Diabète et Aptitude au poste de travail - Dr Pauline SCHINDLER-SABOT Médecin du travail CH Valenciennes et Cs Patho Pro CHRU Lille

Diabète et Aptitude au poste
         de travail

       Dr Pauline SCHINDLER-SABOT
              Médecin du travail
  CH Valenciennes et Cs Patho Pro CHRU Lille

Postes de sécurité contre indiqués en cas de
            malaises hypoglycémiques:
•   Travail en hauteur
•   Contact avec courants haute tension
•   Manipulation d’outils dangereux
•   Conduite de véhicules: VL, chariot élévateur…
•   Chauffeur poids lourds
•   Chauffeur transport en commun
•   Aiguilleur
•   Poste de travail isolé

Les risques:

• Les malaises hypoglycémiques
• Les complications secondaires:
  – la rétinopathie diabétique avec la baisse de
    l’acuité visuelle.
  – La neuropathie périphérique et la perte de
    sensibilité tactile et profonde
  – Artériosclérose périphérique, insuffisance
    coronarienne
• Le risque infectieux

Rôle de l’activité professionnelle sur l’équilibre
                    du diabète

• Certains éléments peuvent jouer un rôle
  défavorable sur l’équilibre du diabète:

  – Travail posté, travail de nuit
  – Efforts physiques intenses (manutentionnaires)
  – Risques infectieux (alimentation, éboueurs) ou
    traumatiques
  – Stress, attention soutenue
  – Possibilité de repas à horaires réguliers
  – Possibilité ou non d’effectuer des auto-contrôles de la
    glycémie

Les éléments à prendre en compte pour la
                décision d’aptitude:

• 1/ données sur le diabète:
  – Type 1 ou 2, ancien ou récent
  – Traitement (insuline: dose, nb d’inj/j, type: rapide,
    lente, mixte)
  – Équilibre du diabète (HbA1c ++) existence ou non
    d’hypoG (carnet de surveillance)
  – Existence de complications dégénératives et du suivi:
     • ophtalmologiques: AV , CV, FO
     • CV
  – TA, poids
  – BU (glycosurie, cétonurie) +/- glycémie capillaire

Quelques critères de contrôle:

• Glycémie à jeun:
   – Normale < 1,10 g/l
   – Objectif: 0,80 – 1,20 g/l

• Hémoglobine glycosylée HbA1c:
   – Bon contrôle < 6,5%
   – Contrôle acceptable: 6,6% - 8%
   – Mauvais contrôle > 8%

• Remarque: il peut y avoir discordance entre résultats bio (BU et
  glycémie) et HbA1c, seule cette dernière permet de juger de
  l’équilibre du diabète (corrélée aux pics hyperglycémiques des 3
  derniers mois)

• 2/ données sur le poste:

  – Poste à risque
  – La charge physique
  – Les horaires de travail et le rythme de travail
    (cadence)
  – Vigilance (conduite), précision gestuelle
  – Travaux exposant aux toxiques, aux traumatismes
    répétés
  – Les possibilités de restauration et de conservation
    des traitements (glucagon, insuline)
  – Port de chaussures de sécurité obligatoire: examen
    des pieds du salarié diabétique ++

• 3/ Avis différent selon l’âge:

   – Sujet jeune: orientation professionnelle

   – Aménagement de poste voire reclassement
(RQTH en dernier recours quand le maintien dans
  l’emploi devient difficile à l’inverse du principe de
  l’ETP)

Retentissements sur la vie courante et
      principes d’éducation thérapeutique:

• Injections d’insuline et repas et collations à horaires
  réguliers → hygiène de vie ++
• Lieux et bonnes conditions pour réaliser les injections
• Conservation de l’insuline au frais en cas de longs trajets
• CAT en cas d’accidents hypoglycémiques (

• Arrêté du 31 août 2010 modifiant
  l'arrêté du 21 décembre 2005 fixant la
  liste des affections médicales
  incompatibles avec l'obtention ou le
  maintien du permis de conduire ou
  pouvant donner lieu à la délivrance de
  permis de conduire de durée de validité
  limitée

Chapitre 6: Pathologie métabolique
         et transplantation
• 6.2: Diabète : Distinction entre:

  – Les cas « d’hypoG sévères » nécessitant
    l’assistance d’une tierce personne
  – Le cas « d’hypoG récurrente » lorsqu’une
    2de hypoG sévère survient sur une période
    de 12 mois.

Groupe Léger:
• 6.2.1:Traitement par médicaments pour le
  diabète:
  – Avis spécialisé et ex médical régulier, adapté à
    chaque cas, dont l’intervalle de doit pas excéder 5
    ans (délai fixe réglementaire)
  – Le médecin sera particulièrement vigilant dans
    l’évaluation du risque hypoglycémique.
• 6.2.2:
  – Le PC n’est ni délivré ni renouvelé lorsque la
    personne souffre d’hypoG sévère récurrente et/ou
    d’une conscience altérée de l’hypoG.
  – Le conducteur doit prouver qu’il maîtrise la maladie
    de manière adéquate.

Groupe Lourd (délivrance PC
            groupe 2):

• 6.2: traité par insuline ou médicaments
  pouvant provoquer des hypoG:
  – Dans certains cas particuliers, une
    compatibilité temporaire pourra être
    envisagée après avis spécialisé.

Groupe Lourd (suite)
– Il convient d’appliquer les critères suivants:
   • Aucune crise d’hypoG sévère ne s’est produite au cours des
     12 derniers mois.
   • Le conducteur identifie correctement les symptômes liés à
     l’hypoG
   • Le conducteur doit faire preuve d’une maîtrise adéquate de
     la maladie en contrôlant régulièrement sa glycémie, au moins
     2x/j et lorsqu’il envisage de conduire.
   • Le médecin s’assure que le conducteur diabétique comprend
     le risque hypoglycémique et qu’il maîtrise la maladie de
     manière adéquate.
   • Il n’y a plus d’autre complication liée au diabète qui puisse
     interdire la conduite.
   • Suivi par des examens médicaux réguliers, réalisés à des
     intervalles n’excédant pas 3 ans.

• A noter:

 S’assurer que le conducteur a bien pris
  connaissance de l’obligation de déclarer
  sa pathologie à la commission des PC
(protection / assurances)

Cas n°1: Mr P. adressé en février 2013, par son
   médecin du travail, pour avis d’aptitude au poste de
        chauffeur PL avec horaires irréguliers.

• Sur le plan médical:

  –   46 ans
  –   Diabète insulino dépendant de type 1 découvert en déc. 2012.
  –   Pas d’autre ATCD
  –   TTT: LANTUS 32UI à 20h, NOVORAPID 3x/j avant les repas
      selon le dextro.
  –   Bon suivi avec endocrinologue
  –   Bonne éducation thérapeutique avec prise en compte du travail
      à horaires irréguliers.
  –   Bon suivi diététique avec conseils adaptés aux horaires
      irréguliers
  –   HbA1c = 7,4% datant d’une semaine (la dernière de janvier 2013
      était à 10,6%). La glycémie à jeun est normale.
  –   Dernier bilan ophtalmo est normal

• Sur le plan professionnel:

  – Chauffeur PL, en CDI depuis 6 ans.
  – Transport de denrées alimentaires et produits
    industriels (transport très exceptionnel de produits à
    risque)
  – Horaires irréguliers et travail de nuit (transport
    nord/sud) Transport à la semaine jour/nuit et horaires
    de conduite et de repos imposés.
  – Actuellement en arrêt maladie depuis ≈ 1 mois
    (lorsque HbA1c à 10,6%)

• En conclusion:
  – Bon suivi et bonne observance
  – Bien encadré (endocrino, med ttt, diététicienne, médecin du
    travail) bonne hygiène alimentaire
  – Pas de complication
  – Carnet de surveillance: pas d’hypoglycémie depuis la prise en
    charge
  – Dit sentir venir les hypoglycémies (à partir de 0,8 g/l)
  – Mais en arrêt depuis 1 mois et donc une bonne hygiène de
    sommeil, temporaire.

  – Apte à la reprise (horaires difficiles à aménagés dans un 1er
    temps) mais conseils d’hygiène de sommeil (pauses et micro
    siestes) et diététiques (repas à horaires réguliers + collations)
  – Suivi en médecine du travail
  – Réserve sur le transport de produits dangereux qui sont
    exceptionnels

Cas n°2: Mr K. adressé en mars 2013 par le médecin
 du travail pour avis d’aptitude (visite d’embauche) sur un
                   poste de chauffeur PL:
• Sur le plan médical:
   –   35 ans
   –   Diabète de type 2 découvert en 2003 (ATCD familial paternel).
   –   TTT: VELMETIA® 2/j; DIAMICRON® LM 60 mg 1-1/2x/j
   –   Notion de complications:
        • néphropathie incipiens (microalbU: 29 mg/l; créat: 7 mg/l)
        • rétinopathie diabétique débutante
        • hypoG nocturnes
   – Mauvaise observance au ttt, dernier courrier de suivi date
     d’octobre 2011.
   – Pas d’autosurveillance glycémique
   – HbA1c: 14.9% (août 2010) 7.4% (avril 2011) 9.4% (oct 2011)

• Sur le plan professionnel:
  – Vu en médecine du travail dans le cadre d’une visite
    d’embauche pour un poste de chauffeur PL, 1 an
    après sa prise de poste.
  – Transport régional (Paris-Reims-Nord)
  – Horaires alternés

• Conclusion:
  – Mauvaise observance au ttt, arrêt du suivi,pas
    d’autosurveillance glycémique → déni de sa
    pathologie
  – Complications débutantes (néphro + ophtalmo)

  – Inapte temporaire au poste dans ce contexte médical
    actuel, à revoir après reprise d’un suivi endocrino
    correct.

Conclusion
• Travailler quand on est diabétique est
  largement possible
• Nécessité d’un suivi régulier par le
  médecin du travail
• Travail en lien avec médecin traitant et
  endocrinologue, avec accord du salarié.
• Informer l’entourage professionnel de la
  CAT en cas de malaise hypoglycémique