GROUPE CONTACT AVEC LES ASSOCIATIONS D'ELUS - DEUXIÈME SÉANCE 14 MAI 2019 - ADCF

 
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GROUPE CONTACT AVEC LES ASSOCIATIONS D’ELUS

              Deuxième séance

                14 mai 2019

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ORDRE DU JOUR PROPOSÉ

           1
      Négociations
   conventionnelles
CPTS, assistants médicaux    2
                      Le zonage médecins
                          Point d’étape
                                                3
                                           Ma Santé 2022
                                            Actualités
                                  2
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Les négociations conventionnelles

   LES COMMUNAUTÉS PROFESSIONNELLES
   TERRITORIALES DE SANTÉ

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LES COMMUNAUTÉS PROFESSIONNELLES TERRITORIALES DE SANTÉ
  Constat initial : Des soins de ville insuffisamment structurés pour faire face aux enjeux de virage ambulatoire,
  d’une croissance des maladies chroniques et de la démographie médicale  un isolement qui nuit à la
  coopération avec l’hôpital et le médico-social et laisse le patient démuni face à une multitude d’interlocuteurs.

  Ce que disent les textes (L 1434-12 du code de la santé publique) :

  •       Les CPTS sont des dispositifs constitués à l’initiative des professionnels de santé d’un territoire pour :
           • Assurer une meilleure coordination de leur action ;
           • Participer à la structuration des parcours de santé
  •       Elles sont composées de professionnels de santé du premier ou du second recours, d’acteurs médicaux
          sociaux et sociaux, d’établissements de santé sur un même territoire.

  •       Ce territoire (20 000 à 100 000 habitants environ) est défini par les professionnels de santé eux-mêmes dans
          leur projet de santé. Les textes ne précisent pas les missions ni le fonctionnement des CPTS : une structure
          souple de coordination à la main des professionnels d’un territoire.

  En d’autres termes, la CPTS :
  • Permet une coordination territoriale (autour de l’organisation des soins et des parcours de patients) mais n’a
       pas pour objet la coordination clinique (autour du patient), contrairement aux MSP, CDS ou ESP…
  • Constitue un mode d’exercice collectif plus souple et sans contrainte de regroupement immobilier, car les
       MSP / CDS ne parviendront pas à attirer tous les professionnels de santé.

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LA DYNAMIQUE DE CRÉATION DES CPTS

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                                                                l’ouverture des négociations conventionnelles semble
                              19                                avoir accéléré et non suspendue.
                       6                  21
                              34
        4                                               ●       Les ARS s’appuient souvent, pour accompagner les
                  12                                            projets de CPTS, sur les Unions Régionales des
                            20       29                         Professionnels de Santé. Dans certaines régions, ceux-ci
3                                                               se sont organisés sous la forme d’inter-URPS.

                       17            14

                             20           13
    1
                                                 3

            280 projets de CPTS à des degrés de
            maturité divers, couvrant des domaines
            d’intervention variés selon les ambitions
            des équipes et le type de territoire.
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LES COMMUNAUTÉS PROFESSIONNELLES TERRITORIALES DE SANTÉ – POINT SUR LES NÉGOCIATIONS
        CONVENTIONNELLES

  •       Une négociation qui touche à son terme
             – La négociation a débuté en janvier avec l’ensemble des représentants des professions de santé
               (médecins, infirmiers, masseurs-kinés, sages-femmes, biologistes… une quinzaine de professions
               au total)
             – 7 séances de négociations, un texte quasi finalisé, attente désormais des retours des
               organisations syndicales d’ici mi-juin
             – Contrairement aux autres accords conventionnels, il est prévu une entrée vigueur immédiate dès
               la signature de l’accord (mesure PLFSS) => un financement opérationnel dès l’automne prochain

  •       Un accord laissant une importante autonomie au niveau des territoires
             – Un cadrage national sur le contenu précis de chacune des missions des CPTS n’aurait pas eu de
               sens (hétérogénéité des territoires, des besoins de santé, de l’offre de soins, des acteurs
               locaux)…donc l’accord définit un cadre global, c’est-à-dire les grandes catégories de missions avec
               leur niveau de financement, mais il ne cherche pas à créer des CPTS qui soient toutes identiques
               entre elles
             – Les missions précises et les indicateurs devront être co construits et précisés par les futures
               communautés professionnelles, le réseau des agences régionales de santé et celui de l’Assurance
               maladie
             – La communauté se constitue à l’initiative des professionnels de santé libéraux, mais elle a
               vocation à mener des actions avec les autres acteurs de l’offre de soins que sont notamment les
               hôpitaux de proximité et le secteur médico social

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LES COMMUNAUTÉS PROFESSIONNELLES TERRITORIALES DE SANTÉ – POINT SUR LES NÉGOCIATIONS
        CONVENTIONNELLES
  •       Les principes du financement des communautés professionnelles
             –      Une rémunération du fonctionnement
                      •   permet de mettre en place la fonction de coordination pour organiser les actions des professionnels de
                          santé dans l’élaboration des missions
                      •   permet également de valoriser le temps de concertation entre professionnels de santé nécessaire pour
                          définir et construire les missions (valorisation dans ce cadre également du temps de coordination
                          médicale)
                      •   Permet l’acquisition d’outils informatiques facilitant la coordination au sein de la communauté :
                          annuaire partagé, plateforme de communication, outil facilitant la gestion des parcours, etc.

                      => Entre 50 000 et 90 000 € suivant la taille de la communauté

             –      Une rémunération des missions
                      •   Un financement fixe en fonction des moyens consacrés par la communautés
                      •   Un financement variable en fonction de l’intensité des moyens mis en œuvre et des résultats obtenus
                          (cette dernière part du financement est déterminée par la communauté professionnelle / les ARS et
                          l’Assurance maladie).

             –      Une liberté d’appréciation quant à l’utilisation des financements alloués (hormis pour l’organisation
                    d’une régulation des soins non programmés).

  Globalement, en fonction de la taille des communautés et du nombre de missions qu’elles
  vont exercer, un financement qui varie de 185 000 à 380 000 € par an.

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LES COMMUNAUTÉS PROFESSIONNELLES TERRITORIALES DE SANTÉ – POINT SUR LES NÉGOCIATIONS
        CONVENTIONNELLES

  •       3 missions obligatoires
       Mission                               Contenu                                     Niveau de financement

Accès aux soins
                    Organiser au sein de la communauté un dispositif visant            Entre 40 000 et 80 000 euros
    Favoriser            la recherche d’un médecin traitant + porter une
   recours au       attention plus particulière à certains patients « fragiles »     Avec la possibilité de disposer d’un
     médecin                   qui n’auraient pas de médecin traitant              financement dédié si la communauté
     traitant                                     +                                  organise une régulation des soins
         +          Proposer une organisation permettant la mise en charge         non programmés (entre 35 000 et 70
  Organiser des        le jour-même ou dans les 24 h de la demande d’un                          000 euros)
    soins non        patient du territoire en situation d’urgence non vitale
  programmés

  •    Les communautés            professionnelles
               Promouvoir des actions                        pourront
                                        de prévention en fonction des                  exercer        2      missions
    Prévention  caractéristiques de la population et de thématiques
       complémentaires                                                                 Entre 20 000 et 40 000 euros
                          nationales (perte d’autonomie, désinsertion
                                professionnelle, vaccination…)
                    Proposer une organisation permettant la mise en charge
  Coordination         le jour-même ou dans les 24 h de la demande d’un               Entre 50 000 et 100 000 euros
                     patient du territoire en situation d’urgence non vitale

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LES COMMUNAUTÉS PROFESSIONNELLES TERRITORIALES DE SANTÉ – POINT SUR LES NÉGOCIATIONS
        CONVENTIONNELLES
  •       2 missions optionnelles

        Missions                            Contenu                              Niveau de financement
       Qualité et    promouvoir des actions de prévention en fonction des      Entre 15 000 et 40 000 euros
       pertinence     caractéristiques de la population et de thématiques
                                           nationales
Accompagnement       faciliter l’accueil de stagiaires et communiquer autour   Entre 20 000 et 40 000 euros
des professionnels          des offres de stage proposées par la CPTS,
     de santé         mettre en place des actions à destination des jeunes
                      installés, mettre en avant le caractère attractif d’un
                                               territoire

  Les missions sont mises en place progressivement :
  - Accès aux soins : engagement à démarrer au bout des 6 premiers mois, déploiement
      18 mois après la signature du contrat
  - Prévention et coordination des parcours : engagement à démarrer au bout d’un an,
      déploiement 2 ans après la signature du contrat
  Autres missions : choix du calendrier de déploiement

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Les négociations conventionnelles

   LES ASSISTANTS MÉDICAUX

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LES ASSISTANTS MÉDICAUX – POINT SUR LES NÉGOCIATIONS CONVENTIONNELLES EN COURS

  Les assistants médicaux vont permettre aux médecins de consacrer plus de temps à des
  tâches médicales, en favorisant ainsi l’accès aux soins

  •       Une négociation qui touche à son terme
             – La négociation a débuté en janvier avec les représentants des seuls médecins
             – 9 séances de négociations, un texte quasi finalisé, attente désormais des retours des
               organisations syndicales d’ici mi-juin
             – Contrairement aux autres accords conventionnels, il est prévu une entrée vigueur immédiate dès
               la signature de l’accord (mesure PLFSS) => un financement opérationnel dès l’automne prochain

  •       Les profils des assistants médicaux : un profil qui peut être soignant (par exemple : aide soignant)
          ou non soignant (par exemple : secrétaire médical) mais une obligation de formation dans les deux
          premières années de prise de fonction.

  •       Les missions des assistants médicaux (périmètre ni limitatif ni contraignant)
             –      Des tâches administratives : accueil du patient, création du dossier patient…
             –      Des missions en lien avec la consultation : habillage, prises de constantes, préparation actes techniques…
             –      Des missions d’organisation et de coordination : notamment avec les autres acteurs intervenant dans la prise
                    en charge des patients

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LES ASSISTANTS MÉDICAUX – POINT SUR LES NÉGOCIATIONS CONVENTIONNELLES EN COURS

 •       Les critères d’éligibilité au financement d’un assistant médical
            – Critère d’accessibilité financière : médecin exerçant en secteur 1 ou S2 Optam
            – Critère géographique : sont éligibles sur tout le territoire les médecins généralistes, pédiatres,
              gériatres, rhumato, dermato, endocrino, neurologues, gastro, pneumo, cardio, psychiatres,
              opthalmos…. Pour les autres spécialités, éligibilité dans les 30 % des départements les plus en
              tension.
            – Critère d’activité : un niveau de patientèle minimum (> P30ème percentile)
            – Critère de regroupement : au moins 2 médecins.
                    • Une exception pour les zones sous denses : pas de condition de regroupement exigée
                    • Une exception pour des médecins qui montreraient qu’ils sont regroupés non physiquement mais
                      « fonctionnellement »
            – Critère de coordination : toutes les formes de coordinations existantes sont prises en compte. Il
              est demandé aux médecins bénéficiant d’un assistant médical de participer aux missions accès
              aux soins organisées les communautés professionnelles ou autres structures coordonnées
              (MSP…) si elles existent.

 Le médecin peut choisir de partager son assistant médical avec un autre médecin
 ou avec deux autres médecins. Dans les zones sous denses, il peut employer un
 assistant médical seul.

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LES ASSISTANTS MÉDICAUX – POINT SUR LES NÉGOCIATIONS CONVENTIONNELLES EN COURS

  •       Le niveau de financement par l’Assurance maladie
             – Un financement pérenne et dégressif, modulé en fonction de la tenue des engagements à partir
               de la troisième année
             – Si 3 médecins employeurs : 12 000 € la première année, puis 9 000 € puis 7 000 € (modulation
                    possible à partir de la 3ème année)
             – Si 2 médecins employeurs : 18 000 € la première année, 13 500 € , puis 10 500 € (modulation
                    possible à partir de la 3ème année)
             – Si 1 médecin employeur (dans les zones sous dense) : 36 000€, 27 000€ puis 21 000€ (modulation
                    possible à partir de la 3ème année)

  •       Les engagements attendus en contrepartie du financement d’un assistant
          médical
             – Une augmentation de la patientèle (MT pour le MG + file active pour toute les spécialités)
             – L’objectif d’augmentation de la patientèle est calculé en fonction du niveau de la patientèle de
               départ :
                      • Si un assistant médical pour 3 médecins : entre + 20% et 0%
                      • Si un assistant médical pour 2 médecins : entre + 25% et 0%
                      • Si un assistant médical seul : entre +35% et +5%

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Point d’étape

   LE ZONAGE MÉDECINS

STSS - 03/05/2018   14
OBJECTIF DU ZONAGE « MÉDECINS »

 Identifier « les zones caractérisées par une offre de soins
 insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins » (zones
 « sous-denses ») en vue d’y mobiliser des mesures destinées à
 maintenir ou favoriser l’installation de professionnels de santé
                                  15
POINTS DE PRÉSENTATION ET DE DISCUSSION

I. Avant la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 (LMSS) :
   coexistence de deux zonages pour les médecins

II. Un cadre juridique rénové en application de la LMSS (2016)

III. La nouvelle méthodologie pour le zonage des médecins (2016 – 2017)
      • Présentation de la nouvelle méthodologie
      • Les marges de manœuvres pour les ARS et autres souplesses
      • Premiers bilans

IV. Perspectives

                                              16
AVANT LA LMSS : COEXISTENCE DE DEUX ZONAGES POUR LES MÉDECINS

1. Le zonage « pluri professionnel » ou conventionnel correspondant de facto au zonage des médecins
généralistes (arrêté du 21 décembre 2011 modifié) :
     -    Un arrêté fixe le taux de population maximal couvert par le zonage dans chaque région ;
     -    L’indicateur retenu pour fixer les seuils : densité de médecins généralistes par bassin de vie / pseudo-canton
          inférieure de 30 % à la moyenne nationale ;
     -    La détermination des zones librement décidée par les ARS.

      Au global, 7,34 % de la population nationale en zone fragile (France métropolitaine).

2. Le zonage des territoires fragiles en termes d’offre, d’accès ou de continuité des soins de 1er recours,
dit « zonage PTS » :
     -    Zonage applicable aux professions de 1er recours. Il rend éligibles les territoires déterminés aux CESP, PTMG,
          etc. ;
     -    Les ARS déterminent les critères sur la base des « caractéristiques démographiques, sanitaires et sociales de
          la population, des particularités géographiques de la zone, du nombre et de la répartition des professionnels
          et des structures de soins et de leurs évolutions prévisibles» ;
     -    À la différence du zonage conventionnel, le zonage PTS est construit librement par les ARS sans seuil.

      Les indicateurs choisis par les ARS étaient variables.
     Exemples : offre de soins (densité et âge des professionnels de santé, leur activité, évolution démographique),
     demande ou besoin de soins (âge, consommation de soins, ALD, bénéficiaires de minimas sociaux et CMU),
     caractéristiques du territoire (accessibilité, dynamisme économique).
                                                          17
AVANT LA LMSS : COEXISTENCE DE DEUX ZONAGES POUR LES MÉDECINS

    Ce dispositif était complexe :

Manque de lisibilité pour les professions de santé comme pour les ARS

Critères différents d’identification des territoires selon les deux zonages et
 selon les régions

Manque de ciblage des aides sur les territoires les plus en difficultés

     Efficacité des aides amoindrie

                                          18
UN CADRE JURIDIQUE RÉNOVÉ EN APPLICATION DE LA LMSS (2016)
1°de l’article L.1434-4 du code de la santé publique et décret n°2017-632 du 25 avril 2017

-   Pour chaque profession concernée, les ARS déterminent un zonage régional par arrêté ;

-   Les ARS s’appuient sur une méthodologie nationale définie par arrêté ministériel ;

-   La publication de l’arrêté du directeur général d’ARS ne peut intervenir qu’après concertation
    au niveau local avec :
      o Les représentants de chaque profession de santé concernée siégeant au sein de l’Union régionale des
        professions de santé (URPS) ;
      o La conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) : instance notamment composée des
        représentants des élus locaux du ressort géographique de l'ARS.
      o Il est tout à fait possible pour les ARS d’élargir la concertation à d’autres acteurs - Exemples : les internes,
        les jeunes médecins ou les médecins exerçant en centre de santé.

       Construction de la nouvelle méthodologie dès 2016 : Constitution d’un groupe de
      travail puis concertation de la méthodologie auprès des syndicats de médecins, des
      représentants des élus locaux et des usagers. Arrêté ministériel du 13 novembre 2017.

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LA NOUVELLE MÉTHODOLOGIE POUR LE ZONAGE DES MÉDECINS

    Arrêté du 13 novembre 2017 relatif à la méthodologie applicable à la profession de médecin pour la détermination
    des zones prévues au 1° de l'article L. 1434-4 du code de la santé publique

• La maille : le territoire de vie-santé (TVS)

Les TVS sont constitués des bassins de vie INSEE, ou des territoires de vie INSEE lorsque ces bassins de vie
dépassent 50 000 habitants, et regroupent un ensemble de communes.

Les TVS sont construits, non pas selon les limites administratives, mais en fonction de l’accès aux
équipements et aux services les plus fréquents au quotidien et reflètent ainsi l’organisation des
déplacements courants sur un territoire à une échelle supra-communale.

         Pourquoi cette maille ?
-     Chaque TVS comporte un pôle d’attractivité  renforce la chance d’attirer un professionnel dans ce
      territoire, compte tenu de ses besoins et ceux de sa famille ;
-     Les TVS comportent un certain nombre d’habitants  permet au professionnel d’exercer là où la
      patientèle est suffisante.

                                                             20
LA NOUVELLE MÉTHODOLOGIE POUR LE ZONAGE DES MÉDECINS

• L’indicateur : l’Accessibilité potentielle localisée (APL)

L’APL mesure l’offre médicale disponible sur un territoire. Elle est calculée au niveau du TVS (moyenne
des indicateurs APL des communes de ce territoire).

L’APL est plus fine qu’un indicateur classique de densité et recouvre 3 dimensions :
- l’activité des praticiens, mesurée par le nombre de consultations ou de visites ;
- le temps d’accès au praticien ;
- le recours aux soins par classe d’âge.
Le calcul de l’APL prend en compte l’âge des praticiens afin d’anticiper les départs en retraite.

Elle s’exprime en nombre de consultations accessibles par an par habitant (standardisé)
 Si l’APL d’un territoire de vie-santé est égal à 3, cela signifie qu’un habitant de ce territoire a accès à 3
consultations par an.

                                                     21
LES ZONES ET AIDES APPLICABLES

               -    Gradation des zones en fonction des niveaux d’APL ;
               -    L’ARS détermine les zones « sous-denses » (ZIP et ZAC) dans le respect de seuils.

     Eligibles aux aides régionales (PTMG, PTMA…) et des collectivités
   territoriales, aux CESP et au forfait certificat de décès (b du 2° du I de
              l’article D. 162-30 de code de la sécurité sociale )

                                                            22
                                                                       Eligibles à des mesures d’accompagnement non liées à
                                                                                    la fragilité d’une zone (FIR, etc.)
UNE IMPORTANTE SOUPLESSE POUR RÉPONDRE AUX SPÉCIFICITÉS LOCALES

-   La majorité des zones « sous-denses » sont déterminées par les ARS : la méthodologie impose l’inclusion
    des zones les plus fragiles (APL < 2,5 C/an/hab) et l’exclusion des zones les moins fragiles (APL > 4), mais
    laisse le choix aux ARS sur l’identification des territoires prioritaires entre ces bornes (vivier : territoire
    couvrant 56 % de la population). Au global, les ZIP sont constituées presque aux 2/3 de zones choisies par
    l’ARS (11% de la population en ZIP B et 6% en ZIP A).

-   Les ARS peuvent utiliser des indicateurs complémentaires à l’APL pour tenir compte de réalités locales
    particulières ou de projets du territoire
Exemples d’indicateurs utilisés : CMU-C, ratio arrivés/départs sur 2012-2016, existence de structures ou de projets à soutenir (maisons
de santé pluriprofessionnelles, centre de santé), etc.

-   L’ARS a la possibilité d’ajouter des zones dont l’indicateur APL est supérieur à 4 C/an/hab, dans la limite
    de 5% de la population du vivier région. 11 ARS l’ont utilisée.

-   Les ARS peuvent actualiser les arrêtés régionaux en tant que de besoin

-   4 ARS ont la possibilité d’aménager les règles applicables pour définir leur zonage (décret du 29 déc 2017)

-   Effet cliquet : si le seuil régional en ZIP, du fait de la nouvelle méthodologie, était inférieur à celui de 2011,
    un alignement a été réalisé (Réunion, Guyane, HDF) -> aucune région n’a été perdante

-   Une attention particulière est portée à la politique de la ville : traitement plus favorable pour les QPV (les
    QPV situés dans le vivier peuvent avoir un classement différent par rapport aux TVS auxquels ils appartiennent)
                                                                    23
PREMIER BILAN

La nouvelle méthodologie permet des avancées significatives :
-   Définition harmonisée et prospective de la fragilité, grâce notamment à la robustesse de
    l’indicateur, répondant ainsi aux écueils des précédentes méthodologies ;
-   Concentration des aides sur les territoires les plus en difficultés en termes d’accès au médecin ;
-   Investissement plus important dans davantage de territoires : un peu plus de 18 % de la population
    nationale vit dans des zones éligibles à toutes les aides (ZIP A + B), contre 7% précédemment. Cela
    représente 12 millions de personnes couvertes au lieu d’environ 5 millions ;
-   Conciliation de l’expression de priorités nationales et régionales ;
-   Préservation des leviers d’intervention de l’ARS sur l’ensemble du territoire régional.

La mise en œuvre du zonage par les ARS :
Entre 2017 et fin 2018, toutes les ARS ont défini leur zonage régional pour la profession de médecin.
Au total, au niveau national :
- Les zones d’intervention prioritaire (ZIP A+B) = 18 % de la population, soit 12,1 millions d’habitants
    (pour mémoire, avant 2017 : 7,34% de la population),
-   Les zones d’action complémentaire (ZAC) = 36 % de la population, soit 23,7 millions d’habitants.

                                                           24
PERSPECTIVES

• Actualisation, évaluation et prolongement du zonage médecin :
-   Mise à disposition aux ARS de l’APL actualisé permettant d’ajuster le zonage régional ;
-   Révision de l’arrêté ministériel « zonage médecin » tous les 3 ans sur la base d’un indicateur actualisé.
    La révision prévue en 2020 sera l’occasion d’une première évaluation du zonage (méthodologie et
    impact). Un premier bilan de l’expérimentation prévue par le décret du 29 décembre 2017 autorisant
    4 ARS à adapter la méthodologie du zonage dans leur région est en cours.
-   Les aides contractuelles accordées sur la base de ce zonage, notamment celles financées par l’Etat
    (contrats PTMG, PTMR, PTMA, CESP), font l’objet d’une évaluation confiée au Dr Sophie AUGROS,
    déléguée nationale à l’accès aux soins, dont le rapport est attendu avant l’été.
-   Des travaux, engagé par l’IRDES sous l’égide du HCAAM, sont par ailleurs en cours sur l’élaboration
    d’un zonage pour certains spécialistes. Les spécialités concernées seraient dans un 1er temps :
    ophtalmologie, dermatologie, rhumatologie, cardiologie.

• Poursuite des travaux sur d’autres professions :
-   Après les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes, des travaux sont en cours pour un définir
    un zonage pour les professions de sage-femme et d’infirmier et sont envisagés pour les chirurgiens-
    dentistes.

                                                    25
Ma Santé 2022

   POINTS D’ACTUALITE

STSS - 03/05/2018   26
27

     Les 400 médecins
          Point d’étape

               27
LA MESURE « 400 MÉDECINS »

•    Une annonce forte de « Ma Santé 2022 », destinée à apporter de premières réponses
     rapides aux territoires les plus touchés par la désertification médicale.
         Le Président de la République a annoncé lors de son discours sur la STSS le déploiement dès
         2019 de « 400 postes supplémentaires de médecins généralistes à exercice partagé ville /
         hôpital, (…) envoyés dans les territoires prioritaires, salariés par le centre hospitalier de
         proximité ou un centre de santé pour y proposer des consultations. »

•    Cet engagement a été concrétisé par le biais de deux dispositifs distincts et
     complémentaires :

      Volet 1 : déploiement de postes supplémentaires d’assistants à temps partagé ville / hôpital en médecine
1     générale
       Un levier pour favoriser la mixité d’exercice et améliorer concrètement le lien ville / hôpital, accroître
      l’attractivité de l’exercice ambulatoire en zone sous-dense, et enrichir les actuels dispositifs offerts en sortie
      d’études pour la médecine générale.

2     Volet 2 : soutien à la création de postes salariés dans les zones sous-denses.
       Ce volet consiste à soutenir la création de postes de médecins généralistes salariés par des acteurs
      institutionnels tels que des collectivités locales, des gestionnaires associatifs ou mutualistes, voire des
      établissements de santé. Un nouveau levier, complémentaire aux actions déjà entreprises en région, pour
      parvenir à doubler les structures d’exercice coordonné d’ici la fin du quinquennat.

                                                          28
LE DÉPLOIEMENT TERRITORIAL : POINT D’AVANCEMENT
                                                         Sélection au fil de l’eau sur les deux volets. Identification partenariale des
                                                         territoires et projets retenus pour le volet 2 en cours (finalisé en juin).

AAP lancé sur le volet 1: 7 candidatures à ce jour dont 1                                                            AAP lancé sur le volet 1 : la totalité des postes et des candidats seront
recrutement effectif en mai et 6 en novembre, clôture fin avril.                                                     identifiés mi-juin pour prises de poste en novembre (3 déjà identifiés)
Sélection volet 2 : 4 offres retenues et publiées.                                                                   AAP lancé sur le volet 2 : sélection des projets mi-mai.

                                                                                                                                          4 recrutements auront lieu au premier semestre
                                                                                                                                          La quasi-totalité des projets ont été identifiés et
AAP publié le 26 avril et clôturé le                                                                                                      sélectionnés (39 au total sur les deux volets).
30 mai pour les deux volets.

AAP prévu le 15 avril sur le volet 1,                                                                                             AMI lancé le 26 mars sur les deux volets sans date de
sélection le 6 juin                                                                                                               clôture (sélection au fil de l’eau). 18 projets reçus et 1
Sélection volet 2 : 4 offres retenues                                                                                             recrutement prévu au 1er semestre.
et publiées et 10 projets reçus.
                                                                                                                                   6 recrutements opérés et 3 prévus au premier
Sélection au fil de l’eau sur les                                                                                                  semestre ainsi que 2 offres retenues et publiées.
deux volets. 6 offres retenues et
publiées et 17 projets identifiés.

                                                                                                                                          Sélection au fil de l’eau sur les deux volets. 12
                                                                                                                                          offres retenues et en cours de publication.

AAP prévu le 11 mai avec 3 fenêtres de
dépôt (sélections fin juin, début septembre
et fin octobre pour les deux volets).
                                                                                                                                      AAP prévu le 3 juin, clôture le 26 juin. 3 territoires
                                                                                                                                      prioritaires identifiés pour le volet 2.

                                        5 recrutements prévus dans le semestre sur les deux volets (bénéficiaires du
                                        CESP).
                                        AAP prévu mi-mai sur les 2 volets (examen mensuel des candidatures), avec 85                                    Départements d’outre mer
                                        communes prioritaires identifiées sur le volet 2.
                                                                                             29
LES RECRUTEMENTS : POINT D’ÉTAPE

            Sept semaines après la publication de l’instruction :
                         Une vingtaine de recrutements sont effectués ou prévus de manière certaine dans les semaines à venir. Ce
                          sont au moins 14 000 patients qui devraient ainsi à très court terme retrouver un médecin traitant.
                         Environ 55 projets de postes mixtes ville /hôpital sont validés, avec un jeune médecin pré-positionné pour
                          une dizaine d’entre eux.
                         Environ 65 projets de postes salariés sont identifiés, dont une vingtaine ont donné lieu à la publication
                          d’une offre.
            Les deux volets rencontrent un succès équivalent. Plusieurs ARS devraient dépasser l’objectif fixé, notamment
            sur le volet 1 (relai sur le FIR). Le volet 2 ne déclenche pas de crispation particulière (sauf ponctuelle) des
            partenaires libéraux en région.
                                                     Exemples de projets prévus ou envisagés
                                               Le volet 1 se concrétise aussi bien au profit de maisons de santé que de centres
   Projections                                 de santé ou de cabinets libéraux, en partenariat avec des CH départementaux
                          110                  ou de proximité.
              Projets
           sélectionnés                        Le volet 2 suscite des projets de nature très variée :
130                                            - Recrutements dans des centres de santé existants, qu’ils soient
                                                   municipaux, mutualistes ou encore portés par la MSA, y compris d’anciens
                                                   centres de santé infirmiers
       Recrutements       290
                                               - Création d’antennes de centres de santé en quartier prioritaire ou de
100     programmés
                                                   nouveaux centres de santé
           Recrutements
                                               - Recrutement direct par des établissements de santé voire par des
 40          effectifs                             médecins libéraux
                        Novembre
                                               - Plusieurs conseils
                                                                  30  départementaux réfléchissent à salarier des médecins
Fin juin
Actualité normative
       Récapitulatif

            31
LES TEXTES EN COURS DE PUBLICATION

●     Textes règlementaires visant à ouvrir le domaine d’intervention « psychiatrie et santé mentale » aux
      infirmiers en pratique avancée (IPA).
        ●      Ces textes comprennent un décret en Conseil d’Etat et un arrêté relevant de l’encadrement de l’exercice ainsi qu’un décret simple et un arrêté ouvrant
               la formation de cette nouvelle mention du Diplôme d’Etat d’IPA.
        ●      Cette ouverture se fait dans la continuité des travaux engagés en 2018 relatifs à la création des infirmiers en pratique avancée et au déploiement de la
               feuille de route « santé mentale et psychiatrie ». Ce nouveau champ d’exercice infirmier permettra de renforcer la qualité de prise en charge de
               patients atteints d’affections psychiatriques en relai de leur suivi par un psychiatre.
        ●      Les consultations obligatoires sont en cours. La saisine du CE est également en cours pour permettre une rentrée universitaire de cette 4ème mention
               dès 2019 (pour mémoire, les domaines Pathologies chroniques stabilisées, Maladie rénale chronique, dialyse et transplantation, Oncologie ont été
               ouverts en 2018).

●     Décret en Conseil d’Etat relatif à l’exercice multi-site des médecins libéraux.
        ●      Ce décret permettra de simplifier la création par les médecins libéraux de cabinets secondaires, qui ne seront plus soumis à une autorisation mais à une
               simple déclaration auprès du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins.
        ●      Cette évolution s’intègre dans une politique plus large de soutien aux cabinets secondaires en zone sous-dense : possibilité d’exonération sur
               délibération de la cotisation foncière des entreprises (PLF 2019), bonification des honoraires de 25% lorsqu’ils sont réalisés en ZIP (contrat
               conventionnel CSTM).
        ●      Le texte a été examiné au CE le 7 mai, sa publication au JO est prévue pour fin mai.

●     Arrêté augmentant le plafond d’exonération sociale pour le Cumul Emploi Retraite) des médecins dans les
      zones sous-denses :
        ●      Cet arrêté permettra de rendre plus attractif le recours au Cumul emploi retraite des médecins installés en zone sous-dense, comme le préconisait le
               rapport des délégués à l’accès aux soins (octobre 2018).
        ●      Ceux-ci seront exonérés de certaines cotisations sociales (prestation complémentaire vieillesse) jusqu’à 80 000 € de revenus (contre 40 000€
               précédemment) lorsqu’ils exercent en zone sous-dense.
        ●      Les consultations obligatoires sont en cours. L’arrêté sera publié au second semestre, pour entrée en vigueur au 1er janvier 2019.

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     Guide méthodologique
           Présentation du projet

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PRÉSENTATION DU PROJET DE GUIDE MÉTHODOLOGIQUE

OBJECTIFS
•    Offrir un premier niveau d’information sur la manière dont les collectivités territoriales peuvent s’investir dans les
     politiques de santé. Si beaucoup d’information est disponible en ligne, celle-ci est relativement dispersée et
     généralement orientée vers le grand public (et peu précise) ou vers les professionnels de santé et peu adaptée aux
     besoins / préoccupations des élus locaux et fonctionnaires territoriaux.

•    Promouvoir des bonnes pratiques partagées en matière de conduite de projet en matière de santé.

    CIBLES
•    Cible principale : les élus locaux ainsi que leurs services techniques, en particulier les collectivités de faible taille,
     aux moyens d’expertise et d’ingénierie limités.

•    De manière subsidiaire, les réseaux territoriaux de l’ANCT afin de leur permettre de jouer pleinement leur rôle
     de point de contact / porte d’entrée pour les projets portés par les élus locaux et de leur offrir un tout premier
     niveau d’information, préalable à leur orientation / accompagnement vers l’ARS.

    CALENDRIER
•    Un travail technique pourrait s’engager avec les associations d’élus sur l’arborescence / l’architecture et les
     propositions de contenus dans l’objectif d’une première publication fin 2019.

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     Données actualisées
       Dispositifs en faveur de l’accès aux soins

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AIDES INCITATIVES PROPOSÉES AUX MÉDECINS

• Les contrats conventionnels au 05/02/2019 :
   • Contrat d’Aide à l’Installation des Médecins : 687
   • Contrat de Stabilisation et de Coordination Médecins : 1066
   • Contrat de Solidarité Territoriale Médecins : 56
   • Contrat d’Aide à la Transition Médecins : 54

• Le contrat d’engagement de service public :
   • Depuis la mise en place du dispositif, 3 185 contrats ont été signés : 2 543 en
       médecine et 642 en odontologie.
   • Le nombre de nouveaux signataires augmente chaque année (de 6,7% en
       moyenne) et les futurs chirurgiens-dentistes représentent une part de plus en
       plus importante des signataires.

• Les autres contrats proposés par l’Etat :
   • Contrat de Praticien Territorial de médecine générale : 1 100
   • Contrats PTMR, PIAS, PTMA : environ 50 au total

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DÉVELOPPEMENT DES MAISONS ET CENTRES DE SANTÉ

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