Douleurs post-opératoires chez le sujet âgé - Dr Edith Martins-Meune CH Nanterre - hupnvs

Douleurs post-
opératoires chez le sujet
          âgé

      Dr Edith Martins-Meune
           CH Nanterre

Douleur chez le PA:
         Principes généraux

   Obstacles diagnostiques,

    Obstacles d'ordre neuropsy,
   Obstacles thérapeutiques,
    Obstacles liés à l'organisation des
soins.

1

2

3

4

L’évaluation de la
douleur est-elle plus
compliquée en post-
     opératoire?

67 ans

   VDS :
No pain
Mild pain
Discomfortin
g
Distressing
Intense
Excruciating

76 ans

faces pain scale

DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE ÂGEE

DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE ÂGEE

Hétéro-évaluation :
Mise à disposition des échelles (fiches)
   Lorsque la communication verbale devient difficile,
    lorsque les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la
    compréhension, l’auto-évaluation devient impossible.

   L’appréciation du comportement devient l’outil de choix
    pour évaluer la douleur.

   Les deux échelles d’hétéro-évaluation validées sont :
    L’échelle comportementale d’évaluation de la douleur
     chez la personne âgée non communicante (ECPA)
    L’échelle DOLOPLUS®

DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE ÂGEE

           Deux échelles d’hétéro-évaluation
           validées

Douleur post-opératoires:
   PEC plus compliquée que
            prévu

 Mélangedouleurs chroniques
 avec phénomène aiguë

 Affectées   par de multiples
 facteurs

Facteurs influençant la douleur

   80% PA ont ≥1 affection chronique
   PA traités par 2- médicaments en moyenne
   Modifications physiologiques et
    pharmacocinétiques
   Près de 46% des PA développent des
    confusions/délires post-opératoires
   Crainte addiction par patients (praticiens)

Modifications
pharmacocinétiques

◦ Reduction eau totale organisme de 15%
  Augmentation concentration médicaments solubles
◦ Augmentation masse grasse
  Libération plus lente médicaments lipophiles
◦ Albumine diminuée jusqu’à 20%
  Accumulation médicament fort liaison Albumine
◦ Diminution masse hépatique & GFR
  Persistance métabolites
◦ GFR est diminuée à état “normal” de 30%

 Augmentation du risque interaction
 Fréquence accrue effets indésirables
 Modification de la réponse aux antalgiques.

L’ensemble de ces facteurs
contribue à …..

La sous utilisation des
antalgiques et notamment
   de niveau 3 est très
  fréquente chez les PA

Paliers de l’OMS
                                    si échec
                                                  Palier 3
            si échec      Palier 2             Opioïdes forts
                                                 Douleurs sévères
   Palier1               Opioïdes                   Morphine
Non opioïdes              faibles
                                                     Fentanyl
                                                   Oxycodone
 Douleurs légères à
      modérées         Douleurs modérées à       hydromorphone
                              sévères
     Salicylés
                             Codéine
       AINS
                       Dextropropoxyphène
   Paracétamol
                            Tramadol
     Acupan?
                         poudre d’opium

En pratique, ou est l’os?

   Antalgiques palier 1:
    souvent insuffisants.
   Antalgiques palier 2:
    que reste t’il….
   Antalgiques palier 3:
    lequel, lesquels?

Liste de Beers

« Recommandé de surveiller les patients
  jusqu’à une heure après la fin de la
  titration car ce délai correspond au pic
  d’action de la morphine et à la possibilité
  d’apparition des effets dépresseurs
  respiratoires. »

« une titration IV postopératoire en
  morphine n’est pas recommandé dans les
  unités d’hospitalisation conventionnelle. »

« La PCA n’est pas contre-indiqué
 chez le patient agé.
 La programmation n’est pas
 différente mais une oxygénation
 systématique est indiquée ainsi
 qu’une dose limite horaire. »

Morphine orale LI

 Spécialités    Délai      Durée       Présentation
               d'A°         d’A°
Chlorhydrate 1/2heure     4 heures   amp. (mg)
                                     10,20,50,100,250

Sévredol®      1/2heure   4 heures   cp.sec. (mg)
                                      10,20

Actiskénan® 1/2heure      4 heures   gél. (mg)
                                     5,10,20,30

   CHLORHYDRATE D’ OXYCODONE
    Oxycontin et Oxynorm

Oxycodone : agoniste pur apparenté à la morphine (effets
 2aires et efficacité)mais:

Ordonez Gallego et all : - de nausées, vom, prurit

Kaiso et al. : abs de modif signif des paramètres
  pharmacocinét en fonction de l’âge

Villesen et al.: débuter oxycodone par de faibles poso à
  augmenter progressivement en fonction de la tolérance

Oxycontin® LP

Pharmacocinétique indépendante de l’âge

Insuffisance rénale : élimination peu retardée
       ( Kaiko; Clin Parmacol Ther 96)

Insuffisance hépatique : accumulation modérée
   (Tallgren; Clin Parmacol Ther 97) biodisponibilité de l’oxycodone de 60 à 80%
contre 15 à 35 %pour la morphine

Suivi au long cours de 87
  patients cancéreux sous
  oxycodone
mg/24h

 140
              LP
                                                                 Patients
                                                             %   + effets II
120
                                                    Sévère       100%

100

 80
                                                Modérée          50%
 60
                                                                       Dose
 40
                                                 Légère                Douleur
 20                                                                     Effets II
                                                    Aucune
  0
      1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11     12     Sem.

                                           Citron et al,Cancer Invest. 1998;16

   En chirurgie :

Effets secondaires les plus fréquents ;
- RAU mais favorisée par constipation, fécalome et autres
  thérap aux prop anticholinergiques
 comme NLP, ANtidép tricycliques

-   Confusion et hallucinations mais éliminer tb ionique,
    globe, intercaction médic, fécalome et tb cognitifs pré-
    existants majorés par chirurgie

-   Constipation favorisée par alitement alimentation

Conclusion

Mauvais contrôle douleur
   Associé
    ◦   Mauvais pronostic
    ◦   Morbidité
    ◦   Mortalité
    ◦   Complications pulmonaires
         EP, pneumopathie
    ◦ Complications cardiaques
    ◦ Détérioration cognitive
   Prolonge durée hospitalisation

Contrôle de douleur
   Améliore
    ◦ pronostic
    ◦ Coûts
    ◦ Risque chronicisation

   Améliore qualité de vie

Back up

DOULEUR
CHEZ LA PERSONNE ÂGEE

4    étapes
     indispensables de la prise en charge

    Repérage et évaluation de la douleur : un réflexe
    Diagnostic étiologique et des mécanismes impliqués
     (douleurs induites, intrication des étiologies)
    Traitement, médicamenteux et non médicamenteux (dont
     l’organisation humaine et matérielle du soin et l’approche
     relationnelle)
    Réévaluations répétées et adaptations thérapeutiques
     jusqu’au soulagement (fiches de suivi)