GTV et CTV des tumeurs gliales - Hugues Loiseau, Guy Kantor Radio-anatomie et volumes-cibles en radiothérapie
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1
GTV et CTV des tumeurs gliales
Hugues Loiseau, Guy Kantor
Cours National des Internes en Oncologie Radiothérapique
Radio–anatomie et volumes–cibles en radiothérapie
Institut Bergonié, mars 2005
2
Indications et contraintes de dose
Fréquence Pronostic
Principales Principaux types
Localisation Âge de Traitement % survie
tumeurs histologiques
survenue 1an/5ans
Glioblastomes Tumeur Chirurgie (si
(ou glioblastome fréquente possible), 45%
polymorphe ou (surtout après radiothérapie < 5%
gliome de grade 4) 60 ans) ± chimiothérapie
Tumeurs gliales Astrocytome
Chirurgie,
(développées aux anaplasique (ou Tumeur rare 60%
radiothérapie
dépens de cellules astrocytome malin ou (vers 50 ans) < 10%
chimiothérapie
de soutien : les astrocytome grade 3)
astrocytes)
Astrocytome infiltrant
Chirurgie
(ou astrocytome de Tumeur rare
(si possible) 80%
bas grade ou (vers
radiothérapie 60%
astrocytome de 30/40ans)
(discutée)
grade 2)
Tumeurs
cérébrales Utilité de la
50%
Oligodendrogliome chimiothérapie
Tumeurs Tumeur rare 30%
anaplasique (grade 3) démontrée en
oligodendrogliales (vers 50 ans)
oligodendrogliome association avec
(développées aux 85%
infiltrant grade 2) la chirurgie et
dépens d’autres 60%
la radiothérapie
cellules de
soutien : les Lymphomes
oligodendrocytes) Tumeur rare 55%
primitifs du cerveau
(vers 60 ans) 5%
Épendymomes
Autres tumeurs
– lymphomes Tumeur rare
Tumeurs
– tumeurs (adulte 90% à 5 ans pour
germinales
ventriculaires jeune) les germinomes
autres
– tumeurs de la
région pinéale
3
Indications et contraintes de dose
Rôle de la radiothérapie prouvé dans les
tumeurs gliales
Double la survie des glioblastomes polymorphes
Retard à la survenue des rechutes ou des
évolutions des astrocytomes infiltrants
Niveau de dose limité par la tolérance
cérébrale
Glioblastome polymorphe : 60 Gy
Astrocytome infiltrant : 54 Gy 60 Gy
4 GTV et CTV des tumeurs gliales GTV et CTV méthodes Corrélations anatomo–radiologiques Analyse des rechutes Intercomparaison des volumes Place des nouvelles imageries
5
Aspects anatomo–radiologiques
Quels critères ?
6
Aspects anatomo–radiologiques
Critères
Tumeur
Œdème
Infiltration tumorale
Saignement
Syndrome de masse
Nécrose
Densité cellulaire
Leuco–encéphalopathie
7
Aspects anatomo–radiologiques
TDM (sans TDM (avec IRM T1 (sans IRMT1 (avec IRM T2 (ou
injection) injection) injection) injection) flair)
+++ : prise de +++ : prise
Tumeur – – +/–
contraste de contraste
+ : zone + : zone +++ zone
Œdème – –
hypointense d’hyposignal d’hypersignal
+++ : prise de +++ : prise
Infiltration tumorale – – +/–
contraste de contraste
+++ : hyper – : hyper +:
Saignement +/– –
intensité intensité hypersignal
+/– : +/– : +/– :
Syndrome de masse +++ : taille +/–
déplacement déplacement déplacement
8
Aspects anatomo–radiologiques
TDM (sans TDM (avec IRM T1 (sans IRMT1 (avec IRM T2 (ou
injection) injection) injection) injection) flair)
+++ : prise de +++ : prise
Tumeur – – +/–
contraste de contraste
+ : zone + : zone +++ zone
Œdème – –
hypointense d’hyposignal d’hypersignal
+++ : prise de +++ : prise
Infiltration tumorale – – +/–
contraste de contraste
+++ : hyper – : hyper +:
Saignement +/– –
intensité intensité hypersignal
+/– : +/– : +/– :
Syndrome de masse +++ : taille +/–
déplacement déplacement déplacement
9
Aspects anatomo–radiologiques
TDM (sans TDM (avec IRM T1 (sans IRMT1 (avec IRM T2 (ou
injection) injection) injection) injection) flair)
+++ : prise de +++ : prise
Tumeur – – +/–
contraste de contraste
+ : zone + : zone +++ zone
Œdème – –
hypointense d’hyposignal d’hypersignal
+++ : prise de +++ : prise
Infiltration tumorale – – +/–
contraste de contraste
+++ : hyper – : hyper +:
Saignement +/– –
intensité intensité hypersignal
+/– : +/– : +/– :
Syndrome de masse +++ : taille +/–
déplacement déplacement déplacement
10
Aspects anatomo–radiologiques :
nécrose tumorale11
Aspects anatomo–radiologiques :
nécrose tumorale
T1 inj gado T2 FLAIR12
Aspects anatomo–radiologiques :
nécrose tumorale
Imagerie de
diffusion13
Aspects anatomo–radiologiques :
densité tumorale14 Corrélations anatomo–radiologiques Biopsies stéréotaxiques Coupes sériées Études post–mortem
15 Corrélations anatomo–radiologiques
16 Corrélations anatomo–radiologiques
17
Corrélations anatomo–radiologiques
Œdema
area
Distant
GTV 1 cm 2 cm 3 cm involvement
Nb cases
Diagnostic mean /evaluable population Ref author
82% 5%
35 (GBM) Hochberg
(29/35)
CT and stereotactic biopsies 15 (GBM/11 evaluable cases) Halperin 100% Not
precised
57%
29 (18 untreated GBM evaluable) Greene 30% 5%
(24/42 specimen)
(5/17 sp)
8 (4 GBM) Lilja 50%
25% 25%
(2/4)
CT and whole brain sclices (1/4)
80%
15 (GBM, 11 untreated) Burger 6% 12%
(12/15)
(1/15) (2/15)
90%
26 gliomas (18 GBM postop) Watanabee 22%
(17/18)
(4/18)
MRI and whole brain slices
18 GBM 100% 33%
Johnson
(6 untreated, 2 after surgery, 10 (2/6)18 Analyse des rechutes
19
Analyse des rechutes
Œdema
area
Distant
GTV 1 cm 2 cm 3 cm involvement
Nb cases Radiologic
Type radiation therapy Ref author /evaluable cases mean Description
34 gliomas 56%
Whole brain/postop RT Wallner 1989 25 GBM/9 AA CT Postop radiotherapy : 40 Gy 22%
16%
27 evaluable cases 6%
75 gliomas 86%
Postop radiotherapy : 60–66 Gy
Conformal/postop RT Hess 1994 63 GBM/12 AA CT PTV : Rim + 2 cm 9%
58 evaluable cases 5%
Exclusive radiotherapy
46 low grade PTV1 = 59,4 Gy 100%
Conformal/exclusive RT T2 + 0–1 cm
Low grade Pu 1995 11 evaluable CT and MRI
relapses PTV2 = 50 Gy 0%
T2 + 1–3 cm
PTV1 = 70–80 Gy
71 GBM and AA Rim + 0.5 cm 89%
CT and MRI PTV2 = 60 Gy
Dose escalation/ 8%
Lee 1999 47 relapses
exclusive RT Rim + 1.5 cm
36 evaluable PTV3 = 44–50 Gy 3%
Rim + 2.5–3 cm
PTV1 = 90 Gy
Rim + 0.5 cm 78%
34 GBM and AA PTV2 = 60 Gy
Chan 2002 CT and MRI Rim + 1.5 cm
13%
23 evaluable cases
PTV3 = 44 Gy 9%
Rim + 2.5 cm 0%
External plus External = 54 Gy 0%
79%
Metha 1994 Met CT and MRI 17%
radiosurgery Radiosurgery = 18.6 Gy 4%
56 gliomas External = 35%
Loeffler 1994 26 evaluable I125 = aditionnal 50 Gy 65%
External plus relapses
CT and MRI
brachytherapy
24 GBM and AA External = 59.4 77%
Sneed1994 14%
25 evaluable I125 = 50 Gy 5%20
QUEL CTV ?
Évaluer l’infiltration tumorale21
Inter comparaison des contours
et des volumes22 CTV / EXTENSION DE CONTIGUITÉ Volume tumoral macroscopique (GTV) Volume – cible anatomoclinique (CTV) Extension tumorale – Tumeur gliale primitive
23
CTV en postopératoire
Évaluation du volume initial
Aspect préopératoire
Risque d’extension préopératoire
Évaluation de l’exérèse postopératoire
Évaluation par le chirurgien
IRM précoce avant 4 jours
Déplacement des structures cérébrales
Modification de la permeabilité hémato–encéphalique
Prise de contraste : perméabilité accrue ou reliquat
tumoral ?
Importance pronostique24 CTV en postopératoire
25
Imagerie postopératoire
T1 gado préop T1 gado postop26
Imagerie postopératoire
FLAIR (T2) préop FLAIR (T2) postop27
Recherche et développement
en Imagerie : IRM
Séquences
Diffusion
Nécrose
Abcès
AVC
Perfusion
Angiogénèse28
Recherche et développement
en imagerie : SPECTRO–IRM
Imagerie fonctionnelle et métabolique
Choline : neurotransmetteur et composant membranaire
Corrélation à la densité cellulaire
N–acétyl aspartate : métabolite neuronal
Diminution si prolifération gliale
Ratio ch/NAA
Créatine : métabolisme énergétique cellulaire
Prolifération cellulaire et nécrose
Lactate : catabolisme métabolisme anaérobie
Nécrose et hypoxie29 Recherche et développement en imagerie : SPECTRO-IRM
30
Recherche et développement
en imagerie : TEP
TEP FDG
Résultats décevants
Métabolisme du glucose
Autres traceurs
Méthionine
Thymidine et prolifération tumorale
Absence de correlation TEP/histologie31
Recherche et développement : biologie
Cytogénétique
Anomalie 1p/19q
Origine oligodendrogliale
Prédiction de chimiosensibilité
CGH array
Corrélation survie et aspect
Tumorothèque
Voies de signalisation
Anti–angiogènes
Inhibiteurs de la farnesyl transférase
Corrélations anatomo–cliniques
Tumorothèque
PHRC32
Traquer un volume biologique
Origine des tumeurs gliales
Toile sous épendymaire
Cellules migrantes
Biologie des cellules migrantes
Chimiosensibilité réduite
Radiosensibilité réduite ?
Trajet des cellules migrantes
De la toile sous–épendymaire vers la tumeur33
Trajet des cellules migrantes
Quel lien entre ces différentes localisations ?34 Trajet des cellules migrantes
35 Trajet des cellules migrantes
36 Trajet des cellules migrantes
37
Trajet des cellules migrantes
ou38
Volume tumoral macroscopique (GTV)
Volume – cible anatomoclinique (CTV)
Bichat. Anatomie
générale appliquée à la
physiologie et à la
médecine (1801).
Un concept anatomique
et anatomoclinique
plutôt que géométrique.Vous pouvez aussi lire
