La multidisciplinarité au service du patient âgé fragile
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É C H O P I TA L
#3 Janvier 2018 L’actu médicale du Grand Hôpital de Charleroi
Le pôle gériatrie du GHdC :
La multidisciplinarité au service
du patient âgé fragile
Le projet thérapeutique du patient :
un testament de soins
Liaison externe : un réseau de collaboration
pour optimaliser la continuité des soins
Nouveau au GHdC :
Une organisation médicale en pôles de soins
Édito
La gériatrie,
laboratoire de la médecine
du futur
Chères Consœurs, multimétier qui mêle aussi plusieurs Ces avantages ont dicté dès le départ la
Chers Confrères, disciplines médicales et tous les métiers nécessaire réflexion d’une réorganisation
Chers Collègues, de soins que l’on peut rencontrer à devant précéder au chantier du Nouvel
l’hôpital et qui évoluent souvent dans Hôpital. Celui-ci sera organisé autour de
Ce nouveau numéro thématique
un contexte interdisciplinaire. ces pôles de soins, dont la mise en place
d’Echopital est consacré à la gériatrie.
s’est faite avec le soutien enthousiaste
Dans notre nouvelle structure médicale, Notre service de gériatrie s’inscrit
des équipes médicales et soignantes.
ce service a acquis assez naturelle- donc volontairement dans une vision
ment un statut de pôle de soins à part moderne de la médecine, et ce sans Le chantier des Viviers continue
entière (je reviendrai un peu plus loin négliger de transmettre aux jeunes d’ailleurs pour sa part à évoluer sans
sur ce concept), compte tenu de son les nombreux acquis de ces dernières embûche avec l’achèvement des travaux
importance au sein du GHdC. années. C’est, en effet, un important d’arasement du terril et du respect de
service de stage tant pour la spéciali- la biodiversité de même qu’avec les
Notre institution dispose, en effet, sation en gériatrie mais aussi pour la spectaculaires travaux de génie qui
de 137 lits agréés (mais 141 lits spécialisation en médecine générale donneront au site un accès routier de
physiques) et 10 lits d’hôpital de jour et pour les étudiants en médecine. Les qualité. L’année 2018 devrait d’ailleurs
de gériatrie. Le service a, par ailleurs, liens avec la médecine générale sont être celle, symbolique, de la pose de la
des liens étroits avec la psychogé- multiples, des rencontres sont régu- première pierre de ce projet hospitalier
riatrie qui dépend de la psychiatrie. lièrement organisées tant avec nos d’envergure.
Globalement, c’est clairement l’un des confrères travaillant à l’extérieur de
plus grands services de gériatrie du Je profite par ailleurs de cette tribune
l’hôpital qu’avec les professionnels des
pays. Il compte 10 médecins seniors pour vous souhaiter à tous ainsi qu’à
maisons de repos et de soins.
dont 7 gériatres répartis sur 5 unités de vos proches mes meilleurs vœux pour
soins (4 à Sainte-Thérèse et 1 à l’IMTR). Vous pourrez également lire dans l’année nouvelle. Bonne santé à tous !
Récemment, une unité a d’ailleurs été ce numéro que ce vaste service a
dédoublée géographiquement pour fatalement développé des hyperspéciali-
mieux s’adapter aux besoins de la sations multiples tout en gardant le cap
personne âgée en offrant davantage de d’une philosophie de base : l’approche
chambres individuelles. globale de la personne âgée.
Si la gériatrie s’occupe de patients âgés Enfin, comme promis au début de cet
et que l’un de ses premiers objectifs éditorial, je me permets de revenir
est d’ajuster au mieux leur condition brièvement sur la nouvelle structure
présente avec leur environnement, en pôle de soins du GHdC. Il s’agit
cette discipline récente est devenue d’une nouvelle approche centrée sur
un réel laboratoire de la médecine du le patient car elle permet, mieux que
futur. En effet, à côté de l’hospitalisation par le passé, de rassembler différentes
classique, elle a très tôt développé l’hos- disciplines impliquées concomitamment
pitalisation de jour, des cliniques spécia- dans la prise en charge de la plupart des
lisées, une activité de liaison interne pathologies ou des organes dans des
mais s’est aussi rapidement inscrite entités spécifiques.
dans une réflexion transmurale avec
la liaison externe. L’approche clinique Au-delà de cet aspect, ce mode de
y est holistique à tous les niveaux : le fonctionnement permet également de
patient est évalué dans sa globalité en développer de façon plus directe une Dr Manfredi VENTURA
comptant sur une réelle prise en charge stratégie médicale novatrice. Directeur Médical
2 EchOpital #3 janvier 2018
4 Nouveau au GHdC: Une organisation médicale en pôles de soins
Un pôle multidisciplinaire au service du patient âgé fragile
6
8 La pluridisciplinarité, réponse à la complexité de la personne âgée fragile
Le projet thérapeutique du patient, un « testament » de soins
10
12 Hôpital de jour: renouveau créatif adapté à la personne âgée
Clinique de la mémoire : identifier les capacités cognitives restantes, et s’y accrocher !
13
14 Liaison interne : une équipe mobile au chevet du patient âgé… dans tout l’hôpital
Liaison externe : un réseau de collaboration pour optimaliser la continuité des soins
15
16 Tour d’horizon d’un pôle pluri-métiers
Les voies d’hyperspécialisation de la gériatrie
22
Ce journal d'information est une publication
du Grand Hôpital de Charleroi. Il s'adresse
De gauche à droite : Dr P. Betomvuko, prioritairement aux médecins généralistes et spécialistes.
Dr C. Dumont, Dr C. Losseau, Dr A. Tirage: 2500 exemplaires
Meziani, Dr M. Santarossa, Dr V. Éditeur responsable: Gauthier Saelens,
Michel, Dr V. Latteur, Dr I. Iuliana Directeur général du Grand Hôpital de Charleroi
Almas, et Dr A. Vandevyvere Direction médicale: Dr Henri Massin et Dr Manfredi Ventura
Coordination: Service communication
(service.communication@ghdc.be)
Mise en page: Lisa Leloux - Bertha&Bertha
Contact: service.communication@ghdc.be
Pour recevoir notre newsletter électronique:
www.newsletter@ghdc.be
Nouveau au GHdC :
Une organisation médicale en pôles de soins
Depuis le 1er novembre 2017, le GHdC organise son projet médical au travers de
13 pôles de soins. Le modèle développé par le Grand Hôpital de Charleroi favorise
une approche transversale multidisciplinaire qui place le patient au centre de son
organisation. Tous les intervenants médicaux, infirmiers, paramédicaux et de
support travaillent en partenariat pour la santé du patient.
L’hôpital est un organisme vivant. Il se de la prise en charge du patient. C’est unique ou original, mais il n’en reste pas
transforme, il s’ajuste, il s’adapte face à l’une des premières marques tangibles moins rare ; particulièrement en dehors
son environnement. La mise en place de la nécessaire réorganisation vers des hôpitaux universitaires. Et ce sont
d’une organisation médicale basée sur notre Nouvel Hôpital. aujourd’hui 13 chefs de pôle, véritables
des pôles de soins, inspirée de modèles éclaireurs engagés, qui se lancent dans
La mise en œuvre des pôles de soins cette aventure.
américains et français, est une étape ce n’est pas une ligne hiérarchique
importante de l’évolution du GHdC. de plus, ni même une modification
Elle traduit le projet de se structurer radicale des repères habituels. Il s’agit
10 pôles de soins
en fonction du parcours du patient. Elle plutôt d’une dynamique nouvelle, un et 3 pôles d’appui
affirme la volonté de réunir en une seule espace de travail clinique multidiscipli-
La logique des services hospitaliers fait
organisation les différents intervenants naire. Le modèle mis en place n’est pas
désormais place à une organisation en
pôles de soins interactifs regroupés en
fonction de la pathologie ou selon une
logique d’organes.
10 pôles de soins ont été identifiés :
Coeur-Vaisseaux-Thorax, Cancer
et Maladies du sang, Mère-Enfant,
Peau-Brûlés-Reconstruction, Gériatrie,
Santé mentale, Neuro-Ostéo-Locomo-
teur, Tête et cou, Médecine clinique,
Viscéral.
Ces pôles sont épaulés par une fonction
d’appui clinique aigu, et deux fonctions
d’appui médico-technique (en Biologie
clinique et en Imagerie médicale et
Médecine nucléaire).
Ils comptent également sur l’appui des
services transversaux que sont le Bloc
opératoire, les Soins palliatifs, l’Hygiène
hospitalière, la Nutrition et la Pharmacie.
4 EchOpital #3 janvier 2018
DIRECTION MÉDICALE
Bloc opératoire Hygiène hospitalière Nutrition clinique Soins palliatifs Pharmacie
Tête et cou
ORL, Ophtalmologie,
Dentisterie, Chirurgie
Gériatrie maxillo-faciale Coeur-Vaisseaux-Thorax
Gériatrie Cardiologie, Chirurgie
cardiovasculaire et
thoracique, Pneumologie
Neuro-ostéo-locomoteur Mère-enfant
Neurosciences (neuro- Gynécologie obstétrique,
chirurgie et neurologie), Pédiatrie,
Orthopédie, Médecine Néonatologie, PMA,
physique et réadatation Chirurgie pédiatrique
APPUI CLINIQUE AIGU
Soins intensifs,
Urgences, Anesthésie,
Algologie
Biologie Imagerie médicale,
clinique, Médecine nucléaire
Médecine clinique Peau-Brûlés-
Endocrino-diabétologie, Reconstruction
Néphrologie, Médecine Dermatologie, Grands
interne générale et brûlés, Chirurgie
infectiologie, Rhumato- plastique et recontruc-
logie, Maladies rares tive, Banque de peau
Santé mentale Viscéral
Psychiatrie, Psycho-gériatrie, Gastro-entérologie, Chirurgie
Pédo-psychiatrie, CPJ et Service générale et digestive, Clinique
Cancer et
de Santé Mentale, Équipe de l’obésité (médicale et chirur-
maladies du sang
Mobile 107, Regain gicale), Chirurgie urologique,
Oncologie, Hématologie,
Chirurgie gynécologique
Radiothérapie
L’écho
Un pôle multidisciplinaire au
service du patient âgé fragile
Le pôle Gériatrie du Grand Hôpital de Charleroi propose une approche holistique du patient
âgé fragile. Cette approche vise à dégager des solutions d’amélioration de l’état du patient en
comptant sur les forces de plus de 10 métiers différents. Le pôle Gériatrie est le reflet exact du
service de gériatrie, qui nourrit néanmoins de multiples liens très étroits avec d’autres services
– ces derniers ayant souvent besoin de son support et de sa connaissance du patient âgé fragile.
Le Dr Véronique Latteur (VL), chef du pôle Gériatrie, vous présente son service et ses spécificités.
EchOpital : Quel est le profil du patient VL : Les patients gériatriques étant Il est par exemple possible, en une
gériatrique ? fragiles par définition, leur hospitali- journée et encadré par une équipe
sation pose en effet toute une série pluridisciplinaire, de passer un bilan
VL : C’est celui d’une femme présentant
de questions éthiques qui demandent général (une série d’évaluations centrées
une dégradation de son état général,
une réflexion sur leur projet de vie. sur l’autonomie, en cas de chute ou de
plusieurs pathologies aigües et
Eux-mêmes ou leurs proches doivent troubles de la mémoire par exemple)
problèmes chroniques, troubles de
par exemple être préparés au retour à dont les résultats sont rassemblés dans
la marche, troubles cognitifs, inconti-
domicile, à l’éventuel cas de décès, à un plan de soins (voir page 10). En d’autres
nence urinaire, et de constipation. 80%
une prise en charge en soins intensifs mots, c’est une lettre de recommandations
des patients pris en charge en gériatrie
ou à une éventuelle chimiothérapie. Le qui pourra servir de guide tant pour les
arrivent ici par les urgences, puis nous
médecin traitant a ici un rôle essentiel : « soignants naturels » que sont les proches
voyons quelle est la prise en charge la
on compte sur lui pour discuter avec le que pour les soignants professionnels.
plus adaptée. La moyenne d’âge des
patient de son projet de vie, que l’on
patients gériatriques en unité d’hospi- L’hôpital de jour propose aussi de la
qualifie de « projet thérapeutique »
talisation est de 87 ans. réadaptation encadrée par des profes-
(voir page 10). Comment le patient envi-
sionnels lorsqu’un problème spécifique est
E : Quels sont les critères pour hospita- sage-t-il sa vie s’il devait souffrir d’une
diagnostiqué (ex : accompagnement dans
liser un patient en gériatrie ? maladie grave, par exemple ? C’est donc
le réapprentissage de la marche, ou dans
une sorte de « testament de soins » qui
VL : Lorsqu’une personne âgée présente un groupe de réhabilitation cognitive…).
servira dans le cas où le patient serait
différentes fragilités et que cela
dans l’incapacité d’exprimer clairement Enfin, une prise en charge thérapeutique
demande plusieurs jours de prise en
ses souhaits. ciblée peut bien entendu également y être
charge par plusieurs métiers, cela justifie
proposée suite à une problématique
une hospitalisation en gériatrie (voir E : L’ambulatoire est un point clé en
médicale.
page 8). Il faut donc une polypathologie gériatrie. Pourquoi ?
qui va avoir des répercussions sur l’état E : Et en Hainaut, l’offre ambulatoire du
VL : Espace de consultations et d’accom-
cognitif, physique et remet souvent en pôle Gériatrie du GHdC se distingue
pagnement, l’hôpital de Jour est un réel
cause l’avenir social. plus particulièrement encore avec sa
atout pour le patient âgé puisqu’il vise à
Clinique de la mémoire.
E : Avec une moyenne d’âge de 87 ans, préserver sa plus grande autonomie tout
des questions éthiques se posent inévi- en maintenant un niveau de surveillance VL : Exactement, puisqu’elle est la
tablement. Et plus spécifiquement dans adéquat pendant le temps nécessaire à seule clinique de ce type reconnue
les unités d’hospitalisation classique ? l’évaluation. dans la province. Et l’objectif que l’on y
6 EchOpital #3 janvier 2018
poursuit a déjà fait ses preuves : il s’agit d’identifier les difficultés cognitives, les capacités perdues mais aussi et surtout les capacités restantes pour exercer celles-ci et maximiser l’autonomie du patient à son domicile (voir page 13). E : Si le service de Gériatrie est physique- ment implanté sur deux sites du GHdC (IMTR et Sainte-Thérèse), il entretient des liens étroits non seulement avec tous les services en déployant des équipes dans tout l’hôpital, mais aussi avec le monde extrahospitalier. VL : La liaison interne (voir page 14) est essentielle, compte tenu des carac- téristiques de la personne âgée qui peuvent rendre la prise en soins très complexe. Les équipes d’un service spécialisé et expert dans un domaine technique pointu ne sont pas néces- sairement formées à l’encadrement du patient âgé. Nous mettons dès lors une équipe mobile pluridisciplinaire (équipe de liaison interne) à leur disposition pour leur donner, après évaluation, des recommandations. Par ailleurs, la liaison externe (voir page 15) est également indispensable : en créant du lien avec les prestataires extérieurs à l’hôpital (médecins généralistes, maisons de repos et de soins, services de soins à domicile, etc.), on tente d’assurer la bonne continuité des soins; ce qui reste la priorité. Ce lien prend la forme d’une transmission d’informations pour que la sortie de l’hôpital se déroule bien, de formations proposées par les équipes de gériatrie du GHdC, ou d’échanges de bonnes pratiques entre soignants du monde intra- et extrahospitalier. E : Le pôle Gériatrie s’inscrit dans une dynamique de perfectionnement constant pour répondre aux besoins des patients âgés fragiles. Quels sont les grands chantiers à venir ? VL : Nous avons avant tout pour projet de développer des cliniques centrées sur les grands syndromes associés au vieillisse- ment aussi bien en ambulatoire qu’en hospitalisation ou en liaison interne. Le défi du numérique se pose également, évidemment, et l’amélioration de la continuité des soins en partenariat avec les acteurs de la région fait aussi partie de nos grands chantiers actuels.
La pluridisciplinarité,
Dr Véronique Latteur
réponse à la complexité de Chef du pôle Gériatrie
Cécile Piron
Cadre infirmier
la personne âgée fragile du pôle Gériatrie
Les unités « index G » ont été ouvertes depuis plus de 30 ans dans notre hôpital
afin de permettre une prise en charge pluridisciplinaire tenant compte de la
complexité de la personne âgée fragile. Les hospitalisations en gériatrie ont
pour but la prise en charge d’un état de crise déclenché par des maladies aiguë
ayant un retentissement grave sur l’équilibre bio-psycho-social ainsi que sur
l’autonomie de la personne âgée.
Les patients arrivent souvent des charge pour chaque patient. La présence Transferts internes
services d’urgence, ils sont très âgés (87 de soignants extrahospitaliers pourrait autres unités de soins
ans de moyenne), très malades (15% en améliorer encore la qualité.
mourront dans un de nos lits), et restent Admissions
Les unités d’hospitalisation classique
de moins en moins longtemps (15 à 18 grandes portes
sont réparties sur 2 sites du GHdC :
jours).
• l’IMTR qui comporte une unité
Le travail multidisciplinaire réalisé en Admissions
d’hospitalisation de gériatrie d’une
gériatrie permet la prise en charge de la via les urgences
capacité de 30 lits. Cette unité est
maladie tout en s’efforçant de maintenir
spécialisée en orthopédie.
l’autonomie du patient en évaluant ses Durée moyenne
possibilités et en préparant au mieux • le site Sainte-Thérèse qui comporte de séjour
sa sortie. Le travail réalisé permet de 4 unités d’hospitalisation classique
dégager pour chaque patient, un projet de gériatrie générale d’une capacité
global et des objectifs thérapeutiques. de 17, 30 et 2 x 32 lits.
Pour ce faire, la communication entre
les différents membres de l’équipe de
gériatrie avec les autres équipes, le
patient et l’entourage professionnel ou
non, les autres intervenants des soins de
santé… joue un rôle primordial.
La communication transmurale est
très importante afin de permettre une
continuité des soins. Avant, pendant
et après l‘épisode d’hospitalisation, Si une hospitalisation est nécessaire,
les contacts formels ou moins formels, ne trainez pas ! Une prise en charge tardive rend
téléphoniques, manuscrits, numériques,
entre soignants du domicile ou des toute revalidation plus lente et plus difficile.
institutions de soins ou d’hébergement
participent à la stabilisation du projet La porte d’entrée n’est pas nécessairement
du patient. celle des urgences. Voici le numéro réservé aux
Enfin, une réunion pluri-métiers hebdo- médecins pour la planification d’hospitalisation
madaire est l’occasion pour les soignants
de chaque unité d’échanger des en gériatrie dans les 24h à 48h : 0470 92 12 47
éléments diagnostiques et de prise en
8 EchOpital #3 janvier 2018
ADMISSIONS EN HOSPITALISATION CLASSIQUE SELON L’ORIGINE
2.500
2.000
Durée de séjour en jours
Nombre d’admissions
1.500
1.000
19,40 19,48
18,80 18,76
18,32
17,50
500
-
2012 2013 2014 2015 2016 P
2017
NOMBRE DE LITS PAR UNITÉS DE SOINS
2017 32 32 30 30 16
2016 32 33 31 31 15
2015 36 36 32 32
2014 36 36 32 32
0 20 40 60 80 100 120 140 160
GO | THO G1 | TGO G2 | ID1 G3 | TA3 G4 | TA1
Le projet thérapeutique
Dr Anne Vandevyvere
du patient, un Généraliste hospitalier
en gériatrie
« testament » de soins
a mort reste un sujet tabou dans soins acceptera-t-il en cas de maladie plus simple est d’utiliser un support
L notre société : depuis la moitié du
20ème siècle surtout, avec l’essor
de la technologie, nous tentons de la
qui le rendrait dépendant, s’il devait
perdre son autonomie ? Et s’il devait
perdre ses possibilités de communiquer,
pour guider cette réflexion. Dans
nos services de gériatrie, nous avons
participé à un beau projet de la
dissimuler. Un signe révélateur n’est-il qui devrait exprimer ses souhaits à sa Fondation Roi Baudouin : « Penser plus
pas que jusque récemment, dans la place ? tôt à plus tard ». Une brochure est parue,
plupart des maisons de repos, les reprenant 12 projets pilotes. Nous avons
Toutes ces questions ne doivent pas être
décès étaient littéralement cachés aux créé avec l’équipe de géronto-psychiatrie
abordées en une seule consultation,
résidents ? un carnet de vie, qui permet au patient
bien sûr. Elles nécessitent une réflexion,
Pourquoi éprouvons-nous autant de de mener progressivement sa réflexion
le plus souvent avec le conjoint, la
difficultés à parler de la mort avec famille… Il pourra alors mettre par écrit vers ses choix pour sa fin de vie, tant
nos patients âgés ? La plupart d’entre des directives anticipées et désigner un sur le plan strictement médical que,
eux y ont pensé, ont souvent entamé mandataire. par exemple, en ce qui concerne une
des démarches administra- éventuelle alimentation artificielle.
tives comme la rédaction d’un Ce carnet, évolutif, permet aussi
testament. Mais rares sont ceux Demander tôt au patient au patient de changer d’avis, car
qui pensent à leur prise en ces décisions peuvent changer au
charge en fin de vie. ce qu’il souhaite pour plus tard
fil des années, selon l’évolution
Il est clair que nous avons des maladies par exemple.
certaines réticences à aborder ce sujet Mais le sujet est encore plus complexe La rédaction de directives anticipées
difficile, pour de multiples raisons. Or lorsque notre patient souffre de permet de prendre les décisions les plus
cette discussion est importante avec tous troubles cognitifs. Comment savoir ce adéquates lorsque les troubles cognitifs
les patients, et particulièrement avec nos qu’il souhaite réellement ? Or ce sont seront sévères ou en cas de coma par
patients qui sont vulnérables, fragiles, qui parfois des situations très complexes exemple. Nous serons alors certains
souffrent souvent de troubles cognitifs qui se présentent, tant dans nos services de respecter au mieux les souhaits du
et ne peuvent pas toujours exprimer qu’aux urgences ou dans de nombreuses patient, sans faire peser le poids de ces
clairement leurs souhaits. autres unités : un patient âgé, dément décisions difficiles sur la famille.
Le plus simple est d’aborder le sujet ou très confus, visiblement cachectique,
présente un problème aigu. Quelle Chacun a le droit de choisir ce qu’il
tôt, en consultation, en dehors de
est la meilleure décision à prendre ? souhaite comme prise en charge pour
toute urgence. Chacun trouvera bien
Ce n’est pas le moment de suivre des le moment où il sera gravement malade :
sûr le moment qu’il estimera adéquat,
règles éthiques compliquées, mais de c’est notre rôle d’en informer le patient
et certains patients, rares, refuseront
se demander « comment faire pour bien au bon moment, de discuter avec lui
toujours d’en parler, préférant laisser
faire ». Car l’éthique, qui se base sur des des meilleures options thérapeutiques
le médecin décider. Mais ces situations
principes simples (bienfaisance et non et de nous assurer que ses choix seront
deviennent de plus en plus rares, surtout
malfaisance, autonomie, justice) est en respectés le jour où il sera incapable
depuis l’instauration de la loi sur les
fait appliquée de manière quotidienne de les exprimer. L’intérêt d’un support
droits des patients qui a mis en avant
leur autonomie. dans notre pratique. comme le carnet de vie, mais aussi de
tout autre document écrit, est de pouvoir
L’idéal est de demander tôt au patient ce servir de liaison entre les différents
qu’il souhaite pour plus tard. Comment
Le droit de choisir
intervenants médicaux sans devoir
envisage-t-il sa fin de vie s’il devait Pour les patients souffrant de répéter les informations qu’il contient.
souffrir d’une maladie grave ? Quels pathologies neuro-dégénératives, le
10 EchOpital #3 janvier 2018Sources : Le projet de soins personnalisé et anticipé en pratique Série : Apprivoiser la maladie d’Alzheimer (et les maladies apparentées) Auteur(s) : Sylvie Carbonnelle, Anja Declercq, Natalie Rigaux & Aline Sevenants. Publication électronique ; 2014 ; 94 pages ; ISBN :D/2848/2014/32 Loi sur les droits du patient, 22 août 2002 http ://www.espace-ethique.org/
Hôpital de jour :
Dr Christophe Dumont
renouveau créatif adapté à Gériatre, chef de
service adjoint
la personne âgée
otre médecine est en réelle service du patient âgé et non l’inverse. avec le malade et des objectifs
N mutation : du paternalisme
à l’autonomie décisionnelle,
d’une maladie unique vers la poly-pa-
Plusieurs prises en charge sont donc
possibles :
concrets adaptés à ses souhaits.
- Suite à une problématique médicale,
une prise en charge thérapeutique
thologie, du patient aigu vers le malade - Suite à une consultation complexe
ciblée peut être proposée : antibiothé-
chronique… Tout ceci s’accorde vers un (médecine générale ou médecine
rapie, traitement contre l'ostéoporose,
vieillissement démographique objec- gériatrique), un bilan comprenant
soins de plaies… Et ce en se souciant
tivable et inéluctable. Nos pratiques plusieurs examens ou un certain
des pièges dangereux gériatriques
changent et changeront encore, l’hôpital nombre d’expertises spécifiques peut
trop souvent oubliés.
de jour gériatrique est certainement l’une être aisément organisé. Les exemples-
des premières pierres originales signant types sont : bilan de chute, bilan de Venir le matin et retrouver son « chez
cette évolution. trouble de mémoire, bilan d’inconti- soi » le soir en ayant bénéficié d’une série
nence, bilan de perte d’autonomie, d’examens organisés par une structure
Il est parfois complexe d’organiser une
bilan de perte de poids, bilan de à notre service n’est-il pas un « plus » ?
mise au point chez une personne vieil-
fragilité, bilan onco-gériatrique, Savoir qu’un rapport rassemblant tous
lissante en perte d’autonomie : le lundi,
iatrogénie, poly-médication, etc. Le les résultats avec les conseils appropriés
rendez-vous pour la prise de sang ; le
patient sera reçu dans une structure sera envoyé au médecin de famille qui
mardi, faire le scanner et la radio ; le
accueillante et surtout adaptée à ses continuera la prise en charge à domicile
mercredi, voir la logopède et la diététi-
besoins. Une équipe pluridisciplinaire n’est-il pas plus facile ? C’est probable-
cienne ; le jeudi rencontrer le gériatre et
(infirmière, ergothérapeute, logopède, ment pour ces raisons que l’hôpital de
le cardiologue ; le vendredi évaluer mon
kinésithérapeute, neuropsychologue, jour gériatrique inaugure une nouvelle
risque de chute… et surtout la semaine
diététicienne, pharmacien clinicien, façon de faire en intégrant un savoir-faire
suivante, imaginer une synthèse et un
assistante sociale, secrétariat réactif…) et surtout un savoir-être créatifs.
programme thérapeutique spécifique
est mise à disposition du patient
de tous ces examens. Si cette situation L’hôpital de jour gériatrique existe depuis
bénéficiant dès lors d’une approche
peut faire sourire, elle est d’autant plus seulement 10 ans et accueille de plus en
holistique.
vraie dans un vécu de désorganisation plus de patients sur le Site Sainte-Thérèse
structurelle. - Suite à un problème diagnostiqué, du Grand Hôpital de Charleroi. L’ambu-
une réadaptation/réhabilitation latoire prendra de plus en plus de place
L’hôpital de jour gériatrique fait une réelle
peut être proposée : démence, dans les soins apportés aux malades et
mise à plat et propose un renouveau
incontinence, trouble de la marche, les personnes très âgées ne devront pas
créatif en s’adaptant à la personne âgée.
sarcopénie, dénutrition… Un être oubliées…
Cette structure tente de se mettre au
programme spécifique sera discuté
12 EchOpital #3 janvier 2018Clinique de la mémoire :
Dr Christophe Dumont
identifier les capacités cognitives Gériatre, chef de
service adjoint
restantes, et s’y accrocher !
afin de recouvrer ou consolider certaines bénéfiques en comparaison avec une
tâches qui leur tiennent à cœur. Utiliser simple médication.
un agenda pourra aider la personne à
s’y retrouver, par exemple, mais cela Pour qui ?
nécessite une technique spécifique pour
automatiser cette faculté précieuse… La prise en charge s’adresse aux patients
Cette expertise passe nécessairement souffrant de pathologie à des stades
par une équipe formée et habituée à encore débutants voire très modérés,
une méthodologie précise. acceptant la réhabilitation et vivant
encore à domicile. Une fois le diagnostic
Cette équipe est dès lors mise à établi, le médecin de famille ou le
disposition de la personne et se spécialiste peut adresser le patient à la
compose de neuropsychologues, clinique de la mémoire afin que la prise
d’ergothérapeutes, d’assistantes en charge débute de façon harmonieuse
sociales, d’infirmières et du médecin et constructive.
coordonnant le projet de soins et la
réhabilitation cognitive. Une telle prise Si la médication ne permet pas la
a maladie d’Alzheimer (ou guérison, la prise en charge non phar-
L
en charge pluri-métiers et non phar-
pathologies apparentées) ne se macologique aborde la situation sous macologique dispensée par l’équipe de
limite pas au diagnostic et à une tous ses aspects et majore grandement la clinique de la mémoire est un pas vers
prise de médicament… La personne les chances d’une récupération ou une façon originale et efficace de voir la
souffrant de ces troubles perd petit d’une stabilité de la situation. Notre maladie à travers un autre aspect, celui
à petit des facultés importantes et expérience, depuis ces dernières années, du souhait du patient et de son espoir
nécessaires à une vie accomplie. Faire du nous le confirme avec des effets très vers une autonomie au quotidien.
café, utiliser un téléphone, rédiger une
liste de courses, utiliser un agenda font
partie de petites choses indispensables
pour évoluer au quotidien. Malheureuse-
ment, ces « petites » choses sont rendues
complexes – voire parfois impossibles
– pour les personnes qui souffrent de
troubles cognitifs. On peut comprendre
le désarroi et les difficultés engendrées
au jour le jour.
Recouvrer, consolider
Les cliniques de mémoire ont cette
spécificité d’aider à garder une vie la
plus autonome possible. En effet, ces
centres uniques par province permettent
d’établir de façon précise les difficultés
cognitives, les capacités perdues mais
aussi les capacités restantes et tout
l’espoir qui en découle. Un travail est dès
lors discuté avec le patient et son aidantLiaison interne :
Cécile Piron
une équipe mobile au chevet du Cadre infirmier
du pôle Gériatrie
patient âgé… dans tout l’hôpital
epuis plus de 10 ans, l’ensemble est l’ISAR (Identification des Seniors à nisation de formations sur les problèmes
D des activités de la gériatrie sont
reprises et guidées par un Arrêté
Royal reprenant les différents piliers et
Risque). Un test positif met en évidence
un caractère gériatrique potentiel de la
personne âgée. Dans un second temps,
gériatriques les plus fréquents.
L’équipe de liaison interne est constituée
des professionnels suivants : gériatre,
fonctions du programme de soins pour l’équipe ayant en charge le patient peut
infirmière spécialisée en gériatrie,
le patient gériatrique. C’est dans ce faire appel à l’équipe de liaison afin de
ergothérapeute, logopède, kinésithéra-
cadre que des projets pilotes de mise en réaliser une évaluation plus approfondie
peute, psychologue et diététicienne. Il
place d’équipe mobile de gériatrie ont des aspects fonctionnels, cognitifs,
peut aussi être fait appel à un assistant
vu le jour. Depuis 2014, cette fonction psychologiques et médicaux, il s’agit de
social. L’équipe de liaison interne travaille
est devenue structurelle et fait partie l’évaluation gériatrique globale, également
en collaboration avec l’ensemble des
intégrante de l’offre de soins gériatrique appelée « évaluation gériatrique stan-
composantes du programme de soins
dans les hôpitaux généraux. dardisée ». Pour l’évaluation des aspects
de gériatrie et avec toute unité de soins
sociaux, le travail sera réalisé en collabo-
L’équipe de liaison interne est pluridis- et/ou fonction hospitalière travaillant
ration avec le service social.
ciplinaire et a pour objectif principal avec des personnes âgées (urgences,
d’apporter de l’expertise gériatrique dans Un rapport découlant de cette évaluation dialyse…). L’équipe de liaison interne
les unités non gériatriques. est repris dans le dossier du patient et est ne prodigue donc pas directement des
complété par les recommandations qui soins aux patients, il s’agit d’une équipe
Les raisons d’admission d’une personne
ressortent du staff multidisciplinaire de de seconde ligne.
âgée à l’hôpital sont variées et multiples.
la liaison interne. Ce staff a lieu une fois
La problématique justifiant l’hospitali- En 2015, le KCE a étudié plus en
par semaine. Les différents rapports sont
sation ne relève peut-être pas de la profondeur le fonctionnement des
transmis à l’équipe en charge du patient
médecine gériatrique. La personne âgée équipes de liaison interne et a publié un
et, à la fin de l’hospitalisation, ce rapport
sera alors prise en charge par la spécialité rapport décrivant le rôle, les fonctions et
est transmis au médecin généraliste
nécessitée (la cardiologie par exemple). les spécificités de ces équipes.
traitant.
Cependant, les caractéristiques de la
Au GHdC, l’équipe de liaison interne se
personne âgée peuvent complexifier la
Formation rend disponible tant pour les unités
prise en soins. Dans ce contexte, l’avis de
de soins que pour des unités plus
professionnels experts de la personne Une autre mission de la liaison interne spécifiques telles que les urgences. Dans
âgée pourra apporter un éclairage est la diffusion de l’approche gériatrique ce cadre, l’avis de la liaison pourra aider
différent sur la pathologie et les retentis- dans l’hôpital. Cette mission consiste en à l’orientation des patients âgés géria-
sements de cette dernière sur l’équilibre le coaching du personnel infirmier et triques afin de répondre au mieux à leurs
bio-psycho-social. paramédical concernant la prise en soins besoins.
des personnes âgées mais aussi en l’orga-
Evaluation et
recommandations
Les missions de la liaison interne sont
multiples et consistent d’une part à
l’évaluation des patients âgés après un
dépistage effectué au moyen d’instru-
ments de mesure validés. D’autre part, sur
base de l’évaluation réalisée, des recom-
mandations seront fournies à l’équipe de
soins et au médecin spécialiste traitant
pendant la durée de l’hospitalisation.
Au GHdC, l’outil de dépistage choisi
14 EchOpital #3 janvier 2018Liaison externe : Germaine Deberg
Cadre paramédical du pôle
un réseau de collaboration pour gériatrie, référent hospitalier
pour la continuité des soins,
responsable de la liaison externe
optimaliser la continuité des soins
a liaison externe consiste en la mise en tions de soins à domicile pour la préparation chaque fois différents aspects de la prise en
L œuvre des principes gériatriques et de
l’expertise pluridisciplinaire gériatrique
à la disposition du médecin généraliste, du
de la sortie du patient. Les assistants sociaux
et infirmières en santé communautaire les
contactent pour des patients dont la sortie
charge : l’aspect scientifique, l’aspect nursing,
l’aspect psychologique, l’aspect juridique ou
autre.
médecin coordinateur, des conseillers des est généralement complexe, nécessitant l’in-
Une des formations ayant pour thème
institutions de soins et des prestataires de tervention de différents prestataires de soins
« Mieux se connaitre pour mieux
soins pour les personnes gériatriques. Cette et une organisation parfois « cousue-main »,
communiquer » a abouti sur la réalisation
mission est décrite dans le programme de afin de garantir un encadrement optimal et
d’un document commun de transmission.
soins gériatriques (AR 29/01/2007 modifié prodiguer les soins adéquats. Les rencontres
Outre l’intérêt d’une transmission correcte
le 30/04/2014). se font généralement au chevet du patient
de l’information, ce document a le mérite
au sein de l’unité de soins. Les assistants
Une des missions de la liaison externe est de rassembler les prestataires des MRS, des
sociaux sollicitent la plupart du temps
la promotion des relations avec le monde coordinations des soins à domicile et de
la participation du médecin gériatre, de
extrahospitalier. Elle est liée à celle du l’hôpital posant ainsi les jalons des recom-
l’infirmier chef de service et du paramédical
Référent Hospitalier pour la Continuité mandations du SPF Santé Publique sur les
le plus concerné afin de cerner le plus
des Soins (RHCS) et vise à optimaliser la soins transmuraux.
étroitement possible les besoins du patient.
continuité des soins, à éviter des admissions
La famille ou les proches existants sont Ajoutons que ces formations sont
inutiles et à développer des synergies et des
évidemment inclus dans la discussion, ainsi dorénavant ouvertes aux MRS non conven-
réseaux de collaboration fonctionnels. Il s’agit
que le médecin généraliste qui entretient tionnées, privées comme publiques,
d’une collaboration formelle avec :
souvent un lien étroit avec son patient. moyennant une somme modique d’ins-
1. un ou des services intégrés de soins à cription, tout comme les services de coor-
domicile Le partenariat avec les maisons de repos
dination de soins et de première ligne. Ces
et de soins (MRS) existe lui aussi de longue
2. des cercles de médecins généralistes demi-journées rencontrent un vif succès ; la
date. Fondé dans un premier temps sur des
3. des maisons de repos et de soins dernière en date a accueilli 120 participants.
relations conviviales, il s’est mué progres-
4. des centres de soins de jour sivement en liens formels justifiés par la Le RHCS a également intégré les organes
législation des MRS. À présent, pas moins du Relais Social et Relais Santé afin de
5. des relais sociaux et des relais santé
de 30 MRS sont conventionnées avec le comprendre les mesures à mettre en place
Certaines missions du RHCS sont en partie service de gériatrie du GHdC. Le texte officiel pour le « prendre soin » des plus démunis.
diluées au sein du service social et réparties de la convention n’engage que de façon très La problématique des personnes âgées en
parmi ses effectifs. Elles visent essentielle- factice les partenaires dans leurs obligations. rue est souvent oubliée mais fait pourtant
ment toutes les tâches relatives à un travail Toutefois les prestataires du programme de l’objet d’un souci majeur chez les acteurs de
individuel avec le patient et/ou sa famille. soins gériatriques ont voulu dépasser ce terrain. La meilleure connaissance mutuelle
Les assistants et infirmiers sociaux qui le conformisme. Leur préoccupation est de a permis de collaborer étroitement pour
composent sont ainsi garants d’une trans- renforcer les liens préexistants et de les l’accompagnement et la mise en sécurité
mission correcte de l’information entre concrétiser par des contacts, rencontres, de personnes âgées précaires.
l’hôpital, la maison de repos, les structures formations visant à faciliter la communica-
Outre les assistants et infirmiers sociaux,
d’aides et de soins à domicile ainsi que de tion et à garantir le mieux possible la qualité
les médecins gériatres, les diététiciens et
la qualité de la continuité des soins fournis des soins au patient. Ainsi, chaque année, le
les infirmiers hygiénistes sont régulière-
au patient. Cette tâche s’effectue à différents programme de soins gériatriques du GHdC
ment sollicités par les MRS pour donner des
moments du parcours hospitalier du patient organise une demi-journée de formation
formations visant à optimiser leurs connais-
et notamment dès son admission. avec les MRS, axée sur une thématique
sances et à affûter nos liens.
répondant à leurs préoccupations. Différents
Préparer la sortie sujets ont ainsi été abordés : les maladies Le souci de faire de la liaison externe un
nosocomiales et les règles d’hygiène, la des piliers majeurs du programme de soins
du patient démence de la personne âgée, les troubles en gériatrie permettra sans aucun doute
de l’alimentation, la contention… Les orateurs d’intégrer plus aisément la politique d’avenir
Le GHdC entretient depuis longtemps un
choisis, parmi lesquels figurent des profes- visant l’intégration des réseaux de soins.
partenariat des plus actifs avec les coordina-
sionnels extra-hospitaliers, représentent àTour d’horizon d’un pôle pluri-métiers
Ergothérapeute, logopède, gériatre, infirmière, kinésithérapeute, psychologue,
neuropsychologue… La gériatrie propose une approche holistique du patient âgé :
elle ne pourrait atteindre cet objectif sans compter sur les forces et l’expérience de
professionnels aux métiers différents dont voici un tour d’horizon.
Gériatre, médecin généraliste Dr Véronique Latteur
Chef du pôle Gériatrie
Drs Valérie Michel
attaché, médecin assistant et Maura Santarossa
Généralistes hospitaliers en gériatrie
Les médecins de gériatrie ont 3 d’un patient qui, aux limites de l’âge L’équipe médicale de gériatrie au GHdC
fonctions majeures. de la maladie, sort bien souvent de la s’est bien étoffée depuis quelques
médecine des évidences. années. Bientôt 8 gériatres à temps
La première est spécifiquement
plein sont soutenus par 3 généralistes
médicale : clinique, diagnostique, théra- La troisième est plus managériale, hospitaliers depuis plusieurs années.
peutique, et approche pronostique. orchestrant autour du patient de Les assistants seniors en gériatrie (4°,
La seconde est relationnelle, axée sur multiples métiers, chacun ayant son 5° ou 6° année de spécialisation) et
le contact avec le patient, ses proches, expertise, son vocabulaire, porté par les assistants en médecine générale
en les écoutant et tentant de répondre des personnalités très diverses. Chaque complètent l’équipe. De nombreux
aux questionnements, souvent en équipe pluridisciplinaire est différente, stagiaires de master 3 viennent depuis
les reformulant. Entre objectivité et doit trouver un mode de relation qui septembre 2017 prester leur mois de
et humilité, le médecin en gériatrie permette l’émergence d’une cohérence stage en gériatrie dans nos unités, stage
essaie de « gérer l’incertitude » autour polyphonique du soin. devenu obligatoire, démographie oblige.
Infirmier Cécile Piron
Cadre infirmier
du pôle Gériatrie
Le travail infirmier en gériatrie est pulmonaire, etc.), nécessitant des En gériatrie, l’interdisciplinarité est
diversifié tant au niveau des actes actions de type curatif. Cependant, primordiale, le travail est effectué
techniques qu’au niveau humain. l’approche gériatrique vise une en concertation avec l’ensemble
L’infirmier y démontre des capacités approche globale et exige la mise des professionnels (psychologue,
techniques mais aussi des capacités en œuvre d’autres actions dans ergothérapeute, assistant social,
d’écoute, de créativité et d’accompa- le but de maintenir et restaurer la médecin, etc.). Le plan de soins
gnement de la personne soignée. La santé. Dans le cas des personnes en élaboré lors des staffs pluridiscipli-
polypathologie des personnes âgées fin de vie, l’infirmier a la mission de naires permet d’identifier les actions
et la diversité des soins nécessitent des les accompagner dans les derniers nécessaires pour la réalisation des
infirmiers polyvalents et compétents instants. Pour prodiguer ces soins, actes de la vie quotidienne mais
pour assurer les soins qu’ils soient de l’infirmier doit avoir une bonne prend aussi en compte l’évalua-
nature préventive, curative ou palliative. connaissance du fonctionnement et tion des besoins plus spécifiques
des problèmes de santé spécifiques dans divers domaines : médical,
Dans la majorité des cas, les personnes
de la personne âgée qui complexifient fonctionnel, psychologique et social.
âgées sont hospitalisées pour des
la prise en soins.
problèmes aigus (chute, infection
16 EchOpital #3 janvier 2018Pharmacien clinicien Dr Claire Losseau
Gériatre
Stéphanie Pirlot
Pharmacienne hospitalière et clinicienne
Au GHdC, deux pharmaciens
cliniciens se consacrent chacun à la
gériatrie à mi-temps. Les activités de
pharmacie clinique s’articulent sur
2 axes : les activités centralisées à
l’officine (réponses aux questions des
soignants, validation des prescriptions)
et les activités en unité de soins. Le
moment de présence dans l’unité de
soins, par plage de 4h, déterminera la
tâche prioritaire : le matin, les récon-
ciliations médicamenteuses de sortie
et l’après-midi, les réconciliations
d’entrée. Entretemps, le pharmacien
réalise le suivi thérapeutique des
patients hospitalisés. Il proposera, en
fonction des soignants rencontrés, des
ajustements dans la gestion médica-
menteuse du patient. Il assure ainsi
une prise en charge interdiscipli-
naire autour du patient à travers son
traitement médicamenteux.
Diététicienne Colette Gillet
Diététicienne, référente
en nutrition clinique
7 seniors sur 10 présentent à l’entrée En collaboration avec l’équipe à la personne âgée en termes de goût,
un risque de dénutrition. médicale et paramédicale de l’unité de de quantité et de texture.
soins et en accord avec les décisions
La prise en charge nutritionnelle a un prises par le CLAN, un dépistage systé- Un support nutritionnel est mis en
impact démontré sur la qualité des matique de la dénutrition est initié place de manière rapide et efficace
soins, la durée de séjour, la diminution dans les premières 48h chez tous les avec un suivi du bilan alimentaire
des complications, la réduction de la patients par les diététiciennes et les afin d’optimaliser les apports quan-
morbidité et de la mortalité. C’est ainsi infirmières. titatifs et qualitatifs et d’adapter ainsi
qu’au sein de notre institution, nous le traitement nutritionnel.
Les diététiciennes assurent alors la
avons un Comité Liaison Alimentation
prise en charge nutritionnelle des Un dossier diététique est ouvert à
et Nutrition (CLAN). Cette structure patients de l’entrée jusqu’à la sortie l’entrée de chaque patient et complété
multidisciplinaire transversale répond en collaboration avec les équipes au cours du séjour hospitalier.
à la problématique nutritionnelle en multidisciplinaires : l’équipe nutri-
définissant et validant des procédures tionnelle analyse les goûts du patient À sa sortie, une lettre et des conseils
pour rationaliser et optimaliser la prise et prend connaissance de l’évaluation sont remis au patient, à sa famille ou
en charge nutritionnelle. logopédique. Les menus sont adaptés à la maison de repos.Vous pouvez aussi lire
