EFR et traitements de l'asthme chez l'enfant - Dr Stéphane DEBELLEIX Pédiatre - Pneumologie Pédiatrique CHU Bordeaux GPG Fevrier 2019 - Groupement ...
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EFR et traitements de l’asthme
chez l’enfant
Dr Stéphane DEBELLEIX
Pédiatre – Pneumologie Pédiatrique CHU Bordeaux
GPG Fevrier 2019
Conflits d’intérêt • laboratoires pharmaceutiques : AUCUN • Médecin de Recherche clinique pour de nombreuses études cliniques industrielles
Diagnostic de l ’asthme
Quand y penser ?
• Episodes de sibilants récidivants
• Toux nocturne avec insomnie
• Toux ou sibilants après l ’effort
• Toux, sibilants ou gêne respiratoire après
exposition à des allergènes ou polluants
• Rhume « descendant sur les bronches » ou
durant plus de 10 jours ++++
• Pneumopathies répétées
Nourrisson
ATCD Siffleur ATCD cardiopathie
prématurité Réa congénitale avec
néonatale shunt Gauche Droit
Rx thorax
Dysplasie broncho - FACE insp/exp Atteinte mixte
pulmonaire Dyskinésie associée ?
Absence de signes
d’alarme fibroscopie
Clinique ou radiologique
“ Asthme du
nourrisson ” probable
Efficace Echec
traitement
Diagnostic
Investigations larges
compatible
Nourrisson Formes sévères
Siffleur Formes inhabituelles :
Stridor
Dyspnée deux temps
Polypnée
Rx thorax Signes inter critiques
FACE insp/exp Déformation thoracique
Toux productive matinale
Bronchorrhée
Signes extra respiratoires associés
Signes d’alarme Cassure pondérale
Clinique ou radiologique Diarrhée chronique
Cardiopathie
Douleurs abdominales
Encombrement et Terrains particuliers
Trisomie 21-Atrésie œsophage…
pneumopathies
Rx thorax anormale ou situs inversus
Sans orientation
diagnostique Orientation diagnostique
Investigations larges Investigations ciblées
Chez un siffleur précoce, la présence d’au moins 1 critère majeur ou d’au moins 2 critères mineurs sont prédictifs de l’évolution vers un asthme véritable
> 3 ans : sans masque facial
Causes de non Contrôle
• Traitement non pris
• Traitement mal pris
• Doses insuffisantes
• Environnement non modifié
• Diagnostic autre
• Co morbidité non contrôlé :
– Rhinite allergique
– Rhinite chroniqueVideos Pr Mollimard • https://www.youtube.com/watch?v=A0Z3ycJOmR0 • https://www.youtube.com/watch?v=wXvyf6aKkJo = autohaler • https://www.youtube.com/watch?v=o0GRshWZFTw = turbuhaler • https://www.youtube.com/watch?v=ufyniZZQBVA = diskus • https://www.youtube.com/watch?v=kXurpzDr054 = Novolizer
EFR +++ • Facile à partir de 6 ans++++ • Pose le diagnostic – syndrome obstructif – réversibilité sous bronchodilatateur • Evalue la sévérité du syndrome obstructif • Surveillance du patient – mauvaise corrélation avec la perception des symptômes – 1/an (2/an si asthme severe) • Examen spécialisé chez le nourrisson : – CRF – Raw : reversibles?
• EXPLORATION FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE (SPIROMÉTRIE / PLETHYSMOGRAPHIE) • (Débits forcés, débits/volumes, CRF, test de broncho-dilatation) • EFR ± Test de broncho-dilatation • Résistances par oscillation (enfant ≤ 3 ans) • Mesure de la FeNO bronchique • Mesure de la FeNO nasale • Test de diffusion CO • PI max PE max • Epreuve d'exercice à la recherche d'une hyperactivité bronchique • VO2 max • LCI • Indication : asthme allergique • Rendez-vous à prendre au 05 56 79 55 86 • Attention • 1) L'examen doit être réalisé au moins 3 semaines après une infection des voies respiratoires • supérieures (angine, otite, rhinite) ou des voies respiratoires inférieures (bronchite, • bronchiolite, crise d'asthme en rapport avec une infection virale). • 2) Ne pas donner les médicaments inhalés le jour de l'examen. Ces médicaments seront donnés • pendant l'examen, notamment en ce qui concerne les bronchodilatateurs.
EFR • Amener ses traitements inhalés • Ne pas les prendre le jour meme • NO bronchique : inflammation eosinophilique • NO nasal :
Définir les trajectoires
2018 Jul;6(7):
535-544
• Modélisation des trajectoires fonctionnelles
• 8583 participants évalués à 7, 13, 18, 45, 50, et 53
ans dont 2438 à 7 et 53 ans
• 3 profils évolutifs =>
75% des évolutions
vers des BPCO
• Associés à des
facteurs aggravants
de la petite enfance
« modifiables »
• Tabagisme maternel
• Faible couverture
vaccinaleSPIRIVA • Spiriva si >6 ans en tt additionnel continu si doses modérées à fortes et 1 (ou 2 si doses modérées) ttt de contrôle • SPIRIVA RESPIMAT 2,5 µg/dose sol à inhal : 2 bouffées en 1x/jour
Le 100% dans l’asthme • AFFECTION DE LONGUE DURÉE Asthme persistant sévère. Novembre 2018 • traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse • critères de sévérité clinique et des critères thérapeutiques
Critères de sévérité clinique avant traitement de fond :
• l symptômes quotidiens ;
• l symptômes d'asthme nocturne fréquents ;
• l exacerbations fréquentes ;
• l activité physique limitée par les symptômes avec VEMS ou débit
expiratoire de pointe (DEP) < 60 % des valeurs attendues ou
variabilité du DEP > 30 %.Critères thérapeutiques :
• l chez l'adulte ou l'adolescent : patient nécessitant de hautes doses
de corticostéroïdes inhalés (≥ 1 500 µg/j équivalent béclométhasone)
associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA)
et, si besoin (pour exacerbation ou en continu) à un antagoniste des
récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophylline (et ses
dérivés) ou aux corticoïdes oraux ;
• l chez l'enfant : patient nécessitant de hautes doses de
corticostéroides inhalés (≥ 1 000 µg/j équivalent béclométhasone)
associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA)
chez l'enfant de plus de 4 ans ou à un antagoniste des récepteurs
aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophylline (et ses dérivés).Add-on omalizumab in children with
severe allergic asthma: a 1-year real
life survey
Xolair
Eur Respir J 2013; 42: 1224–1233
A. DESCHILDRE ET ALXolair exacerbations
Xolair EFR
Xolair doses CSI
Xolair • Pré saisonnier : pas très concluant • Pour débuter une ITS • On perd en 6 mois l’effet • Durée 3 à 5 ans environ
Anti-IL-5
• NUCALA® (mépolizumab) et CINQAERO® (reslizumab) uniquement
SI :
· taux d’éosinophiles sanguins ≥ 300/µL dans les douze derniers
mois [Mépolizumab (NUCALA®)] ;
· taux d’éosinophiles sanguins ≥ 400/µL sous corticoïdes à
l’instauration du traitement [Reslizumab (CINQAERO®)] ;
• ET
· au moins deux épisodes d’exacerbations asthmatiques ayant
nécessité un traitement par corticostéroïde oral (≥ 3 jours chacun) dans
les 12 derniers mois malgré un traitement de fond associant des
corticostéroïdes inhalés à dose élevée et un bronchodilatateur d’action
longue (ß2LA) (stade 4/5 GINA) ;
· OU traitement par corticothérapie orale pendant au moins 6
mois au cours des 12 derniers moisAsthme de l’enfant : les nouveaux traitements de fond
2018. Jun 28;378(26):2486-2496
• Anti-récepteur à l’IL4 monoclonal
humain
• Bloque les voies d’activation de l’IL4
et de l’IL13
• 1902 patients de ≥ 12 ans avec
asthme non contrôlé. Randomisés :
Dupilumab : 200 ou 300 mg / 2
semaines SC vs placebo, 52 sem
• Résultats :
– Moins d’exacerbations
– Moins de variation de VEMS
– Surtout si eosinophiles élevés
– Surtout si FeNO élevé
– Effet secondaire principal :
hyperéosinophilieComparison of Inhaled Corticosteroids:
What You Need to Know in Choosing a Product?
• fluticasone propionate, mometasone furoate, and ciclesonide, have
pharmacokinetic profiles that produce less risk of systemic effects.
However, at high doses systemic activity increases with all ICSs
• Once-Daily Use of ICSs :
– mometasone and budesonide have FDA approval to be used
once daily
– Ciclesonide is the newest ICSs and although it has been approved in Europe to
be used once daily
• In conclusion, the ICSs are the most effective therapy for persistent
asthma in children although they do not alter the natural history of the
disease. If administered in equipotent dosages, they will all produce
similar efficacy. Currently, there does not appear to be any advantage
of any of the ICSs in terms of once-daily dosing or small particle
generating MDIs over other MDIs or DPIs.
PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND PULMONOLOGY
Volume 24, Number 3, 2011Hypnose conversationnelle en
pneumologie pédiatrique
• Désordres somatoformes
– SHV (Sd HyperVentilation)
5à 10 % de la pop generale, adultes asthm : 35%
des ♀ et 20% des ♂
Chez les ado -, mais ++ si non contrôlés
Questionnaire Shape
– Toux d’habitude
– Dyskinésie épisodique laryngée (dyskinésie CV)
– Soupirs profondsLa Marche allergique
Rhinologie : ne pas l ’oublier
• Relation nez-bronche
• Obstruction
• rhinorrhée
• éternuement
• prurit nasal
• retentissement sur la qualité de vie
– sommeil
– effortAsthme : pathologie de
l’environnement
• Tabac+++
• Allergènes respiratoiresPlan d’action en cas de crise d’asthme
Patient
:
Poids
:
Age:
Cachet
du
médecin
Date
:
En
cas
de:
rhinopharyngite,
angine,
toux
grasse,
pic
de
pollution,
autre
facteur
favorisant
de
crise
d’asthme
:
Doubler
traitement
de
fond
soit
===
pdt
1
semaine
Si
symptômes
de
crise
d’asthme
:
toux
sèche
incessante,
toux
nocturne,
sifflements
dans
la
poitrine,
difficultés
respiratoires,
sensation
d’oppression
thoracique
Prendre
:
2
bouffées
.ventoline..
et
attendre
10
min
Pas
d’amélioration
Faire
===
bouffées
de
ventoline
et
attendre
10
min
Pas
d’amélioration
Refaire
:
===
bouffées
de
ventoline
et
attendre
10
min.
Amélioration
des
symptômes
Persistance d’une gêne respiratoire modérée
Si
aggravation:
difficultés
à
parler,
coloration
bleutée
des
ongles
ou
des
lèvres
Appeler
le
SAMU
(15)
-Poursuivre ventoline en decroissance
-‐Poursuivre
ventoline
en
decroissance
sur
1
semaine
-Prendre de suite === pendant 3 jours. puis arrêt
-Si persistance des symptômes au-delà de
-‐Continuer
ventoline
===
bouffées
toutes
les
10
min
jusqu’à
l’arrivée
des
secours
24h : appeler votre médecin -‐Prendre
de
suite
:
====
- doubler la dose de === pendant 7 jours puis
revenir à la dose habituelle
-‐
doubler
la
dose
de
===
pendant
7
jours
puis
revenir à la dose habituelle
S.Eguienta,
M.Fayon
et
le
GGAPP
(CHU
de
Bordeaux,
2014) SignatureBibliographie
• http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009 05/
asthme de l’enfant de moins de 36 mois recommandations.pdf
• GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA : POCKET GUIDE FOR HEALTH
PROFESSIONALS. Updated 2016
• Asthme : comment conduire un traitement de fond, de l’initiation à l’arrêt ?
Archives de Pediatrie 2009;16:508-5097
• Hypnose conversationnelle en pneumologie pédiatrique. E Bidat
Medecine et Enfance Mars 2017
• Comparison of Inhaled Corticosteroids: What You Need to Know in
Choosing a Product? PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND
PULMONOLOGY Volume 24, Number 3, 2011Asthme de l’enfant : expositions environnementales
• Particules fines ≤2,5µm (PM2,5) associées
au développement de l’asthme
2018 Mar 15;197(6):737-746
• Quid des particules semi-fines (PM10-2.5) ?
• Moyenne d’exposition aux PM2,5 et PM
10-2,5 sur 2 ans
• 7 810025 enfants de 5 à 20 ans bénéficiant
de Medicaid Exposition PM10-2,5
• Exposition aux particules semi-fines
associée à une augmentation
– de la prévalence de l’asthme PM2,5 PM10-2,5
– des H
– des consultations aux urgences Prévalence
• Mais dans une moindre mesure que les
Hospitalisations
PM2,5
=> Nécessité de reconsidérer les limites de Cs aux U
l’OMS ?En pratique à Bordeaux
• Le CHU
– Puéricultrice d’éducation thérapeutique :
centrale d’appel allopedia 05 57 82 28 28
Ou 05 56 79 56 79 (poste 16025)
– L’école du souffle : ecole-du-
souffle.pellegrin@chu-bordeaux.fr
– L’hôpital de jour : si asthme instable
– stephane.debelleix@chu-bordeaux.frEn pratique à Bordeaux – Les conseillers en environnement interieur – Les cures climatiques
Nouveautés pneumo pedia Bx • Collaboration étroite ORL • Chir cardio pediatrie • Neuro hemato • Sommeil • SSR pédiatrique • Rech clinique : – protocole bronchiolite inh nucleosidique – Thérapie nucleosidique muco • Antibiothérapie bronchite bactérienne trainante
bronchite bactérienne trainante ou
protracted bronchitis
• Toux grasse prolongée :
– >3 semaines pour le GPIP 2016
– >4 semaines pour les suisses
• Chez l’enfant pré scolaire
• Traitement : amox 10j (14j pour les
suisses)Vous pouvez aussi lire
