Evaluation nutritionnelle et prise en charge : expérience à l'HUDERF - Sylviane Podlubnai et Corinne De Laet Unité de Nutrition - Hôpital Erasme
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Evaluation nutritionnelle et prise en charge :
expérience à l’HUDERF
Sylviane Podlubnai et Corinne De Laet
Unité de Nutrition
Définition de la dénutrition pédiatrique
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Déséquilibre entre les besoins nutritionnels et les apports
Déficit cumulé en énergie, protéines et micronutriments
Effets délétères sur la croissance et le développement de l’enfant
Dénutrition aiguë (< 3 mois), dénutrition chronique (>3 mois)
N. Mehta et al, 2013
2
N. Mehta et al, 2013
Définition de la dénutrition pédiatrique
European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN)
Nouvelle definition proposée
“Undernutrition is a condition resulting from imbalanced nutrition or
abnormal utilization of nutrients which causes clinically meaningful
adverse effects on tissue function and/or body size/composition with
subsequent impact on health outcomes.”
J. Hulst, 2022
4
Dénutrition en milieu hospitalier
pédiatrique
Présente à l’admission ou s’installe pendant l’hospitalisation
Prévalence de 4 à 22%
Variation selon les critères anthropométriques utilisés, la population
étudiée et les unités de soins considérées
Relativement commune mais peu identifiée
Prise en charge insuffisante
Campanozzi et al, 2009; Joosten et al, 2010, Huysentruyt et al, 2013; Sissaoui et al, 2013; Pichler
5
et al , 2014; Hecht et al, 2015; Lezzo rt al 2017; Lara-Pompa et al 2020;…
Evaluation nutritionnelle
Sélection de la méthode d’évaluation en fonction de :
Le but de l’évaluation:
identifier les patients qui nécessitent une évaluation plus approfondie
évaluation précise d’un patient donné
Contexte clinique et type de dénutrition recherchée :
dénutrition aiguë , dénutrition chronique, poids insuffisant, perte de poids,
composition corporelle altérée, déficit en micronutriment, consommation,…
Ressources locales
Techniques réalisables en pratique et acceptables pour le patient
Evaluation nutritionnelle
ANTHROPOMÉTRIE
Dénutrition Dénutrition Dénutrition
Poids et taille de 4 enfants âgés de 12
aiguë chronique mixte
Dénutrition aiguë
Poids pour taille
BMI
MUAC
Dénutrition chronique
Taille pour âge
Dénutrition
Poids pour âge
Ph. Goyens 7
Grades de dénutrition
Dénutrition aiguë chronique
P/T (% méd) P/T (DS) BMI (DS) T/A (%méd) T/A (DS)
Grade 1 80-89 -2 < zs
9 ESPGHAN , 2022
Evaluation nutritionnelle
SCORES DE RISQUE NUTRITIONNEL
SRNP
Pathologie, douleur, apports
STRONG-Kids
Pathologie, évaluation subjective, troubles digestifs,
apports, douleur, support nutritionnel, perte de poids
PYMS
BMI, perte de poids récente, apports, nutrition affectée
par la situation médicale
STAMP
Pathologie, apports, P et T
10Algorithme de prise en charge
11
ESPGHAN, 2022Dénutrition en milieu hospitalier
QUELQUES ÉTUDES
K.Huysentruyt et al, 2013
379 enfants (2.1 ans, 0.8-17)
4 hôpitaux belges (1 tertiaire)
séjour: 4 jours (1-64)
Dénutrition aiguë: 2.4-9.8% (12.1%)
Dénutrition chronique: 7.7%
17.5% si maladie sous-jacente
séjour plus long (6 vs 4 j)
Perte de poids: 32.2%
pas de relation avec âge, dénutrition
mais avec séjour 4j et hôpital tertiaire
Intervention nutritionnelle: 9,8 % 12
plus fréquente si dénutrition aiguë,
maladie sous-jacente, séjour >4 j,
hôpital tertiaireDénutrition en milieu hospitalier
QUELQUES ÉTUDES
Ch. Hecht et al, 2014,
14 centres tertiaires (12 pays), 2567 enfants (4.7 ans; 4 jours)
Dénutrition aiguë (BMI,P/T): 7%
plus fréquente chez les nourrissons et si maladie sous-jacente
séjour plus long et plus de symptômes digestifs
Dénutrition chronique (T/A): 7.9%
groupe d’âge 1 à 2 ans; vomissements plus fréquents
V. Béranger et al, 2018.
5 centres tertiaires canadiens, 307 enfants (5.3 ans; 5 jours)
Dénutrition (P/A, P/T, BMI, T/A): 19.5%
Bien corrélée avec les scores de risque à l’admission
25.4% ont un statut nutritionnel qui se dégrade pendant le séjour:
diagnostic du patient, dénutrition à l’admission et l’âgeConséquences de la dénutrition en
hospitalisation
Augmentation des complications
Infectieuses Secker et Jeejeebhoy, 2007; Daskalou et al, 2015
Intolérance digestive (diarrhée et vomissement) Hecht et al, 2014
Moins bonne qualité de vie Hecht et al, 2014
Augmentation de la durée d’hospitalisation
Aggravation de la dénutrition en hospitalisation
Campanozzi et al ,2009, Hecht el al 2014, Béranger et al 2018
Alourdi le coût
Coût supplémentaire de 80 millions d’Euros/an Freijer et al, 2017
14Hôpital Universitaire des Enfants RF
165 lits, hôpital pédiatrique de référence pour le réseau ULB
7000 admissions par an
Unités médico-chirurgicales
Salles de pédiatrie générale ( y compris pneumologie, neurologie, endocrinologie,
métabolique), oncologie (greffe), néphrologie (greffe),salle de chirurgie (y compris
cardiologie, gastroentérologie), one day médicale et chirurgicale, pédopsychiatrie,
NICU, PICU
8 diététiciens
Hospitalisation (± 80 h /semaine) et ambulatoire
15Equipe diététique en hospitalisation
Remise de service du matin dans chaque unité
Collecte des données du patient
Alimentation
Age gestationnel, poids, taille
Sévérité de la pathologie, réduction des ingesta et douleur éventuelles
Toutes les salles sauf pédopsychiatrie, one day et NICU
Evaluation de la dénutrition (P/T et T/A :% mediane; BMI z-score)
et score de risque (SRNP)
Adaptation de la prise en charge
Evaluations successives pendant l’hospitalisation
16Outil créé par l’équipe diététique
17Actuellement Provient de l’anamnèse
P/T > 90 % P/T 80 - 90 % P/T < 80%
ou T/A > 95 % ou T/A 85 - 94 % ou T/A < 85 %
ou pas de maigreur selon BMI ou maigreur grade 1 selon BMI ou maigreur grade 2 ou 3 selon BMI
Pas de dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition sévère
Etape 1
Patient
Non dénutri
Patient dénutri
Obésité
NON OUI
SRNP
Etape 2
Non
Non Non A
A à
à à risque
risque risque
risque risque
Prise en charge nutritionnelle
Référer en consultation
(évaluation des ingesta + enrichissement)
Etape 3
Pas d’intervention diététique en
+ pesée quotidienne
nutritionnelle ambulatoire (pas de prise
+ référer à l’équipe nutrition
et en charge en
(nutrition entérale …)
Pesée hebdomadaire hospitalisation)Analyse des données de 2015
7021 admissions, 4931 hospitalisations enregistrées (70%)
Données manquantes à l’admission:
15% des poids, 30% des tailles (PICU, chirurgie)
Douleur et ingesta pour calcul SRNP
3219 hospitalisations analysables (65%)
2657 enfants, 57% de garçons, âge médian 2.8 ans
10 ans: 20.2%
Caroline De Longueville, TFE en diététiqueLa dénutrition à l’HUDERF en 2015
Evaluation à l’admission (3219 données utilisables)
Dénutrition aiguë chronique
P/T (% méd) BMI (DS) T/A (%méd)
Grade 1 (légère) 80-89 -2 < zsDénutrition aiguë
• Grades de dénutrition (P/T) dans les différentes unités
100
Grades
80
3
60 29
15 16 15 15 2
12 11
40 1
8 4 5 3
2 1 2
20 3 1 1 1 0
0 0 0
0
Plus fréquente chez les 10 ans
Corrélation P/T et BMI (R² 0,83)
BMI (z-score) dépiste davantage de dénutrisDénutrition chronique
• Grades de dénutrition (T/A) dans les différentes unités
100
Grades
80
3
60 30
15 2
13 13 13 11 13
40 1
9 5
3 3 0 3 3
20 3 0
2 2 2 0 2 2
0
Plus fréquente chez les enfants de plus de 10 ans et âgés de 2 à 4 ansSRNP
Données manquantes mais apparaissant « 0 » par défaut
SRNP
0 1 3 4 5
% patients 70 14 16 0.03 0.03
100 94
90 79
80
70
% patients
60
50
40 34 30
27
30 21 Score 1-5
20 15
10
0
Corrélation entre score de risque élevé et présence d’une dénutrition aiguëDurée d’hospitalisation
Dénutrition aiguë
• Grade 0: 3 jours (2-6)
• Grade 1: 4 jours (2-8.5)
• Grade 2: 7 jours (3-13)
• Grade 3: 15 jours (7-18)
Score de risque de dénutrition
• Score 0: 3 jours (2-5)
• Score 1: 4 jours (2-9)
• Score 3: 5 jours (3-12)Prise en charge diététique
Evaluation nutritionnelle et proposition de prise en charge faite par l’équipe
diététique
Nombre de prestations (rapport d’activité de la diététique)
16 222 contacts patients annuels, soit 2 964 h/an
323 enfants ont bénéficié d’une nutrition entéraleDonnées 2021
1ère évaluation (3793 données)
50,0
44,1
45,0
40,0
34,8
35,0
30,0
25,0
20,0
15,0 11,4
10,0
5,6
5,0 1,8 2,3
0,0
Dénutrition Dénutrition Absence de Surpoids Obésité Pas d'
sévère dénutrition ou évaluation
Aigue grade 3 Aigue grade
de surcharge
1-2
pondérale
Dénutrition aigue grade 3 : BMI < = -3 DS
Dénutrition aigue grade 1 et 2: BMI entre -1 à -2,9 DS 28
Surcharge pondérale : BMI entre +2 à +2,9 DS
Obésité : BMI > +3 DSPrise en charge diététique
Personnaliser
Privilégier la voie orale
Besoins nutritionnels (! croissance)
Anamnèse alimentaire
Tenir compte des goûts, habitudes alimentaires
Capacité de s’alimenter (perte d’appétit, refus alimentaire)
Fractionner les repas
Tolérance digestive (diarrhée, vomissement)
29
Adapter les apports nutritionnels progressivementPer OS
Augmenter la densité calorique des repas (Lipides – Glucides – Protéines)
• Huile AGPI, beurre, crème
• Féculents, maltodextrines
• VVPO, PL, poudres de protéines, concentrer la PPN et le lait de suite
CNO (apport calorique + vitamines et minéraux)
• Choisir produits destinés aux enfants
• Iso - Hypercalorique (1 à 2,4 kcal/ml) – avec ou sans fibres
• En supplément de l’alimentation – dans préparations
• ! Composition (P), osmolaritéQuand alimentation orale insuffisante
NE (SNG ou gastrostomie)
• TD intact
• Solution polymérique ou diète semi-élémentaire
• Diète spécifique à la pathologie
• TD et/ou métabolisme altéré
• Diète semi-élémentaire avec MCT
• Diète spécifique à la pathologie
Iso ou hyper caloriques, avec ou sans fibres
Débit
NP = quand TD non fonctionnelApports nutritionnels
Energie : couvrir les besoins liés à la dépense énergétique de repos (fct
pathologie), activité physique et à la croissance de l’enfant
Calcul sur poids idéal (poids normal pour la taille) (De Luca A., 2017)
Chez l’enfant nécessitant une croissance de rattrapage Apport nutritionnel conseillé à l’âge statural
(Colomb V et Peretti N., 2017)
40 - 45 % de l’AET sous forme de lipides pour les nourrissons 0 – 1 an
35 - 40 % de l’AET sous forme de lipides pour les enfants > 1 an
(CSS, 2016)
Excès de lipides risque de nausée, vomissement, constipation
Excès de glucides risque de diarrhéeApports nutritionnels
Protéines :
Apport insuffisant (< 7% AET) = dépôt de graisse (Dewey, 1996)
Apport entre 5 et 6,4% de AET = limitant pour la synthèse tissulaire (Butte, 2005)
Apports supérieurs aux besoins d’un enfant sain (chirurgie majeure, infection, besoin de
cicatrisation, croissance de rattrapage,…) (Becker, 2014)
À énergie identique MAIS apport en protéine supérieur Meilleure croissance (Clarke, 2007)
WHO Guidelines : Joint WHO/FAO/UNU expert consultation 2007 (report 935)Enrichissement ou concentration
Enrichissement
+ calories (Huile d’origine végétale riches en acides gras à longues chaînes,
dextrines maltose) dans même volume
Concentration
+ calories ET nutriments, vitamines et minéraux dans même volume
1 kcal/ml max 1,5 kcal/ml (Guimber, 2017)
Enrichissement Concentration
Pour 100 ml L2 + 5% DM + 1%LCT L2 conc. 20%
Calories (kcal) 100 100
Protéines (g) 1,3 1,9
P/E (%) 5,2 7,8
L (%) 42,5 43Impact de la prise en charge
nutritionnelle
Données de 2015
458 hospitalisations comprenant minimum 2 évaluations,
seules 352 sont utilisables
40% des enfants sont âgés de moins de 1 an
87% ont un état nutritionnel stable, 10% s’améliore et 3% se
dégrade
Comparaison des poids pour taille (%médiane), grades de
dénutrition aiguë et BMI (z score)
35Impact de la prise en charge
nutritionnelle
Poids pour taille
36
BMI (zs admission et sortie): -0,54 et -0,49 (ns)Impact de la prise en charge
nutritionnelle
37Commentaires
Evaluation rétrospective d’une activité clinique de routine
Données manquantes, erreurs sur les mesures, …
Choix des paramètres utilisés pour évaluer le patient
Poids pour taille en % médiane et non en z-score
Patients hospitalisés à plusieurs reprises en cours d’année
Pas d’information sur l’apparition éventuelle d’œdème
Intégration de l’évaluation nutritionnelle dans le dossier médical
informatisé
Formation et sensibilisation des équipes soignantes tant médicale
qu’infirmière indispensable
Suivi ambulatoire à développer 38Conclusions
La dénutrition de l’enfant hospitalisé est une réalité médicale
Il est non seulement nécessaire de la dépister précocement
mais elle doit s’accompagner d’une prise en charge adaptée
L’évaluation rétrospective de notre travail est encourageante
Formation et sensibilisation des équipes soignantes tant
médicale qu’infirmière indispensable
39Merci pour votre attention. Bedankt voor uw aandacht. COORDONNÉES DE CONTACT Dr Corinne De Laet Chef de Clinique Unité de Nutrition et Métabolisme corinne.delaet@huderf.be T : 00 32 (0)2 477 25 71 Sylviane Podlubnai Diététicienne pédiatrique en chef sylviane.podlubnai@huderf.be T : 00 32 (0)2 477 38 34 ou 32 06
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