constitue une situation de risque pour la PA qui peut
  devenir grabataire. Il faut lutter contre l’immobilisation en limitant
  les indications et la durée, en informant le patient et la famille de
  ses effets nocifs et en stimulant le patient sans relâche à la
  verticalisation.
• Le MG, pierre angulaire dans le circuit de soins, est en mesure
  d’intervenir à tous les niveaux, prévenir la sarcopénie qui expose
  à la perte d’autonomie fonctionnelle et à l’entrée dans la
  dépendance, l’immobilisation et ses complications.
• Presque toutes les complications peuvent être évitées et/ou
  prévenues par l’amélioration des comportements nutritionnels
  durant toute la vie accouplée à l’exercice physique modéré et
  continu.
• La lutte contre les complications de décubitus nécessite de la
  part de toute l’équipe soignante une collaboration étroite et
  beaucoup d ’énergie.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION