Infections urogénitales liées aux Chlamydia et aux mycoplasmes
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Progrès en Urologie (1997), 7, 132-136
Infections urogénitales liées aux Chlamydia et aux mycoplasmes
Sophie FOURMAUX, Christiane BEBEAR
Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux
pénètre dans la cellule hôte par phagocytose, puis à l’in-
RESUME térieur de la vacuole de phagocytose, se transforme en
corps réticulé, élément de plus grande taille (0,6 à 1
Chlamydia trachomatis est responsable d’infections µm), capable de se multiplier. Les corps réticulés s’ac-
urogénitales, souvent paucisymptomatiques, révé- cumulent, certains se retransforment en corps élémen-
taires, et l’ensemble constitue une inclusion intracyto-
lées par leurs complications. Les mycoplasmes,
pri nci palement Ureaplasma urealyticum et plasmique 36 h environ après l’infection de la cellule.
L’inclusion grossit et entraîne l’éclatement de la cellule
Mycoplasma hominis, sont présents à l’état com-
mensal au niveau génital, ce qui rend leur pouvoir parasitée vers 72 h, ce qui libère des corps élémentaires
pathogène parfois difficile à apprécier. Ils sont capables d’infecter de nouvelles cellules.
cependant responsables de pathologies urogénitales, Au sein du genre Chlamydia, quatre espèces sont indi-
U. urealyticum est l’agent d’uréthrites masculines. vidualisées. Seule C. trachomatis intervient dans la
Le diagnostic biologique repose sur des techniques pathologie infectieuse urogénitale. C psittaci, respon-
particulières, adaptées à ces microorganismes. Il a sable d’infections animales atteint occasionnellement
l’homme. C. pneumoniae, espèce strictement humaine,
bénéficié, pour C. trachomatis, de l’apport récent
des techniques de biologie moléculaire. possède un tropisme bronchopulmonaire. C. pecorum,
récemment décrite, n’est retrouvée que chez l’animal.
La démarch e thérapeuti que est commun e.
Tétracyclines macrolides et fluoro quirolone occu- Les différentes espèces de Chlamydia possèdent un
antigène de genre commun, de structure lipopolysac-
pent une place de choix dans le traitement de ces
infections urogénitales. charidique (LPS). Des antigènes protéiques portent la
spécificité d’espèces et de sérovars (variants à l’inté-
Mots clés : C. trachomatis, mycoplasmes, infections urogéni - rieur de l’espèce). L’ espèce C. trachomatis comprend
tales 18 sérovars, regroupés selon leur pouvoir pathogène
spécifique. Les sérovars A, B, Ba, C sont responsables
Progrès en Urologie (1997), 7, 132-136.
du trachome, les sérovars D à K sont sexuellement
transmis et impliqués dans les infections urogénitales
Les infections urogénitales provoquées par Chlamydia et oculaires (conjonctivites), L1 à L3 sont à l’origine de
trachomatis et les mycoplasmes présentent certains la lymphogranulomatose vénérienne.
caractères communs, tant sur le plan clinique (localisa-
tion, aspect paucisymptomatique), que sur la démarche Manifestations urogénitales
thérapeutique. Les méthodes utilisables pour le dia- Chez l’homme, C. trachomatis est fréquemment res-
gnostic biologique sont cependant différentes dans les ponsable d’uréthrites (50 à 60% des uréthrites non
deux cas, ceci en raison des propriétés particulières de gonococciques). Après une incubation d’une à trois
ces bactéries. semaines, l’uréthrite se traduit par des brûlures à la
miction et un écoulement discret. Les cas asymptoma-
tiques sont fréquents mais l’infection évolue et se pro-
INFECTIONS A CHLAMYDIA page par contacts sexuels. Chez l’homme de moins de
35 ans, C. trachomatis représente l’étiologie la plus
Chlamydia trachomatis fréquente des épididymites qui compliquent 0,5 à 3%
Les Chlamydia se distinguent des autres bactéries par des uréthrites y compris les formes cliniquement silen-
leur développement intracellulaire obligatoire. Leur cieuses. Les conséquences des infections à C. tracho -
croissance dans le cytoplasme de la cellule hôte s’ef- matis sur la fertilité masculine sont hypothétiques, C.
fectue selon un cycle complexe, qui fait intervenir des trachomatis possède un effet direct sur la mobilité des
formes différentes de la bactérie, corps élémentaire et spermatozoïdes. Le rôle de C. trachomatis dans les
corps réticulé.
Manuscrit reçu le 25 juillet 1995, accepté : septembre 1995.
Le corps élémentaire, particule sphérique de petite taille Adresse pour correspondance : Dr. S. Fourmaux, Laboratoire de Bactériologie,
(0,3 µm de diamètre), constitue la forme infectante. Il Hôpital Pellegrin, Place Amélie Raba Léon, 33076 Bordeaux Cedex.
132prostatites est controversé. Les sérovars D à K sont par niques de biologie moléculaire (amplification génique)
ailleurs responsables de proctites. permettent le diagnostic à partir des urines du premier
jet. Chez la femme, le prélèvement de choix est endo-
Chez la femme, la prévalence de C. trachomatis varie
cervical, un prélèvement uréthral associé est cependant
considérablement selon la population étudiée. C. tra -
utile. Lors d’infections hautes, des prélèvements sous
chomatis peut être responsable d’un syndrome uréthral
coelioscopie sont réalisés, adhérences tubaires, liquide
associant brûlures mictionnelles, pollakiurie, pyurie de Douglas.
avec urines stériles. Les cervicites représentent la loca-
lisation la plus fréquente, C. trachomatis se dévelop- La culture cellulaire est la méthode de référence pour le
pant dans les cellules de l’épithélium cervical. Elles diagnostic de C. trachomatis, elle permet l’isolement
peuvent se traduire par un écoulement mucopurulent, de souches, et éventuellement leur typage.
cependant la plupart des cas sont asymptomatiques L’inoculation d’une lignée cellulaire (cellules McCoy)
mais sont capables d’entraîner des infections hautes en est suivie, après 48h d’incubation, de la mise en évi-
l’absence de traitement. C. trachomatis est responsable dence des inclusions par immunofluorescence.
de salpingites aiguës ou subaiguës. La coelioscopie D’autres techniques de diagnostic direct sont égale-
permet d’affirmer le diagnostic devant des lésions ment di sponibles, immunofluorescence, méthodes
tubaires évocatrices (adhérences visqueuses, pseudo- immunoenzymatiques, t echniques d’amplification
kystes péritonéaux à contenu gélatineux) et de faire des génique. L’immunofluorescence directe sur le prélève-
prélèvements in situ. Une endométrite peut être asso- ment permet de détecter les corps élémentaires, cette
ciée. L’infection haute peut se compliquer d’une péri- méthode est rapide et permet d’apprécier la qualité du
hépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). C. trachoma - prélèvement mais demande un observateur expérimen-
tis entraîne également des salpingites cliniquement té. Les méthodes immunoenzymatiques sont très utili-
silencieuses, révélées par une stérilité tubaire. En effet, sées et mettent en évidence l’antigène bactérien. Elles
l’infection haute s’accompagne de dégâts tubaires, sont rapides et objectives mais manquent parfois de
causes de stérilité et de grossesse extra-utérine. Chez le sensibilité. Les techniques d’amplification génique
nouveau-né dont la mère est infectée, C. trachomatis (Polymerase Chain Reaction, Ligase Chain Reaction)
peut entraîner des conjonctivites et des pneumopathies. récemment apparues sont objectives, sensibles et spé-
Des arthrites réactionnelles sont observées, plus sou- cifiques et permettent un diagnostic à partir des urines
vent chez les hommes que chez les femmes. Le syn- du premier jet. Leur prix de revient élevé en limite
drome de Fiessinger-Leroy-Reiter associe arthrite réac- encore l’utilisation.
tionnelle, uréthrite et conjonctivite. Il est plus fréquem-
Sérologies
ment retrouvé chez les patients porteurs de l’antigène
d’histocompatibilité HLA B27. Le diagnostic indirect repose sur la mise en évidence
d’anticorps. Certaines techniques immunoenzyma-
La lymphogranulomatose vénérienne ou maladie de
tiques utilisent l’antigène de genre, et détectent les anti-
Nicolas Favre, due aux sérovars L1 à L3 de C. tracho -
matis est exceptionnelle en France. Surtout présente en corps anti-Chlamydia sans dist inction d’espèces.
Afrique, Asie et Amérique du Sud, elle se traduit par L’immunofluorescence est la méthode de référence,
l’utilisation de corps élémentaires purifiés permet de
une ulcération génitale et une polyadénopathie ingui-
mettre en évidence les anticorps spécifiques de C. tra -
nale pouvant évoluer vers la fistulisation.
chomatis. Cette méthode est adaptée à la recherche des
Diagnostic biologique IgM et IgA, dont l’une au moins est obligatoirement
associée à la recherche des IgG selon les textes actuels.
C. trachomatis, bactérie intracellulaire, n’est pas mise L’interprétation de la sérologie est souvent délicate.
en évidence par les techniques bactériologiques clas- Des réactions croisées entre les espèces existent et,
siques et sa recherche se fait sur demande particulière. devant la prévalence élevée des anticorps anti-C. pneu -
Le diagnostic biologique repose sur la mise en éviden- moniae, il peut être utile de confronter un taux positif
ce de la bactérie (diagnostic direct). La sérologie est pour C. trachomatis à une sérologie de C. pneumoniae.
moins contributive et son interprétation est parfois déli- Dans les infections superficielles (uréthrites, cervi-
cate. cites), les anticorps ne sont pas toujours présents et le
diagnostic repose sur la mise en évidence directe de la
Mise en évidence de C. trachomatis
bactérie. Une séroconversion ou une augmentation
Le diagnostic direct nécessite des prélèvements de significative des anticorps (taux multiplié par 3 ou 4 en
bonne qualité, riches en cellules. L’écouvillon et le 3 semaines) signe l’infection mais est rarement obser-
milieu de transport doivent être adaptés à la technique vée. La fréquence importante des infections asympto-
utilisée. Chez l’homme, l’écouvillonage de l’urèthre matiques limite l’intérêt du prélèvement précoce. Des
sur 3 ou 4 cm est classiquement effectué, mais les tech- taux en immunofluorescence de 1/64 pour la femme et
133de 1/32 pour l'homme sont évocateurs, mais il est sou- me, l’animal, les plantes et les insectes. Chez l’homme,
vent difficile de distinguer une infection évolutive les quinze espèces décrites colonisent principalement
d’une cicatrice sérologique. La sérologie ne permet pas les muqueuses respiratoires et génitales. Cinq espèces
de surveiller l’évolution sous traitement. Des IgM ≥ 1/8 ont été mises en évidence dans le tractus urogénital
en immunofluorescence signent une infection récente, humain. Trois d’entre elles sont potentiellement patho-
mais le diagnostic est souvent tardif à cause du caractè- gènes, Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma homi -
re insidieux de l’infection. Des IgA ≥ 1/16 en immuno- nis, espèces fréquemment isolées et M. genitalium.
fluorescence seraient un marqueur d’une atteinte évolu- Chez des patients séropositifs pour le VIH, M. fermen -
tive. tans et M. penetrans ont été retrouvés, leur pouvoir
pathogène reste pour l’instant inconnu.
Aspects thérapeutiques
Manifestations cliniques
L’étude de la sensibilité aux antibiotiques de C. tracho -
matis, réalisée sur culture cellulaire, ne fait pas l’objet Le pouvoir pathogène de M. hominis et U. urealyticum
d’une détermination en pratique courante en l’absence est souvent difficile à évaluer à cause de leur présence
de problèmes de résistance acquise. Pour être actifs, les fréquente à l’état commensal et des variations impor-
antibiotiques doivent posséder une bonne pénétration tantes du taux de colonisation. Chez la femme, la colo-
intracellulaire. nisation vaginale atteint près de 50% pour U. urealyti -
On distingue : cum et moins de 15% pour M. hominis. Elle varie avec
l’âge, le niveau socio-économique, la race, l’activité
• les antibiotiques totalement inactifs, aminosides, van- sexuelle. Elle serait plus fréquente pendant la grosses-
comycine, colimycine, métronidazole, triméthoprime, se et diminuerait après la ménopause.
quinolones de première génération,
Leur rôle a été évoqué dans un certain nombre de
• les produits possédant une activité in vitro insuffisan- pathologies (Tableau 1).
te pour être utilisables en thérapeutique, pénicillines,
sulfamides, chloramphénicol, clindamycine, Chez l’homme, U. urealyticum est responsable de 15 à
20% des uréthrites non gonococciques, il peut être à
• les molécules actives, rifampicine, tétracyclines,
l’origine d’épididymites. Son rôle dans les prostatites
macrolides, fluoroquinolones (à l’ exception de la nor-
est controversé.
floxacine).
Chez la femme en dehors de la grossesse, M. hominis
Les tétracyclines constituent le traitement de référence
est l’espèce la plus impliquée, elle est notamment res-
des infections à C. trachomatis, la doxycycl ine,
Vibramycine®, Spanor® (200 mg/j) est utilisée ainsi ponsable de salpingites. Les deux espèces provoquent
que la minocycline, Mynocine® (100 mg/j). Les des endométrites mais leur rôle dans les cervicites est
peu probable. U. urealyticum serait à l’origine de syn-
macrolides, érythromycine, Erythrocine® (2 g/j), josa-
mycine, Josacine® (2 g/j) et la roxithromycine, Rulid® Tableau 1. Infections urogénitales à mycoplasmes.
Claramid® (300 mg/j) constituent une alternative,de
même que les fluoroquinolones, ofloxacine, Oflocet® U. urealyticum M. hominis
(400 mg/j). La durée du traitement dépend de la locali-
sation de l’infection. Dans les infections génitales Infections masculines
basses (uréthrites et cervicites), sept à dix jours de trai- Uréthrites + -
Epididymites + -
tement sont recommandés. Parmi les produits les plus
récents, l’azithromycine, Zithromax®, permet un trai- Infections féminines
tement en prise unique (lg) avec une efficacité compa- Syndromes uréthraux ± -
rable à celle de la doxycycline. Vaginoses - ±
Cervicites - -
Endométrites + +
Salpingites ± +
INFECTIONS A MYCOPLASMES
Troubles de la reproduction
Les mycoplasmes génitaux Stérilités ± ± (1)
Chorioamniotites + ±
Les mycoplasmes sont les plus petits organismes Poussées fébriles post-partum/abortum + +
capables de se multiplier de façon autonome. Ils se
caractérisent par leur absence de paroi, ce qui explique Infections néonatales + +
leur aspect polymorphe et leur insensibilité aux β-lac- + : rôle prouvé.
tamines. ± : association mais rôle non prouvé.
- : pas d’association.
Ces bactéries sont ubiquitaires, retrouvées chez l’hom- (1) = séquelles de salpingites.
134dromes uréthraux. Dans les vaginoses bactériennes, les Tableau 2. Activité des antibiotiques sur les mycoplasmes
deux espèces sont retrouvées, avec une fréquence plus génitaux.
importante pour M. hominis. Leur rôle est peu connu
mais ces vaginoses pourraient être l’origine de compli- M. hominis U. urealyticum
cations au cours de la grossesse, complications liées à
Tétracyclines S (1) S (1)
la présence des mycoplasmes.
M. hominis et U. urealyticum sont responsables d’in- Macrolides
Erythromycine R (2) S/I (2)
fections lors de la grossesse, chorioamniotites, septicé- Josamycine S S
mies du post-partum capables d'entraîner des infections
néo-natales (pneumopathies, méningites, septicémies Pristinamycine S S
chez des prématurés hypotrophiques).
Fluoroquinolones S/I (3) S/I (3)
Par ailleurs, U. urealyticum a été incriminé dans la sur-
venue de stérilités, d’avortements à répétition et d’hy- S : sensible, I : intermédiaire, R : résistant.
potrophies néonatales. (1) environ 5% de résistances acquises.
(2) mêmes résultats avec roxithromycine, clarithromycine et azithromycine.
Ces deux espèces peuvent entraîner des infections (3) produits les plus actifs sur M. hominis : sparfloxacine et ciprofloxacine
produits les plus actifs sur U. urealyticum : sparfloxacine et ofloxacine.
extra-génitales, arthrites purulentes, pyélonéphrites et
infections cutanées pour M. hominis. l’immunité de la population générale. La technique
M. genitalium, isolé pour la première fois en 1981 à actuellement disponible (inhibition métabolique) n’est
partir de prélèvements uréthraux chez des homo- pas réalisable chez les sujets traités par des antibio-
sexuels, est responsable d’uréthrites non gonococ- tiques actifs sur les mycoplasmes.
ciques. La PCR permet de détecter les mycoplasmes peu ou
Sa culture est extrêmement fastidieuse et seules les non accessibles à la culture, en particulier M. genita -
techniques de biologie moléculaire permettent sa mise lium.
en évidence. Il serait retrouvé dans près de 10% des cas
d’uréthrites non gonococciques. Aspects thérapeutiques
Le choix du traitement dépend de l’espèce isolée et de
Diagnostic biologique
sa sensibilité in vitro aux antibiotiques (Tableau 2), de
Le diagnostic d’une infection à mycoplasmes génitaux l’association éventuelle avec un autre agent pathogène,
(M. hominis et U. urealyticum) doit faire l’objet d’une et du terrain de l’infection. L’isolement de ces bactéries
demande particulière. Il repose sur la mise en évidence devrait s’accompagner d’une étude de la sensibilité aux
directe du microorganisme. Les prélèvements, uré- antibiotiques, 3 à 5% des souches possèdent une résis-
thraux, endocervicaux, urines du premier jet doivent tance acquise aux cyclines, qui constituent le traite-
être transportés dans des milieux adaptés. La culture ment de première intention. La sensibilité aux macro-
s’effectue par des techniques spécifiques sur milieux lides varie selon l’espèce. U. urealyticum est générale-
gélosés ou liquides. ment sensible, modérément à l’érythromycine, davan-
tage aux nouveaux produits. M. hominis est résistant à
L’identification repose sur les propriétés biochimiques l’érythromycine mais sensible à la josamycine. Les
et l’aspect caractéristique des colonies. Leur isolement fluoroquinolones ont une activité variable, les molé-
à partir d’un site normalement stérile signe l’infection, cules les plus récentes sont les plus actives. La durée du
mais la présence des ces bactéries dans le tractus géni- traitement est liée au tableau clinique observé et ne dif-
tal à l’état commensal rend souvent difficile l’interpré- fère pas de celle proposée généralement pour les infec-
tation des résultats de la culture. Une appréciation tions à Chlamydia.
quantitative est alors utile. Pour les uréthrites non
gonococciques, un seuil de positivité à 104 UCC (Unité
de Changement de Couleur)/ml pour un prélèvement CONCLUSION
uréthral, à 103 UCC/ml pour un premier jet d’urine a
été proposé. Dans un prélèvement cervicovaginal, De nombreux progrès ont été réalisés ces dernières
l’isolement de M. hominis en quantité importante, plus années dans le diagnostic biologique des infections à
de 104 UCC/ml se rencontre dans les vaginoses ou C. trachomatis. L’avènement des méthodes de biologie
évoque une infection haute. L’isolement d’U. urealyti - moléculaire applicables à la détection dans les urines
cum au niveau cervicovaginal est difficile à interpréter devrait permettre un dépistage beaucoup plus large et
à cause de la fréquence du portage. une prévention des complications liées à ces infections.
La sérologie n’est pas à recommander. Les résultats Pour ce qui est des mycoplasmes génitaux, la difficul-
sont difficiles à interpréter, en l’absence de données sur té réside dans l’appréciation de leur pouvoir pathogène
135qui doit rester prudente et ne se faire qu’après des
bilans étiologiques complets.
Il faut enfin rappeler la fréquence des associations de
ces micro-organismes amenant à des conduites théra-
peutiques très voisines quant au choix des produits et à
la durée des traitements.
Notes
• Expression des résultats de sérologie de C. trachoma -
tis : un taux 1/x en immunofluorescence correspond à
la dilution du sérum la plus élevée pour laquelle une
réaction fluorescente est observée.
• Culture des mycoplasmes : une UCC, Unité de
Changement de Couleur, correspond à la quantité mini-
male de mycoplasmes nécessaire pour révéler la positi-
vité de la culture.
REFERENCES
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trique. Références en Gynécologie Obstétrique, 1993, 1, 321-328.
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DUMON B., GENIAUX M., BEBEAR Ch. Evaluation of the
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samples in various prevalence population. Genitourin. Med., 1994,
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3. DOLIVO M., HENRY-SUCHET J., ORFILA J., EB F. Maladies trans-
mises par voies sexuelles. Masson- Paris 1992.
4. EB F. Diagnostic biologique des infections à Chlamydia. La lettre de
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Chlamydia. La lettre de l’Infectiologue, 1995, 7, 290-298.
6. WEBER J.T., JOHNSON R.E. New treatments for Chlamydia tracho -
matis genital infection. Clin. Infect. Dis. 1995, 20, S66-S71.
___________________
SUMMARY
Chlamydia and Mycoplasma urogenital infections.
Chlamydia trachomatis is responsible for urogenital infections,
often minimally symptomatic, revealed by their complications.
My coplasmas, mainly Ureaplasma urealyticum and
Mycoplasma hominis, are normal commensal organisms of the
genital tract, which sometimes makes it difficult to determine
their pathogenicity. However, they are responsible for urogenital
infections, and U. urealyticum is a pathogen in male urethris.
The laboratory diagnosis is based on specific techniques adap -
ted to these microorganisms. In the case of C. trachomatis, it has
benefited from the recent progress in molecular biology tech -
niques.
The therapeutic approach is common to both types of organisms:
tetracyclines and macrolides are the major antibiotics used in
the treatment of these urogenital infections.
Key words : C. Trachomatis, mycoplasma, urogenital infections.
___________________
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