DEFINITION DES ZONES DEFICITAIRES EN VUE DE L'ATTRIBUTION D'AIDES A L'INSTALLATION AUX MEDECINS GENERALISTES EN AUVERGNE

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a           DEFINITION DES ZONES DEFICITAIRES EN VUE DE
l           L’ATTRIBUTION D’AIDES A L’INSTALLATION AUX
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               MEDECINS GENERALISTES EN AUVERGNE
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A
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    URCAM Auvergne                                            ARH Auvergne
    54 boulevard Berthelot - 63057 CLERMONT FERRAND Cédex 1   21 boulevard Berthelot - 63407 CHAMALIERES Cédex
    Tel. 04.73.31.74.28 - Fax. 04.73.31.74.29                 Tel. 04.73.31.94.94 - Fax. 04.73.19.08.26
    http://www.auvergne.assurance-maladie.fr                  http://www.parhtage.sante.fr
DEFINITION DES ZONES DEFICITAIRES EN VUE DE L’ATTRIBUTION
     D’AIDES A L’INSTALLATION AUX MEDECINS GENERALISTES EN
                            AUVERGNE

¾ REPERES ET INTRODUCTION :

       o   Cadre juridique :

CIRCULAIRE DHOS-O3/DSS/UNCAM/2005 N° 63 du 14 janvier 2005 relative aux orientations
propres à l’évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux et aux
modalités opérationnelles de définition des zones géographiques en vue de l’attribution d’aides
aux médecins généralistes, parue au Bulletin officiel n°3 du 15 avril 2005 du Ministère des
solidarités, de la santé et de la famille.

       o   Critères à prendre en compte d’après la circulaire :

D’après la circulaire, le choix des critères de définition est laissé à la convenance de la MRS.
Néanmoins, il est souligné de prendre plus particulièrement en compte dans les territoires
définis, la densité et l’activité médicale. Il est aussi recommandé de raisonner à l’échelle de
territoire comptant au minimum 1500 habitants.

¾ LE CHOIX D’UNE UNITE TERRITORIALE

           o   Le choix d’une unité de réflexion : Le BSI, une unité géographique pertinente

Dans le cadre de l’élaboration du SROS 3 et du groupe « Territorialisation », il a été choisi
comme unité territoriale en terme de soins de proximité le bassin de services intermédiaires
(BSI). Ce choix est issu d’une réflexion qui voulait privilégier le vécu des habitants sur les
contingences administratives et politiques. En effet, définis sur la base des lieux de domicile et
de fréquentation de différents services lors de l’Inventaire communal de 1998, les bassins de
services intermédiaires correspondent à des pôles qui attirent les populations des villes
environnantes grâce à la présence de services utiles à chacun.

La gamme de services intermédiaires comprend :
     - des commerces : supermarché ou hypermarché, librairie-papeterie, droguerie,
         quincaillerie, magasin d’électroménager, magasin de vêtements, magasin de
         chaussures, magasin de meubles ;
     - des services financiers : banque ou caisse d’épargne, étude de notaire ;
     - des services locaux de l’État : commissariat ou gendarmerie, collège (public ou privé),
         perception ;
     - des professions de santé : dentiste, masseur kinésithérapeute, ambulancier, vétérinaire.
A travers les résultats de l’inventaire communal, les communes pourvues d’une gamme
d’équipements qualifiés « d’intermédiaires » occupent une position stratégique grâce à
l’attraction qu’elles exercent sur les communes non équipées. Ces pôles de services
intermédiaires correspondent aux villes les plus fréquentées par la moyenne des français pour
des motifs non professionnels. Sur une grande partie du territoire régional, l’emploi structure
moins le territoire que l’accès aux services.
L’espace à dominante rurale possède ainsi sa propre dynamique et sa propre organisation
autour de toutes petites villes faiblement peuplées mais proposant une gamme complète
d’équipements.

                                             -1-
L’identification de ces bassins de services permet d’introduire un échelon géographique
pertinent pour l’analyse des problématiques liées aux services ou à la population.

On constate que l’aire d’influence des pôles de médecins-généralistes à travers les données
bilocalisées « Commune de résidence du patient - Commune d’implantation du cabinet
médical » sont cohérentes avec celle des bassins de services intermédiaires.
Les communes disposant d’un cabinet médical et non reconnues comme pôles de services se
trouvent en périphérie des principales agglomérations.

L’approche en communautés de communes n’a pu être retenue car celles-ci ne recouvrent pas
l’intégralité du territoire régional. Elles ne sont pas l’expression de seules réalités
géographiques. De même, le découpage cantonal, fortement contesté dans sa cohérence
géographique, n’a pas été utilisé.

En conclusion, il existe une forte interaction entre les services sanitaires et les autres services
rendus à la population. Médecins généralistes, pharmaciens, infirmiers mais aussi dentistes,
masseurs kinésithérapeutes ont tendance à se concentrer sur des communes disposant d’une
gamme particulière d’équipements, caractérisée par une répartition et une fréquentation
similaires. Ces communes identifiées comme pôles de services intermédiaires attirent les
populations des communes environnantes grâce à la présence de services utiles à chacun. Le
territoire qu’elles polarisent apparaît donc un niveau intéressant de réflexion.

           o   Le BSI, unité de réflexion du SROS 3

Comme signalé précédemment, le BSI a                        De s t e r r it o ir e s d e s o in s
déjà servi comme unité de réflexion dans                    I m b r i q u é s e t h ié r a r c h i s é s
le cadre du SROS 3 ; il reste un des
éléments        clés  de   la   démarche                      Territoire de     CONCERTATION

territorialisation du SROS qui se définit                                                                   Territoires
                                                                                                             de proximité
comme suit.                                                                                                       (BSI)
En Auvergne, 4 territoires de concertation    Territoires opérationnels
ont été définis, représentant les 4
départements de la région. Ils permettront
une concertation facilitée avec les élus,
les administrations, les responsables
d’établissements, les professionnels de
santé et les usagers.
                                                        Hôpitaux de proximité publics et privés,
                                                         dispensaires, maisons médicales…          Plateaux techniques

La région Auvergne est découpée en 130 bassins de services intermédiaires qui constituent les
plus petits territoires pertinents pour l’accès aux soins de proximité. Dans ces BSI sont intégrés
les établissements de proximité ainsi que l’offre quantitative de soins des professionnels
libéraux.

Les territoires opérationnels, au nombre de 9, sont les regroupements des BSI sur lesquels
différents acteurs ont en commun l’intérêt de développer un projet médical de territoire
(recouvrement des zones de patientèle ou complémentarité de l’offre de soins par exemple).

                                                 2
o   La réalité auvergnate : adaptation du découpage aux contraintes du projet

Le zonage en BSI est pertinent, mais dans la démarche entreprise, il a fallu adapter ce
découpage aux contraintes du projet. Le BSI sera notre trame de base qui, adaptée, nous
permettra de définir des secteurs cohérents.
Plusieurs principes ont été pris en compte.

                    • Le respect des limites départementales
Le respect des limites départementales, controversé d’un point de vue purement géographique,
a néanmoins été une des premières décisions prises. Si elle permet d’une part de recouvrir les
territoires de concertation du SROS 3, elle ouvre aussi la possibilité de collaborer avec les
conseils généraux concernés. En effet, il ne faut pas négliger le champ d’action que la loi du
23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, leur donne en matière d’aides à
l’installation ou au maintien de professionnels de santé dans les zones fragiles définies par nos
soins. Dans ce cadre, les communes dépendant d’un chef-lieu de BSI hors de son
département d’origine sont raccrochées au BSI de leur chef-lieu de canton.

                  • Le principe de continuité territoriale
Les BSI, dans certains cas réunissent différentes communes qui ne forment pas un territoire
continu. C’est le cas de Saignes dans le Cantal ou de Cérilly dans l’Allier. Il n’est pas
souhaitable que les secteurs soient de forme trop compliquée avec des saillants et des
rentrants trop nombreux. Le remodelage proposé en tient compte.

                  • Le principe de population suffisante
La circulaire mentionne un minimum d’effectif de population de 1500 habitants. Il a été décidé
qu’on ne se donnerait pas de possibilité d’exception. Tous les secteurs auront des effectifs de
populations supérieurs à ce seuil.

                  • Le principe de superficie raisonnable
Les BSI sont parfois de taille très modeste, certains ne comptent qu’une seule et unique
commune. Il a été choisi un seuil minimum de 100 km². Quelques exceptions ont été accordées
dans des cas très particuliers, justifiés en temps utiles.

                     • Les BSI des agglomérations ou ceux qui ont une population supérieure à
                     15 000 habitants
Les BSI urbains ou comptant plus de 15 000 habitants doivent être considérés de façon
particulière ; en effet s’ils sont trop vastes, ils vont englober des secteurs périurbains dont l’offre
en médecins généralistes ne doit pas être traitée comme celle des centre-villes. Ainsi, le noyau
urbain a été séparé du reste du secteur, et lorsque la couronne était trop vaste, il a été mis en
avant l’aire d’influence du pôle secondaire structurant (ex : Souvigny dans le BSI de Moulins
etc.). Le B.S.I. d’Ambert n’atteint pas le seuil des 15 000 habitants, néanmoins il a été traité
comme les pôles urbains de taille moyenne.

Dans tous les cas, toutes les adaptations ont été établies à partir d’analyses de l’existant
et de travaux reconnus par les autorités compétentes (notamment l’INSEE). La cohérence
a été recherchée avec l’organisation en bassins de proximité et bassins de services
intermédiaires de la région, les différentes zones de polarisations des centre d’emplois
urbains et ruraux, les secteurs d’astreintes des médecins généralistes mis en place dans
chaque département, les zones de patientèles des médecins généralistes et les « réalités
géographiques » de la région. Le découpage final n’est donc pas le fruit d’une équation
mathématique mais plutôt d’une analyse du réel. Sa subjectivité n’est donc pas sous-
estimée mais elle est nécessaire pour que le résultat soit le plus cohérent possible avec
l’observation du terrain et fasse preuve également d’une approche pragmatique.

                                                  3
¾ LE DECOUPAGE DES SECTEURS : LES DIFFERENTES ETAPES
              • ETAPE 1

          Adaptation du découpage territorial en bassins de services intermédiaires
        pour la détermination de zones éligibles aux aides à l’installation en Auvergne:
                     Les secteurs où le découpage doit être repensé

                                                       Souvigny
 St Amant-Montrond
                                                                                          Bourbon-Lancy
                                                                 Moulins
 Le Montet

                                                                                                           Digoin

                         Montluçon                                                                            Marcigny

  Néris les bains
                                                                                              La Pacaudière
                                      St Eloy
                                      les Mines   Ebreuil Gannat    Vichy

             Auzances

                                   Châtel-Guyon
    Gelles                                         Riom                                       Chabreloche
                                                                            Thiers

                                                  Clermont-Fd
   Murol
                                                                                               Brassac/Les Mines
Le Mont-Dore
                                                                                                     St Anthème
Lempdes/ Allagnon
                                                       Issoire                                       Viverols
                                                                                                      St Germain    Aurec/Loire
    Bort-les-Orgues                                                                                   L’Herm              St Etienne
                                                                                                                            Monistrol/Loire
                                                         Blesle                           Craponne
               Saignes
                                                                                          /Arzon                              Ste Sigolène
                                                                   Brioude

                                                      Massiac
             St Martin-Valmeroux

                                                     St-Flour                                                               Rosières
                                                                                      Le Puy en Velay
                                                                                                                          Chambon sur Lignon

                                                  Neuvéglise                                                           Fay sur Lignon
             Aurillac

                                                                                                          Coucouron
                           Mur de Barrez
                                                                                               Langogne
                                                                       0             20        4 0 km

                                                       Bassins de services opérationnels
                                                       Commune isolée
                                                       Hors région
                                                       Population insuffisante (< 1500)
                                                       Population supérieure à 15000
                                                       Bassin sur deux départements

                                                                            4
Population     Commune   BSI    hors   BSI sur deux   BSI de type
                                     insuffisante   isolée    région        départements   urbain
              Ebreuil                                                              X
              Gannat                                                               X
              Le Montet                    X
Allier

              Montluçon                                                                        X
              Moulins                                                                          X
              Néris-les-Bains                          X
              Souvigny                                 X
              Vichy                                                                            X
              Aurillac                                                                         X
              Massiac                                                            X
              Neuvéglise                   X
Cantal

              Saignes                      X
              Saint-Flour                                                                      X
              Saint-Martin-
                                           X
              Valmeroux
              Aurec-sur-Loire                          X
              Blesle                       X
              Brioude                                                                          X
              Chambon-sur-Lignon                       X
              Craponne-sur-Arzon                                                 X
Haute Loire

              Fay-sur-Lignon               X
              Lempdes-sur-
                                           X           X
              Allagnon
              Monistrol-sur-Loire                                                              X
              Puy-en-Velay                                                                     X
              Rosières                     X
              Sainte-Sigolène                          X
              Saint-Etienne                                       X
              Brassac-les-Mines                                                  X
              Chabreloche                  X
              Châtelguyon                              X
              Clermont-Ferrand                                                                 X
              Gelles                       X
Puy-de-Dôme

              Issoire                                                                          X
              Le Mont-Dore                             X
              Murol                        X
              Riom                                                                             X
              Saint-Anthème                X
              Saint-Eloy-les-Mines                                               X
              Saint-Germain-
                                           X
              l'Herm
              Thiers                                                                           X
              Viverols                     X
              Bourbon-Lancy                                       X
              Digoin                                              X
              Coucouron                                           X
              Mur-de-Barrez                                       X
Hors région

              Saint-Amand-
                                                                  X
              Montrond
              Bort-les-Orgues                                     X
              Auzances                                            X
              Pacaudière                                          X
              Langogne                                            X
              Marcigny                                            X

                                                        5
•       ETAPE 2

       Adaptation du découpage territorial en bassins de services intermédiaires
     pour la détermination de zones éligibles aux aides à l’installation en Auvergne:
     Regroupement des communes isolées, des BSI à population insuffisante
               et découpage des secteurs sur plusieurs départements

                                                 Moulins

                    Montluçon

                                                         Vichy

                                                                                            Bassins de services opérationnels
                                      Riom
                                                                                            Population insuffisante (< 1500)
                                                               Thiers                       BSI à comportement urbain

                                     Clermont-Fd

                                                                                    St Anthème
                                                                        Ambert
                                          Issoire
                                                                                          St Germain
                                                                                          L’Herm
                                                                                                    Monistrol/Loire

                                                     Brioude

                                                                                                              Rosières

                                      St-Flour                          Le Puy en Velay

                                                                                                       Fay sur Lignon
         Aurillac

                                                 0             20          4 0 km

Après cette étape de réflexion, les secteurs à adapter concernent surtout les BSI urbains de
Montluçon, Moulins, Vichy, Le Puy, Monistrol sur Loire, Aurillac, Saint-Flour, Brioude, Issoire,
Riom et Thiers. 4 secteurs de moins de 1 500 habitants persistent encore puisque c’est
l’évolution des BSI urbains qui induira leur devenir. En comparaison de l’étape 1, le BSI
d’Ambert est mis en évidence comme « BSI à comportement urbain ».

                                                                    6
Modifications faites en étape 2 :

                                          Population insuffisante et/ ou    BSI hors région et/ou BSI sur deux               BSI de type
                                               Commune isolée               départements                                     urbain
              Ebreuil                                                       Les communes du Puy-de-Dôme ont été
              Gannat                                                        intégrées au BSI de leur chef-lieu de canton
                                       Intégration au BSI de Villefranche
              Le Montet
                                       d’Allier
Allier

              Montluçon                                                                                                          X
              Moulins                                                                                                            X
              Néris-les-Bains          Intégration au BSI de Montluçon
              Souvigny                 Intégration au BSI de Moulins
              Vichy                                                                                                              X
              Aurillac                                                                                                           X
                                                                            Les communes de la Haute-Loire ont été
              Massiac
                                                                            intégrées au BSI de Brioude
Cantal

              Neuvéglise               Intégration au BSI de St Flour
              Saignes                  Intégration au BSI d’Ydes
              Saint-Flour                                                                                                        X
              Saint-Martin-Valmeroux   Intégration au BSI de Mauriac
              Aurec-sur-Loire          Intégration au BSI de St Etienne
              Blesle                   Intégration au BSI de Brioude
              Brioude                                                                                                            X
              Chambon-sur-Lignon       Intégration au BSI de Tence
                                                                            Les communes du Puy-de-Dôme ont été
              Craponne-sur-Arzon
Haute Loire

                                                                            intégrées au BSI de Viverols
              Fay-sur-Lignon           En attente
              Lempdes-sur-Allagnon     Intégration au BSI de Brioude                              »
              Monistrol-sur-Loire                                                                                                X
              Puy-en-Velay                                                                                                       X
              Rosières                 En attente
              Sainte-Sigolène                                 En attente
                                                                            Les communes de la Haute-Loire forment un
              Saint-Etienne
                                                                            secteur
                                                                            Les communes de la Haute-Loire ont été
              Brassac-les-Mines
                                                                            intégrées au BSI de Brioude
                                       Intégration au BSI de La Monnerie
              Chabreloche
                                       Le Montel
              Châtelguyon              Intégration au secteur de Riom
              Clermont-Ferrand                                                                                                   X
              Gelles                   Intégration au secteur de Giat
              Issoire                                                                                                            X
                                       Intégration au secteur de La
              Le Mont-Dore
Puy-de-Dôme

                                       Bourboule
                                       Intégration au secteur de
              Murol
                                       Champeix
              Riom                                                                                                               X
              Saint-Anthème            En attente
                                                                            Les communes de l’Allier ont été intégrées au
              Saint-Eloy-les-Mines
                                                                            BSI de Bellenaves
              Saint-Germain-l'Herm     En attente
              Thiers                                                                                                             X
              Ambert                                                                                                             X
                                       Les communes du BSI de
                                       Craponne lui sont intégrées et sa
              Viverols
                                       population devient supérieure à
                                       1500 habitants
              Bourbon-Lancy                                                 Intégration au secteur de Moulins
              Digoin                                                        Intégration au secteur de Le Donjon
                                                                            Intégration au secteur du Monastier sur
              Coucouron
                                                                            Gazeille
              Mur-de-Barrez                                                 Intégration au secteur de Vic sur Cère
Hors région

              Saint-Amand-Montrond                                          Intégration au secteur de Vallon en Sully
                                                                            Dans le Puy de Dôme, intégration au secteur
              Bort-les-Orgues                                               de La Tour d’Auvergne, dans le Cantal création
                                                                            d’un secteur Champs
              Auzances                                                      Intégration au secteur de Pionsat
              Pacaudière                                                    Intégration au secteur de Lapalisse
              Langogne                                                      Intégration au secteur de Landos
              Marcigny                                                      Intégration au secteur de Le Donjon

                                                                      7
• ETAPE 3
          Adaptation du découpage territorial en bassins de services intermédiaires
        pour la détermination de zones éligibles aux aides à l’installation en Auvergne:
              Adaptation des secteurs urbains et des secteurs de petite taille

                                                                       Lurcy-Lévis

                                               A inay-le-
                                               Château                                                                                   Chevagnes
                                                             Cérilly           B ourbon-l'A rch.
                                                                                                                  Moul ins
                                             Vall on-en
                                             S ully

                                                                                                                                                   Dompi erre/
                                                                                                                                                   B esbre
                                                          Cosne-d'A lli er                     S ouvigny
                                                                                                                        Neuilly le Réal

                      Huriel                                    Vi llef ranche d'All ier                                                   Jaligny/
                                                                                                                                                                   Donjon
                                                                                                                                           B esbre
                                       Mont luçon                                                                            Varennes
                                                                                                      St -Pourçain
                                                                            Mont marault              sur-S ioule            / All ier
                                                     Comm entry

                                                                                          Chantel le                      S aint-Germ ain
                                                                                                                          des                     Lapalisse
                                                                                 B ellenaves
                                                                                                                          Fos sés
                                Marcill at-en-Combraille

                                                               S aint-E loy        E breui l          Gannat                  Vi chy
                                                               les-Mines
                                             P ionsat

                                                       St -Gervai s               Combronde                                                 Mayet -de-M ontagne
                                                       d'A uvergne                                 A igueperse       Randan
                                                                             Manzat                                                P uy-Guil laume
                                                             St -Georges
                                                                                                                                             St -Rémy -
                                                             de-Mons                                              Maringues
                                                                                          Riom                                               sur-Durolle
                                          P ontaum ur                                                E nnezat

                                                                                                                         Lez oux                                   La M onnerie
                                                                                                                                          Thiers
                                                                                                                                                                   Le M ontel
                                                            P ontgibaud                             P ont-du-Château

                              Giat
                                                                                                                Vert aizon
                                                                                          Clermont -Fd                                     Courpière
                                                                            Orcines                        B usseol
                                                                                                                         B illom
                                                            Roc hefort
                                                            Mont agne                                Veyre                                          Oll iergues
                                        B ourg-Lasti c                                St -Am ant     Mont on
                                                                                      Tallende           Vi c-le-Com te
                                                                                                                                        Cunlhat          Vert olaye
                                                    La B ourboule                Champei x

                                         Tauves
                                                                                                    Issoire             S auxil langes                        A mbert
                                                                  B esse-et
                                                                  S aint-A nast aise
                                          Tour-d'A uvergne                                                                                                                Vi verols
                                                                                                                                          St -Germain
                                                                                                    St -Germain          B rass ac-       l'Herm
                                                                                                    Lemb.                les-Mines                      A rl anc
                                        Champs
                                                                                        A rdes
                                                                                                                     Lempdes/ All agnon                                                                St -Et ienne
                    S aignes
                                                          Condat                                       B lesl e                                La Chai se-Dieu                                              St -Didier-en
                                                                                                                                                                         Craponne /        Moni st rol-     -Velay
                                                                                                                                                                         A rzon            sur-Loire
                                                                                                                                                                                                    St e-Sigol ène
                                                                                                                                                                                                                     Dunières
                                        Riom -ès-Mont agnes                 A llanche                                  B ri oude
                                                                                                                                       P aulhaguet                                Retournac
                    Mauriac
                                                                                                   Massiac                                              A llègre            Vorey                              Mont faucon-
                                                                                                                                                               S aint-P aulien                                 en-Velay
                                                                                                                                                                                              Y ssingeaux
       P leaux
                                                                 Murat
                                                                                                                                   Langeac
                                                                                  S aint-Fl our                                                                                  Le P uy                        Tence
                    S aint-Cernin                                                                                                                                                             St -Jul ien
                                                                                                                                                                                              Chapteui l

                             Jussac                                                                        Ruynes en                                                B ains/
                                          Vi c-sur-Cere                                                    Margeride                                                Loudes
                                                             P ierref ort
Laroquebrou                                                                           Neuvéglise                                                                                           Le M onas tier-
                                                                                                                                        S augues
                                                                                                                                                                                           s ur-Gazeil le
                          A uri llac
                                                                                                                                                                        Landos
  Rouget                                                                     Chaudes-
           St M amet
            Rouget                                                           A igues
           La S alvetat

                    Mont salvy
        Maurs
                                                                                                      0                       20                   4 0 km
                                                                                                                                                                          Superficie des secteurs
                                                                                                                                                                                               Plus de 100 km²
                                                                                                                                                                                              Moins de 100 km²

                                                                                                                       8
Modifications faites en étape 3 :
Le détail des compositions communales des secteurs est joint en Annexe

                                  Modification effectuée                               Justifications
                                  1. La pointe orientale du secteur est vers Doyet     Homogénéité du secteur, suppression de
                                  et Bezenet intégrée au secteur de Commentry          zone saillante entre des secteurs distincts
                                  2. Un secteur est organisé au Nord autour            Mise en cohérence partielle avec les secteurs
                                  d’Huriel et de La Chapelaude avec pour limite        d’astreintes des médecins généralistes et
                 Montluçon        l’agglomération stricto-sensu. Intégration au BSI    respect des zones de polarisation des
                                  d’Huriel                                             services de proximité
                                  3. L’agglomération légèrement élargie au sud-        Mise en avant d’un secteur urbain rapproché.
                                  est vers Quinssaine et Teillet forme le secteur
                                  « Montluçon »
                                  1. Création d’un secteur autour du bourg de          Mise en cohérence partielle avec les secteurs
                                  Chevagnes                                            d’astreintes des médecins généralistes et
   Allier

                                                                                       respect des zones d’influence des pôles de
                                                                                       services de proximité
                                  2. Création d’un secteur autour du bourg de          Respect des zones d’influence des pôles de
                 Moulins          Souvigny                                             services de proximité et mise en cohérence
                                                                                       partielle avec les secteurs d’astreintes des
                                                                                       médecins généralistes
                                  3. Création d’un secteur autour du bourg de          Mise en cohérence partielle avec les secteurs
                                  Neuilly le Real                                      d’astreintes des médecins généralistes
                                  4. Création d’un secteur sur l’agglomération         Mise en avant d’un secteur urbain rapproché
                                  Le BSI de Vichy devient secteur à part entière       Dans le BSI de Vichy pas de pôle de proximité
                 Vichy                                                                 permettant de subdiviser le secteur en sous-
                                                                                       parties cohérentes
                                  1. La partie méridionale du BSI formant une          Suppression de zone saillante entre des
                                  pointe a été intégrée au secteur de Montsalvy        secteurs distincts. Equilibrage du secteur de
                                                                                       Montsalvy par rapport à celui de Maurs qui a
                                                                                       dejà un poids démographique plus important.
                                  2. Création d’un secteur Jussac le long de la        Mise en cohérence partielle avec les secteurs
                                  vallée de la Jordanne                                d’astreintes des médecins généralistes.
                                                                                       Respect d’un poids démographique minimum
                                  3.   Agrandissement du secteur St Cernin             Mise en cohérence partielle avec les secteurs
                 Aurillac                                                              d’astreintes des médecins généralistes.
                                                                                       Respect des zones d’influence des pôles de
                                                                                       services de proximité
                                  4.   Création d’un secteur St Mamet La Salvetat      Mise en cohérence avec les secteurs de
                                                                                       patientèle des médecins généralistes.
   Cantal

                                                                                       Respect des zones d’influence des pôles de
                                                                                       services de proximité
                                  5.   Création d’un secteur « Grand Aurillac »        Mise en avant d’un secteur urbain sans pôles
                                                                                       de proximité intermédiaires.
                                  1. Création d’un secteur Ruynes en Margeride         Respect des zones d’influence des pôles de
                                  à l’est                                              services de proximité. Mise en cohérence
                                                                                       partielle avec les secteurs d’astreintes des
                                                                                       médecins généralistes.
                                  2.   Création d’un secteur Neuvéglise au sud         Respect des zones d’influence des pôles de
                 Saint-Flour
                                                                                       services de proximité. Mise en cohérence
                                                                                       partielle avec les secteurs d’astreintes des
                                                                                       médecins généralistes.
                                  3.   Création d’un secteur « urbain » Saint Flour    Mise en avant d’un secteur urbain sans pôles
                                                                                       de proximité intermédiaires
                                  1. Le secteur de Lempdes sur Allagnon est            Respect des zones d’influence des pôles de
                                  construit autour du BSI de Lempdes trop petit et     services de proximité. Mise en cohérence
                                  des communes du nord du BSI de Brioude               partielle avec les secteurs d’astreintes des
                                                                                       médecins généralistes
                                  2. Le secteur de Blesle est construit autour du      Respect des zones d’influence des pôles de
                 Brioude
                                  BSI de Blesle trop petit et des communes du          services de proximité. Mise en cohérence
                                  nord-ouest du BSI de Brioude                         partielle avec les secteurs d’astreintes des
   Haute-Loire

                                                                                       médecins généralistes
                                  3.   Création d’un secteur « urbain » de Brioude     Mise en avant d’un secteur urbain sans pôles
                                                                                       de proximité intermédiaires
                                  Partage du BSI de Fay sur Lignon entre le            Equilibrage démographique des deux
                 Fay-sur-Lignon
                                  secteur du Monastier sur Gazeille et de Tence        secteurs limitrophes
                 Monistrol-sur-   Le BSI devient secteur en attendant la suite de la
                 Loire            reflexion
                                  1. Le saillant du sud-ouest d’une commune est        Suppression de zone saillante entre des
                                  intégré au secteur de Landos                         secteurs distincts. Mise en cohérence partielle
                 Puy-en-Velay
                                                                                       avec les secteurs d’astreintes des médecins
                                                                                       généralistes

                                                                9
2. Création d’un secteur occidental                  Respect des zones d’influence des pôles de
                                   Bains/Loudes                                         services de proximité. Mise en cohérence
                                                                                        partielle avec les secteurs d’astreintes des
                                                                                        médecins généralistes
                                   3.   Création d’un secteur urbain du Puy             Mise en avant d’un secteur urbain sans pôles
                                                                                        de proximité intermédiaires
                                   Intégration au secteur d’Yssingeaux                  Secteur inférieur à 1500 habitants sans réelle
                 Rosières
                                                                                        polarisation propre
                                   Le BSI devient secteur en attendant la suite de la
                 Sainte-Sigolène
                                   réflexion
                                   1. Création d’un secteur occidental sur les          Respect des zones d’influence des pôles de
                                   Monts Dômes autour d’Orcines                         services de proximité. Mise en cohérence
                                                                                        partielle avec les secteurs d’astreintes des
                 Clermont-
                                                                                        médecins généralistes
                 Ferrand
                                   2. Création d’un petit secteur oriental autour de
                                   Busséol, en attendant la suite de la réflexion
                                   3. Création d’un secteur urbain de Clermont-Fd       Mise en avant d’un secteur urbain
                                   1. Agrandissement du secteur de St Germain           Equilibrage démographique du secteur pour
                                   l’Herm avec les communes en pointe orientale du      que ses effectifs de population soit supérieurs
                                   BSI d’Issoire                                        à 1500 habitants. Mise en cohérence partielle
                                                                                        avec les secteurs d’astreintes des médecins
                                                                                        généralistes
                                   2. Agrandissement du secteur de Sauxillanges         Suppression de zone saillante entre des
                 Issoire
                                   au sud avec les communes formant un saillant         secteurs distincts. Mise en cohérence partielle
                                                                                        avec les secteurs d’astreintes des médecins
                                                                                        généralistes
                                   3. Agrandissement du secteur de Vic-le-Comte         Mise en cohérence partielle avec les secteurs
   Puy-de-Dôme

                                   avec les saillants du nord du BSI                    d’astreintes des médecins généralistes
                                   4. Création d’un secteur urbain d’Issoire            Mise en avant d’un secteur urbain
                                   Le BSI devient secteur en attendant la suite de la
                 Riom
                                   réflexion
                                   Le BSI est intégré au secteur de Viverols.           Equilibrage démographique du secteur pour
                                                                                        que ses effectifs de population soient
                 Saint-Anthème                                                          supérieurs à 1500 habitants. Mise en
                                                                                        cohérence avec les secteurs d’astreintes des
                                                                                        médecins généralistes
                                   Agrandissement du secteur de St Germain l’Herm       Equilibrage démographique du secteur pour
                                   avec les communes en pointe orientale du BSI         que ses effectifs de population soient
                 Saint-Germain-
                                   d’Issoire                                            supérieurs à 1500 habitants. Mise en
                 l'Herm
                                                                                        cohérence partielle avec les secteurs
                                                                                        d’astreintes des médecins généralistes
                                   Le BSI devient secteur en attendant la suite de la
                 Thiers
                                   réflexion
                                   1. Création d’un secteur Vertolaye/St Amant-         Réduction du secteur d’Ambert pour tenir
                                   Roche-Savine                                         compte des réalités démographiques de la
                 Ambert                                                                 zones et des problèmes d’accessibilité
                                   2.   Création d’un secteur « urbain » pour Ambert    Mise en avant d’un secteur urbain sans pôles
                                                                                        de proximité intermédiaires

Après ces modifications, 22 secteurs ont une surface inférieure à 100 km². En étape 4, il est
donc souhaitable de voir quelle est la pertinence de les conserver ou non.

                                                               10
•       ETAPE 4

  Adaptation du découpage territorial en bassins de services intermédiaires
pour la détermination de zones éligibles aux aides à l’installation en Auvergne:
            Les 111 secteurs d’aide à l’installation en Auvergne

                                                               Lurcy-Lévi s

                                                 Cérilly                                                          Chevagnes
                                                                    Bourbon
                                            Vallon-en-              l'Archambault             Moul ins
                                            Sull y
                                                                                                                       Dompier re
                                                                                                                       sur
                                                     Cosne-d'Allier           Souvigny                                 Besbre
                                                                                                    Neuil ly le Réal
                         Huriel                            Villefranche d'All ier                 Jaligny-sur                       Donjon
                                                                                                  Besbre
                                      Montluçon                             Saint-Pour çain
                                                                                          Varennes
                                                                Montmarault -sur-Sioule sur-Allier

                                                Commentry                   Chantell e                Saint-
                                                                     Bellenaves                       Germai n- Lapal isse
                                      Marcillat-en                                                    des-Fossés
                                      Combrai lle
                                                           Saint-Eloy Ebreuil        Gannat              Vichy
                                                           les-Mines
                                            Pi onsat
                                                                      Combronde                                           Mayet-de
                                                   Saint-Gervais                                                          Montagne
                                                   d'Auver gne                   AigueperseRandan

                                                              Manzat                                      Puy-G uillaume
                                                                                              Maringues           Saint-Rém y
                                        Pontaumur                         Riom                                             sur
                                                                                                                 Thier sDuroll e
                                                       Pontgibaud                    Pont-duLezoux
                               Giat                                                  Château
                                                                            Cler mont
                                                             Orcines        Ferr and                              Courpière
                                                                                             Billom
                                                       Rochefort
                                                       Montagne                                                       Cunlhat
                                      Bourg-Lastic                        Veyre-Monton
                                                                                   Vic-le-Comte                             Vertolaye
                                               La Bourboule          Champeix

                                                                                    Issoire        Sauxillanges                Ambert
                                             La Tour           Besse-et-
                                                               Saint                                Saint-Germain-l'Herm                 Viverols
                                             d’Auvergne                               Saint-
                                                               Anastaise                       Brassac-
                                                                                      Germai n les-Mi nes
                                      Champs                                                                       Arlanc
                                                                                      -Lembron
                                                                         Ardes               Lempdes/Allagnon
                         Saignes
                                                       Condat                       Blesle                               La Chaise
                                                                                                                                                  Monistrol-sur-Loire
                                                                                                                                 Craponne sur Arzon
                                                                                                                         Dieu
                                            Riom-ès-
                                            Montagnes           Allanche                           Brioude                                    Retournac
                        Mauriac                                                                                  Paulhaguet                                           Dunières
                                                                                Massiac                                    Allègre

                                                                                                                                    Saint
         Pleaux                                                                                                                                       Yssingeaux
                                                            Murat                                                                   Paulien
                                                                                                           Langeac
                                                                      Saint-Flour                                                            Le Puy                Tence
                       Saint-Cernin                                                                                                                   St-Julien
                                                                                                                               Bains/                 Chapteuil
                                                                                                                               Loudes
                               Jussac                                                   Ruynes en
                                        Vic-sur-CèrePi errefort                         Margeride
Laroquebrou                                                             Neuvéglise                                                            Le Monastier-sur -Gazeille
                                                                                                             Saugues
                             Aurillac
                                                                                                                                        Landos
  R ouge t
             St Ma m et                                             Chaudes
             La Sa lve tat                                          Aigues

                        Montsalvy
       Ma urs
                                                                                               0                 20            4 0 km

                                                                                                     11
Dans l’Allier :

Malgré leur faible superficie, les secteurs de St Germain des Fossés, d’Ebreuil et de Villefranche
d’Allier sont maintenus, en effet, ils correspondent à des zones de polarisation de bourg bien
définies. Celui d’Ainay-le-Château, a contrario a été intégré au secteur de Cérilly pour
correspondre au secteur d’astreinte des médecins généralistes.

En Haute-Loire :

Les secteurs de Retournac et de Vorey ont été fusionnés pour atteindre une surface plus vaste
et correspondre mieux aux secteurs d’astreintes de la permanence des soins.
Les secteurs de St Etienne, St Didier en Velay et Ste Sigolène ont été regroupés au sein du
secteur de Monistrol-sur-Loire.
Le secteur de Montfaucon en Velay a été regroupé avec celui de Dunières afin d’uniformiser la
superficie des secteurs et éviter un émiettement trop prononcé.
Le secteur de St Julien-Chapteuil autour du pôle de proximité apparaît cohérent et dynamique, il
est maintenu dans son intégrité.

Dans le Puy-de-Dôme :

Tauves et La Tour d’Auvergne Olliergues et Cunlhat Saint-Remy-sur-Durolle et La
Monnerie Le Montel St Georges de Mons et Manzat sont fusionnés pour former des secteurs
plus vastes et pour mieux correspondre au découpage de la permanence des médecins.
Brassac-les-mines, malgré une superficie inférieure à 100 km² reste individualisé, car son poids
démographique le permet et que le secteur des médecins généralistes suit plus ou moins ce
découpage.
Autour de l’agglomération clermontoise et notamment dans sa frange orientale, plusieurs
secteurs de petite surface apparaissent. Le caractère périurbain de l’espace et le relief de plaine
sont la cause de ce relatif émiettement. Afin de donner plus de cohérence, les secteurs de St-
Amant-Tallende et de Veyre-Monton ont été regroupés, ainsi que ceux de Busséol, Vertaizon et
Pont-du-château. Le secteur d’Ennezat a pour sa part été rattaché à celui de Maringues afin de
correspondre au secteur de garde.

¾ METHODE DE DEFINITION DES ZONES ELIGIBLES A L’AIDE À L’INSTALLATION

L’objectif de la démarche n’est pas de définir une vision binaire de la situation régionale. En effet, il
apparaît dangereux de définir des zones déficitaires à partir de plusieurs critères et d’assurer que tout le
reste de la région n’a aucun problème en termes de soins de proximité et d’offre en médecins
généralistes. La réalité est forcément beaucoup plus nuancée. Il ne faut pas se contenter de déterminer
des zones déficitaires mais plutôt chercher à présenter des degrés de fragilités territoriales en terme
d’offre en médecins généralistes. Ainsi peut-on imaginer quatre niveaux : les zones pas fragiles, les zones
peu fragiles, les zones potentiellement fragiles, les zones très fragiles

Travailler dans cette logique, donne la possibilité de travailler en prospective. En effet, autant il est
intéressant de pouvoir aider les médecins à s’installer dans les secteurs où il y a des carences en
médecins généralistes constatées, autant il faut pouvoir aussi consolider des zones où la situation n’est
pas encore mauvaise mais qui risque de le devenir, notamment en cas de départ à la retraite du seul
médecin généraliste exerçant par exemple.

Le principe retenu pour définir les zones éligibles à l’aide à l’installation des médecins généralistes est de
construire un score permettant de mesurer la fragilité en terme d’offre médicale des différents secteurs.
Ce score de fragilité se calcule à partir de n indicateurs statistiques (In) choisis pour leurs influences qu’ils
ont dans la problématique de l’aide à l’installation des médecins généralistes.

                                                       12
¾ LES INDICATEURS

La fragilité d’un secteur en terme d’accès aux soins se mesure en combinant plusieurs indicateurs de
différentes natures de sources statistiques variées. Les données recouvrent deux grands thèmes :
     - Analyse de l’offre médicale et paramédicale existante tant d’un point de vue des effectifs, de leurs
         activités que de l’accessibilité
     - Contexte socio-démographique de la population vivant dans les secteurs définis.

Pour un secteur donné les indicateurs retenus sont les suivants :

              o      Définition des indicateurs

                             •       Les indicateurs de l’offre de soins :

Concernent :
(Source SNIR Année 2004) :
   - des médecins généralistes y compris ceux à exercice particulier
   - installés dans la région au plus tard en septembre 2004
   - ayant une activité minimale de 1000 actes (C+V) remboursés sur l’année.

                                      Répartition des effectifs des médecins auvergnats selon leur activité

                  Seuil mini                     Activité moyenne
                  d’activité 1000 actes          4600 actes
     80

     70

     60

     50

     40

     30

     20

     10

      0
          0       1000       2000         3000   4000      5000     6000   7000   8000   9000   10000 11000 12000 13000 14000

                                                                                                          Source SNIR 2004

Une desserte médicale inférieure à 75 médecins pour 100 000 habitants.
La desserte moyenne régionale est de 110 médecins pour 100 000 habitants. Le seuil choisi correspond
bien à un niveau où l’offre médicale est faible.

La présence d’un seul médecin généraliste dans le secteur
Travailler seul sur un territoire de la nature d’un BSI est vraiment un critère fragilisant pour celui-ci. En
effet, la situation pourrait s’avérer très difficile en cas de décès, de départ à la retraite ou lors d’une
absence prolongée du praticien sans remplacement.

La présence de cinq services de santé au moins (médecin généraliste, infirmier, pharmacien,
dentiste, masseur-kinésithérapeute)

                                                                           13
La notion des cinq professionnels est ici une première approche pour appréhender la notion de réseau
d’exercice et lui donner une représentation territoriale. Ces 5 professions de santé forment le pôle de
santé de base.

La part des médecins de plus de 50 ans
Si 50 ans n’est pas réellement un âge avancé, il est quand même assez significatif du début d’une
nouvelle phase dans la carrière d’un professionnel. En effet, en considérant un âge de départ à la retraite
normal, les 12/15 ans qui lui restent à faire corresponde au temps nécessaire pour former un nouveau
médecin. Lorsque plus de 50 % des effectifs ont plus de 50 ans on peut considérer, que le secteur est
fragilisé en prévision du renouvellement des effectifs.

La part des médecins de plus de 55 ans
En Auvergne, la part de médecins généralistes de plus de 55 ans est de 19.6 %. Il est intéressant de
signaler 2 niveaux de vieillissement dans les BSI. Les premiers où ¾ des médecins généralistes ont plus
de 55 ans et les seconds où la moitié des effectifs ont plus de 55 ans.

Une moyenne annuelle du nombre d’actes par médecin généraliste supérieure à 5800
La moyenne du nombre d’actes d’un médecin généraliste en Auvergne est de 4736 en 2003 (4060 pour
les praticiens femmes, 4975 pour leurs confrères hommes). 75 % des effectifs de professionnels font
moins de 5865 actes par an. Le seuil de 6000 actes semble donc représentatif d’un territoire où l’activité
moyenne des médecins généralistes est élevée. On considère qu’au-delà de 7 500 actes, un médecin
généraliste est en suractivité puisque sa clientèle pourrait être partagée avec un confrère.

Un temps d’accès moyen au service d’urgence supérieur à 20 minutes
Le temps d’accès aux services d’urgence hospitalière est un facteur influençant le recours aux soins.
Seuls ont été pris en compte les services d’accueil et de traitement des urgences (SAU) et les unités de
proximité, d’accueil, de traitement et d’orientation des urgences (UPATOU) autorisés par l’ARH Auvergne.

                                          SAU                    UPATOU
                             C.H.R.U. Clermont-Fd            C.H. Thiers
                             C.H. Moulins                    C.H. Riom
                             C.H. Vichy                      C.H. Ambert
                             C.H. Montluçon                  C.H. Issoire
                             C.H. Aurillac                   C.H. Brioude
                             C.H. Le Puy                     C.H. St-Flour
                                                             C.H. Mauriac

                    •   Les indicateurs socio-démographiques

Un déclin démographique sur la dernière période intercensitaire
Les zones en déclin démographique sont souvent des secteurs peu attractifs pour les populations jeunes.
L’activité économique s’en ressent évidement, surtout quand le déclin est combiné avec un fort taux de
personnes âgées.

Une densité inférieure à 25 habitants par Km²
En Auvergne, le seuil de 25 habitants par Km² est assez significatif des faibles densités. La densité de
population de la région est légèrement supérieure à 50 hab/Km², valeur déjà moitié moindre que la
moyenne nationale. Cette valeur est la médiane des densités de population des BSI auvergnats. Il est
cohérent de penser qu’en deçà du seuil, les territoires sont réellement démographiquement fragilisés.

Une part des plus de 60 ans, supérieure à 35 %
Il est constaté une augmentation des besoins de soins avec le vieillissement ; la moyenne annuelle du
nombre d’actes augmente avec l’âge. Or, une forte part de personnes de plus de 60 ans peut conduire à
une plus mauvaise accessibilité aux soins. En effet le médecin généraliste est plus souvent amené à se
déplacer auprès de ces populations que de les recevoir à son cabinet.

                                                    14
La part des plus de 75 ans supérieure à 10%
Tout comme la part des plus de 60 ans était un marqueur du vieillissement des secteurs, il est important
aussi de considérer la part des plus 75 ans afin de bien mettre en avant le poids que peut avoir les
personnes âgées dans l’activité quotidienne des médecins généralistes. Cette frange de la population
engendre le plus souvent des actes réguliers et longs.

            o   Valorisation des indicateurs

Ces indicateurs sont hétérogènes, car ils représentent des nombres , des pourcentages, des densités,
…Afin de rendre ces indicateurs homogènes entre eux, l'indicateur est remplacé par une valeur allant de
0 à 2 ; selon les cas. On nomme ces valeurs ; note (Nin).
La valeur de la note est établie selon l’influence de l’indicateur statistique dans la problématique de l’aide
à l’installation des médecins généralistes.
Des seuils représentatifs sont définis pour chaque type d’indicateur, ils permettent de borner l’influence de
la valeur en positif ou en négatif. Certains indicateurs auront plusieurs seuils et pourront donc avoir une
notation plus graduée, cela permet de mieux pondérer tous les indicateurs entre eux.

Exemple 1:
"Densité de population" associée à une valeur égale à 1, signifie que la densité de la population par km²
est faible, le médecin sera susceptible de parcourir une distance plus élevée pour atteindre le patient que
dans un secteur avec une note plus forte.

Exemple 2 :
"Part des médecins de plus de 55 ans" associée à une valeur égale à 1 ou à 2,. Cela signifie que plus il y
a de médecins âgées dans le secteur plus l’indicateur prend de l’importance dans le score final. Un
problème plus important peut apparaître dans le secteur dans le cas de non remplacement des médecins
suite à leurs départs en retraite.

            o   Pondération des indicateurs

 Les indicateurs de l’offre de soins
 Une desserte médicale inférieure à 75             0 pt quand d>75              1 pt quand d1                  1 quand n=1
 généraliste dans le secteur
 La part des médecins de plus de 50 ans            0 quand y50 %
 La part des médecins de plus de 55 ans            0 quand x
o      Calcul du score

Si In est l’indicateur et Nin la note lui correspondant, pour calculer le score final (Sf), on ajoute
toutes les notes.
Donc on obtient :
                                      Sf = Ni1 + Ni2 +Ni3 + … +Nin
Lorsque les scores de tous les secteurs sont calculés, leurs valeurs sont discrétisées en quatre
classes, pour correspondre aux quatre degrés de fragilité évoqués. Les secteurs obtenant les
scores les plus élevés sont les plus fragiles et a contrario ceux aux résultats les plus faibles ont
une offre médicale adéquate.

Le score maximal de fragilité est de 15 points, aucun secteur de la région ne l’atteint. Le score le
plus haut atteint est de 10 et la moyenne régionale est de 4.

Les quatre catégories peuvent se subdiviser ainsi :
   1. Les zones pas fragiles (de 0 à 1 points)
   2. Les zones peu fragiles (de 2 à 4 points)
   3. Les zones potentiellement fragiles (de 5 à 6 points)
   4. Les zones très fragiles (de 7 à 15 points)

22 secteurs sont désignés comme « fragiles » :

           Allier               Haute-Loire                    Cantal                     Puy-de-Dôme
                                                8.    Champs sur Tarentaine
                                                                                   16.   Viverols/St Anthème
                                                9.    Condat
                                                                                   17.   Vertolaye
   1.   Lurcy-Levis                             10.   Riom-ès-Mtge
                            5. Saugues                                             18.   St Germain l’Herm
   2.   Cerilly                                 11.   Pleaux
                            6. Blesle                                              19.   Ardes
   3.   Vallon en sully                         12.   Laroquebrou
                            7. Paulhaguet                                          20.   La Tour d’Auvergne
   4.   Le Donjon                               13.   Maurs
                                                                                   21.   Bourg-Lastic
                                                14.   Ruynes en Margeride
                                                                                   22.   Pionsat
                                                15.   Pierrefort

18 secteurs sont désignés comme « potentiellement fragiles » :

                Allier            Haute-Loire               Cantal                  Puy-de-Dôme
   1.   Huriel                   9. Allègre     11.   Allanche                15. St Gervais
   2.   Chevagnes                10. Landos     12.   Chaudes-Aigues              d’Auvergne
   3.   Villefranche d’Allier                   13.   Le Rouget               16. Pontaumur
   4.   Chantelle                               14.   St Mamet La Salvetat    17. Besse/St Anastaise
   5.   Bellenaves                                                            18. Arlanc
   6.   Ebreuil
   7.   Varennes sur Allier
   8.   Cosne d’Allier

                                                      16
Démographie médicale:
                            Définition des secteurs de fragilité en Auvergne
                                             - Année 2004 -

                                      Lurcy-Levis       Cosne d’A.
                                                                     Chevagnes
                            Cerilly

                  Vallon en s.                                                 Villefranche d’A.

        Huriel                                                                          Le Donjon
                                                                                          Varennes/A.
                                                                                         Chantelle
             Marcillat en C.                                                           Bellenaves
             Pionsat                                                                       Ebreuil

       St Gervais d’Auvergne

               Pontaumur

                                                                              Vertolaye
             Bourg-Lastic
                                                                                         St Germain L’Herm
      La Tour d’Auvergne
                                                                                            Viverols
                   Besse
                 Ardes                                                                      Arlanc
       Champs sur T.
        Condat
      Allanche                                                                                                 Blesle
    Riom es M.
    Pleaux                                                                                                      Allègre
Laroquebrou

 Le Rouget
                                                                                                            Paulhaguet
   St Mamet                                                                              Landos
   La Salvetat                                      Ruynes en M.
                                      Pierrefort
     Maurs                                                   Saugues               0       15       30 km

                                            Chaudes-Aigues

                                                                   Score de fragilité

                                                                           [7 ; 13] Zones très fragiles
                                                                           [5; 7[ Zone potentiellement fragiles
                                                                           [2 ; 5[ Zones peu fragiles
                                                                           [0 ; 2[ Zones pas fragiles

                                                        17
Cette étude est l’aboutissement de travaux conduits par la Mission régionale de santé soumis
aux avis de l’instance prévue dans la circulaire ministérielle du 15 avril 2005.
La liste des communes a été arrêtée après prise en compte de l’ensemble des avis émis lors de
ces concertations.

                                             18
Annexe 1 : Liste des communes des « zones très fragiles »

Dans l’Allier

    N°          Nom_Secteur      N°       Nom_Commune                Type_Zones
     03003      Cerilly           03003   Ainay-Le-Chateau           Zones Très Fragiles
     03003                        03037   Braize
     03003                        03048   Cerilly
     03003                        03130   Isle-Et-Bardais
     03003                        03221   Saint-Bonnet-Troncais
     03003                        03282   Theneuille
     03003                        03313   Le Vilhain
     03155      Lurcy-Levis       03064   Chateau-Sur-Allier         Zones très fragiles
     03155                        03087   Couleuvre
     03155                        03146   Limoise
     03155                        03155   Lurcy-Levis
     03155                        03198   Neure
     03155                        03210   Pouzy-Mesangy
     03155                        03241   Saint-Leopardin-D'augy
     03155                        03296   Valigny
     03155                        03309   Le Veurdre
     03103      Le Donjon         03014   Avrilly                    Zones Très Fragiles
     03103                        03035   Le Bouchaud
     03103                        03063   Chassenard
     03103                        03086   Coulanges
     03103                        03103   Le Donjon
     03103                        03142   Lenax
     03103                        03144   Liernolles
     03103                        03147   Loddes
     03103                        03154   Luneau
     03103                        03173   Molinet
     03103                        03177   Monetay-Sur-Loire
     03103                        03178   Montaiguet-En-Forez
     03103                        03181   Montcombroux-Les-Mines
     03103                        03196   Neuilly-En-Donjon
     03103                        03208   Le Pin
     03103                        03226   Saint-Didier-En-Donjon
     03103                        03239   Saint-Leger-Sur-Vouzance
     03297 Vallon-En-Sully        03041   Le Brethon                 Zones Très Fragiles
     03297                        03143   Letelon
     03297                        03158   Maillet
     03297                        03168   Meaulne
     03297                        03193   Nassigny
     03297                        03213   Reugny
     03297                        03293   Urcay
     03297                        03297   Vallon-En-Sully
     03297                        03318   Vitray

                                               19
Dans le Cantal
   15038 Champs-Sur-Tarentaine-   15008 Antignac                          Zones très fragiles
   15038 Marchal                  15020   Beaulieu
   15038                          15038   Champs-Sur-Tarentaine-Marchal
   15038                          15092   Lanobre
   15038                          15128   La Monselie
   15054   Condat                 15040   Chanterelle                     Zones très fragiles
   15054                          15054   Condat
   15054                          15114   Marcenat
   15054                          15129   Montboudif
   15054                          15132   Montgreleix
   15054                          15173   Saint-Bonnet-De-Condat
   15054                          15240   Tremouille
   15094   Laroquebrou            15057   Cros-De-Montvert                Zones très fragiles
   15094                          15076   Glenat
   15094                          15094   Laroquebrou
   15094                          15135   Montvert
   15094                          15143   Nieudan
   15094                          15165   Rouffiac
   15094                          15182   Saint-Etienne-Cantales
   15094                          15189   Saint-Gerons
   15094                          15211   Saint-Santin-Cantales
   15094                          15217   Saint-Victor
   15094                          15228   Siran
   15122   Maurs                  15021   Boisset                         Zones très fragiles
   15122                          15071   Fournoules
   15122                          15104   Leynhac
   15122                          15122   Maurs
   15122                          15133   Montmurat
   15122                          15136   Mourjou
   15122                          15157   Quezac
   15122                          15167   Rouziers
   15122                          15172   Saint-Antoine
   15122                          15181   Saint-Constant
   15122                          15184   Saint-Etienne-De-Maurs
   15122                          15194   Saint-Julien-De-Toursac
   15122                          15212   Saint-Santin-De-Maurs
   15122                          15242   Le Trioulou
   15168   Ruynes-En-Margeride    15032   Celoux                          Zones très fragiles
   15168                          15034   Chaliers
   15168                          15048   Chazelles
   15168                          15051   Clavieres
   15168                          15097   Lastic
   15168                          15107   Lorcieres
   15168                          15108   Loubaresse
   15168                          15130   Montchamp
   15168                          15158   Rageade
   15168                          15168   Ruynes-En-Margeride
   15168                          15195   Saint-Just
   15168                          15197   Saint-Marc
   15168                          15229   Soulages
   15168                          15251   Vedrines-Saint-Loup

                                              20
15152 Pierrefort          15026   Brezons                       Zones très fragiles
15152                     15033   Cezens
15152                     15077   Gourdieges
15152                     15112   Malbo
15152                     15139   Narnhac
15152                     15145   Oradour
15152                     15149   Paulhenc
15152                     15152   Pierrefort
15152                     15198   Sainte-Marie
15152                     15201   Saint-Martin-Sous-Vigouroux
15153 Pleaux              15003   Ally                          Zones très fragiles
15153                     15011   Arnac
15153                     15018   Barriac-Les-Bosquets
15153                     15024   Brageac
15153                     15046   Chaussenac
15153                     15064   Escorailles
15153                     15153   Pleaux
15153                     15200   Saint-Martin-Cantales
15162 Riom-ès-Montagnes   15009   Apchon                        Zones très fragiles
15162                     15049   Cheylade
15162                     15050   Le Claux
15162                     15052   Collandres
15162                     15110   Lugarde
15162                     15116   Marchastel
15162                     15124   Menet
15162                     15162   Riom-Es-Montagnes
15162                     15170   Saint-Amandin
15162                     15185   Saint-Etienne-De-Chomeil
15162                     15190   Saint-Hippolyte
15162                     15213   Saint-Saturnin
15162                     15243   Trizac
15162                     15246   Valette

                                      21
En Haute-Loire :

 43033 Blesle       43014   Autrac                     Zones très fragiles
 43033              43033   Blesle
 43033              43050   Chambezon
 43033              43088   Espalem
 43033              43103   Grenier-Montgon
 43033              43121   Leotoing
 43033              43123   Lorlanges
 43033              43182   Saint-Etienne-Sur-Blesle
 43033              43247   Torsiac
 43148 Paulhaguet   43063   Chassagnes                 Zones très fragiles
 43148              43072   La Chomette
 43148              43075   Collat
 43148              43079   Couteuges
 43148              43086   Domeyrat
 43148              43107   Josat
 43148              43139   Montclard
 43148              43148   Paulhaguet
 43148              43178   Saint-Didier-Sur-Doulon
 43148              43208   Sainte-Marguerite
 43148              43219   Saint-Prejet-Armandon
 43148              43222   Saint-Privat-Du-Dragon
 43148              43232   Salzuit
 43148              43250   Vals-Le-Chastel
 43148              43131   Mazerat-Aurouze
 43234 Saugues      43015   Auvers                     Zones très fragiles
 43234              43029   La Besseyre-Saint-Mary
 43234              43054   Chanaleilles
 43234              43060   Charraix
 43234              43081   Croisances
 43234              43083   Cubelles
 43234              43090   Esplantas
 43234              43104   Grezes
 43234              43136   Monistrol-D'allier
 43234              43220   Saint-Prejet-D'allier
 43234              43225   Saint-Venerand
 43234              43234   Saugues
 43234              43245   Thoras
 43234              43255   Vazeilles-Pres-Saugues
 43234              43256   Venteuges                  Zones très fragiles

                                    22
Dans le Puy-de-Dôme :

 63009   Ardes                  63006   Anzat-Le-Luguet
 63009                          63007   Apchat
 63009                          63009   Ardes
 63009                          63087   La Chapelle-Marcousse
 63009                          63169   La Godivelle
 63009                          63220   Mazoires
 63009                          63299   Rentieres
 63009                          63303   Roche-Charles-La-Mayrand
 63009                          63313   Saint-Alyre-Es-Montagne
 63048   Bourg-Lastic           63048   Bourg-Lastic                 Zones Très Fragiles
 63048                          63053   Briffons
 63048                          63191   Lastic
 63048                          63225   Messeix
 63048                          63370   Saint-Julien-Puy-Laveze
 63048                          63399   Saint-Sulpice
 63048                          63416   Savennes
 63192   La Tour-D'Auvergne     63024   Aveze                        Zones très fragiles
 63192                          63028   Bagnols
 63192                          63098   Chastreix
 63192                          63129   Cros
 63192                          63183   Labessette
 63192                          63190   Larodde
 63192                          63192   La Tour-D'auvergne
 63192                          63279   Picherande
 63192                          63336   Saint-Donat
 63192                          63346   Saint-Genes-Champespe
 63192                          63421   Singles
 63192                          63426   Tauves
 63192                          63437   Tremouille-Saint-Loup
 63281   Pionsat                63060   Bussieres                    Zones très fragiles
 63281                          63067   La Cellette
 63281                          63101   Chateau-Sur-Cher
 63281                          63281   Pionsat
 63281                          63293   Le Quartier
 63281                          63304   Roche-D'agoux
 63281                          63360   Saint-Hilaire
 63281                          63373   Saint-Maigner
 63281                          63377   Saint-Maurice-Pres-Pionsat
 63281                          63447   Vergheas
 63281                          63462   Virlet
 63353   Saint-Germain-L'Herm   63002   Aix-La-Fayette               Zones très fragiles
 63353                          63078   Chameane
 63353                          63142   Echandelys
 63353                          63158   Fayet-Ronaye
 63353                          63323   Saint-Bonnet-Le-Bourg
 63353                          63324   Saint-Bonnet-Le-Chastel
 63353                          63328   Sainte-Catherine
 63353                          63348   Saint-Genes-La-Tourette
 63353                          63353   Saint-Germain-L'herm
 63353                          63448   Vernet-La-Varenne

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