Le tour de France des recommandations " BMR " - Quelles implications pratiques pour la prévention ?

Le tour de France des
recommandations « BMR »

Quelles implications pratiques
    pour la prévention ?
       Dr O. BAUD, ARLIN Auvergne
Dr O. BELLON Centre hospitalier du pays d’Aix   1

« Il en va des BMR comme du Tour de France
 …Chaque année l’itinéraire change….. mais
     on l’appelle toujours Tour de France »
                               Confucius Baud

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La liste des recommandations
• 100 recommandations : 1999
  – Prévention de la Transmission croisées
  – Recommandations spécifiques par type de
    bactérie ou de résistance
     •   EBLSE
     •   ERV
     •   SARM (nationales et internationales)
  – Recommandations par type de patients
• 100 recommandations new look : Surveiller
  et prévenir les IAS 2010                3

BMR : savoir les identifier
• 100 recos : 39 et
  suivant
   – Bactéries
   – définies par un
     phénotype associant
     des résistances à
     plusieurs
     antibiotiques et
     pouvant
     compromettre les
     possibilités
     thérapeutiques                4

100 reco : 39 et suivant
•   5) d'identifier les bactéries multirésistantes (BMR)
     – définies par un phénotype associant des résistances à plusieurs
       antibiotiques et pouvant compromettre les possibilités thérapeutiques
         • résistance à la méticilline chez S. aureus,
         • résistance aux glycopeptides chez Enterococcus spp.,
         • production de b-lactamase à spectre étendu chez les entérobactéries,
         • résistance à la ticarcilline et/ou ceftazidime, et/ ou imipénème chez
           Pseudomonas aeruginosa,
         • Acinetobacter spp., etc.)
     – l'identification d'une transmission croisée de ces BMR doit faire
       prendre des mesures pour prévenir leur diffusion épidémique dans
       l'hôpital et vers d'autres hôpitaux.
     – La fréquence des acquisitions de BMR dans un service clinique ou
       dans un hôpital doit être considérée comme un marqueur de la qualité
       de l'organisation des soins,
•   6) de détecter l'émergence de nouveaux caractères de résistance
    chez des bactéries responsables d'infections nosocomiales :
     – des mesures appropriées doivent alors être rapidement mises en place,
       concernant l'hygiène et l'utilisation des antibiotiques (par exemple,
       réévaluation des protocoles d'antibiothérapie curative et
       prophylactique)                                                       5

BMR 100 REC.99
• suivre au moins :
    – SAMR,
    – Entérobactéries productrices de BLSE,
    – Acinetobacter spp,
    – Pseudomonas aeruginosa R à la ceftazidime,
    – Enterobacter spp et Serratia spp
      hyperproductrices de céphalosporinase.
•    “Les entérocoques résistants aux glycopeptides sont
    encore rarement isolés mais constituent une menace
    majeure.”
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BMR : définitions
• Différence entre
  – BMR : bactéries multi-résistantes
  – GMR : germes Multi-résistants mais pas
    dans la liste
     • Stenotrophomonas, Aeromonas, pneumocoque
       multiR, BK multiR
  – Bactéries toti-résistantes
  – Bactéries pluri-résistantes….
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Les BMR
• Ne sont :
  – Pas plus fréquentes
  – Pas plus pathogènes
• Sont :
  – Plus facilement reconnaissables
• Prévention de la dissémination des BMR
  = prévention de la dissémination des
  autres micro-organismes
                                       8

Mécanismes
• Toutes les bactéries et toutes les résistances
  ne présentent pas le même risque
  – Notion de risque pour le patient
  – Pour les autres patients
  – Pour la population générale

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Les entérobactéries
          résistantes aux CG
• Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia
  ont une céphalosporinase naturelle
  – Bas niveau de production grâce à un gène
    régulateur
  – Mutation du gène = souche dé réprimée =
    élargissement du spectre
  – Mutation fréquente 10-5
                                                10

EBLSE
• Dissémination rapide de la résistance
     – dans la descendance par division
     – dans la population par transfert génétique
         • dans l'espèce,
         • et aussi entre espèces différentes.
•   Se transmet essentiellement dans le groupe des
    entérobactéries mais aussi d’autres familles
•    Le tube digestif devenant notre réservoir de germes
    résistants.
•   Donc portage large.
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BMR et pas de chance
• EVR ne sont pas un problème……
   – Épidémies à ERV…….
• EBLSE et SAMR sont non communautaires….
   – Émergence de clones CTXM pour les BLSE et
     SAMR communautaires…..

                                                 12

BMR et nouvelles recos
• « Transmissions croisées » 2009
  – patient porteur de micro-organismes émergents à
    haut potentiel de transmission croisée dont les
    modèles sont :
     • les entérocoques résistants aux glycopeptides(ERG),
     • Clostridium difficile,
     • les entérobactéries productrices d’une bêtalactamase à
       spectre étendu (EBLSE)
  – Dépistages pour :
     • BMR habituelles : SAMR et EBLSE, acinetobacter et
       pyocyanique
     • Autres BMR :Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas
       maltophilia, Entérobactéries hyperproductrices de
       céphalosporinases
     • BMR émergentes
         – ERG, BLSE imipénème -R…                              13

Les BMR
• Résistance
  – Naturelle
  – Acquise
     • Mutation
     • Transfert de gènes
• Dissémination
  – Visible
     •   Infection
     •   Épidémie
     •   Exprimée sur l’antibiogramme
  – Invisible
     • Portage
     • Colonisation                       14
     • Mal exprimée sur l’antibiogramme

Surveiller et prévenir les IAS (2010)
• R46
  – Le CLIN (ou l’instance équivalente de consultation et de
    suivi), dans le cadre d’une politique générale
    d’établissement :
     • définit la politique de dépistage de ces micro-organismes, dont les
       BMR, en accord avec les recommandations nationales
         –   quels micro-organismes,
         –   pour quels patients,
         –   dans quel contexte épidémiologique,
         –   Selon quelle technique
               • site de prélèvement
               • et technique microbiologique
     • l’actualise régulièrement ;
     • l’adapte aux différents secteurs d’hospitalisation (réanimation,
       médecine, chirurgie…) et à l’histoire et l’épidémiologie locale, que
       celle-ci concerne des bactéries multirésistantes aux antibiotiques
                                                                        15ou
       non.

Avant

        Maintenant

                     16

Détection BMR
• Cas de l’évolution des
  phénotypes de BLSE
   – Avant : Résistance
     associée aux
     aminosides
   – Maintenant : résistance
     associée non
     obligatoire

                               17

Les BMR
• Efficacité face à la résistance des bactéries = Association
  des compétences
   – Clinicien
      • Prélève
      • Traite efficacement
   – Microbiologiste
      • Détecte
      • Suivi de l’évolution de l’épidémiologie
   – Soignants
      • Appliquent les règles d’hygiène de base
      • Isolent si nécessaire
   – EOH
      • Aide à la mise en place d’une politique efficace (faisable et
         appliquée)
   – Malade                                                             18
      • Intégré au soin

BLSE ….et autres

                Pénicillinases
                plasmidiques

               Céphalosporinase
               plasmidique

                                  19

Conclusion
• De nouveaux profils de résistance sont
  régulièrement identifiés mais ce sont
  toujours des BMR … et l’itinéraire
  proposé passe toujours par les
  précautions standard agrémentées des
  précautions contacts.

                                           20

Indémodables et indispensables
             …
Précautions standard
  – Efficaces mais … application ? / observance ?
PS + PCC / Isolement contact
  – Efficaces, appliquées mais contraignantes

                                                    21

Les incontournables
Dépistage
 – Qui ? Quand ? Combien de
   temps ?
Cohorting / Regroupement
 – Où ? Comment ? pour de
   combien de cas? Combien de 22
   temps ?          Que l’on aimerait contourner …

Dépistage
Prélèvements cliniques
• Systématique ou Ciblé
•Dépistage
   Avecentréeou Sans
                  sortie isolement présomptif
Évènement
• Pour lessentinelle,       Surveillance
                  seuls patients         passive és
                                        hospitalis
   Dépistage
        •     autour d’un
               Traitement
• Pour  • les     mécas
               Mesures  En
                       dico   réanimation
                               -sociauxd’hygiène PCC
                         complémentaires
        •      Investigations
• Rappel
Dissémination
        •       selon Acquis
                de patients
               Déclaration         …/ Importé
                             IN ou DO
   • la •durée d’hospitalisation
 Dépistage
   • bon•
            Systématique
           usage  des   Épidémiologie
               Signalement    IN
                       antibiotiques
               Prévalence / Incidence…   = Réservoir                          23
                 Stratégie thérapeutique
   • les comorbidités sondage urinaire, diarrhée …
   • les conditions d’hospitalisation ch individuelle - double / WC communs - partagés

R39: il est fortement recommandé de mettre en
place une surveillance épidémiologique des
agents     infectieux      «à     haut      potentiel     de
transmission croisée», dont les bactéries multi-
résistantes aux antibiotiques.
Il est alors fortement recommandé de mesurer
        R40: Il est
régulièrement            fortement des
                   l’incidence         recommandé      que le CLIN
                                              ces micro-
        dans à lepartir
organismes               cadre
                             des d’une         politique générale
                                    seuls prélèvements
        d’établissement:
cliniques.  (AF) R41: Il…est fortement recommandé d’avoir une
        •définisse les micro-organismes justifiant de PCC
        •définisse stratégie     dede
                      la politique   dépistage
                                         dépistage adaptée à chaque secteur
        •actualise de    soin. (AF) la politique de dépistage
                     régulièrement
                     La situation épidémiologique d’un service ou d’un
                     secteur peut justifier une stratégie spécifique de
                     dépistage. (AF)
                     En situation épidémique, il est fortement
                     recommandéR42: Ilque est le  micro-organisme
                                               fortement   recommandéen cause
                                                                          de privilégier
                     puisse le fairedépistage
                                      l’objet d’unedes stratégie
                                                         agents de   dépistage«à haut
                                                                  infectieux
                     quel quepotentiel
                                 soit sonde phénotype         croisée», (AF)
                                                         de résistance.
                                                transmission             dont les BMR
                               pour lesquels la transmission croisée joue un rôle
                               essentiel; le meilleur exemple est le S aureus
                               résistant à la méticilline (SARM).(AF)
                               A l’inverse il est fortement recommandé de ne pas
                               privilégier le dépistage des BMR sous la                    24
                               dépendance principale de la pression de
                               sélection; les premiers représentants en sont les
                               EBCASE. (AF)

Dépistage

            25

Dépistage

                                                                                       26
HCSP Mars 2010 Rapport relatif à la maîtrise de l’émergence et de la diffusion des entérocoques
                résistants aux glycopeptides (ERG) dans les établissements de santé français

Dépistage

                                                                                      27
HCSP mai 2010 Dépistage du portage digestif des bactéries commensales multirésistantes aux
 antibiotiques importées en France à l’occasion du rapatriement de patients en provenance de
                                                         l’étranger et maîtrise de leur diffusion

Cohorting / Regroupement
• Identification d’un secteur de soin destiné à
  accueillir des patients nécessitant les mêmes
  mesures d’hygiène avec du personnel dédié
  ou au minimum identifié.
• Ces patients ne sont pas transférables dans
  d’autres unités

                                             28

3.2 Politique spécifique de maitrise de la
          transmission croisée vis-à-vis de certains
          micro-organismes :précautions
                                                        n t
          complémentaires de type contact
                                                       e
                                         em
       3.2.2.6 ORGANISATION DES SOINS ENTRE

                                      u p
             PATIENTS TENANT COMPTE DU RISQUE
             INFECTIEUX
                                    ro
                                 eg
                         /     R
R103: Il est
                    ng
                   i
               recommandé d’organiser les soins

                rt
sectorisés (cohorting de soins) pour les équipes

              o
paramédicales (IDE,AS …) en situation épidémique.
             h
            o
(AM)                                                     29
          C

Cohorting / Regroupement
R20 Il est recommander de discuter de
l’opportunité de mettre en œuvre une
sectorisation ou un regroupement
(«cohorting») des patients et du personnel
soignant afin de garantir l’efficacité des
mesures de prévention.

          Certaines BMR peuvent amener à prendre certaines mesures
          supplémentaires, soit parce qu’elles sont émergentes (ERG,
          entérobactéries BLSE sécrétrices de carbapénèmase…) soit parce
          qu’elles sont de maîtrise difficile (A baumanii), soit enfin par ce que les
          PCC classiques restent inefficaces. Dans ces cas, une sectorisation
          des cas et des patients contacts est parfois proposée, ainsi30         que
          l’affectation de personnel spécifique aux patients porteurs
          («cohorting»).

Cohorting / Regroupement

                           31

Cohorting / Regroupement

                           32

Sortons la tête du guidon,
ce n’est qu’une étape …

                             33