L'intensité d'utilisation des ressources pour les hospitalisations suite à un traumatisme cranio-cérébral : étude de cohorte multicentrique ...

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L'intensité d'utilisation des ressources pour les
hospitalisations suite à un traumatisme cranio-cérébral :
             étude de cohorte multicentrique

                            Mémoire

                          Coralie Assy

             Maîtrise en épidémiologie - avec mémoire
                     Maître ès sciences (M. Sc.)

                         Québec, Canada

                       © Coralie Assy, 2019

Résumé

Au sein du système de santé universel québécois, le manque d’information quant aux ressources
utilisées chez les personnes ayant un traumatisme cranio-cérébral (TCC) entrave l’amélioration de
l’efficacité de leurs soins. Pour remédier à cette situation, une étude de cohorte rétrospective
multicentrique a été menée au Québec. L’objectif de l’étude était de décrire la variation inter-
hospitalière de l’utilisation des ressources chez les TCC, identifier les déterminants et décrire
l’association entre l’utilisation des ressources et les résultats cliniques. Nous avons inclus tous les
individus de 16 ans et plus hospitalisés à la suite d’un TCC dans un des centres de traumatologie pour
adultes au Québec entre 2013 et 2016. Généralement, la variation inter-hospitalière de l’utilisation des
ressources était statistiquement significative. Toutefois, lorsque nous observons par centre d’activité,
nous constations que le bloc opératoire et les services para-cliniques avaient les variations les plus
élevées. La variation inter-hospitalière était plus grande parmi les personnes de moins de 65 ans et
les TCC sévères. Une augmentation du nombre de comorbidités, une sévérité anatomique élevée de
la blessure, de même qu’un transfert vers un centre de soins de longue durée à la sortie du centre de
traumatologie représentaient des déterminants d’une utilisation des ressources élevée. Nous avons
également observé qu’une forte utilisation des ressources dans les centres de traumatologie semblait
être associée à une faible incidence de la mortalité, mais à une forte incidence de complications. Cette
étude nous permet d’avoir un premier aperçu de l’utilisation des ressources chez les TCC. Des études
plus poussées devraient être effectuées pour déterminer les facteurs responsables d’une intense
utilisation des ressources au niveau des professionnels de la santé, des processus de soins et de la
structure des centres de traumatologie.

III

Abstract

Within universal health systems, the lack of information regarding resource utilisation for acute
traumatic brain injury (TBI) care impedes efforts to improve the quality and efficiency of care in this
patient population. To address this knowledge gap, a multicenter retrospective cohort study was
conducted in the province of Quebec. The objectives of this study were to evaluate the inter-hospital
variation in resource use for TBI admissions, identify patient-level determinants of resource use
intensity and evaluate the association between hospital resource use and clinical outcomes for TBI
admissions. We included all patients aged 16 and over hospitalized following a TBI in any of 57 the
adult trauma centers in Quebec between 2013 and 2016. Overall, the inter-hospital variation in
resource use was statically significant. However, when we stratified by activity centers, the operating
room and para-clinical services had the highest inter-hospital variations. Inter-hospital variation was
greater for patients under 65 years of age and those with severe TBI. Comorbidities, anatomical injury
severity, and a transfer to long-term center care following hospital discharge were identified as
determinants of high resource use intensity. On a hospital level, high resource use was associated with
a low incidence of mortality but a high incidence of complications. This study advances knowledge on
resource use in TBI populations. However, further studies should be conducted to determine the factors
responsible for inter-hospital variations in resource use including process of care, physician
characteristics and trauma center structure.

Table des matières

Résumé................................................................................................................................................ III
Abstract ................................................................................................................................................ IV
Table des matières ................................................................................................................................. V
Liste des tableaux ............................................................................................................................... VIII
Liste des figures .................................................................................................................................... IX
Liste des abréviations et des sigles .......................................................................................................... X
Remerciements .................................................................................................................................... XII
Avant-propos ...................................................................................................................................... XIII
INTRODUCTION .................................................................................................................................... 1
CHAPITRE 1.                ÉTAT DES CONNAISSANCES.................................................................................... 2
   1.1         Les traumatismes craniocérébraux........................................................................................... 2
   1.2         Le fardeau des traumatismes craniocérébraux .......................................................................... 2
       1.2.1       Incidence et décès.............................................................................................................. 2
       1.2.2       Fardeau économique .......................................................................................................... 3
       1.2.3       Répercussions du TCC ....................................................................................................... 3
   1.3         Le système de traumatologie au Québec .................................................................................. 3
   1.4         Méthode d’estimation de l’utilisation des ressources .................................................................. 5
   1.5         Les déterminants de l’utilisation des ressources chez les TCC.................................................... 5
   1.6         Qualité des soins .................................................................................................................... 6
   1.7         Les résultats cliniques............................................................................................................. 6
       1.7.1       La mortalité intra-hospitalière............................................................................................... 6
       1.7.2       Les complications intra-hospitalières .................................................................................... 7
       1.7.3       La réadmission................................................................................................................... 7
   1.8         L’association entre l’utilisation des ressources et les résultats cliniques ....................................... 8
   1.9         La pertinence de l’étude .......................................................................................................... 8
CHAPITRE 2.                HYPOTHÈSES ET OBJECTIFS .................................................................................. 9
   2.1         Objectifs ................................................................................................................................ 9
   2.2         Hypothèses ........................................................................................................................... 9
CHAPITRE 3.                MÉTHODES ............................................................................................................ 10
   3.1         Devis d’étude ....................................................................................................................... 10

                                                                            V

3.2        Source des données ............................................................................................................. 10
   3.3        Population d’étude................................................................................................................ 10
   3.4        Analyses statistiques ............................................................................................................ 11
      3.4.1      Description des variables .................................................................................................. 11
      3.4.2      Postulats ......................................................................................................................... 12
      3.4.3      Traitement des données manquantes................................................................................. 12
      3.4.4      Modèle multiniveau........................................................................................................... 13
      3.4.5      Coefficient de corrélation intra-classe ................................................................................. 13
      3.4.6      L’estimation par rétrécissement (Shrinkage estimate) .......................................................... 14
      3.4.7      Risque compétitif .............................................................................................................. 14
   3.5        Analyse en lien avec chacun des objectifs .............................................................................. 15
      3.5.1      Premier objectif ................................................................................................................ 15
      3.5.2      Deuxième objectif ............................................................................................................. 15
      3.5.3      Troisième objectif ............................................................................................................. 15
   3.6        Analyse de sensibilité ........................................................................................................... 15
CHAPITRE 4.              CONSIDÉRATIONS ÉTHIQUES ................................................................................ 17
CHAPITRE 5.   ARTICLE. INTENSITY OF RESOURCE USE FOLLOWING TRAUMATIC BRAIN INJURY:
A MULTICENTER COHORT STUDY, 2013 - 2016 .................................................................................. 18
   5.1        Résumé............................................................................................................................... 20
   5.2        Abstract ............................................................................................................................... 21
   5.3        Introduction.......................................................................................................................... 23
   5.4        Methods .............................................................................................................................. 24
      5.4.1      Study design, setting and study data .................................................................................. 24
      5.4.2      Population ....................................................................................................................... 24
      5.4.3      Outcomes ........................................................................................................................ 24
      5.4.4      Statistical analyses ........................................................................................................... 25
      5.4.5      Sensitivity analyses .......................................................................................................... 26
   5.5        Results ................................................................................................................................ 28
      5.5.1      Study population .............................................................................................................. 28
      5.5.2      Inter-provider variation in resource use ............................................................................... 28
      5.5.3      Patient-level determinants of resource use intensity ............................................................. 28
      5.5.4      Association between inter-provider resource use and clinical outcomes ................................. 29
      5.5.5      Sensitivity analyses .......................................................................................................... 29

                                                                          VI

5.6         Discussion ........................................................................................................................... 31
       5.6.1       Strengths and limits .......................................................................................................... 32
   5.7         Conclusion........................................................................................................................... 34
   5.8         References .......................................................................................................................... 35
CHAPITRE 6.                DISCUSSION .......................................................................................................... 51
   6.1         Validité interne ..................................................................................................................... 51
       6.1.1       Biais de sélection ............................................................................................................. 51
       6.1.2       Biais d’information ............................................................................................................ 52
       6.1.3       Biais de confusion ............................................................................................................ 54
   6.2         Validité externe .................................................................................................................... 55
   6.3         Puissance............................................................................................................................ 55
CONCLUSION ..................................................................................................................................... 56
Bibliographie ........................................................................................................................................ 58
Annexe 1. Variation inter-hospitalière de l’utilisation des ressources par centre d’activité :.......................... 63
   Unité des soins intensifs ................................................................................................................... 63
   Bloc opératoire ................................................................................................................................. 64
   Services réguliers ............................................................................................................................. 65
   Imagerie .......................................................................................................................................... 66
   Services paracliniques ...................................................................................................................... 67
Annexe 2. Variation inter-hospitalière de l’utilisation des ressources par groupe d’âges :............................ 68
   Moins de 65 ans ............................................................................................................................... 68
   65 ans et plus .................................................................................................................................. 69
Annexe 3. Variation inter-hospitalière de l’utilisation des ressources par type de TCC : .............................. 70
   TCC isolé ........................................................................................................................................ 70
   TCC sévère (Score de sévérité du TCC ≥4)........................................................................................ 71
Annexe 4. Déterminants de l’intensité de l’utilisation des ressources par centre d’activité ........................... 72
Annexe 5. Variation inter-hospitalière de l’utilisation des ressources par groupe d’analyse de sensibilité ..... 76
Annexe 6. Déterminants de l’intensité de l’utilisation des ressources après inclusion des personnes décédées
........................................................................................................................................................... 77

                                                                            VII

Liste des tableaux

Table 1: Inter-hospital variation in resource use for patients with TBI ........................................................ 38
Table 2: Determinants of resource use intensity ...................................................................................... 40
Table 3: Pearson correlation coefficients and 95% CI for the associations between risk-adjusted resource use
and risk-adjusted clinical outcome in subgroup analysis ........................................................................... 45

eTable 1: Complications ....................................................................................................................... 46
eTable 2: Study population characteristics with median and mean activity-based costs .............................. 47
eTable 3: Pearson correlation coefficients and 95% CI for the association between risk-adjusted resource use
and risk-adjusted clinical outcome in sensitivity analyses ......................................................................... 50

                                                                      VIII

Liste des figures

Figure 1: Inter-hospital variation in resource use following TBI ................................................................. 39
Figure 2: Associations between resource use and (A) mortality, (B) complications and (C) readmissions for
patients with TBI................................................................................................................................... 42

                                                                         IX

Liste des abréviations et des sigles

AIS : Abbreviated injury scale
CCI: Coefficient de corrélation intra-classe
CIHR: Canadian Instute of Health Research
ED: Emergency department
FRQS: Fonds de recherche du Québec - Santé
GCS: Glasgow coma scale
GMR: Geometric mean ratio
GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation recommandations
ICC: Intraclass correlation coefficient
ICU: Intensive care unit
MAIS: Maximum Abbreviated Injury Scale
MED-ÉCHO : Maintenance et exploitation des données pour l’étude de la clientèle hospitalière
mmHg: Millimètre de mercure
Q1: Quartile 1
Q3: Quartile 3
SBP: Systolic blood pressure
SDs: Standard deviations
SI-RTQ: Système d’Information du Registre de Traumatisme du Québec
TBI: Traumatic brain injury
TCC : Traumatisme cranio-cérébral

                                                X

À mes très chers parents que j’aime tant
         Et qui n’ont eu de cesse de me soutenir,
     Aucun mot ne pourrait exprimer, à juste titre,
      L’immense gratitude que j’ai à votre égard.

XI

Remerciements

Avant toute chose, je tiens à exprimer toute ma reconnaissance à ma directrice, Dre Lynne Moore, qui,
sans elle, je n’aurais pas pu faire ce merveilleux projet de recherche. Ses multiples conseils, sa grande
disponibilité, sa rigueur, ainsi que son excellent soutien moral m’ont permis d’apprécier chacune des
étapes de ce long processus d’apprentissage.

Mes remerciements vont aussi à tout le personnel de l’axe Santé des populations et pratiques
optimales en santé (SP-POS) / Traumatologie – Urgence – Soins intensifs de l’Hôpital de l’Enfant
Jésus, particulièrement à Amina Belcaïd, Xavier Neveu, Teegwendé Valérie Porgo, Khadidja Malloub
Boukar, Imen Farhat, Marie-Pier Patton, Delwende Laure Jasmine Sawadogo et Pier-Alexandre Tardif.
Un remerciement particulier à Amina pour son humeur joviale contagieuse ; à Xavier, pour son support
inconditionnel en ce qui concerne les analyses statistiques ; à Pier-Alexandre, pour ton aide quand
bien même tu es occupé, aux filles pour la ligue d’été, les belles soirées, Bromont, votre soutient, vos
remarques bien avisées, ainsi que les milles et unes autres choses que j’ai surement oubliés.

Je tiens à remercier, de tout mon cœur, ma famille, particulièrement mes parents - Sosthène et Sonan
Antoinette - qui m’ont soutenu, encouragé, motivé lorsque la fatigue, le manque de motivation et de
confiance avait eu raison de moi. De la Côte d’Ivoire au Canada, en passant par le France et la Tunisie,
leurs durs labeurs, leurs persévérances, ainsi que leurs innombrables sacrifices m’ont donné
l’opportunité d’accéder à une meilleure éducation. Je leur suis éternellement reconnaissante. Un
remerciement à mes frères également – Luc et Marc – qui me font sortir de mes gonds, m’encouragent
et me donnent la motivation d’avancer.

Je tiens à exprimer ma reconnaissance à toutes les personnes qui ont pris le temps de lire, d’apporter
des corrections et des suggestions à mon mémoire.

Toi qui sondes nos cœurs et nos âmes, Toi qui connais nos douleurs les plus profondes, merci
Seigneur Dieu de m’avoir permis d’arriver à ce stade de ma vie.

                                                   XII

Avant-propos

Ce mémoire présente le projet de recherche qui a été effectué lors de ma maîtrise en épidémiologie.
Il contient un article scientifique qui s’intitule « Intensity of resource use following traumatic brain injury :
a multicenter cohort study, 2013 – 2016 ». Cet article scientifique sera soumis pour publication au
journal JAMA Surgery sous peu.

Les résultats de cette étude ont fait l’objet de multiples présentations orales et par affiche : présentation
par affiche le 24 mai 2017 lors des Journées de la recherche CHU de Québec-Université Laval ;
présentation par affiche le 1er juin 2017 lors de la 4e Journée de la recherche des étudiants de l’axe de
Santé des Populations et Pratiques Optimales de la Santé (SP-POS) ; présentation par affiche, dans
le cadre de la Journée Phare 2017 à Bromont le 2 novembre 2017 ; présentation orale le 22 novembre
2017 lors de la Soirée de la recherche : Division de soins intensifs ; présentation par affiche, le 15
février 2018 dans le cadre du Colloque de Traumatologie Défis ! Édition 2018 ; présentation orale le
22 février 2018 lors du Trauma Association of Canada (TAC) 2018 à Toronto ; présentation orale le 11
mai 2018 lors du 86e Congrès de l’Association francophone du savoir (ACFAS 2018) ; présentation
orale à l’Institut National d’Excellence en Santé et en Services sociaux (INESSS) le 18 mai 2018 ;
présentation par affiche lors de l’édition 2018 des Journées de la recherche en santé le 23 mai 2018 ;
présentation orale dans le cadre de la 5e Journée de la recherche des étudiants de l’axe de SP-POS
le 8 juin 2018.

Cette étude vise à combler le manque d’information quant à la variation de l’utilisation des ressources
entre les centres de traumatologie, ainsi que leur impact sur certains résultats cliniques chez les
personnes hospitalisées à la suite d’un traumatisme cranio-cérébral. Étant le premier auteur de cet
article, j’ai effectué la revue de littérature, les analyses statiques, l’interprétation des résultats ainsi que
la rédaction, le tout sous la supervision de ma directrice, Dr Lynne Moore.

Les coauteurs ayant participé à une étape ou à une autre de l’article sont les suivants : Lynne Moore,
Teegwendé Valérie Porgo, Imen Farhat, Pier-Alexandre Tardif, Catherine Truchon, Henry T. Stelfox,
Belinda J. Gabbe, François Lauzier, Alexis F. Turgeon et Julien Clément.

                                                      XIII

INTRODUCTION

De tous les types de blessures traumatiques, les traumatismes craniocérébraux (TCC) sont la
principale cause de mortalité et d’invalidité au Canada. Les soins qui y sont associés représentent un
important fardeau pour le système de santé. La valeur économique des coûts indirects, qui incluent les
décès prématurés, la perte de productivité ou encore l’invalidité, est estimée en milliards de dollars (1,
2). Si des rapports ont chiffré l’incidence annuelle des TCC légers et modérés/sévères à 600 cas et
11,4 cas pour 100 000 habitants respectivement (3), 8% des personnes hospitalisées suite à un TCC
décèdent à l’hôpital (4). Toujours au Canada, une étude a montré que la durée totale du séjour
hospitalier augmentait avec l’âge et la sévérité du traumatisme crânien avec 8,8 jours pour un patient

CHAPITRE 1. ÉTAT DES CONNAISSANCES

1.1 Les traumatismes craniocérébraux

Les traumatismes craniocérébraux (TCC) sont des blessures affectant le cerveau. Contrairement aux
lésions cérébrales non traumatiques qui surviennent à la suite d’un manque d’oxygène au cerveau,
d’une infection ou d’un accident vasculaire cérébral, les TCC résultent d’une force physique externe
(9). L’impact de cette force est si grand qu’elle a des répercussions sur le bon fonctionnement du
cerveau. Le score de Glasgow mesure la sévérité d’un TCC selon l’état de conscience du patient et
permet de catégoriser les TCC en trois groupes (10) :

1. Les TCC légers :
o Score de Glasgow entre 13 et 15 ;
2. Les TCC modérés :
o Score de Glasgow entre 9 et 12 ;
3. Les TCC graves :
o Score de Glasgow entre 3 et 8 ;

Des examens neurologiques et d’imagerie cérébrale permettent également de confirmer le type de
TCC (10). On estime que 90% des TCC sont légers, 5 à 7% modérés et 3 à 5% sévères (11).

La sévérité anatomique d’un TCC est évaluée grâce à l’Abbreviated Injury Scale (AIS). Un score AIS
de 1 équivaut à une sévérité mineure, tandis qu’un score AIS de 6 correspond à une blessure qui est
théoriquement incompatible avec la survie (12).

1.2 Le fardeau des traumatismes craniocérébraux

1.2.1 Incidence et décès
Les TCC représentent un problème de santé publique d’ordre international (13). Ils sont la cause
principale de mortalité et d’invalidité chez les enfants et les jeunes adultes à travers le monde (11). Au
Canada, l’incidence annuelle des TCC légers est estimée à 600/100 000 habitants, et à 11,4/100 000
habitants pour les TCC modérés/sévères (3). Dans la population canadienne, les TCC sont une cause
importante d’invalidité, en plus d’être la principale cause de mortalité chez les moins de 45 ans. En

2003-2004, des 16 811 patients hospitalisés suite à un TCC au Canada, 8% sont décédés lors de leur
séjour (4).

1.2.2 Fardeau économique
Selon les plus récentes données disponibles au Canada pour l’année fiscale 2000-2001, l’Agence de
Santé Publique du Canada évaluait à 151,73 millions de dollars les coûts directs associés aux TCC
(3). De ce montant, 99,3% du coût était dû aux soins hospitaliers ; cela inclut la rémunération des
médecins par le service de paie de l’hôpital, les médicaments donnés dans les hôpitaux et les montants
émis pour exploiter les hôpitaux. Selon une étude canadienne évaluant un groupe de conditions
neurologiques, les TCC étaient le groupe avec les coûts indirects totaux les plus élevés (1, 2). Les
auteurs estimaient à 7,3 milliards les coûts indirects en 2011. Ces coûts attendraient, selon leurs
prévisions, 8,2 milliards d’ici 2031 (1, 2).

1.2.3 Répercussions du TCC
D’importantes séquelles peuvent affecter les victimes atteintes de TCC. Des séquelles physiques,
émotives et cognitives sont autant de problèmes qui ont un impact sur les relations sociales,
professionnelles/scolaires et/ou familiales de la victime (9, 14). Si 80 à 85% des TCC légers voient
leurs séquelles se dissiper rapidement, 15 à 20% constatent une persistance de leurs symptômes (15).
Chez les personnes ayant un TCC modéré/sévère, les problèmes cognitifs à long terme seraient
présents dans 65% des cas (15). Les proches qui décident d’être aides-soignants sont également
touchés par cette nouvelle situation (16, 17). Le changement dans l’horaire de travail, dans la vie
familiale ; les inquiétudes quant aux besoins de la victime et des leurs ; le besoin d’être supporté par
les proches ou encore une personne qui défendrait les droits des victimes et des leurs sont quelques
caractéristiques de la situation des proches qui deviennent aides-soignants (17).

1.3 Le système de traumatologie au Québec

La province de Québec a un système de traumatologie inclusif. Dans un tel système, tous les cas de
traumatismes sont traités dans une zone géographique préétablie, ce qui implique la participation de
tous les hôpitaux (18). Dans la province, le modèle d’organisation des services de traumatologie se
nomme le Continuum de Service de Traumatologie (19, 20). Depuis son implantation, l’incidence de

mortalité chez les traumatisés est passée de 51,8% en 1992 à 4,6% en 2010 (19, 20). Le Continuum
de Service de Traumatologie est composé de trois niveaux de prévention : primaire, secondaire et
tertiaire (19). La prévention primaire correspond à un ensemble d’actions mis en place pour prévenir
les accidents auprès de la population. Les campagnes de sensibilisations sont un exemple de
prévention primaire. En ce qui concerne la prévention secondaire, elle se définit comme un ensemble
de moyens visant à protéger les personnes lors de l’accident. Il pourrait s’agir de coussin gonflable
dans les voitures, ou des lois visant le port de la ceinture de sécurité. La prévention tertiaire est tout ce
qui est fait après l’impact de l’accident. La prévention tertiaire inclut des services préhospitaliers,
hospitaliers et post-hospitaliers. Les services hospitaliers sont prodigués par des centres de
traumatologie désignés (20). Cette désignation est établie en s’inspirant des critères de l’American
College of Surgeons et octroyée par le Ministère de la Santé et des Services sociaux (20, 21). Au
Québec, nous dénombrons :

• 5 centres de traumatologie de niveau tertiaire ou niveau I, dont 2 sont des centres
pédiatriques ;
• 5 centres de traumatologie de niveau secondaire régionale ou niveau II ;
• 21 centres de traumatologie de niveau secondaire ou niveau III et
• 28 centres de traumatologie de niveau primaire ou niveau IV.

Depuis l’adoption du Règlement sur la transmission de renseignements concernant les usagers
victimes de traumatismes majeurs, tous les centres hospitaliers, désignés comme centre de
traumatologie, sont tenus de transmettre des informations concernant les personnes hospitalisées
suivant un traumatisme dans le Système d’Information du Registre de Traumatisme du Québec (SI-
RTQ) (20, 22). Depuis le 1er avril 2010, les critères d’inclusion du SI-RTQ sont les suivants (22) :

o toute personne victime d’un traumatisme entraînant des blessures et qui a été admise dans
un centre de traumatologie ;
o toute personne victime d’un traumatisme entraînant des blessures qui est décédée à l’arrivée
ou lors de son séjour dans un centre de traumatologie.

1.4    Méthode d’estimation de l’utilisation des ressources

Dans le système de santé canadien, la plupart des services médicaux et hospitaliers sont payés par
l’État (23, 24). Le gouvernement fédéral donne des montants aux Provinces et aux territoires pour les
soins et services (23). Toutefois, il n’existe pas d’information sur la répartition de ces montants entre
les centres hospitaliers au sein des provinces, particulièrement, les sommes allouées aux
traumatismes. Les coûts des soins de santé sont souvent estimés avec la méthode du Diagnostic
Related Group (25). Cette méthode attribue un coût standard selon le diagnostic principal et d’autres
caractéristiques incluant l’âge et les comorbidités, peu importe le nombre de services hospitaliers
utilisés. La méthode du Diagnostic Related Group ne permet pas d’avoir une estimation précise des
ressources utilisées au sein des hôpitaux pour les patients. Or, des informations détaillées chez les
patients seraient nécessaires afin de comparer les centres hospitaliers en termes d’utilisation de
ressources, ou encore de cibler les groupes utilisant beaucoup de ressources afin d’améliorer
l’efficacité des interventions (26). L’une des méthodes les mieux adaptées pour atteindre ses objectifs
est l’Activity-Based Costing (la méthode des coûts par activité). L’Activity-Based Costing permet de
comptabiliser les ressources utilisées de chaque patient lors de son séjour hospitalier (27-29). En
faisant le produit des ressources utilisées par leur coût unitaire, la méthode permet d’exprimer
l’utilisation des ressources en matière de coûts. Plusieurs études ont montré les avantages à utiliser
l’Activity-Based Costing au sein des centres hospitaliers, entre autres une meilleure allocation des
ressources ou encore la prise de décision optimale sur la base de données probante, de même qu’un
meilleur contrôle des coûts dans les centres hospitaliers (27-29).

        1.5    Les déterminants de l’utilisation des ressources chez les TCC

Une étude conduite en Angleterre et au pays de Galles identifiait l’âge, la sévérité du traumatisme, le
score de Glasgow, le mécanisme de blessure, l’année d’admission, le statut du patient à la sortie de
l’hôpital comme des déterminants d’une utilisation des ressources hospitalières élevée chez les
admissions ayant eu lieu à la suite d’un TCC (30). D’autres études effectuées chez les TCC trouvaient
que l’âge, le type de traumatisme, les comorbidités, la sévérité du traumatisme, la destination à la
sortie du centre hospitalier étaient des déterminants d’un coût plus élevés (31, 32). Si la présence ou
non d’assurance, ainsi que le type d’assurance (privé ou non) ont un impact sur le coût hospitalier des
patients aux États-Unis (32), nous ne savons pas si l’assurance (privée ou non) a un impact sur

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l’utilisation des ressources dans un système universel. Le nombre d’admissions avant le TCC et le
niveau de désignation des centres de traumatologie pourraient être des déterminants d’une intense
utilisation des ressources. Cependant, nous n’avons pas trouvé d’études qui en faisaient mention.

1.6 Qualité des soins

Selon le modèle d’Avedis Donabedian, la qualité des soins repose sur trois principaux éléments : la
structure, le processus des soins et les résultats cliniques (33, 34). La mortalité, les complications, les
réadmissions, la capacité à fonctionner dans la vie quotidienne et la satisfaction du patient sont des
exemples de résultats cliniques évalués dans le modèle d’Avedis Donabedian. La satisfaction du
patient, ou encore sa capacité à fonctionner dans la vie quotidienne sont des indicateurs souhaitables,
mais souvent difficiles à mesurer et rarement disponibles dans des bases de données clinico-
administratives.

1.7 Les résultats cliniques

1.7.1 La mortalité intra-hospitalière
Entre les années fiscales 2006-2007 et 2010-2011, 8,7% des patients canadiens admis suite à un TCC
dans un centre hospitalier (10 185 / 116 614) n’ont pas survécu (35). Pour la même période de temps
dans la province de Québec, des 13 240 patients hospitalisés à la suite d’un TCC, 9,8% sont décédés
(36). Un résultat similaire a été observé lors d’une autre étude québécoise, soit une mortalité intra-
hospitalière de 9,0% provenant des 31 087 patients hospitalisés, entre le 1er avril 2006 et le 31 mars
2014 (37). Ces études étaient basées sur des hospitalisations. Des études ont montré que l’âge avancé
du patient, la sévérité du traumatisme, le mécanisme de blessure, le sexe du patient, le nombre de
comorbidités et la perte de conscience sont des prédicteurs d’une mortalité intra-hospitalière (35, 37-
39). D’autres études ont identifié le niveau de désignation du centre de traumatologie (40), de même
que le volume de patient par centre hospitalier (41) comme des déterminants de la mortalité intra-
hospitalière chez les TCC.

1.7.2 Les complications intra-hospitalières
Une étude conduite en Angleterre et au pays de Galles, entre avril 2014 et juin 2015, trouvait que
18,2% des patients admis à la suite d’un TCC développaient au moins une complication intra-
hospitalière (42). Les complications étaient plus fréquentes chez les TCC sévères comparés aux TCC
modérés et aux TCC légers avec des proportions de 29,3%, 20,0% et 13,5% respectivement (42). Une
étude ontarienne effectuée entre janvier 2009 et décembre 2011 rapportait des résultats similaires
(22,7%) (41). Une étude conduite au Québec a observé 22,6% de complications non neurologiques et
3,2% neurologiques (43). Selon ces études, la présence de pneumonie est la première cause de
complications chez les TCC (41-43). La présence de sepsis, de convulsion, ou d’embolie pulmonaire
était également identifiée (41-43). La sévérité du TCC, la présence de comorbidité, le faible score de
Glasgow étaient associés au risque de développer une complication (43). L’âge avancé et les
blessures concomitantes étaient des facteurs de risque spécifiques à la présence de complication non
neurologique (43). Parmi les facteurs reliés aux soins, la ventilation mécanique, la transfusion de
produits sanguins, les interventions chirurgicales, les centres de traumatologie de niveaux tertiaires
étaient des facteurs de risques susceptibles d’engendrer des complications chez les TCC (43).

1.7.3 La réadmission
Sur une période de neuf mois depuis leur sortie du centre hospitalier, une étude effectuée au Canada
et aux États-Unis estimait à 27,6% l’incidence de réadmission chez les 1850 personnes ayant un TCC
(44). Cette incidence est plus élevée que celles trouvées lors de précédentes études. Sur un suivi
d’une année à la suite de la sortie des patients, des études trouvaient une incidence de réadmission
variant entre 22,5% et 22,9 % (45, 46). Toutefois, ces deux études étaient basées sur la même
population de patients. La définition de la population d’étude, les caractéristiques de cette population
ou encore la définition des réadmissions pourraient expliquer la différence avec l’étude américano-
canadienne. Les infections, les problèmes neurologiques (particulièrement les crises convulsives), les
problèmes psychiatriques, ainsi que les complications suite à une neurochirurgie représentaient les
principales causes de réadmissions chez les TCC (44-46). Une étude ontarienne conduite en 2016
chez 29 269 patients ayant un TCC identifiait l’âge, le sexe, la sévérité du traumatisme, le mécanisme
de blessure comme des déterminants d’une réadmission (47). Le nombre précédent de traumatismes
à la tête était aussi un déterminant d’une réadmission (44).

1.8    L’association entre l’utilisation des ressources et les résultats cliniques

Un rapport du Dartmouth Institute, publié en 2009, constatait qu’une importante utilisation des
ressources au niveau régional n’était pas forcément associée à une réduction de la mortalité chez la
population américaine (48). Une autre étude américaine, effectuée entre janvier 2011 et décembre
2014, trouvait des résultats similaires au rapport du Dartmouth Institute, concernant l’association entre
l’utilisation des ressources chez les professionnels de la santé et certains résultats cliniques (mortalité
à 30 jours et réadmission à 30 jours) (49). L’utilisation des ressources se basant sur les services fournis
par les médecins servait d’estimation quant à l’intensité de l’utilisation des ressources. Malgré une
différence de 40 % entre le 1er et le 4e quartile de l’utilisation des ressources des médecins, les auteurs
n’observaient pas d’association entre l’utilisation des ressources et la mortalité à 30 jours ou la
réadmission à 30 jours. Les auteurs n’ont pas analysé l’association entre l’utilisation des ressources et
les complications. Nous n’avons pas identifié des études portant spécifiquement sur les TCC.

        1.9    La pertinence de l’étude

Être diagnostiqué d’un TCC occasionne d’importants fardeaux à bien des niveaux. Le manque
d’information quant à l’utilisation des ressources au niveau individuel est une importante barrière à
l’amélioration de la qualité et l’efficacité des soins pour les patients admis dans les centres de
traumatologie à la suite d’un TCC dans un système de santé universel. Cette étude va permettre de
générer de l’information encore non disponible sur l’utilisation des ressources des soins aigus chez les
personnes ayant un TCC au Canada. Dans l’immédiat, l’étude permettra d’identifier les centres de
traumatologie ayant une utilisation des ressources plus forte et ceux ayant une utilisation des
ressources plus faible. Elle permettra également de connaître les déterminants sur lesquels nous
pouvons agir pour réduire l’utilisation des ressources sans pour autant affecter les résultats cliniques
des patients. Sur le long terme, nos données pourraient permettre de proposer des mesures visant
l’amélioration de l’efficacité des soins de santé aiguë chez ce groupe de patients. Cette amélioration
de l’efficacité des soins pourrait entraîner une diminution des coûts en santé, une augmentation de la
disponibilité des ressources, ainsi qu’une amélioration de la qualité des soins chez les patients admis
pour un TCC.

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CHAPITRE 2. HYPOTHÈSES ET OBJECTIFS

        2.1     Objectifs

L’objectif général de cette étude était de décrire l’utilisation des ressources chez les personnes
hospitalisées à la suite d’un traumatisme cranio-cérébral. Pour cela, nous avons répondu aux trois
objectifs spécifiques suivants :

        (i)      Décrire la variation inter-hospitalière de l’utilisation des ressources chez les personnes
                 hospitalisées pour un TCC ;
        (ii)     Identifier les déterminants de l’intensité de l’utilisation des ressources ;
        (iii)    Décrire l’association entre l’utilisation des ressources des centres de traumatologie et
                 les résultats cliniques (mortalité, complications et réadmission non planifiée).

        2.2     Hypothèses

Pour notre premier objectif, nous nous attendions à trouver une variation de l’utilisation des ressources
entre les centres de traumatologie qui n’est pas expliquée par les différences dans les clientèles. Pour
notre deuxième objectif, nous nous attendions à identifier des déterminants similaires à ceux de la
littérature. Pour notre troisième objectif, nous nous attendions à ce qu’il n’y ait pas de corrélation entre
les centres de traumatologie utilisant plus de ressources et les résultats cliniques.

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CHAPITRE 3. MÉTHODES

Du fait qu’il s’agit d’un mémoire avec insertion d’article, une grande partie de la méthodologie est
expliquée dans la section « Methods » du Chapitre 5. L’objectif de ce chapitre consiste à apporter des
renseignements complémentaires qui n’ont pu être insérés dans l’article, notamment sur les méthodes
d’analyses statistiques effectuées.

3.1 Devis d’étude

Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective multicentrique basée sur le système de
traumatologie inclusif de la province du Québec, Canada, entre le 1 er avril 2013 et le 31 mars 2016.

3.2 Source des données

Pour notre population d’étude, nous avons utilisé deux sources de données : le Système d’Information
du Registre de Traumatisme du Québec (50) et la banque de données MED-ECHO (51) liés avec un
identifiant unique anonymisé. Ce jumelage nous a permis d’identifier des hospitalisations consécutives
chez les patients ayant eu un traumatisme.
Le rapport financier des établissements (AS-471) pour les années 2015-2016 (52, 53) a permis
d’estimer le coût unitaire pour l’utilisation des ressources.

3.3 Population d’étude

Nous avons inclus les patients respectant les trois critères d’inclusion suivants :

• Toute personne victime d’un traumatisme admise dans un des 57 centres de traumatologie au
Québec satisfaisant à au moins des critères suivants : séjour de plus de deux jours, admission
aux soins intensifs, transfert d’un autre centre hospitalier, décès intra-hospitalier.
• Avoir 16 ans et plus.
• Être admis dans un centre de traumatologie pour un TCC, défini selon les codes AIS suivants :
113000.6 ; 116003.3 ; 116004.5 ; 120202.5 à 122899.3 ; 130202.2 à 132699.2 ; 140202.5 à
140799.3 ; 150200.3 à 150408.4.

Les critères d’exclusion spécifique à notre étude sont les suivants :

• Les patients partis contre avis médical
• Toute personne victime d’un traumatisme décédée à l’arrivée dans un centre de traumatologie
• Les patients arrivés sans signes vitaux dans les 30 premières minutes de leur arrivée.

3.4 Analyses statistiques

Toutes les analyses ont été effectuées avec le logiciel Statistical Analysis System (version 9.4, SAS
Institute Inc., Cary, NC, USA). Les tests statistiques étaient bilatéraux. La significativité statistique était
fixée à un seuil alpha (α) de 0,05.

3.4.1 Description des variables
L’utilisation des ressources est estimée par des coûts basés sur les centres d’activités. Puisque cette
variable est asymétrique à droite, nous avons effectué une transformation logarithmique de type
népérien.

Les variables continues (âge, tension artérielle systolique, rythme respiratoire) et discrètes (nombre de
réadmissions avant la blessure, nombre de comorbidités, score de Glasgow, sévérité du TCC, sévérité
des blessures concomitantes, année d’admission) ont été catégorisées et modélisées en variables
indicatrices selon les seuils suggérés dans la littérature. L’âge a été classé selon la méthode d’ASCOT
(A Severity Characterization of Trauma) (54). Cette méthode regroupe l’âge en cinq catégories
ordinales : ≤54 ans, 55 à 84 ans par décennies et ≥85 ans. La tension artérielle systolique, le rythme
respiratoire ainsi que le score de Glasgow étaient initialement catégorisés en cinq groupes selon le
Revised Trauma Score (55). Toutefois, en raison de la faible fréquence dans certaines catégories, la
tension artérielle systolique et le rythme respiratoire ont été dichotomisés, et le score de Glasgow a
été classé en trois catégories. Ces regroupements ont été inspirés de la littérature (56-58).

3.4.2 Postulats
Nous avons eu recours à un modèle de régression linéaire multiniveau. La régression linéaire possède
des postulats qui doivent être respectés. Il s’agit de l’indépendance, la linéarité, l’absence de
colinéarité, l’homoscédasticité, et la normalité.

Grâce aux analyses effectuées sur les résidus, nous avons constaté le respect des postulats
d’homoscédasticité et de linéarité. Les tests de normalité ont permis de confirmer le respect du postulat
de normalité. Le postulat d’indépendance a également été respecté en utilisant un modèle multiniveau
pour notre étude. Finalement, nous avons constaté que la colinéarité ne représentait pas un problème
au niveau de l’estimation des paramètres des modèles (59).

3.4.3 Traitement des données manquantes
Globalement, 13,37 % de notre population d’étude avait au moins une donnée manquante. Nous avons
constaté que 9,26 % des patients avaient des données manquantes sur leur score de Glasgow, 6,41 %
sur leur rythme respiratoire et 0,69 % sur leur tension artérielle systolique. Ces variables sont
systématiquement mesurées chez les personnes admises à la suite d’un TCC. Toutefois, elles peuvent
être manquantes chez les personnes qui ont eu un TCC léger, qui sont sous sédation, intubée, en état
d’ébriété ou sous l’emprise d’une drogue. Afin de ne pas diminuer la puissance statistique de notre
étude en supprimant ces patients, nous avons recouru à de l’imputation multiple (57, 60, 61).
L’imputation multiple consiste à assigner plusieurs valeurs probables à chacune des données
manquantes, et de combiner les jeux de données générées lors de l’analyse. La reconnaissance du
mécanisme de données manquantes est essentielle pour déterminer la méthode à utiliser afin de
réaliser l’imputation multiple. Les analyses qualitatives et quantitatives du mécanisme de données
manquantes laissaient suggérer que les données étaient manquantes de façon aléatoire (Missing at
random) (61). Cela signifie que d’autres variables disponibles dans le jeu de données peuvent
expliquer le fait que le score de Glasgow, le rythme respiratoire et la tension artérielle systolique soient
manquants. Il pourrait s’agir de l’âge, la sévérité anatomique, l’état de conscience du patient, etc. La
méthode de Markov Chain Monte Carlo était l’approche la plus appropriée pour simuler les données
manquantes, car les données manquantes suivaient un modèle arbitraire, en plus d’être des variables
continues et discrètes (62). Le modèle d’imputation incluait toutes les variables dans les modèles
d’analyses et les variables auxiliaires suivantes :

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