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Diagnostic et prise en charge
des signes non moteurs de la
maladie de Parkinson
Dr Samia Ben Sassi, MCA en neurologie
Institut National Mongi Ben Hmida de neurologie
Tunis, Tunisie
Maladie de Parkinson
Maladie de Parkinson
Corps de Lewy
Triade
Akinésie-Rigidité-Tremblement
Signes moteurs Signes non moteurs 90% des patients MP Troubles dysautonomiques Troubles cognitifs et psychiatriques troubles du sommeil Sous-diagnostiqués / Souvent non rapportée par les patients impact sur la qualité de vie > signes moteurs
Nature reviews, 2017
Chaudhuri et al, 2016
Sous-types non moteurs
Chaudhuri et al, 2016-2017
Prévalence des signes non moteurs
PRIAMO Study, 2009
Fluctuations non motrices
Echelles d’évaluation des signes non
moteursQuestionnaire MP-SNM
Troubles Gastro-intestinaux
50-80% des patients MP
Pfeiffer et al, 2003Dysfonction Gastro-intestinale
Corps de Lewy α-synucléine
Noyau dorsal moteur du nerf vagueSystème nerveux entérique
α-synucléine
Plexus Myentérique GastriqueQuestionnaire MP-SNM
Écoulement de salive • 10% - 84 % des patients • Bradykinésie avec dysphagie oropharyngée Hypomimie sévère & posture en flexion • Gêne sociale Mauvaise hygiène bucco-dentaire Dermatite péribuccale Pneumopathie d’inhalation
Ecoulement de Salive : Prise en charge
Mesures non pharmacologiques
Ex. Gomme, bonbons durs
Arrêt d’éventuels médicaments aggravants
ex. Clozapine
Aspects moteurs Ajuster le traitement
dopaminergiqueEcoulement de Salive : Prise en charge
Hallet et al, 2014Questionnaire MP-SNM
Dysphagie
• 30% - 80% des patients MD
• Dysfonctionnement
phase orale et pharyngée
• Stade avancé MP
• Malnutrition
Etouffement
Pneumopathie d’inhalation
Test de déglutition au baryum modifiéDysphagie : Prise en charge
Mesures non pharmacologiques
Eviter les aliments secs et durs, Bonne posture,
Fractionner les repas
Ajuster le traitement dopaminergique
Ergothérapie & OrthophonieDysphagie : Prise en charge
Pfeiffer et al, 2003Questionnaire MP-SNM
Nausées et Vomissements • 20 % des patients MP • Le plus souvent iatrogènes, peuvent être transitoires à l’introduction d’un nouveau Traitement • Antagonistes périphériques de la dopamine : Dompéridone (max 10 mg x 3/j) ? Risque d’arythmies cardiaques et de mort subite • Prise des médicaments DOPA au cours des repas mais risque de réduire l’absorption de la Lévodopa
Questionnaire MP-SNM
Constipation • 75 % des patients MD • Peut précéder les signes moteurs • Peut se compliquer de : mégacôlon pseudo-obstruction Volvulus perforations intestinales
Constipation : Prise en charge
Hydratation
Fibres alimentaires/
Probiotiques
Exercice physique
Ajuster le traitement
antiparkinsonien
Macrogol
Lubiprostone
Rossi et al, 2014Questionnaire MP-SNM
Troubles Mictionnels • 40-60 % des patients MP • Liés au stockage vésical : Nycturie/ Impériosité/ Pollakiurie Incontinence • Liés à la vidange vésicale: Dysurie
Dysfonction vésicale • Le plus souvent : Hyperrefléxie du Détrusor Capacité vésicale réduite
Troubles mictionnels : Prise en charge
Mesures non pharmacologiques
Limiter l’ingestion de liquides avant le coucher
Ajuster le traitement Dopaminergique
Anticholinergiques :
Solifénacine (Vesicare) (5 mg à 10 mg/ jour)
Injection de toxine botulinique dans le muscle
détrusorQuestionnaire MP-SNM
Troubles sexuels
• 37-65% patients MD
• Hyposexualité:
Réduction de la libido
et dysfonction érectile.
• Hypersexualité :
Syndrome de dysrégulation
dopaminergique
Sakakibara et al, 2011Troubles sexuels : Prise en charge
Ajuster le traitement Dopaminergique
SildénafilQuestionnaire PD-SNM
Hypotension Orthostatique • 10-58% PD patients • Après le lever: faiblesse, vertiges, flou visual, céphalées, chutes, lipothymies • Baisse de la TAS d’au moins 20 mmHg ou de la PAD d’au moins 10 mmHg lors du passage de la position couchée à la position debout. • Peut survenir en post-prandial
Hypotension orthostatique
• Défaillance du reflexe des
barorécepteurs
• Dénervation sympathique
cardiaque
• Liée au traitement Normale MP
dopaminergique
Scintigraphie à la MIBGHypotension orthostatique : Prise en charge
Mesures non pharmacologiques
apports en eau et en sel, se lever avec prudence, surélever la
tête la nuit, éviter les repas copieux, port de bas de contention
Dompéridone (10 mg t.i.d.)
Sympathomimétiques de 1ère ligne :
Midodrine (2,5 mg à 10 mg t.i.d.)
Droxidopa (100 mg à 600 mg t.i.d)
Augmenter le volume plasmatique :
Fluodrocortisone (0,1 mg à 0,3 mg/j
Desmopressine (10 ug à 40 ug en vaporisation
nasale ou 100 ug à 400 ug par voie orale au coucher)
Pyrodistigmine ( 30 mg à 60 mg q.i.d.)
Freeman et al, 2018Questionnaire MP-SNM
Troubles de la sudation • 30 % - 50% des patients MP • Hyperhidrose généralisée • Périodes OFF ou liées aux dyskinésies • Trouble de la thermorégulation • Traitement dopaminergique / Toxine botulinique
Questionnaire MP-SNM
Douleur • 30 % à 60 % des patients MP • Peut être inaugurale • Douleurs nociceptives : douleurs musculosquelettiques, dystoniques et radiculaires Périodes OFF • Douleurs neuropathiques : Paresthésies périphériques, douleurs abdominales, facio-orales • Implication de la dopamine dans la modulation de la douleur (seuil abaissé dans la MP) / Sérotonine, Noradrénaline
Douleur
Douleur : Prise en charge
Ajuster le traitement Dopaminergique
Douleur dystonique : Toxine Botulinique
Douleurs neuropathiques : Anti-dépresseurs,
anti-épileptiques
Antalgiques, opioïdes : Oxycodone-Naloxone
à liberation prolongéeQuestionnaire MP-SNM
Troubles du sommeil nocturne
60 – 89 % des patients MD
Causes
Adler et al, 2005Insomnie : Prise en charge
Mesures d’hygiène du sommeil
Ajuster le traitement dopaminergique
Lévodopa à libération contrôlée au coucher
Agonistes DOPA : Piribedil, Rotigotine
Hypnotiques : Zopiclone (7,5 mg au coucher)
Eszopiclone (2 mg à 3 mg au coucher)
Mélatonine (3 à 5 mg au coucher)Trouble du comportement en sommeil paradoxal
Polysomnographie
España et al, 2011TCSP : Prise en charge Arrêt d’éventuels médicaments aggravants Antidépresseurs ISRS et tricycliques Clonazépam (0,25 mg à 2 mg au coucher) Mélatonine (3 mg à 12 mg au coucher)
Somnolence diurne excessive • Causes : Mauvais sommeil nocturne (Fragmentation du sommeil Insomnie) Atteinte des systèmes d’éveil Traitement dopaminergique • Echelle de somnolence d’Epworth
SDE : Prise en charge
Ajuster le traitement
Réduction : agonistes dopaminergiques
anticholinergiques, amantadine
Caféine (100 mg à 200 mg b.i.d)
Modafinil (100 mg à 400 mg/jour)Questionnaire MP-SNM
Troubles cognitifs • Démence : 80% patients avec MP à un stade avancé. • Trouble cognitif léger, à un stade précoce. • Syndrome frontal dysexécutif avec des troubles de planification et de flexibilité. • Déficits des capacités visuo-spatiales et de la mémoire.
Troubles cognitifs
Volkmann et al, 2010Troubles cognitifs
Troubles cognitifs : Prise en charge
Mesures non pharmacologiques
Activité physique et mentale, contrôle des facteurs de
risque CV
Arrêt d’éventuels traitements aggravants
Ex. les anticholinergiques, les antidépresseurs
tricycliques, et les benzodiazépines
Ajuster le traitement Dopaminergique
Trouble cognitif léger
Inhibiteurs de la cholinestérase
La rivastigmine (Exelon) [1,5 mg à 6 mg b.i.d.]
Le donépézil (Aricept) [5 mg à 10 mg q.d.]Questionnaire MP-SNM
Troubles psychiatriques
Aarsland et al, 2015Troubles psychiatriques • Défaillance du système dopaminergique • Défaillance des systèmes noradrénergique, sérotoninergique & cholinergique
Troubles neuropsychiatriques • Fluctuations non motrices • OFF : Apathie, dépression, anxiété, Bradyphrénie • ON : Euphorie, hypomanie, Implusivité, désinhibition
Dépression • 20 % à 40 % des patients MP • Diagnostic difficile • Signe pré-moteur • Inventaire de dépression de Beck (BDI)/ Échelle de dépression de Hamilton (HDRS) • Fluctuation non motrice
Dépression : Prise en charge
Agonistes Dopaminergiques
Ropinirole/ Pramipexole
Antidépresseurs tricycliques
Nortriptyline (25 mg à 75 mg au coucher)
Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine
(ISRS)
Citalopram (20 mg/jour)/ Venlafaxine (max 225 mg/jour) /
Paroxétine (max 40 mg/jour)Anxiété
• 40 % - 50 % des patients MP
• Souvent associée à la dépression
• Signe pré-moteur
• Anxiété généralisée, trouble panique et phobies sociales
• Anxiété épisodique durant les périodes « OFF »
• Traitement : pas d’études contrôlées, efficacité des Ttt
antidépresseurs, ajustement du Ttt dopaminergique,
Benzodiazépines ?Psychose • Hallucinations visuelles : 40% des patients MP • Habituellement stade avancé MP • Hallucinations de présence, de passage, illusions optiques, à prédominance vespérale ou nocturne • Idées délirantes paranoïdes • Inventaire neuropsychiatrique (NPI)
Psychose : Prise en charge
Recherche de facteurs déclenchants
Réduction ou arrêt de médicaments aggravants
Ex. antidépresseurs sédatifs, benzodiazépines
Réduction progressive des médicaments anti-
parkinsoniens : Anticholinergiques Amantadine
Agonistes dopaminergiques Inhibiteurs de la MAO-B
Lévodopa
Inhibiteurs de la cholinestérase
(rivastigmine/Donépézil) si trouble cognitif associé
Antipsychotiques atypiques
Clozapine (12,5 mg à 25 mg au coucher)/Quétiapine
(12,5 mg à 50 mg au coucher)/Pimavansérine(34 mg/j)Apathie • 16% - 40 % patients MP • Manque de motivation et d’initiative, émoussement affectif • Dès stade précoce • Fluctuation non motrice : Période OFF • Echelle de Lille ( Lille Apathy Rating Scale ) • Agonistes dopaminergiques / Rivastigmine
Trouble du contrôle des impulsions • 10 % à 15 % des patients MP • Effet secondaire des médicaments dopaminergiques • Défaut de contrôle des impulsions, conséquences médico-légales. • Jeu pathologique, hypersexualité, frénésie alimentaire, achats pathologiques, exécution répétitive de tâches inutiles, syndrome de dysrégulation dopaminergique • Dépistage précoce / Arrêt ou réduction des agonistes dopaminergiques
Questionnaire MP-SNM
Troubles de l’odorat et du goût • 90% des patients MP • Hyposmie/ Anosmie/ Hypogueusie • Dégénérescence du nucléus olfactif antérieur et du bulbe olfactif • Signe prémoteur • Dépistage précoce MP
Troubles de l’odorat et du goût
Sniffin Sticks UPSIT
Mûller et al, 2012Troubles visuels • 22% -78% des patients MP • Troubles de discrimination des couleurs et des contrastes • diplopie souvent causée par une insuffisance de convergence • Traitement dopaminergique peut améliorer la diplopie
Questionnaire MP-SNM
Fluctuations non motrices
Prise en charge globale de la MP
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