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Sélection des présentations
de la SFD 2018 Nantes
Diaporama réalisé par Serge HALIMI (Pr Émérite Université Grenoble Alpes)
Rédacteur en Chef du site Diabète Analytics
Vaccination du diabétique Session vaccins et diabète focus sur le vaccin du zona Bernard Bauduceau (Paris) le 21 mars 2018
Les patients diabétiques sont plus sensibles aux Ressources de référence dans le
diabète
infections
• Le diabète et le vieillissement (immuno-sénescence) favorisent les maladies infectieuses
• Certaines sont accessibles à la vaccination
• La prévention par la vaccination est insuffisante dans de nombreux pays
• Le suivi du statut vaccinal des diabétiques surtout âgés devrait faire partie des objectifs à vérifier
régulièrement
• On retient 3 vaccins principalement: grippe, tétanos et pneumocoques
• Le zona reste souvent sous-estimé
• Cependant la coqueluche sévit dans les EHPAD et incite à une re-vaccination
La problématique propre au Zona Ressources de référence dans le
diabète
• Sa prévalence en France est estimée à 25% au cours
d'une vie entière soit environ de 300 000 nouveaux cas
environ chaque année
• Les complications les plus graves sont les localisations
ophtalmiques et les séquelles à type de neuropathies très
algiques post-zostériennes, non prévenues par les
antiviraux
• L'incidence du zona et un sur-risque de complications est
décrit chez les diabétiques
La vaccination contre le Zona Ressources de référence dans le
diabète
• Il existe un premier vaccin contre le zona depuis 2015 disponible en France
• D’autres arriveront sur le marché dans quelques temps, ils offriraient une protection supérieure
• Avec le vaccin actuel on réalise seule injection, la protection contre le zona est de 50 à 55% et de 60
à 70% des névralgies post-zostériennes avec de bonnes
• sécurité et tolérance au vu de sa très large utilisation partout dans le monde (> 35 millions de doses)
• Le vaccin contre le zona devrait aujourd’hui être proposé aux patients diabétiques
• Particulièrement chez les diabétiques âgés de 65 ans à 74 ans
Impact du microbiote sur le métabolisme :
vers un nouveau traitement du diabète
Conférence de Patrice Cani
23 mars 2018
Une littérature galopante sur le Microbiote depuis l’an 2000 Ressources de référence dans le
diabète
Le nombre des publications en progression spectaculaire
• Les publications n’ont vraiment 12 900 sur microbiote intestinal 2014-2017 soit 40 % des papiers depuis
débuté que depuis 10 années 40 années
• Le grand public est déjà inondé
4000
d’informations voire
3500
de conseils pratiques alors
3000
que les chercheurs en sont très
2500
éloignés
2000
• Trop de travaux concluent hâtivement 1500
L’équipe de P Cani et coll
que corrélation statistique signifie lien 1000 a commencé à y travailler en 2000
de causalité 500
• La patience et la prudence s’imposent 0
1999
2011
1994
1995
1996
1997
1998
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2012
2013
2014
2015
2016
MAIS COMBIEN DE PUBLICATIONS SONT-ELLES
VRAIMENT CONTRIBUTIVES ?
Le microbiote intestinal = 100 000 milliards de bactéries dans Ressources de référence dans le
diabète
notre organisme
1 à 10 fois plus Un grand nombre de processus métaboliques et
que de cellules humaines de fonctions biologiques ne sont pas réalisables
selon que l’on compte ou non les hématies par notre organisme seul
Le microbiote digestif communique avec plusieurs organes périphériques Ressources de référence dans le
diabète
• Le microbiote digestif communique avec plusieurs organes périphériques
– Rôles potentiels dans 4 situations intimement impliquées dans les maladies métaboliques (surtout diabète et obésité )
Obésité Diabète
CERVEAU
Inflammation Insulino-Résistance
Nerf
vague
FOIE Adipocytes
Métabolites
Hormones
Neuro
Transmetteurs
Microbiote
intestinal
Microbiote: les situations où son rôle est évoqué Ressources de référence dans le
diabète
Maladies CV
• Dysfonction • Parkinson • Trouble du CA
endothéliale • Alzheimer • Anxiété
• HTA • Maladies • Dépression
• Dyslipidémies
neurodégénératives • Autisme
• Sclérose multiple • Stress
• Addiction
Maladies
du Foie
Diabète
Insulino-Résistance
Facteurs Obésité
influençant le
microbiote
• Alimentation • Arthrite
• Mode de vie • Allergie
• EczémaLe microbiote : influence du mode alimentaire Ressources de référence dans le
diabète
Effets de la qualité des AG et de la quantité des apports alimentaires sur le poids et la taille des adipocytes
Même apport calorique Effets de la quantité et de la qualité
Qualité des AG alimentaires des apports alimentaires chez l’homme
Saturés Huiles de
poissons Excès d’alcool ?
Graisses saturées?
Manque de fibres pré-biotiques ?
Manque de polyphénols ?
Obésité
Intestin perméable ?
Inflammation ?
LPS
Microbiote influencé Stéatose hépatique ?
Adipocytes Maladies cardiovasculaires ?
CCL2 Gros Petits
Accumulation de masse grasse ?
CCL2
Accumulation
de macrophages
Inflammation
Modèle animal
LPS = Lipo-polysacharidesRessources de référence dans le
La transplantation de flore (changement de selles) chez l’humain diabète
• Effets sur le poids des souris normales receveuses: du transfert de flore intestinale de 2
jumeaux monozygotes soit l’un mince ou l’autre obèse
Modèle humain
15 ***
% Changement de la masse grasse
10
flore
5
0
-5
All lean All obeses
flore co-twin donors co-twin donors
Mais ces effets sont transitoires
Ridaura et al. Science 2013La transplantation de flore (de selles) chez l’humain Ressources de référence dans le
diabète
• Dans cette étude menée chez l’homme, la transplantation de flore d’un sujet mince à des sujets insulino-
résistants améliore la sensibilité à l’insuline de ce dernier
Modèles humains
Baseline microbiota
predicts response
Allogenic gut microbiota infusion (n = 26)
Ces effets ne sont que
transitoires
Autologus gut microbiota infusion
(n = 12)
1Kotte et al Cell metabolism 2017
2Vrieze et al. Gastroenterology 2013Akkermansia muciniphile : la bactérie du futur ? Ressources de référence dans le
diabète
Découverte par hasard
• Son taux est abaissé dans des situations pathologiques
• Il est restauré après by-pass
• Sur un modèle souris NOD de DT1 : il modifie AM l’auto-immunité
By-pass gastrique
A. muciniphila
100
80
Diabetes free (%)
60
40
*
Alcool 20
Treatment
0
Metformine 0 5 10 15 20 25 30
Age (weeks)
1 A. muciniphila Vehicle (n = 25) A. muciniphila (n = 24)
Everard at al, Diabetes 2011, PNAS 2013
Everard at al, ISME J 2014
Schneeberger at al, Sci Rep 2015
2 3
Neyrinck et al, Mol Nutr Food Res 2016
Liou et al, Sci Trans Med 2013 Hanninen et al, GUT online dec 21th 2017
Grander et al, GUT 2017
ATTENTION : Corrélation ne signifie pas causalitéRessources de référence dans le
La première étude a été entreprise chez des sujets insulino-résistants diabète
• Akkermansia muciniphile (AM) a été cultivée et pasteurisée (effets
accrus) mise sous forme de poudre absorbable
– AM vs Placebo
– La tolérance à court-terme a été vérifiée (> 3 mois)
– Premiers résultats attendus début 2019Ressources de référence dans le
CONCLUSIONS diabète
• Le champ du microbiote est un immense « univers en expansion » spectaculaire
depuis une décennie surtout
• La recherche dans le domaine des relations microbiote / maladies
métaboliques (diabète, obésité) est parmi les plus prometteuses
• Mais nous n’en sommes qu’au « tout début » et les conclusions sont encore
préliminaires et souvent un peu hâtives (des effets transitoires)
• Les corrélations trouvées ne sont pas encore suffisamment clarifiées pour établir
la signification des spécificités des flores constatées : cause ou conséquences,
effets des traitements, de l’environnement etc..
• Cependant de nombreuses voies y compris thérapeutiques sont ouvertes,
parfois déjà explorées (pré-biotiques, fibres, AG etc..) ou plus récentes (effets du
By-Pass, transplantation fécale, isolement de souches prometteuses comme
Akkermansia Muciniphila)
• Les premières études interventionnelles sont entreprises
DES RAISONS D’Y CROIRE !La rémission du diabète après
chirurgie bariatrique : mythe ou réalité ?
Conférences de Emmanuel Disse, Judith ARON WISNEWSKY Patrick Ritz
22 mars 2018Ressources de référence dans le
Distinguer chirurgie bariatrique de chirurgie métabolique diabète
ANNEAU GASTRIQUE
SLEEVE (SG) BYPASS EN Y
AJUSTABLE (AGA)
OBÉSITÉ DIABÈTE
Chirurgie métabolique
Chirurgie bariatrique BUTS
BUT Améliorer ou guérir les DT2 et autres
Perte de poids maladies métaboliques
Rapidité/EfficacitéRessources de référence dans le
Les données françaises 2014 diabète
Données France en 2014 / BEH 20181:
Le taux de recours à l’AGA a fortement diminué (55,1 % en 2008 contre
9,2 % en 2014) au profit de la SG (16,9 % en 2008 contre 60,6 % en 2014)
• La chirurgie bariatrique occupe une place croissante dans le traitement du patient obèse (objectif
pondéral) en échec des approches médicales
• Elle s’adresse d’abord à des patients porteurs d’une obésité dite « morbide » donc sévère IMC > 40
kg/m2
• Le nombre d’actes pratiqués en France a été multiplié par 2,6 entre 2008 et 2014
• En 2014, 45 474 patients, dont 65,6 % atteints d’obésité morbide
• Une prédominance de femmes opérées à un âge plus jeune que les hommes et un IMC plus bas que
les hommes (33,3 % des femmes avec un IMC < 40 vs 25,4 % des hommes)
1Hazart J, Lahaye C, Farigon N, Vidal P, Slim K, Boirie Y. Évolution du recours à la chirurgie bariatrique en France entre 2008 et 2014. Bull Epidémiol Hebd. 2018;(5):84-92.Chirurgie bariatrique : les différentes techniques chirurgicales Ressources de référence dans le
diabète
Données France en 2014 / BEH 20181:
Le taux de recours à l’AGA a fortement diminué (55,1 % en 2008 contre
9,2 % en 2014) au profit de la SG (16,9 % en 2008 contre 60,6 % en 2014)
• En France plusieurs techniques 1 2 3
chirurgicales sont pratiquées
– L’anneau gastrique (cerclage
gastrique ajustable) de moins en
moins pratiqué (9,2%*) Cerclage gastrique Dérivation gastrique Gastrectomie
ajustable (Roux en Y) en manchon
– Le By-Pass dit Roux en Y (30%*) (« sleeve »)
4
– la Sleeve gastrectomie- réduction
gastrique en manchon de + en +
pratiquée aujourd’hui (60,6%*)
– Une forme plus mal-absorptive de
By-Pass la DBP (rarement Diversion bilio-pancréatique
1Hazart J, Lahaye C, Farigon N, Vidal P, Slim K, Boirie Y.
+ switch duodénal
Évolution du recours à la chirurgie bariatrique en France entre 2008 et 2014.
pratiquée*) Bull Epidémiol Hebd. 2018;(5):84-92.Les questions posées durant ce symposium SFD 2018 Ressources de référence dans le
diabète
• La chirurgie métabolique (CM) = pratiquée chez
un diabétique de type 2 (DT2) à IMC < 35 kg/m2
– Comment définir une rémission du DT2 voire la
guérison (glycémies, HbA1c, arrêt des traitements) ?
– Avec quel recul ? 1 an , 5 ans, ou > en durée
– Il existe un besoin d’établir des scores prédictifs de
rémission
– Quid des rechutes de diabète après CB ou CM ?Ressources de référence dans le
Méta-analyse évolution pondérale et métabolique DT2 après chirurgie bariatrique diabète
Busetta et al, Obs Surg 2011
Rémission DT2
100
100 DPB-DS
% Resolution de Diabètes
78,1 %
80 80 VBG RYGB
60
R2 = 0,9499
60
LABG
40
40
20 40 50 60 70 80
% Excess weight loss
0
Total Anneau ByPass Diversion BP
Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge I.
Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review
and meta-analysis. Am J Med. 2009 Mar;122(3):248-256Définition de la rémission pour l’ADA Ressources de référence dans le
diabète
Rémission partielle
Seuil glycémique en dessous de la définition de
diabète GAJ : 5,6-6,9 mmol/L
Au moins durant 1 an HbA1c < 6,5 %
Sans traitement antidiabétique ou autres
méthode en cours
Rémission complète
Glycémies normales
GAJ : < 5,6 mmol/L
Au moins durant 1 an
HbA1c < 6 %
Sans traitement antidiabétique ou autres
méthode en cours
Diabetes Care 2009 Nov; 32 (11): 2133-2135.Influence de la technique chirurgicale sur le taux de rémission Ressources de référence dans le
diabète
de diabète: comparaison du By-Pass (RYGB) vs Anneau gastrique
AGB vs RYGB (RCT)
Thérapeutiques hypoglycémiantes
RYGB
Utilisation d’antidiabétiques avant et après chirurgie 72 %
Besoins de traitements antidiabétiques chez les participants (%)
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6 Aucun traitement
0,4 du diabète
BYPASS 0,2
Insuline seule
0
A l’inclusion 1 an 2 ans 3 ans
Insuline + ADOs
AGB
1,2 Utilisation d’antidiabétiques avant et après chirurgie 45 % ADOs
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
A l’inclusion 1 an 2 ans 3 ans
ANNEAU
• Rémission, équilibre glycémique et TTT : RGBY > AGB > TTT médical
Courcoulas AP, Yanovski SZ, Bonds D, Eggerman TL, Horlick M, Staten MA, Arterburn DE.
Long-term outcomes of bariatric surgery: a National Institutes of Health symposium.
JAMA Surg. 2014 Dec;149(12):1323-9.Pas d’influence de l’IMC initial sur les résultats métaboliques Ressources de référence dans le
diabète
• BMI > 35 kg/m2 versus BMI < 35 kg/m2
94 579 patients diabétiques - 94 études
BMI > 35 kg/m2 BMI < 35 kg/m2
60 études 34 études
Rémission DT2 : 71 % Rémission DT2 : 72 %
Efficacité comparable indépendamment de la sévérité de l’obésité
Pannunzi et al. Ann Surg 2015Paramètres associés à la rémission ou à la non-rémission du Ressources de référence dans le
diabète
diabète
A LA RÉMISSION A LA NON-RÉMISSION
Stade précoce et simple de diabète Diabète
En somme pas de dit sévère
cut-off
• Faible durée d’évolution (< 5 ans) • Et C-peptide effondré
Besoin absolu de
• HbA1c ≲ 7% • HbA1c élevée et glycémies élevées
• Non insulino-traités développer des scores
• Insulinothérapie
• Sans complications • Durée d’évolution ≥ 10 ans
Caractéristiques générales Caractéristiques générales
• Jeune âge • Age > 60 ans
• IMC < 50 kg/m2 • HTA
Résultats Résultats attndus
• Perte de poids importante • Résultats médiocres plus probables
• Type de chirurgie DBP>RYGB>AGBQuid des rechutes de diabète après chirurgie ? Ressources de référence dans le
diabète
• Les principales leçons
– L’IMC préopératoire ne détermine pas la rechute
– Pas de différence dans la perte de poids entre ceux qui rechutent et ceux qui restent en rémission
• Quel est le délai en cas de rechute ?
– 8,3 ans en cas de rémission totale
– 4-6,8 ans si rémission partielle
– 2,2 ans chez les sujets DT2 insulinésLes rechutes : conclusions Ressources de référence dans le
diabète
• Même en cas de rechute, les complications sont considérablement réduites
• Seuls les DT2 ont un pronostic vital amélioré par la chirurgie contrairement aux obèses non-
diabétiques
• Il importe que les Endocrino-Diabéto-Nutritionnistes s’impliquent activement dans cette
nouvelle voie de traitement (beaucoup de perdus de vue, pas de spécialiste impliqué) et
assurent le suivi des opérés
• Un suivi aujourd’hui très souvent négligé, avec de multiples conséquences
• Le suivi doit être programmé tout au long de la vie comme comme pour tout diabétique
même si la rémission s’est maintenue à moyen termeHypoglycémies chez les diabétiques : circonstances, conséquences, prévention et coûts Atelier du 22 mars 2018 Prs Lyse Bordier Nicolas Chevallier et Patrice Darmon
L’incidence des hypoglycémies sévères varie Ressources de référence dans le
diabète
UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 50:1140, 2007 -
SFD 2018Qui fait des hypoglycémies surtout sévères ? Ressources de référence dans le
diabète
Cibler chez qui les rechercher et les prévenir ?
Les diabétiques de type 1 bien sûr
Mais surtout les diabétiques de type 2 (DT2)
D’abord les DT2 âgés de plus de 65 ans peuvent être victimes
d’hypoglycémies
Sous sulfamides ou sous glinides (répaglinide)
Sous insuline plus souvent lorsque
• L’insulinothérapie est instaurée depuis plus de 5 années
• Si multi-injections
• Si insuline + sulfamides ou glinides
• Si insuffisance rénale même modérée
• & Rôle de l’alcoolLes hypoglycémies classification de l’ADA et en France Ressources de référence dans le
diabète
• Hypoglycémie sévère
– Si elle nécessite l’intervention d’un tiers
• Hypoglycémie symptomatique documentée
– Symptômes typiques et glycémie capillaire ≤ 0,70 vs (ADA) ≤ 0,60 g/l (France)
• Hypoglycémie asymptomatique
– Pas de symptômes typiques mais glycémie capillaire ≤ 0,70 g/l
• Hypoglycémie symptomatique probable
– Symptômes typiques mais pas de mesure de glycémie
(ADA = American Diabetes Association)Conséquences des hypoglycémies Ressources de référence dans le
diabète
• Accidents, fractures …
• Hospitalisations à répétition
• Altération de la qualité de vie
• Accidents CV (morbi-mortalité)
• Lien de cause à effet ou statistique
• Marqueur de fragilité
• Troubles cognitifs
• Exemple de sujets âge My >74 ans
Yaffe K et al. JAMA Intern Med. 2013 ; 10 : 1-6Les médicaments les plus fréquemment associés aux admissions dans Ressources de référence dans le les services d’urgence chez les patients de plus de 65 ans (2007-2009) diabète
Coût des hospitalisations pour hypoglycémie sévère Ressources de référence dans le
diabète
en ItalieCoût des hospitalisations pour hypoglycémie sévère en France Ressources de référence dans le
diabète
Torreton E et al. ISPOR 16th Annual European Congress Nov 2013Etude française monocentrique (Grenoble) Ressources de référence dans le
diabèteÉtude française multicentrique
Ressources de référence dans le
diabète
20 433 hypoglycémies sévères / an
41 Millions d’EurosEn pratique, on retiendra Ressources de référence dans le
diabète
• La plupart des hypoglycémies sévères sont évitables surtout dans le DT2
• Adapter les objectifs et traitements selon la fragilité
• Favoriser ou réserver les antidiabétiques sans risque hypoglycémique chez les
sujets fragiles : Gliptines vs Sulfamides ou Glinides
• Insulines basales (lentes) vs NPH et Premix, de préférence éviter d’associer
sulfamides et insulines basales (lentes)
• Lorsque indiqués GLP1 : si possible ne pas les associés aux sulfamides
hypoglycémiants
• Apprendre à identifier les hypoglycémies (par les soignants et patients et
entourage) elles sont 2 à 3 fois plus fréquentes que les médecins ne le croient
• Favoriser l’éducation thérapeutique, l’auto-surveillance glycémique, l’écoute
et le parcours de soins, travailler en équipe, délégation de tâchesVous pouvez aussi lire
