Etats de mal épileptiques - DIU neuroréanimation Dr Nicolas Engrand Fondation Rothschild

La page est créée Jérémy Valentin
 
CONTINUER À LIRE
Etats de mal épileptiques - DIU neuroréanimation Dr Nicolas Engrand Fondation Rothschild
Etats de mal épileptiques
      DIU neuroréanimation
           17 mars 2010

                             Dr Nicolas
                              Engrand

                          Fondation Rothschild
                            25-29 rue Manin
                              75019 Paris
Janvier 2009
               Communications scientifiques
                  Congrès 2005
                  Congrès 2007 (EEG continu en réanimation)

               www.mapar.org/
Conférence d’experts SRLF
1 coordinateur, 2 organisateurs, 18 experts
               Neurologues cliniciens              5
               Neurologues                         5
               électrophysiologistes
               Neurologues pédiatriques            1
               Urgentistes                         2
               Réanimateurs médicaux               2
               Anesthésistes réanimateurs          2
               Réanimateurs pédiatriques           1
organisateurs Réanimateurs médicaux                2
               Réanimateurs pédiatriques           1
Texte court : cotations entre 1 et 9
    moyenne 1 à 3 : désaccord
    moyenne 3 à 6 : indécision
    moyenne 7 à 9 : accord

« fort » : intervalle de la médiane dans la zone
concernée
« faible » : intervalle de la médiane hors de
EME : définition

• Délai classique : 30 minutes (séquelles neuronales irréversibles sur des
études expérimentales animales).
mais :
    - majorité des crises d’épilepsie ≤ 2 minutes.
    - entre 10 et 30 minutes : la moitié des crises ne cèdent pas
    spontanément
    - délai qui entraîne une surmortalité ≅ 60 minutes

    - le pronostic n’est réellement touché que pour les EME convulsifs
    généralisés

• Définition opérationnelle (EME convulsifs généralisés) :
crises continues ≥ 5 minutes, ou ≥ 2 crises successives sans récupération
complète de la conscience sur une période d’au moins 5 minutes.

                                                        Lowenstein. Epilepsia 1999;40:120
EME : Définition de la CFE

EME : crises continues ou succession de crises sans amélioration de la
conscience sur une période de 30 minutes.
      (accord fort)
EME tonicoclonique généralisé : crises continues ou subintrantes pendant
au moins cinq minutes (définition opérationnelle).
      (accord fort)
EME larvé : évolution d’un EME tonicoclonique généralisé non ou « mal »
traité : atténuation, voire disparition des manifestations motrices chez un
patient
comateux, mais persistance d’un EME électrique
                                                                   (accord fort)
Les crises sérielles avec récupération de la conscience antérieure entre les
crises peuvent évoluer vers un état de mal mais ne rentrent pas dans la
définition de celui-ci.
                                                                   (accord fort)

Chez l’enfant, les définitions sont les mêmes. Mais l’état de conscience est
très fluctuant, et d’autant plus difficile à apprécier que l’enfant est plus jeune.
                                                                     (accord fort)
EME : Classification de la CFE

Classification opérationnelle

• EME avec pronostic vital engagé à court terme
    - EME convulsif généralisé tonicoclonique (d’emblée ou secondairement
généralisé)
    - EME larvé

• EME avec pronostic vital et/ou fonctionnel engagé à moyen terme
    - EME confusionnel partiel complexe
    - EME convulsif focal avec ou sans marche Bravais-Jacksonienne

• EME n’engageant pas le pronostic vital à court terme
     - EME convulsif généralisé myoclonique
     - EME absence
     - EME à symptomatologie élémentaire, sans rupture de contact
(hallucinations, aphasie . . .)
     - épilepsie partielle continue
Epidémiologie des EME

    • Incidence EME : 10 à 41 / 100 000

    • 2 Pics : jeunes enfants, âge > 60 ans

    • 40 – 50 % des cas chez patient épileptique

    • récidives : 6 à 13 % des cas

    • le plus souvent partielles, secondairement généralisées

    • durée moyenne 3,8 jours
         mais < 24h dans 50-75% des cas

    • surestimation : états post-anoxiques
      sous-estimation : EME partiels
                       EME NC
EME : rappels physiopathologiques                    1ères milisecondes
Génération de l’activité épileptique

                  glutamate                    GABA

                         NMDA
            Na+                                            K+
                                          repolarisation
                         dépolarisation                    Cl-
            Ca+
EME : physiopathologie               Secondes et minutes suivantes
     Pérennisation de l’activité épileptique
                                          (facteur
                                          déclenchant)      GABA (chgt de ssu)
     acides aminés excitateurs                                     rcp A1 adénosine
         rcp NMDA post-synaptiques                                 somatostatine, neuropeptide Y
     substance P, neurokinines                    Systèmes inhibiteurs
                         Systèmes excitateurs

Astrocytes :
     - modulation du système GABA
     - fonction métabolique (recaptage
K+,                          glutamate) dépolarisations répétées
C. microgliales : réaction inflammatoire hypersynchronisation
et               immunitaire locales

                            PROPAGATION et ENTRETIEN de la crise
Pérennisation de l’activité épileptique

Minutes et heures suivantes - activation de gènes d’expression précoce

                              - déficit énergétique

                              - lésions neuronales

 Heures et jours (semaines) - mort neuronale retardée (excitotoxicité, apoptose)
 suivants
                              - activation de gènes d’expression tardive

                              - « sprouting »
                              et réorganisation des circuits neuronaux (épileptogenès

                                              Wasterlain. Epilepsia 2008;49(Suppl
                                              9):63-73
                                              Meldrum. Epilepsia 2007;48(Suppl 8):33-
                                              34
Retentissement systémique de l’EME
  2 phases à distinguer
T0                           Hyperadrénergie

        HTA
                             Hyperventilation      Hyperglycémie
        Tachycardie
        Troubles du rythme

T30’              Altération des mécanismes d’homéostasie

       PA, voire collapsus                           Rhabdomyolyse
                               Apnée, hypoxie
                                                     Acidose lactique
                               HTAP
                                                     Tubulopathie
                               OAP, Tako Tsubo
                                                     Hypoglycémie
Retentissement systémique de l’EME
 Rôle dans la souffrance cérébrale

                         Œdème cérébral               HTIC (TC, hématome…)

                  métabolisme cérébral        apports sanguin et O2

épilepsie
                            Découplage métabolique : Hypoxie, hypotension
                                 déséquilibre
       Excito-toxicité          apport / besoin

                Souffrance neuronale
Souffrance cérébrale secondaire
Autres paramètres

                                     Ingvar. Acta Neurol Scand 1983;68:129-44
                                     Pereira. J Cereb Blood Flow Metab.
                                     2002;22:196-205
         Tolérance de la durée de l’EME chez le jeune enfant

   • Rôle de : - la durée de l’EME
               - la présence de convulsions
               - l’hyperthermie
               - contexte d’inflammation
                                           Fountain. J Clin Neurophysiol 1995;12:326-42
                                           Sankar. Epilepsia 2007;48(suppl 8):16-8

   • Oedème cérébral :       - spécifique à l’EME : modéré
                         - importance du contexte (« ACSOS »)
                                                  Vespa y. J Neurosurg
                                                  1998;89:971-82
Diagnostic EEG des EME
Quand ?

Le traitement d’un EME dont le diagnostic est évident doit débuter sans
attendre l’EEG.
     (accord fort)
Celui-ci devrait idéalement être disponible 24 h/24 pour le diagnostic et le suivi
des formes graves.
                                                               (accord fort)

Un EEG en urgence est indiqué :

    - dans les EME convulsifs généralisés sans en retarder la prise en charge
                  thérapeutique initiale
                                                             (accord fort)
    - en cas de suspicion d’EME non convulsif à expression confusionnelle
                                                             (accord fort)
    - en cas de doute persistant sur un pseudo état de mal
                                                             (accord faible)

Tout patient hospitalisé pour un EME doit bénéficier d’un EEG le plus tôt
possible
                                                             (accord fort)
Définition EEG d’une activité épileptique

Il n’y a pas de critère simple pour définir électriquement une crise d’épilepsie. Dans les
études portant sur les EME, les critères EEG sont rarement présentés et des extraits
EEG rarement montrés.

Activité épileptique

     - rythmique : répétition des figures en « décharges » de façon continue
     (périodiques : répétition discontinue des figures, séparées par un intervalle
     de temps (quasi)-constant)

    - spécifiques : décharges de pointes, pointes-ondes, polypointes, polypointes-
ondes
ou - non spécifiques : activité rythmique à fréquence variable (de ondes amples à 1 Hz,
    jusqu’à des activités rythmiques à plus de 30 Hz, de bas voltage).

     - permanentes
ou   - sérielles voire subintrantes (récupération d’un rythme de fond entre les crises)

     - décharges régulières (plutôt EME généralisés)
ou - irrégulières (plutôt EME partiels) : variation de fréquence, d’amplitude, de
topographie.
EME   électrique : activité critique continue ou répétée ≥ 30 minutes
Etat de mal
confusionnel

               • Décharges rythmiques (continues)
                           spécifiques (pointes ondes)
                           permanentes
               • Propagation de la région temporale ghe, aux régions centrale et
               pariétale ghe
                                             CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-
Etat de mal
tonico-clonique

                  Décharges rythmiques (continues)
                          spécifiques (pointes ondes)
                          alternant avec des suppressions (pento)

                                         CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-
Pseudoperiodic
 Lateralized
 Epileptiform
 Discharges

 (méningo-encéphalite
 herpétique)

Non épileptiques

Non modifiées par les BZD

Etiologies
- AIC
- encéphalite herpétique
- EME larvé (stade ultime) Décharges périodiques (discontinues)
- encéphalopathie                     amples et lentes
post-anoxique                         unilatérales (temp ghe)
                           Pas de figure épileptique
                                                 CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-
Burst suppression
  (bouffées suppressions)

Etiologies
- barbituriques
- hypothermie ≤ 22 °C
- coma post-anoxique
- souffrance cérébrale majeure

- Non épileptique lps         Bouffées       périodiques (discontinues)
- EME larvé, stade ultime              ondes amples et lentes + rythmes + rapides
(si burst = décharge rythmique)        diffuses
                              Entrecoupées de tracé quasi-nul

                                                 CFE EME . Navarro. Réanimation (2009) 18, 33-
Diagnostic différentiel des EME

Δ - Ne répondent pas au TAE
     - Risquent d’être traités comme des EMER

Pseudo-état de mal d’origine psychogène
               « pseudo-crises »

• Terrain :      - jeunes femmes (60-80%)
           - parfois hommes > 55 ans, ATCD médicaux ++
           - « ambiance psychiatrique » (hystérie, retard mental…)
           - facteur déclenchant (stress)
     patient épileptique 20-40% des cas (ttt efficace)

• Epidémio :   - fréquent : 10-40 % des patients explorés en épileptologie
               - nbx séjours en réa (complications+++)

                                                                     (accord fort)
Diagnostic différentiel des EME
Pseudo-état de mal d’origine psychogène

Eléments cliniques en faveur :

      - en présence de témoins
      - fermeture des yeux (Se 96%, Sp 98%), résistance à l’ouverture des yeux,
évitement du          regard lors de la rotation de la tête
      - mouvements amples, désorganisés, exubérants, sans systématisation neuro,
trop régulier,        touchant le tronc
      - absence de phase tonique
      - contact possible avec le patient, ROS
      - bonne tolérance des doses élevées de BZD
      - absence de confusion post critique
      - absence de désaturation artérielle pendant les crises
      - pas traumatisme, de chute de langue ni de perte d’urine

En cas de doute diagnostique, l’EEG (idéalement couplé à un
enregistrement vidéo) est utile pour distinguer un EME d’un pseudo état de
mal                                                   (accord faible)
Diagnostic différentiel des EME
Encéphalopathie postanoxique

• Après un ACR réanimé

• Absence de réveil à la désédation

• Myoclonies :
    - fréquentes
    - non épileptiques
    - lps réflexes (stimulations sonore, visuelle, nociceptive..)
    - parfois persistantes après réveil (Lance Adams)

• Pas de traitement anti-épileptique
Encéphalopathie postanoxique

           • Burst suppressions de périodicité régulière, ou PLEDs (bouffées
           rapprochées)
                Diag différentiel : médicamenteuse (barbituriques)
           • Parfois pointes ondes périodiques,
                                       CFE EME ou   ondes triphasiques
                                                 . Gélisse. Réanimation (2009) 18, 99-105
Encéphalopathie postanoxique

•Δ paroxysmes indépendants des myoclonies
• Crises épileptiques :   - < 10 % comas postanoxiques
                     - paroxysmes contemporains des myoclonies

• Intérêt de l’EEG couplé vidéo
Diagnostic différentiel des EME
Encéphalopathies métaboliques

• Clinique variable :
                   - trouble de conscience ±
profond
                   - myoclonies
                   - troubles végétatifs

• Diagnostic : anamnèse, biologie

• Etiologies : - insuffisance rénale
               - hyperammoniémie
               - hNa, hCa, hMg, hGie
               - IRs sévère
               - toxiques : valproate
                             propofol
                             céfépime
                             lithium, bismuth…
Encéphalopathie métabolique : ondes lentes triphasiques

                            CFE EME . Gélisse. Réanimation (2009) 18, 99-105
Etiologies des EME

Etiologies                                      Fréquence relative
Sous-dosage de médicaments anti-épileptiques           34 %
séquelle lésion cérébrale (AVC 80 % cas)               24 %
AVC < 7 jours (AIC, HIP, thrombophlébite               22 %
cérébrale)
Troubles métaboliques                                  15 %
Sevrage ou intoxication alcoolique aiguë               13 %          Adultes
Tumeur cérébrale (primitive ou secondaire)             7%
Infection hors SNC                                     7%
Méningites, encéphalites                               3%
Traumatisme crânien                                    3%
Médicament (intolérance, surdosage, sevrage),          3%
toxique
Indéterminée                                         3 à 10 %

                                                                     Enfants

                                                        DeLorenzo. Neurology 1996;46:1029-
                                                        35
                                                        Chin Lancet 2006;368:222-9
Imagerie en urgence
EME inaugural

• Scanner cérébral sans ± avec PdC ou IRM

si   - signes de localisation                             (accord fort)
     - crise initiale partielle (clinique et électrique)      (accord
     faible)
     - notion de traumatisme crânien                      (accord fort)
     - notion de néoplasie                                    (accord
     fort)
     - notion d’immunodépression (VIH, corticothérapie. . .) (accord
     fort)
     - cause demeurant obscure                            (accord fort)

     - nécessité de PL                                        (accord
     fort)
Ponction lombaire
EME inaugural

• Ponction lombaire si :
      - contexte infectieux (fièvre…)
      - immunodépression (VIH, corticoïde)
      - recherche étiologique négative                                     (accord
fort)

• Sans retarder le traitement anti-infectieux                              (accord
fort)
 pléiocytose modérée 15-20 % des cas, hors infection

EME fébriles de l’enfant : PL recommandée (18 % de méningites bactériennes)
                                                    Chin. Arch Dis Child 2005 ;
                                                    90 :66-69

Enquête étiologique négative < 10 % des cas

                                    (accord fort)
Démarche étiologique devant un EME
Epileptique connu

2 éléments importants :

    - Dosage plasmatique du traitement habituel

    - Attention en cas de modification des crises, traumatisme
Prise en charge pré hospitalière

• La prise en charge symptomatique de l’EME convulsif généralisé est une urgence.
Elle nécessite, en préhospitalier, l’intervention d’une équipe médicale d’urgence.
• L’hospitalisation est systématique.
• Le transfert en réanimation est indiqué en cas de persistance des crises, du
trouble de la vigilance ou de défaillances associées.
                                                                        (accord fort)

Dans tous les cas, le contrôle des facteurs d’agression cérébrale est impératif, ce
d’autant que l’EME est consécutif à des lésions cérébrales aiguës.
                                                                    (accord fort)

En cas d’hypertension intracrânienne potentielle ou avérée (traumatisme crânien,
pathologie cérébrale vasculaire, infectieuses, tumorale. . .), l’EME est considéré
comme un véritable facteur d’agression secondaire susceptible d’aggraver
l’hypertension intracrânienne
                                                                          (accord fort)
Prise en charge pré hospitalière
Réanimation respiratoire

                           Intubation / ventilation

      Urgentistes :                                   Neurologues :

      Indications larges                              évaluation clinique

 • Indications d’intubation :
      - recours à des agents anesthésiques
      - détresse respiratoire aiguë
      - altération profonde et prolongée de la vigilance, malgré l’arrêt des
 convulsions
      EME réfractaire aux après un délai de PEC de 30 à 60 min (QS)
                                                          (accord fort)
 En préhospitalier, la sécurité du transport autorise un délai plus court de
 recours à la ventilation mécanique                                (accord faible)

 VNI non indiquée (atteinte des VAS)
Induction anesthésique / sédation

L’induction anesthésique à séquence rapide est recommandée.
• L’utilisation de succinylcholine est recommandée.
• Les curares de longue durée d’action doivent être évités.
• Le thiopental, le propofol, ou l’étomidate peuvent être utilisés comme agent
d’induction.
                                                                 (accord fort)

L’entretien d’une sédation est souvent nécessaire en préhospitalier.
• Le midazolam est recommandé et l’adjonction d’un morphinomimétique est utile.
• Les curares de longue durée d’action doivent être évités afin de ne pas
masquer des convulsions.
     (accord fort)
2 situations

     EME de cause médicale :              Agression neuro grave :

Évaluation précoce > sédation lourde          EME = ACSOS
Température / lésions neuronales

• Hyperthermie :
      - aggrave les lésions neuronales secondaires à l’EME
                                          Lundgren. Exp Brain Res. 1994;99:43-5
      - favorise le processus épileptogène
                                          Liu Z. Brain Res. 1993;631:51-8
      - peut majorer une hypertension intracrânienne

• Hypothermie
    - neuroprotectrice expérimentalement
                                          Lundgren. Exp Brain Res. 1994;99:43-55
                                          Liu Z. Brain Res. 1993;631:51-8
      - potentialise les BZD expérimentalement
                                          Schmitt Neurobiol Dis. 2006 Sep;23(3):689-
96.
      - aucune confirmation en pratique clinique.
Contrôle de la Glycémie
Hypoglycémie

Le monitorage et le contrôle de la glycémie (en prévenant tout épisode
d’hypoglycémie)
est systématique.
                                                                 (accord fort)
• Contexte de l’hypoglycémie
    - cause de l’EME ?
    - secondaire (EME tardif)

• Risques
     - aggravation ou induction de lésions neuronales sévères
     - pérennisation de l’activité comitiale
     - par libération excessive d’AAE dans la fente synaptique
                                             Auer. Metab Brain Dis 2004;19:169-75

• Correction en urgence

                                                                    (texte long)
Contrôle de la Glycémie
Hyperglycémie

• Hyperglycémie
    - fréquente dans d’EME
    - expérimentalement : aggravation de l’acidose cérébrale et des lésions
cérébrales consécutives à l’EME.
                                        Tomlinson. Epilepsy Res 1993;14:123-37

• Chez l’homme, pas d’argument direct mais :
     - autres situations d’agressions aiguës (ACR, AIC, TC…)
     - arguments physiopathologiques (hyperactivation cascade
excitotoxique, acidose lactique tissulaire, RLO. . .)

« maintenir dans une fourchette de valeurs aussi physiologique que possible,
grâce à un protocole clinique de surveillance de la glycémie capillaire et
d’administration d’insuline »
                                                               (texte long)
Neuroprotection

• Neuroprotection dans l’EME :
      - prévention de la mort neuronale
      - préservation des circuits neuronaux (chronicisation de l’épilepsie,
dégradation des fonctions cognitives)
                                       objectifs contradictoires
• Efficacité expérimentale :
    - érythropoiétine
    - valproate de sodium
    - topiramate
    - antagonistes des récepteurs du glutamate
    - agonistes GABAergiques (BZD, imidazenil)…
    - rôle des astrocytes

• Cliniquement : aucune preuve

Aucune molécule à visée neuroprotectrice ne peut être recommandée
actuellement
     (accord fort)
Interruption précoce de l’EME
                                                    Walker M. Epilepsia 2007;48:66-8
Prise en charge spécifique de l’EME
Les molécules

                                 Inhibiteur rcp glut
                                     topiramate

                                                                 Agonistes GABA
                     glutamate                     GABA             benzodiazépines
                                                                    barbituriques
                             NMDA
               Na+                                              K+
                                              repolarisation
                             dépolarisation                     Cl-
               Ca+

Stabilisateurs de membrane
    phénytoine
    valproate de Na
    carbamazépine

                                                        Duncan, Lancet 2006;367:1087-100
Quelle benzodiazépine ?
Quelle benzodiazépine ?

  - Traitement pré-hospitalier

  - 205 EME (crise ≥ 5 min)

  - 3 groupes : diazépam 5 mg
                lorazépam 2 mg   ± 1 réinjection
                placébo

  - randomisés, double aveugle

                                               Alldredge, NEJM 2001;345:631-7
Quelle benzodiazépine ?

                 arrivée
                 hôpital

                           EME à l’arrivée à l’hôpital

                           LZP :    41 %

                           DZP :    57 %

                           Placébo :     79 %

                           Alldredge, NEJM 2001;345:631-7
délai d’action     durée d’action      demi-vie
                                                        d’élimination
DIAZEPAM          1 à 3 min          15 à 20 min       20 à 40 h

CLONAZEPAM        1 à 3 min          6à8h              26 à 42 h

LORAZEPAM         < 5 min            6 à 12 h          15 h

MIDAZOLAM         < 1 à 1,5 min      15 min à 4 h      1,3 à 3,5 h

Liposolubilité importante :
             - grand volume de distribution
             - demi-vie contextuelle
Safety and efficacy of buccal midazolam versus rectal diazepam for
emergency treatment of seizures in children. A randomised controlled trial.
                      Mc Intyre, Lancet 2005;366:205-10

     - 4 centres hospitaliers

     - 219 crises tonico cloniques aux urgences,
               chez 177 enfants de 6 mois à 15 ans

     - MDZ buccal, # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg, entre la joue et la gencive)
             vs
       DZP rectal, # 0,5 mg/kg (2,5 à 10 mg)

     - exclusion : enfants perfusés (lorazépam)
                   cessation crise pré-hospitalier

     - objectif : cessation de la crise < 10 min, sans récurrence < 1 h
                    et sans dépression respiratoire
MDZ buccal      DZP rectal
                # 0,5 mg/kg     # 0,5 mg/kg              p
               (2,5 à 10 mg)   (2,5 à 10 mg)
     n             109             110
 Cessation
                   56 %            27 %             < 0,05 %
  crises
Durée crises      8 min           15 min            < 0,05 %
  Nécessité
 lorazépam         33 %            57 %             < 0,05 %
   (EME)
Dépression
                   5%              6%                   NS
respiratoire
récurrences        14 %            33 %             < 0,05 %

                                               Mc Intyre, Lancet 2005;366:205-10
A comparison of four treatments
        for generalized convulsive status epilepticus

• 16 centres
  5 ans
  Randomisée double aveugle
  EME généralisé, n = 570

• 4 traitements :
      diazépam 0,15 mg/kg puis phénytoïne 18 mg/kg
      lorazépam 0,1 mg/kg
      phénobarbital 15 mg/kg
      phénytoïne 18 mg/kg

• Objectif : cessation crise clinique et électrique < 20 min,
          et persistant > 40 min

                                                    Treiman, NEJM 1998;339:792-8
convulsifs   non convulsifs
                          n = 384        n = 134        n = 518
                           (3/4)          (1/4)
ATCD comitialité           54 %           25 %           *
patho neuro chronique      70 %           34 %
patho neuro aiguë
détresse vitale
                           27 %
                           32 %
                                          37 %
                                          57 %
                                                         *
         ACR               6%             38 %
délai avant traitement     2,8 h          5,8 h
                                                         *

                                         Treiman, NEJM 1998;339:792-8
p
Pronostic à J 30

                    convulsifs   non convulsifs
                     n = 384        n = 134
mortalité             27 %           65 %

sortis hôpital        50 %            9%

                                 Treiman, NEJM 1998;339:792-8
Groupe EME convulsif

Efficacité traitement        1ère intention :
    56 %
                        2è                   7%
                        3è                   2,3
%

                                      Treiman, NEJM 1998;339:792-8
                                      Bleck, Curr Opin Crit Care 2005;11:117-20
EME tonico-clonique généralisé

                           < 30 min                                                             ≥ 30 minutes

                       clonazépam 0,015 mg/kg
                                                                      clonazépam 0,015 mg/kg          clonazépam 0,015 mg/kg
                                                                      + (fos)phénytoine 20 mg/kg      + phénobarbital 15 mg/kg
                         convulsions ≥ 5 min

  clonazépam 0,015 mg/kg         ou    clonazépam 0,015 mg/kg
  + (fos)phénytoine 20 mg/kg           + phénobarbital 15 mg/kg                          convulsions ≥ 5 min

  convulsions ≥ 30 min                         convulsions ≥ 20 min
  après début                                  après début
  (fos)phénytoine                              phénobarbital                           clonazépam 0,015 mg/kg

                                et :                                     convulsions ≥ 30 min             convulsions ≥ 20 min
                 - durée totale EME < 60 min                             après début                      après début
                 - faible proba de lésion cérébrale                      (fos)phénytoine                  phénobarbital
                 - pas d’ACSOS
                 - pas d’EME larvé

 phénobarbital 15 mg/kg                (fos)phénytoine 20 mg/kg                          Anesthésie générale
                              sinon
convulsions ≥ 20 min                       convulsions ≥ 30 min
après début                                après début
phénobarbital                              (fos)phénytoine

                       Anesthésie générale
Prise en charge spécifique de l’EME
Phénobarbital / (fos)phénytoine ?

Phénobarbital (15mg/kg)                     (fos)phénytoine (20 mg/kg)
Intérêts : - efficacité                     Intérêts : - efficacité
             - rapidité d’action (20 min)                - non dépresseur central

Inconvénients :                             Inconvénients :
  - dépression vigilance et respiratoire        - troubles de conduction,
  - CI : IRs sévère                         dépresseur
                                                   myocardique
                                                - délai d’action

• Fosphénytoine (pH 9) vs phénytoine (pH 12) ?
    - meilleure tolérance veineuse, et compatibilité avec autres médicaments
    - ne nécessite pas de VVP de gros calibre ou de VVC
 Mais :
    - autant de complications C/V
    - même délai d’action in fine (30 min)
    - posologies compliquées
    - + chère
Place du valproate de Na ?

           63 EME adultes , utilisation du VPA, en 1ère, 2è, 3è, 4è, 5è intention
           Dose moyenne = 31 mg/kg

% efficacité
(cessation
crise < 12h)

          Efficacité globale = 63 %

                                                         Limdi Neurology, 2005 ; 64 : 353-5
Place du valproate de Na ?

• 40 enfants, étude randomisée
Valproate : 80 % succès,       en 5 min,   pas d’IVM, pas d’hPA
DZP :         85 % succès,     en 17 min, 60 % IVM, 50 % hPA
                                        Mehta. J Child Neurol. 2007;22:1191-7

• 100 patients EMER (rst aux BZD), étude randomisée
Valproate : 88 % succès
Phénytoine : 84 % succès           récurrences et effets II : idem
                                       Agarwal. Seizure. 2007;16:527-32

• 68 patients EME rst aux BZD, étude randomisée
Valproate : 66 % succès en 1ère intention      79 % succès en 2è intention (EMER)
Phénytoine : 42 % succès                   25 %

                                       Misra. Neurology. 2006;67:340-2
Place du valproate de Na ?

• Pas d’AMM dans l’EME

• Alternative à la phénytoine ou au phénobarbital en cas de CI (accord fort)

• Alternative à l’AG lorsque celle-ci est déraisonnable (limitation de soins)
                                                              (accord fort)
• Intérêt en cas de EME par sevrage au valproate                   (accord fort)

• forte dose : 25 mg/kg (charge), puis 1 à 4 mg/kg/h

• Surveiller la concentration sanguine                             (accord fort)

• Contre-indiqué en cas d’hépatopathie
Relais médicamenteux
Après contrôle de l’EME

- Benzodiazépines par voie entérale ou parentérale discontinue
            clobazam 5 à 10 mg x 3
        ou clonazépam : 1 à 2 mg x 3

- Ce relais doit être immédiat si l’EME a été contrôlé par une seule dose
   de diazépam ou de midazolam en raison du risque de récidive à court
   terme
                                               (accord fort)

-   Adaptation du traitement de fond : avis spécialisé. Le phénobarbital
    devrait être évité au long cours
                                              (accord faible)
EME réfractaire
Définition / diagnostic

• Absence de définition consensuelle                     (accord fort)

• Résistance à au moins deux médicaments antiépileptiques différents
administrés
à posologie adaptée                                (accord fort)

• Intubation ventilation après une séquence benzodiazépine + autre
médicament antiépileptique incomplète ≠ EME réfractaire
 Le traitement devra être complété avant de les traiter comme tel
                                         (accord fort)
• Vérifier les concentrations sanguines des AE

• Reconsidérer les diag différentiels avant de retenir le diag d’EMER
(coma post-anoxique, pseudo-crises…)
                                                    (accord fort)
EME réfractaire
Objectifs
• Anesthésie générale, avec ventilation mécanique
  Maintenir les traitements AE (relais)

• Objectif minimal : suppression des crises cliniques et électriques
                                                                           (accord fort)
• Profondeur optimale non certaine
     - seule suppression des crises
     - burst-suppression
     - ou tracé isoélectrique ?                                            (accord fort)

• Proposition de la CFE :
                            burst-suppression pendant 12 à 24 heures

     sevrage progressif sur 12 à 24 heures + surveillance EEG

Contrôle de l’EME           reprise de l’EME

                                          reprise de l’AG (le même ou changement)

• La poursuite du traitement même après plusieurs semaines d’EME réfractaire, est
justifiée tant qu’il n’y a pas d’argument qui atteste d’une atteinte irréversible du cerveau
                                                                             (accord fort)
EME réfractaire
Agents anesthésiques

                Pentothal             Propofol              midazolam
Intérêts        - AG de référence     -Burst suppression    - tolérance
                - burst suppression   - demi-vie courte     hémodynamique
                                                            - maniabilité
inconvénients   - tolérance           - tolérance           - tachyphylaxie
                hémodynamique         hémodynamique         - besoin de fortes
                - thésaurisation      - Synd de perf du     doses
                tissulaire +++        ppf
                -                     Dosage biquotidien
                immunosuppression     : lactates, TG, CPK
Agents anesthésiques
Inclusion : EME > 2 heures, échec LZP + PHE ou phénobarbital
Efficacité : cessation clinique et électrique des crises, burst suppression

Stecker, 1998                n        Apache II      efficacité        délai   mortalité

      Propofol                8                         63 %         2,6 min     88 %
      1-2 mg/kg
  puis 1-15 mg/kg/h                     27 ± 5
       Pentotal               8                         82 %         123 min     50 %
     10-30 mg/kg
   puis 1-10 mg/kg/h

 Prasad, 2001
     propofol                14                         64 %                     57 %
      1-3 mg/kg
  puis 1-10 mg/kg/h
                                       21 ± 7
     midazolam               6                          67 %                     17 %
   0,03-0,15 mg/kg
 puis 0,05-0,8 mg/kg/h
EME réfractaire
Dernières alternatives

• Association des AG

• Topiramate

• Lévétiracétam

• Kétamine (attention PIC)

• Halogénés                  (accord fort)

• Valproate
EME réfractaire
Pronostic
• Mortalité des EME (J 30)
          - est mieux étudiée que la morbidité
          - comprise entre 8 et 39 % des cas
          - principalement déterminée par l’étiologie
          - la qualité de la prise en charge améliore le pronostic                (accord
fort)

• Pronostic fonctionnel : séquelles motrices, cognitives, apparition ou aggravation d’une
maladie           épileptique)
     - difficile à déterminer
     - dépend des facteurs étiologiques sous-jacents et des complications liées à la prise
     en
            charge                                                          (accord fort)

• Trois principaux déterminants du pronostic (vital et fonctionnel) d’un EME (adulte et
enfant)
      - âge
      - sa cause
      - sa durée                                                                   (accord
fort)

• Par rapport à des crises épileptiques inaugurales, un EME de novo augmente le risque
de développer une épilepsie                                                    (accord
CONCLUSIONS
Données essentielles
• Avis d’experts >>> études scientifiques

• Définition opérationnelle : prise en compte de l’EME + précoce (5 minutes)

• Tableaux extrêmement hétérogènes : cliniques, étiologiques et donc pronostiques

• Importance des mesures non spécifiques

• Importance d’un protocole pré-établi

• Stratégie spécifique :
      - stratification à > ou < ½ heure
      - possibilité de cross over

• Ce qui est récent mais peu pris en comte par la CFE :
     - Intérêt du valproate (enfant compris)
     - EMER + précoce
     - Intérêt du midazolam dans l’EME et l’EMER
     - Risque du propofol

• Enfants : particularités étiologiques, mais PEC comparables
Vous pouvez aussi lire