Le diagnostic et le suivi du patient oncologique - Pourquoi autant de techniques d'imagerie différentes? - afphb
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Le diagnostic et le suivi du patient oncologique Pourquoi autant de techniques d’imagerie différentes? Daniel Van Gansbeke Service de Radiologie
L’imagerie du patient oncologique
Introduction
• L’imagerie médicale intervient à tous les stades du trajet de soin du patient
oncologique
• Détection tumorale
• Caractérisation tumorale
• Bilan d’extension loco-régionale
• Bilan d’extension à distance
• Suivi thérapeutique
• Le bon usage de l’imagerie médicale nécessite la maitrise des caractéristiques et des
limites de chacune des techniques utilisées.
L’imagerie du patient oncologique
Caractéristiques des modalités d’imagerie
US CT scan IRM PET CT
Coût +++ ++ + +
Disponibilité +++ +++ ++ +
Standardisation + +++ ++ +
Homogénéité du parc
installé
+ +++ + +
Limitation au agent de contraste
remboursement
0 0 hépatospécifique Oui
L’imagerie du patient oncologique
Caractéristiques des modalités d’imagerie
US CT scan IRM PET CT
Détection + +++ ++ +++
+
Caractérisation
(CEUS ++)
++ +++ +++
Staging + +++ ++ +++
Suivi + +++ ++ ++
L’imagerie du patient oncologique
Le CT scanner
Le CT scan est actuellement la modalité d’imagerie la plus utilisée dans le trajet
de soin du patient oncologique
• largement diffusé et disponible
• permet l’exploration en un seul temps du thorax et de l’étage abdomino-pelvien
(sites les plus fréquents d’implants métastatiques)
• technique la plus « standardisable » (examens successifs dans le respect d’un
protocole d’acquisition identique)
• technique dont le parc des imageurs installés est le moins hétérogène
• pas de frein au remboursement
Cancer du pancréas, étendu à la graisse péripancréatique, non résécable, avec métastases hépatiques
Imagerie du patient oncologique
Importance du protocole d’acquisition
Suivi d’un cancer rénal gauche réséqué
CT scan thoraco abdominal
Phase veineuse
(Protocole standard en suivi oncologique)
Phase artérielle
Imagerie du patient oncologique
Importance du protocole d’acquisition
Phase artérielle 30 secondes
Phase veineuse portale
Les métastases hépatiques d’un primitif donnant des métastases
hypervascularisées peuvent être sous-évaluées en phase veineuse
Imagerie du patient oncologique
Importance du protocole d’acquisition
Métastases hypervasculaires
• Tumeurs (neuro) endocrines
• Cancer du rein
• Cancer du sein (habituellement en périphérie)
• Mélanome
• Sarcome
La transmission de la nature du primitif est importante pour
la programmation des phases d’acquisition (CT scanner)
Tumeur neuroendocrine
L’imagerie du patient oncologique
US CT scan IRM PET CT
Détection + +++ ++ +++
+
Caractérisation
(CEUS ++)
++ +++ +++
Le cancer est une maladie complexe dont l’évolution répond à des considérations
statistiques globales, mais dont les manifestations particulières sont loin d’être raresDétection et caractérisation tumorale
Le polymorphisme tumoral
L’exemple du carcinome hépatocellulaire
• Forme expansive: tumeur encapsulé, bien délimité, uni ou multi loculaire
• Forme infiltrante: tumeur non encapsulée, infiltrant le tissu cirrhotique adjacent
• Forme diffuse: multitude de nodules de petite taille non caractéristiques
Forme expansive Forme infiltrante Forme diffuseValeur diagnostique d’une modalité
d’imagerie
Sensibilité, spécificité, VPP et VPN
Sensibilité = la capacité d’un test diagnostic à détecter
une maladie donnée
Spécificité = la capacité d’un test à reconnaitre le
patient sain (exempt de la maladie donnée)
Valeur prédictive positive = probabilité qu’un patient
détecté par un test présente réellement la maladie
Valeur d’exclusion = probabilité que la maladie soit
absente chez un patient dont le test est négatifValeur diagnostique d’une modalité d’imagerie
Relation entre sensibilité et spécificité
sains malades
Faux négatifs Faux positifsValeur diagnostique d’une modalité d’imagerie
Relation entre sensibilité et spécificité
sains malades
100% de sensibilité
↗ Faux positifs
↘ spécificitéValeur diagnostique d’une modalité d’imagerie
Relation entre sensibilité et spécificité
sains malades
100% de spécificité
↗ Faux négatifs
↘ sensibilitéDétection et caractérisation tumorale
Effet de la taille
↗ de la sensibilité de détection
↗ le taux de faux positif
Besoin de caractérisation de deuxième ligne
Micrométastases Sarcoidose Cirrhose micronodulaireValeur diagnostique d’une modalité d’imagerie
Effet de la prévalence sur la VPP et VPN
Patient
Métastase Pas de métastase
Métastase hépatique 285 35 320
CT Scan
Pas de métastase
15 665 680
hépatique
300 700 1000
sensibilité 95%
spécificité 95% • Patient oncologique en fin de vie
• Prévalence de métastase hépatique : 30%
VPP 89%
VPN 98%
• CT Scan: sensibilité: 95%, spécificité: 95%Valeur diagnostique d’une modalité d’imagerie
Effet de la prévalence sur la VPP et VPN
Patient
Métastase Pas de métastase
Métastase hépatique 76 46 122
CT Scan
Pas de métastase
4 874 878
hépatique
80 920 1000
sensibilité 95%
spécificité 95% • Patient oncologique en bilan initial
• Prévalence de métastase hépatique : 8%
VPP 62%
VPN 100%
• CT Scan: sensibilité: 95%, spécificité: 95%Caractérisation d’une lésion tumorale
de petite taille
Eléments de distinction entre une tumeur maligne et bénigne
• Wash-out (DE-CT, DE MR, CEUS)
• Hypermétabolisme (PET CT- PET MR)
• Restriction en imagerie pondérée en diffusion (IRM)
• Contenu tumoral (IRM)
Aucun de ces éléments n’est absolu (risque de faux positifs et de faux négatifs)Imagerie du patient oncologique
Caractérisation des lésions infracentimétriques
• 2978 patients oncologiques suivi pendant 24 mois (CT scan)
• 378 patients (12.7 %) présentent des lésion focales
hépatiques infra-centimétriques
• 11.6 % de métastases
• 8.2% de lésions indéterminées
• 80,2 % de lésions bénignes (kystes)
LH Schwartz – Radiology 1999;210:71-74
Même chez le patient oncologique,
la grande majorité des lésions hépatiques infracentimétriques sont bénignes.Imagerie du patient oncologique
Caractérisation des lésions infracentimétriques
?
Caractériser les lésions infracentimétriques par une technique sensible aux liquides (MRI ou US)Détection des métastases hépatiques (par sensibilité décroissante) 1. Echographie + inspection peropératoire (gold standard) 2. IRM avec administration d’agent de contraste hépatospécifique (Primovist®) 3. IRM avec administration de gadolinium et imagerie en diffusion 4. CT scanner hélicoïdal avec administration de contraste 5. Echographie avec administration de microbulles 6. Echographie transcutanée
Produits de contrastes et imagerie hépatique
• Produits de contrastes purement vasculaires
• Microbulles (Echographie)
• Produits de contraste à distribution vasculaire et interstitielle
• Iode (CT scanner)
• Gadolinium (IRM)
• Produits de contraste hépatospécifiques à excrétion biliaire partielle
• Gadoxetate (Gd-EOB-DTPA - Primovist ®) (IRM) *
• Gadobenate (Gd- BOPTA – Multihance ®) (IRM)
* Non remboursé en BelgiqueRésonance magnétique nucléaire (IRM)
Agent de contraste hépatospécifique
(Gadoxetate – Primovist®)
• Excrétion rénale et biliaire
• Meilleur contraste entre le foie sain et le foie
tumoral
• Meilleure détection des lésions focales non
hépatocellulaire (métastase)
• Indication: détecter d’éventuelles métastases
avant chirurgie d’exérèseDétection des métastases hépatiques
Utilisation des produits de contraste hépatospécifique
Kyste biliaire en pondération T2
Problème: Solution:
Toutes les lésions focales qui ne captent Caractériser les lésions surnuméraires par d’autres
pas l’agent de contraste hépatospécifique séquences (IRM) techniques (US,CEUS,PETCT) ou lors de
ne sont pas des métastase l’exploration chirurgicale (échographie peropératoire)Détection des métastases hépatiques Utilisation des produits de contraste hépatospécifique Cartographie hépatique préopératoire Caractérisation des lésions focales par d’autres séquences IRM ou par d’autres examens
Résonance magnétique nucléaire (IRM)
IRM - Imagerie pondéré diffusion (DWI)
Pondération Diffusion
Lésion bénigne Tissu normal Lésion maligne
Carte ADCUtilisation des contrastes naturels en IRM du foie T2 shine through effect
Imagerie des métastases hépatiques Imagerie pondérée diffusion Détection Caractérisation Détection + caractérisation
Imagerie des lésions focales hépatiques
Imagerie pondéré en diffusion
Bilan de cancer colo-rectal
Questions
• Toutes les lésions sont-elles des métastases ?
• Le patient peut-il bénéficier d’une hépatectomie gauche?1
1
2 2
Lésions 1 = métastase
Hémangiome hépatique
• Tumeur hépatique bénigne Lésion 2 = angiome
• Présent dans 7% de la population globale
• Présent dans 7% de la population oncologique
• L’aspect caractéristique au CT scanner (+C) peut manquerIRM – Imagerie pondérée diffusion
Les pièges de l’imagerie oncologique
L’adénome surrénalien
Sandrasegaran – AJR (2011)
L’adénome surrénalien (tumeur bénigne détectée dans environ 5% des
examens abdominaux) peut présenter une restriction en diffusionLésion focale hépatique
Rehaussement tumoral
Rehaussement tumoral: fonction de
• Densité vasculaire de la tumeur
• Calibre des vaisseaux
• Nécrose tumorale
• Perméabilité vasculaire (produits de contraste à distribution vasculaire et interstitielle)Lésion focale hépatique
Wash In – Wash Out
Wash In
Wash outRehaussement tumoral
Washin - Washout
Absence de wash out
• Hypervasculaire
Bénin
• Hypovasculaire
Wash In
Wash out rapide
Wash out lent
Toutes les tumeurs malignes ne
présentent pas de wash-out MalinImagerie du patient oncologique
Washout or not washout?
?
Phase artérielle Phase veineuse
• Patiente de 57 ans
• Suivi d’une tumeur neuroendocrine
• Antécédent de thermoablation d’une métastase hépatique
• Nouvelle métastase hépatique?Imagerie du patient oncologique
Washout or not washout?
15 secondes tardif
CEUS:
• Wash-out
• Diagnostic: métastaseImagerie du patient oncologique
Washout or not washout?
Toutes les tumeurs malignes ne présentent pas de washout
• Hépatocarcinome bien différencié
• Cholangiocarcinome (iode ou gadolinium)Imagerie du patient oncologique
Problématique des primitifs multiples
Suivi de cancer colorectal
Apparition d’une lésion focale hépatique unique, hypervasculaire
sans washout
Ponction biopsie (sous échographie)
Hépatocarcinome bien différencié
PET CT (18 FDG)
Pas d’hypermétabolisme hépatique focalCaractérisation tumorale Biopsie guidé par échographie ou CT scan
Imagerie du patient oncologique Bilan d’extension à distance Questions • Le patient présente-t-il des métastases? • Où siègent-elles? • Les métastases peuvent-elles être réséquées chirurgicalement? • Toutes les lésions détectées sont-elles bien des métastases? • Le patient doit-il bénéficier d’une chimiothérapie
Imagerie du patient oncologique
Détection des lésions secondaires
Imagerie Radiologique versus Imagerie Fonctionnelle
Avantages
Détection des métastases
dans des localisations
inhabituelles
Radiologie: PET CT: Recherche globale (« corps entier »)
Recherche de métastase dans les organes le Problèmes
plus souvent atteints (sur base statistique) • primitifs « peu avides au 18 FDG»
pour un primitif donné. • Limites de remboursementBilan d’une néoplasie colorectale Extension métastatique • Foie 28% • Poumon 12 % • Os 2% • Cerveau: rare • Thyroide, Ovaire, Cœur..: exceptionnel
Bilan radioloique de l’extension tumorale Défaut de détection de métastases « Un train en cache un autre » Problématique des fenêtres de lecture et du volume d’images à analyser
Bilan initial de l’extension à distance Indications remboursées du PET/CT • Tumeur pulmonaire ou intra-thoracique • Tumeur maligne de la tête et du cou • Lymphome • Mélanome (≥ stade IIc) • Tumeur de l’œsophage, du pancréas ou des voies biliaires (intra ou extra-hépatiques) • Sarcome musculo-squelettique ou GIST • Tumeur neuroendocrine • Tumeur ovarienne ou du col utérin (FIGO>IA2) ou de l’endomètre (FIGO IA-G3) • Tumeur localement étendue de l’estomac, du rectum et du canal anal • Tumeur du colon si il existe un doute sur l’imagerie morphologique • Tumeur mammaire en vue d’une chimiothérapie d’induction
Imagerie du patient oncologique Captations physiologiques du 18 FDG au PET CT • Hémisphères cérébraux • Cœur • Glandes sous linguales, amygdale, palais mou, thyroïde, muscles ptérygoïdiens… • Thymus, fibrose pulmonaire, atélectasie sévère • Cavités pyélocalicielles, uretères et vessie • Utérus (période menstruelle) • Ovaires (corps jaune, kyste folliculaire) • Testicules
Imagerie du patient oncologique
Gestion des faux positifs du PET CT
Patiente de 17 ans
Bilan de lymphome
Graisse bruneImagerie du patient oncologique Gestion des faux positifs du PET CT Homme de 29 ans. Bilan lymphome. Iléite dans le cadre d’une maladie de Crohn.
Imagerie du patient oncologique
Gestion des faux positifs du PET CT
Seminome
Uptake physiologique après
orchidectomie unilatéraleImagerie du patient oncologique
Gestion des faux positifs du PET CT
Bilan d’un lymphome non
Hodgkinien
Pancréatite AutoimmuneSuivi de la réponse thérapeutique Patient sous chimiothérapie
Suivi de la réponse thérapeutique Besoin d’une standardisation des examens successifs • Même technique d’imagerie (CT scan) • Même paramètres d’acquisition (kV, mAS) • Même produit d e contraste (concentration iode) • Même volume de contraste injecté • Même vitesse d’injection • Mesures réalisées sur les mêmes séquences et dans les mêmes fenêtres Ne pas ajouter les aléas de l’imagerie médicale aux aléas de la maladie cancéreuse
Suivi de la réponse thérapeutique
Besoin d’une quantification
• Maladie stable (SB Stable disease)
Réponse partielle (PR-Partial response) ?
• Réponse partielle (PR-Partial response)
• Réponse Complète (CR-Complete response)
• Progression (PD-Progression Disease)
Progression (PD-Progression disease) ?Critères d’évaluation tumorale
RECIST
RECIST = Response Evaluation Criteria in Solid TumorsCritères d’évaluation tumorale
RECIST 1.1
• Unidimensionnel
Cible 1
(le plus grand diamètre)
D1 • Maximum de 5 cibles
(2 cibles par organe)
• Une cible doit mesurer le double
D2 de l’épaisseur de coupe (≥10 mm)
• Somme des plus grands diamètres
Cible 2 (SPD)
SPD= D1+D2Critères d’évaluation tumorale
RECIST 1.1
• Réponse complète (CR)
• disparition de toute lésion confirmée à + 4 semaines
• Réponse partielle (PR)
• réduction de 30% de la somme des diamètres des lésions cibles (référence Baseline)
• Maladie en progression (PD)
• augmentation de 20% de la somme des diamètres es lésions cibles (référence : NADIR)
• apparition de nouvelles lésions
• Maladie stable
• ni PR ni PDCritères d’évaluation tumorale
RECIST 1.1
Baseline
• Somme des diamètres
des lésions cibles avant traitement
• Référence pour la réponse
NADIR
• La plus petite somme des diamètres des lésions cibles obtenues sous traitement
• Référence pour la progressionCritères d’évaluation tumorale
RECIST 1.1
Complete Partial Stable Progression
Response (CR) Response (PR) Disease (SD) Disease (PD)
Cibles Disparues ≥ -30 % -29% à +19% >20%
Non Cibles Disparues ni CR, ni PD oui si indiscutable
Nouvelles lésions NON NON NON oui si indiscutableCritères d’évaluation de la réponse tumorale Les insuffisances du RECIST Toutes les situations cliniques ou une réponse favorable ne se traduit pas nécessairement par une réduction du diamètre tumoral • Thermoablations tumorales • Chimiothérapies anti angiogéniques • Chimioembolisations intra-artérielles (TACE) • Radioembolisation intra-artérielle (TARE) • Immunothérapie
Critères d’évaluation de la réponse tumorale
Les insuffisances du RECIST
1. Stabilité du diamètre lésionnel mais
nécrose/hémorragie centrale
2. Augmentation du diamètre lésionnel mais
nécrose/hémorragie centrale
3. Augmentation du diamètre lésionnel mais
nécrose complète (post thermoablation)Limites du RECIST
Suivi de thermoablation de métastases hépatiques
hypovascularisées (colorectales)
Pré-opératoire Post-opératoire
Liseré de sécurité péri-lésionnel : la cible correctement traitée est plus grande après traitementSuivi de la réponse tumorale
RECIST, mRECIST, iRECIST et autres
mRECIST
HépatocarcinomeSuivi de la réponse tumorale
Critères de Choi
Réponse partielle (PR):
• Réduction de taille ≥ 10%
• Réduction de densité (HU) ≤ 10%
Choi H et al. J Clin Oncol 25:10.1200/JCO.2006.07.3049
• Mêmes conditions techniques (kV et mAS)
• Mêmes conditions d’administration de contraste:
• même volume
• même concentration iode
Tumeur Gastrointestinale • même vitesse d’injection
• même Start Delay
(GIST) sous Glivec ®Limites du RECIST Immunothérapie
Suivi de la réponse tumorale Immunothérapie
Suivi de la réponse tumorale
Immunothérapie
Différences RECIST- iRECIST
• La définition des lésions cibles (T) et non-cible (NT) est inchangée
• Les seuils de PR (-30%) et PD (+20%) sont inchangés
• Introduction de deux nouveaux stades
• iuPD (Unconfirmed Progression)
• icPD (Confirmed Progression): confirmation de la progression après 4-8 semainesConclusions
La multiplication d’examens radiologiques dans le trajet de soin du patient
oncologique trouve son origine dans plusieurs facteurs
• La complexité du trajet de soin du patient oncologique
• Les caractéristiques intrinsèques des techniques impliquées (sensibilité et spécificité)
• La complémentarité des techniques
• Les spécificités de certaines tumeurs primitives
• Des contingences organisationnelles
• Limites d’accès aux différentes modalités d’imagerie
• Hétérogénéité du parc des imageurs pour une même modalité
• Des contingences financières (limitation de remboursement)Vous pouvez aussi lire
