LE MANIPULATEUR - REVUE OFFICIELLE DE L'ASSOCIATION NATIONALE DU PERSONNEL QUALIFIÉ D'ELEGTRO-RADIOLOGIE MEDICALE - AFPPE
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
N° 68 - 69
MARS - JUIN 1983
PUBLICATION TRIMESTRIELLE
LE MANIPULATEUR
REVUE OFFICIELLE DE L'ASSOCIATION NATIONALE DU
PERSONNEL QUALIFIÉ D'ELEGTRO-RADIOLOGIE MEDICALE
LE MANIPULATEUR
D'ÉLECTRORADIOLOGIE MÉDICALE
Revue officielle de l'Association Française du Personnel Paramédical d'Electroradiologie
MARS et JUIN 1983 NUMEROS 68-69
Association Française de Personnel Paramédical d'Electroradiologie
A.N.P.S.R.-A.N.M.T.D.E.R.M.- Boîte Postale n° 9
Paris I31 • 75634 PARIS CEDEX
CONSEIL NATIONAL
DE L'ASSOCIATION sommaire :
Président
Editorial, par M. CHALAYE, Président National 3
M. R. CHALAYE
Pratique et indications de la scintigraphie osseuse, par R. GRANIER, D.J.
Vice-Présidents
GAMBINI et J.F. GAILLARD 5
MM. A. ROCHETTE
L. ARROUY
el A. MAUROY
La Nature vue aux Rayons X, par R. ABGRALL 17
Secrétaire général
Textes Officiels 19
M. S. MOURGUES
Chroniques de nos Provinces 23
Trésorier général
Comment obtenir une image cavographique au cours de la phlébographie
M. Jacques PERTHUIS
de membres inférieurs, par F. AUQUIER, A. MAUROY et R. HUSSON ... 27
Secrétaire de séances
Protection contre les rayonnements ionisants, par A. ROCHETTE 29
Mlle C. JAURAND
Délégué
Rencontre KODAK, par S. MOURGUES 30
aux relations extérieures
Au-delà de l'active, par R. ABGRALL 32
Mme S. CABIROL
Membres de droit Assurons l'avenir de l'association 33
Les Responsables d'activités
à l'échelon national
La commission de presse, par Guy BOURDEAU 36
Demandes et Offres d'emploi 37
COMITE
Cours recyclage 1983/1984 38
DE RÉDACTION
Liste des Présidents Régionaux 39
M. M. CHAPUT
M. R. LAGRAFEUILLE Liste des Délègues Départementaux 40
Mlle C. JAURAND
Mme M. BOISBRUN
Mme BONVOIS1N LEGENDES DES ILLUSTRATIONS
M.G.BOURDEAU
Page couverture : Peristedion cataphractum (Malarmat ou Poisson fourche)
Partie antérieure du corps.
N'est-it pas bizarre ce poisson dont le roste menaçant n'a cependant rien de belliqueux : c'est un simple outil ser-
vant au Malarmat à fouiller le sol marin pour y dénicher sa nourriture.
Prix du numéro
compris dans la cotisation La bouche est disposée ventralement; elle est privée de dents.
Ce poisson fréquente les fonds rocheux du plateau continental de nos régions, entre 200 et 300 m de profondeur.
On le rencontre dans le Golfe de Gascogne et, surtout en Méditerranée.
Abonnement de soutien : 300 F
Comparé aux Grondins dont la taille peut atteindre 60 cm, le Malarmat semble bien petit avec ses 20 à 30 cm de
longueur.
Publication trimestrielle
Page "La Nature vue aux Rayons X"
Directeur de la Publication : Peristedion cataphractum (dessin)
R. CHALAYE Malarmat ou Poisson-fourche
Ce dessin met en évidence le profil caractéristique des Triglidés.
Hérissement d'épines des nageoires dorsales dont les premiers rayons sont libres sur les 2/3 de leur longueur.
Garches 2000 "Doigts" libres, longs et minces, servant à la locomotion et situés aux nageoires pectorales.
38, Grande-Rue - 92380 GARCHES La mosaïque de plaques dermiques osseuses qui revêt le corps entier est saisissante.
Le Malarmat, dont le corps est à section triangulaire, est le champion de la maigreur. Ne comptez pas vous restaurer
Dépôt légal : 1er et 2e trimestres 1 983 devant un tel repas; il n'a, réellement, que "la peau sur les os".
Commission paritaire 360 D 73
1
f >
L'INTERLOCUTEUR PRIVILÉGIÉ DU MONDE RADIOLOGIQUE
LE DEVELOPPEMENT PAR :
L'INNOVATION
ET
L'EXPORTATION
'wam' iiiiiiiiiiiiiiiiini
OSCAR DE L'EXPORTATION CHALLENGE DE
1981 L'ENTREPRISE INNOVATRICE
GRAND PRIX 1981
16-24, rue Jean-Chaptal - 93601 AULNAY-sous-BOIS - Tel : 866.78.37
éditorial
M
■ W ■ algré beaucoup de contretemps et autres ennuis d'organisation,
notre dernier congrès à DIJON fut un modèle de sérieux et d'application dans
son déroulement, même si certains des participants n'étaient venus que pour
s'informer sur l'avenir de la profession et non pas pour en débattre...
Nul doute que la pièce maîtresse de cette information, a été le rapport établi
par l'équipe de Champagne-Ardennes groupée autour de son Président, Roger
HUSSON, traitant des réformes de structures et de Statut de l'Association, afin
de donner un nouvelle dynamique à celle-ci, ainsi qu'une meilleure participation
des adhérents de base à sa vie interne, comme à ses prises de position sur les
grands problèmes mettant en cause la profession de manipulateur d'électrora-
diologie médicale.
L'essentiel de ce texte est exposé plus loin dans les colonnes de cette revue,
afin que chacun (et chacune) de nos adhérents, personnellement concerné,
puisse se faire sa propre opinion sur ce rapport, qui devrait permettre d'envisa-
ger, sinon dans la joie, tout au moins sans trop de craintes, la succession de
votre serviteur à la direction des affaires de l'Association.
Personnellement, je ne partage pas du tout l'analyse de la situation des
auteurs du projet et demeure persuadé, que ce n'est pas en dépersonnalisant
au maximum la direction de notre association, qu'elle sera pour autant plus
vivante ou plus efficace.
En effet, comme je le dis bien souvent, ce n'est pas d'hommes (ou de fem-
mes) capables de débattre ou de décider dont notre association, et par consé-
quence la profession, ont le plus cruellement besoin, mais de personnes dispo-
nibles et de bonne volonté pour s'occuper au jour le jour des démarches à enga-
ger, répondre au courrier ou participer aux audiences qui nous sont accordées.
C'est pourquoi je serais reconnaissant à chacun et chacune de nos adhérents
de vouloir bien répondre favorablement à l'invitation des responsables régio-
naux, qui nous proposerons de débattre de ces problèmes d'avenir en assem-
blée plénière, afin d'arrêter en commun les projets de structures, qui seront
ensuite soumis à la discussion du Conseil National en novembre prochain, pour
une rédaction définitive.
Atteint par la limite d'âge dans un peu plus d'un an, je souhaiterais très vive-
ment que ma succession soit assurée avant de quitter la responsabilité qui fut
la mienne à l'association depuis plus d'un quart de siècle, pour une retraite me
semble-t-il bien méritée. Il est prématuré d'en dresser le bilan dès maintenant,
mais je ne manquerai pas de le faire avec sérénité en temps utile, car soit dit
sans aucune forfanterie et quoiqu'en pensent certains, celui-ci ne manquera
pas d'être nettement positif dans l'ensemble.
Un grand regret me poursuivra dans ma retraite, c'est celui de n'avoir pu
obtenir malgré une somme considérable d'efforts et de démarches à tous les
niveaux, ce statut professionnel que réclamait déjà mon prédécesseur, M.
ANGLADA, en 1948.
Car il n'y a aucune commune mesure, ni aucune comparaison possible, entre
une loi organique obtenue par voie législative et un décret relatif à la compé-
tence des manipulateurs, que signe un ministre aujourd'hui et que peut annuler
tout aussi facilement, son successeur.
En l'absence de tout texte officiel fixant la compétence particulière des mani-
pulateurs d'électroradiologie, le décret qui va sortir prochainement après avoir
reçu l'aval de l'Académie de Médecine, aura au moins le mérite de combler
momentanément le vide juridique qui existait nous concernant, sans pour
autant devoir nous décourager de poursuivre une action soutenue en faveur
d'un véritable statut professionnel, notamment au niveau de la Commission
3des Affaires Médicales et Sociales de l'Assemblée ting, de vouloir bien classer nos adhérents et abon-
Nationale, ainsi que nous l'a fortement conseillé le nés, non plus seulement d'après leur numéro d'ins-
Professeur LARRENCQ, lorsque nous lui avons rendu cription ou l'ordre alphabétique, mais également par
visite l'été dernier à la Chambre des Députés. département, ainsi que le demande l'administration
des P et T pour l'expédition de la revue.
Il ne s'agit pas en l'occurence de démarches con-
currentielles, mais complémentaires, la dernière de Parallèlement, je vous serais reconnaissant, amis
celles-ci étant appelée à fixer dans le temps ce que la lecteurs, de vouloir bien signaler immédiatement au
première avait décrétée utile et nécessaire pour notre responsable de votre région, tout changement
profession paramédicale spécialisée. d'adresse de votre part, comportant tous détails per-
mettant de vous joindre, comme identification
Ceci dit et pour en revenir à des questions plus terre d'escalier, n° d'étage par exemple, dans le cas d'une
à terre, je voudrais vous entretenir maintenant de la résidence. Songer que près de 200 revues du numéro
vie de notre revue, qui nous donne quelques inquiétu- de décembre 82, nous sont revenues avec la mention
des depuis plus d'un an déjà, sans que nous soyons "adresse incomplète".
parvenus jusque là à maitriser parfaitement l'ensem-
ble des problèmes la concernant. Le passage sur ordinateur de l'ensemble de l'admi-
nistration intérieure de l'association est certainement
Nous avons dû faire face tout d'abord au change- une bonne chose en soi, car il permet sans doute un
ment d'imprimeur avec tout ce que cela a comporté meilleur suivi de nos adhérents, ainsi qu'une meilleure
comme répercussions, tant dans la conception de répartition de l'information, mais ne tolère plus la
notre publication, que pour son acheminement. moindre erreur, qui se répercute au maximum. Il faut
Ensuite, a été organisé progressivement le passage en avoir clairement conscience et agir en consé-
du fichier de nos adhérents et abonnés sur ordinateur, quence pour l'éviter.
ce qui ne s'est pas fait sans mal et a donné suite à des
omissions ou au contraire à des doublons, certaines C'est dans ce souci de repartir à nouveau sur des
personnes recevant plusieurs revues, d'autres pas du bases saines, que nous avons supprimé un numéro de
tout. notre publication, en jumelant les numéros 68 et 69
de la revue "Le Manipulateur" ainsi que nous y auto-
Les choses devraient maintenant rentrer dans rise le service compétent du Ministère de l'Informa-
l'ordre, puisque Madame BONVOISIN qui avait tion.
accepté de tenir manuellement le fichier pendant des
années et que nous remercions très sincèrement pour C'est donc à partir de ce point 0 que je vous quitte
cette tâche essentielle, vient de transmettre au res- aujourd'hui, en vous souhaitant d'agréables vacan-
ponsable de l'ordinateur, le dernier lot de dossiers ces à toutes et à tous, afin de vous retrouver en pleine
encore en sa possession. forme à la rentrée.
R. CHALAYE
Par ailleurs, après les tâtonnements inévitables du
début, nous avons demandé au programmeur du Lis-
Votre cotisation étant indispensable à la
vie de l'Association, veuillez la régler dans
les meilleurs délais auprès de votre res-
ponsable régional.
Merci.PRATIQUE ET INDICATIONS
DE LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
R. GRANIER*, D.J. G A MB/NI* *, J.F. GAILLARD*
RESUME : Les auteurs présentent les aspects techniques (radiopharmaceutiques utilisés, équipements disponi-
bles, protocoles employés), la sémiologie normale et pathologique, les principales indications de la scintigraphie
osseuse (pathologie tumorale, vasculaire, traumatique, endocrino-métabolique, infectieuse, articulaire, malade
de PAGET).
En raison de leur innocuité, de la simplicité de leur de préférence, pour des raisons dosimétriques, des
mise en œuvre, les techniques scintigraphiques sont émetteurs Y purs, à la rigueur des émetteurs /}"_ Y .
actuellement largement répandues.
Les photons Y émis doivent être détectés avec un
La scintigraphie osseuse est fondée sur la fixation bon rendement par les gamma-caméras actuelles qui
par le squelette d'un radiopharmaceutique à tropisme présentent pratiquement toutes un maximum de sen-
osseux. sibilité pour l'énergie de 140 keV des photons du
technetium 99 m.
Cet examen utile, au même titre que la radiologie,
au diagnostic de nombreuses affections osseuses et
articulaires est un des actes de Médecine Nucléaire 1.1.2. Propriétés physicochimiques du vecteur :
des plus fréquents : il représente, par exemple, 30 % La substance minérale qui représente 65 % de l'os
des examens réalisés dans le service de Médecine sec est formé de cristaux d'hydroxyapatite (phos-
Nucléaire de l'Hôpital d'Instruction des Armées au phate tricalcique hydraté) déposés à intervalles régu-
Val-de-Grâce. liers le long des fibres collagènes.
On envisagera successivement : Le vecteur choisi doit donc se présenter^sous une
- les aspects techniques de la scintigraphie osseuse, forme chimique lui permettant de pénétrer facilement
- la sémiologie scintigraphique osseuse, dans l'atmosphère aqueuse qui entoure les cristaux
- les indications de l'examen. d'hydroxyapatite et de se fixer rapidement sur ceux-ci
(1 - 2).
1. Considérations techniques : Le mécanisme de la fixation est différent selon la
nature chimique du vecteur :
Elles porteront sur :
- les radiopharmaceutiques utilisés - les cations, comme le calcium ou le strontium, sont
- les équipements disponibles incorporés par substitution à des ions calcium du cris-
- les protocoles employés. tal.
- les anions, comme le fluor, par échange avec des
1.1. Les radiopharmaceutiques à tropisme osseux :
groupements hydroxyles.
Un produit radiopharmaceutique est un composé
biologique, encore appelé vecteur, marqué par un - les phosphates marqués au technétium 99m se con-
radioélément. centrent aux mêmes endroits que les cations ou les
anions vraisemblablement par échange avec des
Un radiopharmaceutique à tropisme osseux doit groupes orthophosphates ou, pour certains, par fixa-
donner des os, des images de bonne qualité. Cette tion sur le collagène immature.
faculté d'un radiopharmaceutique de permettre la
visualisation du squelette est liée : - le gallium se fixerait à la substance intercellulaire
organique.
- à la nature du radioélément,
- aux propriétés physicochimiques du vecteur,
- à sa cinétique. 1.1.3. La cinétique du vecteur :
De celle-ci dépendent :
1.1.1. Nature du radioélément :
- la fixation du radiopharmaceutique par le tissu
On utilise en Médecine Nucléaire, dans les applica-
osseux normal,
tions diagnostiques, des émetteurs V , les seuls sus-
ceptibles d'être détectés à l'extérieur de l'organisme; - sa fixation par les tissus mous,
* Service de Médecine Nucléaire - Hôpital d'Instruction des Armées du Val-de-Grâce - 74, bd. de Port-Royal - 75230 PARIS CEDEX 05
* * Laboratoire de Médecine Nucléaire et de Biophysique - C.H.U. Necker - 149, rue de Sèvres - 75743 PARIS CEDEX 15
5- son élimination urinaire, La fixation du tissu osseux pathologique est le plus
souvent supérieur à celle du tissu osseux normal :
- sa fixation par le tissu osseux pathologique. une lésion osseuse se traduit habituellement par une
hyperfixation, les images d'hypofixation sont plus
rares.
1.1.3.1. La fixation du radiopharmaceutique par le
tissu osseux normal : L'étude de ces différents paramètres permet de
Elle doit être : définir les critères d'évaluations des radiopharmaceu-
tiques à tropisme osseux (3).
- importante : l'image osseuse est d'autant plus nette
que l'activité fixée est plus grande, Pratiquement le critère objectif le plus utilisé est la
détermination sur des zones d'intérêt bien définies
- rapide : une fixation rapide permet de réduire le délai des rapports des activités (3 - 4) :
entre l'injection et l'enregistrement scintigraphique,
avantage appréciable pour le malade. - os normal/tissus mous adjacents,
- os pathologique/os normal voisin.
1.1.3.2. La fixation du radiopharmaceutique par les Entre plusieurs radiopharmaceutiques, on choisira
tissus mous : celui pour lequel ces rapports sont les plus élevés.
Elle doit être faible car la qualité de l'image osseuse Pour un radiopharmaceutique donné, les scinti-
est fonction de la valeur du rapport activité grammes statiques sont enregistrés lorsque la valeur
osseuse/activité des tissus mous étroitement liée à : de ces rapports est maxima. La qualité du scintigra-
phe est en effet d'autant meilleure que la fixation du
radiopharmaceutique par le tissu osseux normal et la
1.1.3.3. L'élimination urinaire du radiopharmaceuti- différence de fixation entre les tissus osseux normal
que et pathologique sont plus grandes et la fixation par les
tissus mous plus faible.
Il convient que celle-ci soit importante et rapide afin
que la fraction du produit non fixée par le squelette
s'élimine aussi complètement et aussi vite que possi- 1.2. Les principaux radiopharmaceutiques à tropisme
ble. Elle est favorisée par une bonne hydratation du osseux :
malade dans l'heure qui précède les enregistrements. Divers radiopharmaceutiques ont été proposés et
utilisés en scintigraphie osseuse :
1.1.3.4. La fixation du radiopharmaceutique par le - les radioisotopes du calcium et du strontium
tissu osseux pathologique. - le fluor 1 8
- les phosphates marqués au technétium 99m
Elle doit être différente de celle du tissu osseux nor- - le gallium 67.
mal. Les images des tissus osseux normal et patholo- Leurs caractéristiques physiques et dosimétriques
gique doivent être nettement contrastées. sont indiquées aux tableaux I et II.
TABLEAU I
CARACTERISTIQUES PHYSIQUES DES RADIOELEMENTS UTILISES
TYPE DE ENERGIE ENERGIE
RADIOELEMENT PERIODE
DESINTEGRATION DES PARTICULES B DES PHOTONS Y
(MeV) (MeV)
F 18 1,8 h 0,635 0,51 1
Ca 47 4,53 j 2,00 1,30
I 0,69 0,81
Se 47 3,43 j 0,60 0,1 6
0,44
Ga 67 3,25 j C.E. 0,092
0,185
0,296
0,388
Ga 68 68 min. 1,89 1,08
0,82 0,51 1
Sr 85 64 j CE. 0,514
Sr 87m 2,8 h T.l. 0,388
Te 99m 6,0 h T.l. 0,140 .
CE. : Capture Electronique
T.l. : Transition Isomérique.
6TABLEAU II A
Dosimétrie des radioéléments utilisés en scintigraphie osseuse à l'exclusion des complexes technétiés (5)
DOSE ADMINISTREE DOSE ABSORBEE (cGy/GBq)
PRODUIT CORPS ENTIER
(MBq*)
ORGANES CIBLES GONADES
F 18 74 à 1 1 1 0,54 à 1,90 Os : 5,4 à 16,2 0,54 à 1,89
(Fluorure) Moelle osseuse : 1,08
estomac : 1 5,41
vessie : 54 à 135
Ca 47 0,19 Os : 811 81,2
(chlorure)
Ga 67 37 à 74 5,4 à 1,1 Os : 10,8 à 18,9 5,4 à 10,8
(citrate) moelle osseuse : 16,2 à 21,6
foie : 10,8 à 16,2
rate : 13,5 à 21,6
Ga 68 74 0,81 à 1,35 Os : 2,7 à 10,8 1,35
(citrate) moelle osseuse : 1,08 à 2,7
foie : 2,7
rate : 2,7
Sr 85 1,9 à 3,7 162 à 297 Os : 811 à 1620 78,3
(chlorure)
Sr 87m 74 0,19 à 0,54 Os : 2,7 à 16,2
(chlorure) moelle osseuse : 0,54
* / MBq = 10-3 GBq.
TABLEAU II B
DOSIMETRIE DES COMPLEXES TECHNETIES (6)
ORGANES DOSES ABSORBEES (cGy/GBq)
EHDP PYROPHOSPHATE
MDP POLYPHOSPHATE
SQUELETTE 1,03 1,46
MOELLE OSSEUSE 0,68 1,03
CORPS ENTIER 0,19 0,27
TISSUS MOUS 0,24 0,35
REINS 0,84 1,27
VESSIE 11,89 8,65
FOIE 0,22 0,38
OVAIRES 0,46 0,54
TESTICULES 0,32 0,38
1.2.1. Les radioisotopes du calcium et du strontium. 1.2.2.1. Le strontium 85 :
On les classe dans une même catégorie en raison Il émet des photons d'énergie élevée (0,51 4 MeV)
de la similitude de leur métabolisme. mal détectés par les appareils à scintillation. Du fait
de l'énergie élevée de son rayonnement et de sa lon-
Leur utilisation serait particulièrement intéressante gue période (65 jours), la dose absorbée par le sque-
car la substance minérale osseuse est formée essen- lette lors d'un examen n'est pas négligeable : 3 à 6
tiellement de phosphates tricalciques (90 %) et de centigray (rads) pour 3,7 MBq (100/vCi).
carbonate de calcium; malheureusement les caracté-
ristiques des radioisotopes disponibles sont peu satis- Les doses injectées (1,85 MBq soit 50//Ci), insuffi-
faisantes. santes pour obtenir des images, permettent par con-
tre de réaliser des études dynamiques par comptages
externes.
1.2.1.1. Le calcium 45 :
1.2.2.2. Le strontium 87m :
Cet émetteur /3~, ne peut être détecté + par voie
Ce radioisotope de courte période (2,8 heures,
externe.
obtenu par élution d'un générateur Yttrium 87 -
Strontium 87m, très employé jusqu'en 1972, a été
1.2.1.2. Le calcium 47 : progressivement abandonné en raison de la sensibi-
lité médiocre des gamma-caméras pour l'énergie
Cet émetteur /3~_ y , présente des caractéristiques élevé de son émission V (0,393 MeV) et ses caracté-
dosimétriques peu favorables en raison de l'énergie ristiques biologiques peu favorables : fixation notable
élevée de son émission y (1,29 MeV). par les tissus mous, élimination partielle par les selles.
v
71.2.3. Le fluort18 TABLEAU III
Ce radioisotope est un produit de cyclotron de
TRACEURS DERIVES DES PHOSPHATES
période courte (1,8 heure).
Il émet des positrons (particules fi' ) qui par annihi- m
lation donnent deux photons y de 0,51 1 MeV émis à O = P - OH = HO - P03H2
180°. OH
Malgré ses propriétés biologiques qui en font le ORTHOPHOSPHATE
radioélément de référence en scintigraphie osseuse
(1 - 2) : 0 0
Il II
- fixation osseuse importante
NaO -P-O-P - ONa
- faible fixation musculaire
I I
- clairance plasmatique rapide.
NaO ONa
Son emploi se heurte à 2 obstacles majeurs : PYROPHOSPHATE
- difficulté de distribution d'un radioisotope à vie
brève, 0 0 " 0
11 ||
- nécessité de disposer d'une gamma-caméra à posi- II
tron. NaO - P - 0 - P - □ - P - ONa
i I
NaO NaO. ONa
1.2.4. Les phosphates marqués au technétium 99m : n-2
La découverte en 1971 par G. SUBRAMANIAN et POLYPHOSPHATE
J.C. Me AFEE (7) de ces composés est à l'origine du
développement rapide de la scintigraphie osseuse O OH 0
depuis cette date. Il I II
Les principaux phosphates marqués au technétium NaO- P - C P -ONa
99m sont (tableau III) :
- les polyphosphates
NaO CH3ONa
- les pyrophosphates
- les diphosphonates.
ETHANEIHYDROXYL I
I DISPHOSPHONATE
1.2.4.1 Les polyphosphates :
Ces polymères à longues chaînes relativement O H O
hétérogènes, dont le rendement de marquage de Il I II
70 % implique un bruit de fond important dû au tech- NaO -P-C-P - ONa
nétium libre qui diffuse dans tout l'organisme, insta- I I I
bles, se dépolymérisant in vivo sous l'action des NaO H ONa
phosphatases, sont pratiquement abandonnés au METHYLENE - DIPHOSPHONATE
profit des pyrophosphates et des diphosphonates.
1.2.4.2. Les pyrophosphates : P - N - P
IMINO - DIPHOSPHATE
Ce sont des phosphates bien définis (sel de l'acide
orthophosphorique) qui, en présence d'étain, forment
avec le technétium 99m un complexe de phosphate 1.2. L'équipement :
disodique d'étain. Le rendement de marquage est de
95 à 99 %, leur stabilité est bonne. Les équipements disponibles en imagerie nucléaire
sont :
Leur fixation osseuse est importante : à la 3ème - les scintigraphes à balayage conventionnels,
heure, elle représente plus de 50 % de l'activité injec-
- les scintigraphes à barreau,
tée.
- les gamma-caméras couplées à un système d'acqui-
sition et de traitement des informations.
1.2.4.3. Les disphosphonates :
Ces composés comportent une liaison P-C-P à la
1.2.1. Les scintigraphes à balayage conventionnels :
place de la liaison P-O-P des poly et pyrophosphates
(7). Ces appareils, aujourd'hui démodés, ne sont plus,
sauf exception, utilisés en scintigraphie.
Ce sont des complexes bien définis et stables dont
le rendement de marquage est excellent (98 à 99 %).
1.2.2. Les scintigraphes à barreau :
Les plus courants sont :
Intermédiaires entre les scintigraphes classiques et
- le méthylène diphosphonate (M.D.P.)
les gamma-caméras, ils comportent un détecteur en
- l'éthane 1 - hydroxy 1-1 diphosphonate (E.H.D.P.).
forme de barreau, qui se déplace parallèlement à l'axe
du corps.
1.2.5 Le gallium 67 :
Les scintigraphes double barreau permettent de
Ce radioélément d'une période de 3,62 jours est balayer le corps entier sous deux incidences fronta-
employé sous forme de citrate dans la détection des
les, antérieure et postérieure, en 1 5 à 30 minutes
tumeurs et des processus inflammatoires (.8). (Figure 1).
8Ces appareils qui fournissent des documents de Les collimateurs multicanaux parallèles.
taille réduite sont employés essentiellement dans le
Leur largeur de champ correspond au diamètre
dépistage des métastases des cancers ostéophiles.
utile, de l'ordre de 30 à 40 centimètres, du détecteur.
Les collimateurs multicanaux divergents.
Ils permettent de visualiser un champ plus étendu
que le champ utile de la gamma-caméra. Ils sont utili-
sés pour les examens corps entier.
Les collimateurs à trou sténopéique (pin-hole).
Ils donnent d'un objet une image dont le grandisse-
ment est fixé par la distance objet-collimateur. Ils
conviennent à l'étude fine d'une région de faible sur-
face : os de petite taille en situation superficielle.
La gamma-caméra la plus répandue est la gamma-
caméra à scintillation type ANGER.
Cet appareil classique dont les performances sont
éprouvées donne d'un volume, l'organe étudié, une
image à 2 dimensions dont la qualité dépend de la
profondeur et de l'épaisseur de l'organe.
C'est la raison pour laquelle son remplacement par
la gamma-caméra d'émission transverse (le gamma-
tome) est un progrès certain.
La tomo-caméra d'émission utilise une gamma-
caméra ordinaire prenant des images de l'organe à
explorer sous des angles différents par rotation de la
tête de détection.
La combinaison de ces images de reconstituer,
grâce à un calculateur, une ou plusieurs coupes trans-
versales de l'organe, à l'aide de techniques de traite-
ment mathématique identiques, dans leur principe, à
celles utilisées dans le tomodensitomètre radiologi-
que.
Fig. 1 : Scintigraphie du corps entier réalisée à l'aide d'un scintigra- La tomo-gamma-caméra d'émission présente sur la
phe à barreau : image normale.
gamma-caméra classique deux avantages :
- la reconstruction d'une coupe améliore le contraste
1.2.3. Les gamma-caméras : qui dans une projection est dégradé par la superposi-
Une gamma-caméra est un détecteur comportant tion des divers plans de l'organe.
un cristal d'iodure de sodium de grand diamètre (30 à
40 centimètres) vu par un réseau de photomultiplica- - un seul enregistrement permet de reconstruire tou-
teurs dont une des fonctions essentielles est de déter- tes les coupes dérivées alors que, en projection, on
miner les coordonnées du point d'impact dans le cris- doit faire des images selon plusieurs incidences pour
tal des photons émis par une petite surface de localiser grossièrement une lésion.
l'organe à explorer.
Les gamma-caméras sont actuellement le plus sou-
Chaque photon détecté donne sur l'écran d'un vent couplées à un système d'acquisition et de traite-
oscilloscope un point lumineux dont la position est ment des informations.
définie par les coordonnées de son point d'impact
dans le cristal. Celui-ci est d'ailleurs absolument nécessaire à la
La sommation de tous les points lumineux formés réalisation d'images en coupe en tomographie
pendant un temps convenablement choisi donne de d'émission.
l'organe dans lequel s'est fixé le radiopharmaceutique
injecté, une image qui est soit, photographiée sur film
1.2.4. Système d'acquisition et de traitement des
Polaroid ou radiologique, soit numérisée et stockée
dans la mémoire d'un ordinateur. informations :
La tête détectrice de la gamma-caméra est équipée Ce dispositif permet :
d'un collimateur dont les caractéristiques, définies en - le stockage des informations en provenance de la
fonction de l'énergie des photons émis par le radioélé- gamma-caméra dans la mémoire d'un calculateur
ment utilisé, conditionnent la résolution et la largeur sous forme d'images numérisées;
du champ exploré. - la lecture de ces images sur un écran de télévision
Les principaux collimateurs utilisés en scintigraphie - leur traitement.
osseuse sont :
Le traitement des images a pour but :
- les collimateurs multicanaux parallèles
- les collimateurs multicanaux divergents - d'en améliorer la qualité;
- les collimateurs à trou sténopéique (pin hole). - d'en extraire des renseignements quantitatifs.
v
9L'amélioration des images est obtenue par divers L'injection du radiopharmaceutique est pratiquée
procédés : lissage, élimination des points aberrants, dans une veine périphérique en respectant les mesu-
addition, soustraction d'images, renforcement des res de radioprotection habituelles (usage d'un
contrastes, représentation d'images, renforcement protège-seringue et de gants).
des contrastes, représentation par échelle de gris ou
de couleurs, comptages au niveau d'une région déli- La dose absorbée par le malade lors de l'examen,
mitée sur l'écran de visualisation. dépend, pour un radiopharmaceutique donné, de
l'activité injectée (6).
La possibilité de sélectionner une ou plusieurs
zones d'intérêt, de former les courbes représentatives Elle est, par exemple, pour une dose de 550 MBq
de l'évolution dans le temps de la radioactivité à leur (15 mCi) de méthylène disphosphonate marqué au
technétium 99m de :
niveau, permet le calcul de divers paramètres et leur
présentation sous forme d'images fonctionnelles, - 0,57 cGy (0,57 rad) pour le squelette;
c'est-à-dire, d'un document visualisant, par exemple, - 0,6 cGy (6,6 rads) pour la vessie qui représente
les valeurs de la vitesse de fixation du radiopharma- l'organe cible;
ceutique, exprimées selon un échelle de couleurs, en - 0,25 cGy (0,25 rads) pour les gonades.
chaque point de la zone d'intérêt considérée.
La dose à la vessie est très variable et peut être
diminuée par une vidange vésicale précoce et fré-
1.3. Les protocoles employés : quente.
Pour un malade donné, le protocole adopté doit Pour mémoire, indiquons que la dose moyenne pour
définir :
une urographie intraveineuse standard est de l'ordre
- les contre-indications de l'examen de 5 cGy (5 rads).
- la nature et l'activité du radiopharmaceutique injecté
- les modalités de l'enregistrement. 1.3.3. Les modalités de l'enregistrement.
1.3.1. Les contre-indications de l'examen : 1.3.3.1. Les examens statiques standard :
La seule contre-indication à l'examen est une gros- Les enregistrements sont pratiqués 3 à 4 heures
sesse connue. après l'injection.
Pour éviter les risques liés à une grossesse mécon-
Ce délai sera augmenté chez le sujet âgé en raison
nue, il est judicieux de réaliser l'examen dans les 10
de l'ostéopénie physiologique et en cas d'insuffi-
premiers jours suivant les règles.
sance rénale.
Chez l'enfant les indications de l'examen seront Il peut être ramené à 2 à 3 heures si l'on utilise le
très sérieusement étudiées. méthylène diphosphonate.
Le malade doit uriner avant l'examen afin de dimi-
1.3.2. La nature et l'activité du radiopharmaceutique
nuer l'activité vésicale gênante dans l'étude du bas-
injecté :
sin.
Le choix du radiopharmaceutique dépend, bien
Selon le contexte clinique, on réalise :
entendu, des indications de l'examen.
- soit une étude régionale, comportant des enregistre-
Disons simplement que : ments sous diverses incidences;
- les composés technétiés sont les plus utilisés, la plu- - soit une exploration de l'ensemble du squelette.
part du temps en première intention, que ce soit dans L'examen est pratiqué sur un malade habituelle-
le bilan d'un cancer ostéophile, ou d'une affection ment allongé en décubitus, le détecteur le plus près
ostéo-articluaire. possible de la région explorée.
- le citrate de Gallium 67 est indiqué en cas de suspi- L'utilisation d'un scintigraphe à barreau ou d'un lit
cion de foyer inflammatoire. mobile asservi à la gamma-caméra, évite de mobiliser
- l'étude de la cinétique du strontium 85 permet de le malade et permet d'obtenir une représentation de
suivre l'évolution d'une tumeur osseuse maligne et, tout le squelette sur un même document.
contribue, par exemple, à en préciser la forme Toutefois, les explorations "corps entier" sont
anatomo-clinique et le pronostic (9). souvent réalisées par enregistrement, à l'aide d'une
gamma-caméra classique de plusieurs scintigrammes
Les activités injectées sont habituellement : visualisant successivement les différentes régions du
- pour les composés technétiés : de 8 MBq (0,2 mCi) corps.
/kg, soit 550 MBq (1 5 mCi) pour un adulte de 70 kg.
La durée de l'examen, notamment si l'on utilise une
- pour le gallium 67 : de 1,6 MBq (0,04 mCi)/kg, soit gamma-caméra grand champ ou un collimateur diver-
11 2 MBq (3 mCi) pour un adulte de 70 kg. gent, dépasse rarement 30 à 40 minutes.
Les documents sont présentés selon l'appareil uti-
- pour le strontium 85 : de 26 kBq (0,7//Ci)/kg, soit lisé :
1,85 MBq (50//Ci) pour un adulte de 70 kg.
- sur film polaroid
Chez l'enfant les doses par kg sont inférieures à cel- - sur film radiologique
les définies pour l'adulte. - sur papier, après traitement des images.
101.3.3.2. Les examens dynamiques : - Dans quelques rares cas il existe une zone d'hypo-
fixation parfois entourée d'une zone hyperactive. Ce
Les systèmes d'acquisition et de traitement per-
type d'image s'observe dans les ostéonécroses ou
mettent l'enregistrement en continu des variations de
dans certaines tumeurs malignes primitives ou secon-
l'activité dans la région vue par la gamma-caméra.
daires ayant entraîné une destruction osseuse com-
Celui-ci nécessite un contrôle rigoureux du parallé- plète (Figure 2).
lisme de plan du collimateur ainsi que de la distance
collimateur-plan cutané.
L'injection sous la caméra du méthylène diphos-
phonate marqué au technétium 99m' permet par
exemple de visualiser dans la première minute qui suit
l'injection, la perfusion locale et de suivre ensuite, la
cinétique de fixation du radiopharmaceutique dont
l'étude peut, dans certains cas, apporter des informa-
tions diagnostiques et pronostiques.
L'utilisation de radioéléments de période relative-
ment longue comme le gallium 67 (période : 3,6
jours), le strontium 85 (période : 65 jours), offre la
possibilité d'études cinétiques par comptages exter-
nes quotidiens pendant plusieurs jours.
2. Sémiologie scintigraphique
2.1. Le scintigraphe normal :
L'interprétation d'une scintigraphie osseuse est
fondée sur l'analyse des différences de fixation entre
les divers os du squelette ou entre les différentes par-
ties d'un même os.
Elle doit tenir compte de différences non pathologi-
ques en rapport avec :
- les variations de la fixation liées à la situation,
l'épaisseur, la structure, la vascularisation de l'os
considéré : les os plats sont mieux visualisés que les
os longs.
Un os profond paraît moins actif qu'un os superfi-
ciel en raison de l'absorption du rayonnement par les
Fig. 2 : Image d'ostéosarcome ostéolytique de l'extrémité infé-
tissus qui le séparent du collimateur et de sa plus rieure du fémur droit.
grande distance à celui-ci (Figure 1).
Dans 4 % des cas, la fixation au niveau de la lésion
- Les variations de la fixation pour un même os selon
est normale. Ces faux-négatifs correspondent le plus
la structure de la région de l'os étudié : la fixation est
souvent à des lésions sans réaction ostéogénique :
plus élevée au niveau d'une épiphyse volumineuse
métastase ostéolytique, hémato-sarcome (10).
richement vascularisée, siège de remaniements
osseux rapides qu'au niveau de la diaphyse du même
os de structure et d'épaisseur différentes (4). 3. Les indications de la scintigraphie osseuse :
- la réduction de la fixation par certaines thérapeuti- Elles intéressent pratiquement toutes les affections
ques : radiothérapie, chimiothérapie (vincristine, ostéo-articulaires (11).
cyclophosphamide, doxorubicine).
La scintigraphie est indiquée :
- l'hyperfixation physiologique des zones de crois-
- en pathologie osseuse d'origine tumorale, infec-
sance métaphysaires siège d'une ostéogénèse impor-
tieuse vasculaire, traumatique, métabolique
tante chez l'enfant et l'adolescent.
- dans la maladie de PAGET
- la diminution de la fixation avec l'âge du fait de la
résorption lente mais progressive du tissu spongieux - en pathologie articulaire et préarticulaire.
des épiphyses à partir de 50 ans.
- l'existence possible de zones d'hyperfixation non 3.1. Pathologie osseuse d'origine tumorale
osseuses correspondant à des images vésicale,
rénale, thyroïdienne, cardiaque ou même à des arté- 3.1.1. Les métastases :
facts (contamination de la peau ou du collimateur).
La scintigraphie joue un rôle majeur dans la détec-
2.2. Le scintigramme anormal : tion des métastases osseuses, mises en évidence
dans 20 à 25 % des cas à un stade infra-radiologique
- Une lésion osseuse se traduit dans 95 % des cas et même dans près de 10 % des cas avant toute
environ par un foyer hyperactif. manifestation clinique (Figure 3).
11Elle est donc indispensable dans le bilan d'exten- Par scintigraphie osseuse au fluor 18, des lésions
sion et dans la surveillance des cancers ostéophile osseuses ont été détectées dans 52 % des cas (1 2).
(12).
3.1.1.4. Les autres cancers ostéophiles :
Les métastases osseuses sont également très fré-
quentes au cours de l'évolution des cancers du rein et
de la thyroïde.
3.1.2. Les tumeurs malignes primitives :
Elles donnent des images d'hyperfixation plus ou
moins homogènes, habituellement plus étendues que
les lésions radiologiques correspondantes. La délimi-
tation du champ d'irradiation sur les scintigrammes
offre donc une plus grande sécurité que sur les cli-
chés radiologiques.
3.1.3. Les tumeurs bénignes :
Elles peuvent être hyperfixantes ou non. Toutefois,
une absence d'hyperfixation permet d'affirmer habi-
tuellement la bénignité d'une lésion radiologique.
3.2. Pathologie infectieuse :
Les réactions du tissu osseux provoquées par une
infection microbienne de celui-ci : résorption,
nécrose, ostéophytose sous-périostée, se traduisant
sur les scintigrammes par des foyers d'hyperfixation
Fig. 3 : Métastase vertébrale d'un cancer du sein. intense plus ou moins étendus.
Si ceux-ci s'observent chez un malade présentant
3.1.1.1. Cancers du sein : un syndrome inflammatoire et des douleurs osseuses,
Des métastases osseuses qui dans la plupart des le diagnostic d'ostéite ou d'ostéomyélite doit être
sérieusement discuté.
cas n'avaient pas été détectées durant la vie, sont
trouvées post-mortem dans plus de 70 % des mala- En orthopédie, la scintigraphie au gallium 67 est
des mortes de cancers du sein (1 2). plus sensible que celle au méthylène diphosphonate
marqué au technétium 99m pour mettre en évidence
En bilan systématique la scintigraphie met en évi- un foyer infectieux au niveau d'une prothèse (8).
dence des localisations osseuses chez 16 % des
malades (1 3). 3.3. Pathologie vasculaire :
En examen demandé sur des signes d'appel clini- La pathologie osseuse vasculaire est représentée
que et radiologique ce pourcentage est de 64 %. essentiellement par :
La fiabilité globale de l'examen est de 95 %. - les ostéonécroses
- les algodystrophies.
Les métastases sont rarement uniques le plus sou-
vent multiples fréquemment associées à d'autres
3.3.1. Les ostéonécroses aseptiques épiphysaires :
localisations (hépatiques, pleuro-pulmonaires, céré-
brales...). l'ostéonécrose est caractérisée par la dégénéres-
cence puis la disparition des éléments cellulaires du
3.1.1.2. Cancer de la prostate : tissu osseux.
Lors de la découverte d'un cancer de la prostate, la Elle relève presque toujours d'une ischémie soit,
scintigraphie met en évidence dans 25 % des cas des secondaire à un traumatisme, un hypercorticisme,
métastases alors que n'existe encore aucune sympto- une cortithérapie, un traitement radiothérapique, une
matologie radiologique. drépanocytose, un barotraumatisme, soit primitive.
Les anomalies scintigraphiques précédent de un à L'ostréonécrose de la tête fémorale est la plus fré-
trois ans les signes radiologiques. quente : elle est et devient assez souvent bilatérale et
Par contre, il est inhabituel, s'il n'existait aucune symétrique. Sa traduction scintigraphique est une
métastase osseuse lors de la découverte du cancer, zone d'hyperfixation en croissant de topographie
d'en découvrir ultérieurement (12). inférieure ou inféro-externe bordant une zone ventrale
hypofixante (Figure 4).
3.1.1.3. Cancers des poumons :
L'hyperfixation peut s'étendre au col fémoral et à la
La survenue de métastases osseuse est fréquente partie proximale de la diaphyse ainsi qu'au cotyle
dans l'évolution des cancers broncho-pulmonaires. (14).
On a mis en évidence par biopsie osseuse des métas- La scintigraphie est donc indiquée chez les sujets à
tases dans 16,6 % des carcinomes et dans 46,6 % haut risque : transplantés rénaux, malades soumis à
des tumeurs à petites cellules. une corticothérapie prolongée et massive, plongeurs.
12Fig. 4 : Ostréonécrose aseptique de la tête fémorale droite. a :image de perfusion artérielle
Fig. 5 : Algodystrophie du genou droit
3.3.2. Les algodystrophies :
Les algodystrophies (15) se caractérisent par une
perturbation vasomotrice avec hypervascularisation
intéressant à des degrés divers les différents plans
d'une articulation : téguments, tissu cellulaire sous-
cutané, aponévrose, tendons, muscles capsule arti-
culaire, synoviale, os.
Chacun de ces éléments peut être atteint de façon
plus ou moins importante. L'extension du processus
en surface comme en profondeur est donc extrême-
ment variable ce qui explique le polymorphisme de
l'affection.
Secondaires à des agressions très variées, les
algodystrophies associent :
- une symptomatologie clinique pseudo-inflammatoire
- une symptomatologie radiologique caractérisée par
une déminéralisation loco-régionale plus ou moins
étendue
- une absence de signe biologique d'inflammation
- une évolution régressive avec ou sans séquelles.
La scintigraphie montre, avant l'apparition des
signes radiologiques des foyers d'hyperfixation pré-
coce, intense, pouvant s'étendre à toute une région
articulaire débordant même parfois sur les diaphyses
adjacentes, ou au contraire n'intéresser qu'une zone
b : image tardive
limitée au niveau d'une épiphyse (algodystrophie par- Fig. 5 : Algodystrophie du genou droit
cellaire (1 6) (Figure 5a).
3.4. Pathologie traumatique :
Les enregistrements dynamiques permettent de
mettre en évidence l'hypervascularisation précoce Une fracture peut être détectée par scintigraphie 6
des lésions (Figure 5b). à 7 heures après sa survenue. Elle est caractérisée par
13un foyer d'hyperfixation dont l'intensité est maximale Leur vascularisation est augmentée. La scintigra-
3 à 1 2 semaines après le traumatisme. phie permet de préciser le nombre et l'extension des
lésions qui se traduisent par des foyers hyperactifs et
Un scintigramme normal 3 à 5 jours après celui-ci
de différencier, par confrontation avec les données
permet d'éliminer le diagnostic de fracture.
radiologiques, entre lésions en activité et lésions
La scintigraphie osseuse est donc utile pour établir séquellaires ou quiescentes (Figure 6).
le diagnostic des fractures difficiles à déceler sur les
La répétition des examens permet de suivre l'évolu-
clichés radiologiques : fractures de côtes, du sacrum,
tion de la maladie et d'apprécier l'efficacité du traite-
du coccyx, des omoplates...
ment.
Elle est particulièrement précieuse en cas de suspi-
cion de fracture de fatigue (17).
On entend sous ce terme, une fissuration osseuse
résultant de microtraumatismes provoqués le plus
souvent par la marche. Elles siègent habituellement
aux 2ème et 3ème métatarsiens, aux calcanéums,
parfois au niveau des tibias ou des péronés. Elles peu-
vent être difficiles et même impossibles à voir sur les
radiographies et n'être reconnues que quelques
années plus tard, d'où l'intérêt de la scintigraphie qui
permet un diagnostic précoce et facile.
La scintigraphie donne également la possibilité de
suivre la consolidation d'une fracture : l'évolution
vers une pseudarthrose est habituellement caractéri-
sée par l'existence d'une zone hypofixante avec
hyperactivité sus et sous-jacente.
Enfin, la scintigraphie est indiquée dans la détec-
tion et la surveillance des ossifications para-
articulaires des tissus mous chez les paraplégiques,
les porteurs de prothèse de hanche.
Leur exérèse s'effectue lorsqu'on observe sur les
scintigrammes successifs une tendance à la stabilisa-
tion ou à la diminution de l'hyperfixation.
Fig. 6 : Localisation au niveau de la voûte crânienne d'une maladie
3.5. Les maladies osseuses endocrino-métaboliques : de PAGET.
Le renouvellement osseux est contrôlé par différen-
tes hormones dont les principales sont les hormones 3.7. Pathologie articulaire et périarticulaire.
parathyroïdiennes, thyroïdiennes, hypophysaires.
Les dysfonctionnements parathyroïdien, thyroï-
3.7.1. La spondylarthrite ankylosante :
dien, hypophysaire entraînent de ce fait des perturba-
tions du métabolisme phospho-calcique. Il en est de La scintigraphie est utile chez les malades atteints
même de l'insuffisance rénale chronique qui s'accom- ou suspects de spondylarthrite ankylosante. On
pagne d'une diminution de la calcémie et de la calciu- observe chez ceux-ci une hyperfixation des articula-
rie et d'une augmentation de la phosphatémie. Au tions sacro-iliaques qu'il est possible de quantifier par
cours de ces diverses affections, les altérations du détermination des rapports des activités des zones
métabolisme phospho-calcique sont à l'origine d'une d'intérêt dessinées d'une part, au niveau des deux
hyperfixation diffuse des radiopharmaceutiques à tro- articulations sacro-iliaques, d'autre part, au niveau
pisme osseux. d'une zone de référence intéressant le sacrum (4).
Celui-ci est facile à mettre en évidence par comp- La valeur des rapports sacro-iliaque/sacrum est de
tage du corps entier si l'on dispose d'une installation 1,20 chez le sujet normal jeune.
de gamma-anthropométriç (18).
La scintigraphie osseuse permet de détecter facile- Il diminue avec l'âge : il est de 1,0 à 50 ans.
ment les fissures, fractures, tassements, fréquents
lors de l'évolution de ces affections. Il est augmenté chez les malades atteints de
spondylarthrite ankylosante.
Elle est également particulièrement utile dans le
dépistage d'une ostréonécrose chez les malades sou- La participation des sacro-iliaques au processus
mis à une corticothérapie prolongée. inflammatoire peut ainsi être mise en évidence avant
l'apparition des signes pathologiques.
3.6 Maladie de PAGET :
Cette affection est caractérisée par un remanie- 3.7.2. Les arthroses :
ment excessif et anarchique du tissu osseux. Les os Elles peuvent donner des images d'hyperfixation
pagétiques sont épaissis et déformés. lors de poussées congestives ou inflammatoires.
14Vous pouvez aussi lire
