Vaccination de l'immunodéprimé - Cécile JANSSEN DU Thérapeutique anti infectieuse Grenoble 15 mars 2019
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Vaccination de l’immunodéprimé
Cécile JANSSEN
DU Thérapeutique anti infectieuse
Grenoble
15 mars 2019
Programme Immunodépression : de quoi parle t on ? Enjeu de la vaccination : risque infectieux et protection vaccinale – Pourquoi vacciner ? Qui vacciner ? – Quand vacciner ? – Quelle efficacité de la vaccination ? Recommandations vaccinales Réalités sur le terrain
Quelle efficacité de la vaccination ? Etudes complexes et quasi non réalisables pour la plupart des maladies à prévention vaccinale En l’absence quasi constante de données disponibles sur l’efficacité des vaccinations dans ces populations, les recommandations s’appuient sur les données d’immunogénicité et de tolérance
Qu’est ce que l’immunodépression ?
Définition : Diminution, voire suppression, des réactions
immunitaires.
Origines variables de l’immunodépression
1/ Déficit immunitaire secondaire ou acquis
Lié à la Pathologie et/ou au traitement médicamenteux
- VIH
- Aspléniques
- Transplanté d’organe solide
- Greffés de cellules souches hématopoiétiques
- Chimiothérapie pour tumeur solide et hémopathies malignes
- Traitement par immunosuppresseurs, biothérapie, corticothérapie
pour maladie auto immune et maladie inflammatoire chronique
2/ Déficit primitif immun héréditaires
Pourquoi vacciner ? Ces populations présentent une immunodépression différente ➔un risque infectieux différent mais plutôt plus élevé que la population générale ➔ prévention repose selon les cas ➔sur les mesures d’hygiène, ➔l’antibioprophylaxie, ➔l’administration d’immunoglobulines ➔ la vaccination
Couverture vaccinale insuffisante en France
Chez l’immunodéprimé
Pneumocoque: 59%
Grippe: 49%
6
Loubet et coll, 2015
Comment vacciner ?
Quelques règles spécifiques pour les patients
immunodéprimés
➢ le risque de survenue de maladie vaccinale après
administration d’un vaccin vivant
➔ contre-indiqué
➢ la diminution de l’immunogénicité des vaccins
➔ schémas vaccinaux particuliers
➢ un risque accru de complications associées à
certaines infections
➔ recommandation de vaccinations spécifiques
Quand vacciner ? La mise à jour des vaccinations doit se faire - le plus tôt possible au cours de la maladie, - si possible avant la mise en route du traitement immunosuppresseur
VIH et espérance de vie
Changement de contexte :
• Développement des anti rétroviraux
(ARV), stratégies thérapeutiques
• Etude de cohorte 20171:
Patients sous trithérapie ARV
Entre 1996 et 2010
81 000 patients
Espérance de vie : F: +9ans – H: +10ans
1 Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration. Survival of HIV-positive patients
starting antiretroviral therapy between 1996 and 2013: a collaborative analysis
of cohort studies. Lancet HIV. 2017
VIH et risque infectieux
MAIS :
Sensibilité à certaines infections :
• Etude Américaine 20161 : RR=6
d’avoir IPD en 2010-2011
Augmentation des comportements à
risque :
• Etude parisienne 20172 sur
Hommes ayant des relations
sexuelles avec des hommes
(HSH)
1 Marcus JL, Baxter R, et al. Invasive Pneumococcal
Disease Among HIV-Infected and HIV- Uninfected Adults
in a Large Integrated Healthcare System, AIDS Patient Care
STDS. 2016
2 E. Farfour, S. Dimi et al. Increase in sexually transmitted
infections in a cohort of outpatient HIV- positive men who
have sex with men in the Parisian region. Med Mal Infect.
2017Recommandations vaccinales
patients VIH
HCSP (Haut Conseil de Santé Publique)
– Recommandations vaccinales 20121 actualisées en
20142
– < 500 CD4/mm3 : moins bonne immunogénicité
– < 200 CD4/mm3 : pas de vaccin vivant
– BCG : contre indiqué quelque soit le taux de CD4
– Contrôler sérologies post vaccinales : hépatite B – ROR
1 Vaccinations des personnes immunodéprimées ou aspléniques. In: Recommandations. Rapport 2012 du Haut Conseil de santé publique;
2012
2 Vaccination des personnes immunodéprimées ou aspléniques. In: Recommandations actualisées. Rapport 2014 du Haut Conseil de santé
publique; 2014Vaccination VIH
Nouveautés en 2017 :
Pneumocoque : Revaccination 5
ans après le dernier
Pneumocoque 23-valent
Méningocoque C :
Recommandation non reconduiteVIH : Couverture vaccinale
80
CV déclarative CV tracée
Pourcentage de patients à jour
70 67,8
62,3 63,6
60
60
55,2 54,9
50 45,2
41,1
40
32,3
30
28
25,3
19
20
10,1 10,2
10
0 n= n= n= n= n= n= n=
136 146 dTP 20 21 134 146
ROR 131 146
Grippe 121 146
Hépatite B 71 85
Pneumocoque 59 68 A
Hépatite Méningocoque
13 + 23-valent CVIH : Prescripteurs vaccinaux
n=73 n=73 n=25 n=13 n=28 n=67 n=6 n=6
100%
9,6 13,7
28 30,8
36
50,7
Pourcentage de prescriptions
66,6 66,6
50%
90,4 86,3
72 69,2
64
49,3
33,4 33,4
0%
Infectiologue Médecin traitantAspléniques
La RATE : immunité innée et adaptative
Rôles multiples :
- filtre endothélial,
- facilitation de la phagocytose des bactéries par production précoce
d’opsonines (IgM, properdine et tuftsine),
- maturation fonctionnelle des anticorps
- réservoir de lymphocytes B et T,
- production dans le sinus marginal des cellules B mémoires responsables
de la réponse T-indépendante dirigée contre les polyosides des capsules
des pneumocoques, méningocoques, Haemophilus influenzae de type b
(Hib)
Complications : déficit de clairance des bactéries opsonisées et le déficit de
production d’anticorps dirigés contre les antigènes polysacharidiques
➔ diminution de la phagocytose des bactéries encapsulées,
➔ un risque accru d’infections par ces bactéries et par les parasites intra
érythrocytairesRisque infectieux chez l’asplénique
Incidence annuelle des infections
1 à 10 % soit 50 à 100 fois plus élevée que dans la
population générale
Surtout deux à trois années suivant la splénectomie, mais
il persiste toute la vie
Incidence de la mortalité par septicémie
x 50 après splénectomie traumatique
X 350 après splénectomie pour hémoglobinopathieRecommandations vaccinales
Patients aspléniqueRecommandations vaccinales Patients asplénique - outil
Transplanté d’organe solide Immunodépression maximale dans les six mois qui suivent la transplantation Transplantation rénale < cardiaque ou hépatique < pulmonaire ou de l’intestin grêle Les vaccinations - évitées dans un délai de six mois après la transplantation - Si possible 4 semaines avant
Recommandations vaccinales Patients transplantés d’organe solide
Greffés de cellules souches hématopoiétiques Les greffes de CSH autologues ou allogéniques ➢ diminution/disparition des titres d’anticorps dirigés contre les maladies infectieuses à prévention vaccinale ➢ Certaines de ces pathologies infectieuses, en particulier celles liées au pneumocoque, à l’Haemophilus influenzae de type b, aux virus de la grippe, de la rougeole, ou de la varicelle comportent un risque accru de gravité chez ces patients ➢ justifiant de les vacciner ou revacciner dès que possible après la greffe de CSH et chaque fois que l’innocuité du vaccin fait attendre un rapport bénéfice/risque positif
Recommandations vaccinales Patients greffés de cellules souches hématopoietiques
Recommandation greffe cellules souches hématopoietiques
En onco-hématologie
Risque infectieux accru
• Incidence des infections invasives à pneumocoque
– 300 à 650 /100 000 en onco hématologie OR : 13 à 62
– 9 à 11 /100 000 dans la population générale
Kyaw et al, 2005 - Wong et al, 2010
25Les recommandations en onco hématologie
Quand vacciner en onco-hématologie ?
Avant la chimiothérapie tous et parfois les vivants …
Inactivés pendant la vaccination mais …
Après la vaccination 3 à 12 mois selon la molécule
Le schéma vaccinal
VPC13 puis 8 semaines au moins après VPP23
Jamais vacciné antérieurement par VPP
Appliquer le schéma
Antérieurement vacciné
Attendre au moins 1 an après le VPP 23
Mai 2015 - Mars 2017
Réinjection 5 ans après par VPP23 HCSP
26Vacci Poncho – CHU Poitiers
Vaccinations reçues chez les 671 patients
Anna Monier MMI 2017
27Hémopathie maligne, en 2016
Incidence en France
7ème cancer: lymphome non hodgkinien
11500 nouveau cas (homme 6300 cas, femme 5200 cas)
11ème cancer: Leucémie (8060 cas)
Maladie de hodgkin (1890 cas)
➔ Hémopathie: 10% des nouveaux cas de cancer en France (1)
Evolution survie à 5 ans
1989-1995 2005-2010
85%
77%
60%
49%
40% 42%
Myélome multiple Leucémie Lymphome diffus à
lymphoïde grande cellules B
chronique
(1) Les cancers en France en 2016. Disponible sur: http://www.e-cancer.fr/ressources/cancers_en_france/#page=1.
(2) Survie des personnes atteintes de cancer en France métropolitaine 1989-2013 Disponible sur: http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-
et-syntheses/Maladies-chroniques-et-traumatismes/2016/Survie-des-personnes-atteintes-de-cancer-en-France-metropolitaine-1989-2013-Partie-2-hemopathies-Hemavac : Statut vaccinal carnet de vaccination
n=51
Couverture vaccinale initiale 64,7%
23,5%
7,9%
0,0%
Statut vaccinal déclaratif des patients n=207
58,9%
Statut vaccinal médecin généraliste
29,3%
n=184
19,0%
6,0%
1,1%
21,7%
16,9%
14,5% Statut vaccinal hématologues n=207
12,1%
4,3%
3,4% 3,4%
Grip Pneumoco dTP Hépatite
pe que BHemavac : Statut vaccinal carnet de vaccination
n=51
Couverture vaccinale initiale 64,7%
23,5%
Statut vaccinal tracé combiné objectif n=207 7,9%
0,0%
Statut vaccinal déclaratif des patients n=207
58,9%
Statut vaccinal médecin généraliste
29,3%
n=184
19,0%
36,2% 6,0%
1,1%
21,7%
19,3% 16,9%
14,5% 15,0%
Statut vaccinal hématologues n=207
12,1%
9,7%
4,3%
3,4% 3,4%
Grip Pneumoco dTP Hépatite
pe que BHémavac : Etude d’opinion
Patients: 207 interrogés
Hématologues: 12 questionnaires sur 16 distribués
Opinion sur la vaccination:
• 54,1% généraliste seul
• 25,1% hématologue seul
• 12,1% collaboration entre les
médecins
• 41,7% collaboration généralistes et
hématologues
• 33,3% collaboration généralistes,
hématologues et infectiologues
• 16,7% généraliste seul
• 8,3% hématologue seulHémavac : Freins à la vaccination
60,5% pas 75%
abordés méconnaissan
sujet avec ce ATCDs
médecin vaccinaux 58,3%
absence
24,6% temps et
manque support
d’informati
on 41,6%
Patients Médecins recommandati
23,2% perte ons difficiles
carnet d’accès
vaccination
25%
21,3% pas Opposition
25% pas le patients
la priorité 15,9% peur rôle des
des vaccins hématologu
esTraitement par immunosuppresseurs, biothérapie,
corticothérapie pour maladie auto immune et
maladie inflammatoire chroniqueBilan Vaccin
Voyageur risque Immunosupprimé classification
pré~
fondamentaux paradoxe en pratique Conclusion
s
Vous avez dit Biothérapie?
• corticostéroïdes • golimumab
(haute dose ≥ (10)20mg/j; > 2 semaines; • infliximab
ou >? 280mg dose cumulée) • léflunomide
• 6-mercaptopurine
• azathioprine • mepolizumab
• adalimumab • méthotrexate >20mg/sem
• abatacept • mycophénolate
• alemtuzumab • natalizumab
• anakinra • obinutuzumab
• apremilast • ocrelizumab
• baracitinib • ofatumumab
• basiliximab • omalizumab
• belimumab • resizumab
• canakinumab • rituximab
• certolizumab • sirolimus
• ciclosporine • secukinumab
• cyclophosphamide • tacrolimus
• daclizumab • teriflunomide
• diméthyl fumerate • tofacitinib
• eculizumab • tocilizumab
• etanercept • ustekinumab
• everolimus • vedolizumab
• fingolimod
• autres…Bilan Vaccin
Voyageur risque Immunosupprimé classification
pré~
fondamentaux paradoxe en pratique Conclusion
s
IL-1
intracellulaire:
IL-6
Salmonella spp.
Legionella sp.
M. tuberculosis
Listeria sp
Nocardia sp
Cryptosporidium sp
Leishmania sp.
Candida spp.
Histoplasma
Coccidiodes
VZV
HBV
HPV
…
intracellulaire
intracellulaire
Mepolizumab,
Resizumab Eosinophil
2
IL-5
Ig-E
Mast cell
IL-4 IL-13
Boyman et al. Nat. Rev. Rheumatol 2014;10:612-27; Berlier et al. RMS 2013;9:1821-6Bilan Vaccin
Voyageur risque Immunosupprimé classification
pré~
fondamentaux paradoxe en pratique Conclusion
s
extracellulaire
IL-1
IL-6
extracellulaire
extracellulaire:
S. pneumoniae
H. influenzae
N. meningitidis
Campylobacter sp.
Giardia intestinalis extracellulaire
Burkholderia
pseudomallei
Vibrio vulnificus
Aspergillus spp.
Mepolizumab,
Candida spp.
Resizumab Eosinophil
entérovirus
2
IL-5 …
Ig-E
Mast cell
IL-4 IL-13
Boyman et al. Nat. Rev. Rheumatol 2014;10:612-27; Berlier et al. RMS 2013;9:1821-6Bilan Vaccin
Voyageur risque Immunosupprimé classification
pré~
fondamentaux paradoxe en pratique Conclusion
s
helminthes:
IL-1
IL-6 Strongyloides
(anguillulose)
…
helminthes Mepolizumab, helminthes
Resizumab Eosinophil
2
IL-5
Ig-E
Mast cell
IL-4 IL-13
Boyman et al. Nat. Rev. Rheumatol 2014;10:612-27; Berlier et al. RMS 2013;9:1821-6Maladies inflammatoires systémiques Mode de vie patients avec maladie inflammatoire systémique (MIS) = Population générale Immunodépression double: MIS et immunodépresseurs Rares données sur la CV et l’immunogénicité des vaccins dans les MIS Etude de 2009 Couverture vaccinale insuffisante Défaut de protection humorale MIS multiples Nécessité d’homogénéiser
Description population de l’étude
Population
N (%)
Sex ratio n=149 0,25
Age, moyenne (S.D)., années n=148 58 (16,5)
Maladie de Horton 42 (28)
Lupus 42 (28)
Sclérodermie 43 (29)
Granulomatose avec polyangéite 23 (15)
Maladie active n=143 53 (37)
en rémission 90 (63)
Pays de naissance à risque D, T ou P
16 (11)
n=148
Voyages à risque D, T ou P n=144 44 (31)
Fréquence jardinage/bricolage n=131
=5h/semaine 27 (21)Globale
DTP à
jour
Total (n=150) Carnet (n=53) Total Carnet
Données CV Séro-protectionRecommandations vaccinales
Patients immunosuppresseurs, biothérapie,
corticothérapie pour maladie auto immune et maladie
inflammatoire chroniqueBilan
Voyageur risque Immunosupprimé classification
pré~ Vaccin fondamentaux paradoxe en pratique Conclusion
6. En pratique
• Avant IS:
– bilan pré-immunosuppression
– vaccins de base (DTPa, IPV, Hib, ROR, VZV): à jour?
• oui -> DiTePer: /!\ faire rappel si >10ans
ROR, Varicelle: effectuer une sérologie
• non → mise à jour en respectant si possible le délai avant l’IS;
CAVE vaccins vivants (ROR, Varicelle)!
– vaccins recommandés en cas d’IS:
• grippe (influenza)
• pneumocoques: Prevenar13®
• hépatite B (recommandé+++ si anti-CD20 prévu)
– voyage prévu dans le futur? (prévoir large!)
• fièvre jaune, fièvre typhoïde (Vivotif®): CAVE délai (vaccins vivants) = 1 mois avant IS!
• Hépatite A, +/- Rage, +/- méningite…
– encéphalite à tique?
– effectuer si possible des sérologies de contrôle post-vaccinale
(1 mois après)Bilan
Voyageur risque Immunosupprimé classification
pré~ Vaccins fondamentaux paradoxe en pratique Conclusion
PCR E. histolytica dans les selles: uniquement si MICI* ou si exposition avérée
Sérologies de la
Sérologie anguillulose (si patient en cours d'immunosuppresion : ajouter recherche spécifique
maladie de
Amérique latine dépléteur de lymphocytes B mémoires et matures (anti-CD20)
Chagas
HSV
CMV
Brésil anti-CD52 (lymphocytes B & T, NK, …)
Sérologies des helminthiases tropicales
Rougeole**
cytostatique (hors néoplasie)
VZV**
Sérologies Leishmaniose
(p.ex: origine)
HIV HSV, CMV, EBV,
anti-rejet (inhibiteur de la calcineurine, anti-proliferatifs,
[Baermann et culture])
HBV Toxoplasmose,
médicaments immunosuppresseurs/immunomodulateurs
méthotrexate > 20mg/sem)
Afrique Orientale, (AC antiHBS, HTLV-1+2
Ss-continent indien AC antiHBc,
Ag HBs)
voyage(s) > 4 semaines# OU pays d'origine
méthotrexate ≤ 20mg/sem Quantiferon
HCV
(QTF)
anti-cytokinique
(anti-TNF, anti-IL-1, anti-IL-2, anti-IL-6R, anti-IL-12 et 23, anti-IL-17A)
dépléteur périphérique de lymphocytes B & T
autre origine Rougeole**
inhibiteur co-stimulateur de Lymphocytes T
tropicale VZV**
anti-JAK
Leishmaniose
anti-PDE4
Sérologies
bassin anti-C5
méditerranéen
corticostéroïdes ≥ 20mg/j prednisone-équivalent x ≥ 2 semaines
anti-intégrine intestinale CMV
anti-cytokinique : anti-IL-5
anti-IgE
anti-RANKL
origine d'Europe du
Nord/central ET inhibiteur interaction VCAM-1 et intégrine α4β1 JC-virus
absence de voyage
immunostimulant/ immunomodulateur; corticostéroïde
topique/local < 2 semaines
# leseuil qui définit la période minimum de voyage à risque est discuté. Certains experts recommandent un seuil de 3 mois.
*MICI: maladies inflammatoires chroniques de l'intestin
** si négatif, effectuer la vaccination avant l'immunosuppression
Eperon et al, RMS 2018 in pressDéficit immun héréditaires Fréquence 1/5 000 dans la population générale. 200 affections héréditaires : mutations de 200 gènes distincts ➢ Les déficits de l’immunité humorale (50-60 % des patients) ➔ défaut complet ou partiel de la production d’anticorps (Ac). ➢ Les déficits de l’immunité cellulaire (30-40 % des patients), ➔ anomalies quantitatives et/ou qualitatives des lymphocytes T et par une hypogammaglobulinémie secondaire d’intensité ➢Les déficits de l’immunité innée (10-20 % des patients) ➔ altération quantitative ou qualitative des composants cellulaires et/ou humoraux de la réponse immunitaire innée (polynucléaires, monocytes/macrophages, complément).
DIV – règles vaccinales La décision de vacciner va dépendre de l’analyse du rapport bénéfice en fonction du déficit caractérisé. Les vaccins vivants atténués sont contre indiqués Le BCG est contre indiqué en cas de déficit de la phagocytose. Les vaccins inactivés ou sous unitaires : leur efficacité est probablement - perfusion substitutive d’immunoglobulines La vaccination antigrippale annuelle : recommandée quelque soit le type de déficit Traitement de substitution par immunoglobulines : la vaccination n’est pas indiquée en l’absence de bénéfice démontré
Vaccination spécifiques • La grippe • Le pneumocoque
GRIPPE
Grippe
- Vaccins disponibles en 2019 -
Quels sont les vaccins disponibles en 2019 ?
• Vaccin quadrivalents inactivés: 2 virus sous-type A et 2 virus lignée B
• Vaccins trivalents inactivés: 2 virus sous-type A et un virus lignée B
Production sur œufs embryonnés de poule
15 µg hémaglutinine de chacune des souches
Pas d’adjuvant
Induction d’une réponse immunitaire systémique essentiellement humorale
Vaccins non disponibles en France en 2019 : vaccin vivant atténué nasal,
vaccin adjuvanté, vaccin fortement dosé inactivé (60µg par souche), vaccin
composé d’une protéine recombinante d’hémaglutinineGrippe – efficacité du vaccin anti grippal Efficacité du vaccin anti-grippal N’est pas de 100% et varie selon • Critère d’évaluation utilisé (grippe documentée virologiquement, ILI) • Souche grippale circulante (H1N1>H3N2) • Concordance souches vaccinales et souches circulantes • Terrain (immunodépression, âge) Revoir le cours précédent du Dr Gaillat
Grippe – quelles sont les contre indications?
Contre-indication à la vaccination anti-grippale
• Hypersensibilité avérée
– Aux substances actives
– Aux œufs (relative)
– A l’un des excipients
– Aux protéines de poulet
– Aux substances présentes à l’état de traces
Tolérance : lien démontré avec le Syndrome de Guillain-Barré
1 cas pour 1 000 000 de vaccinés vs 4-7 cas / 100 000 grippésGrippe – doit on revacciner? Place de la revaccination en période épidémique : pourquoi ? pour qui ? • Suppose une possible ré-ascension des anticorps protecteurs • Données insuffisantes actuellement permettant de recommander une revaccination • Selon recommandations du HCSP : possible en période épidémique chez un patient sous chimiothérapie à 1 mois de l’injection précédente (avis d’expert)
PNEUMOCOQUE
Pneumocoque – distribution des sérotypes
Distribution des sérotypes responsables de pneumonies bactériémiques chez
l'adulte, en France en 2016 (SIIPA)Pneumocoque – évolution de la résistance
Pneumocoque – vaccination
• Quel schéma pour qui ? Simplification du schéma vaccinal en 2017
Extension du schéma combiné
HCSP 10 mars 2017Pneumocoque - quels vaccins ?
• Quels sont les vaccins disponibles ?
Vaccin conjugué 13-valent (VPC13, Prevenar®)
– Réponse immunitaire thymo-dépendante humorale et muqueuse
– Mémoire immunitaire dirigée contre 13 sérotypes
– Prévention des infections à pneumocoque dont le sérotype est inclus dans le vaccin
– Prévention du portage rhinopharyngé
Vaccin polyosidique 23-valent (VPP23, Pneumovax®)
– Réponse immunitaire thymo-indépendante humorale
– Pas de réponse mémoire dirigée contre 23 sérotypes
– Prévention des infections à pneumocoque dont le sérotype est inclus dans le vaccin
– Pas de prévention du portagePneumocoque – pourquoi ce schéma vaccinal ? • Réponse immunitaire améliorée par l’utilisation du vaccin conjugué avec l’inconvénient du nombre faible de sérotypes • Elargissement de la couverture sérotypique par le vaccin polyosidique 23-valences • Respect de l’intervalle d’au moins 8 semaines entre VPC et VPP pour limiter les phénomènes d’hyporéponse
Pneumocoque – revacciner ? • Y a-t-il un intérêt à revacciner ? Si oui par quel vaccin, dans quel délai, pour quels patients ? Durée d’efficacité dépend de la persistance d’un taux d’ Ac protecteurs non défini chez l’adulte Décroissance dès la 1ère année post-vaccination + importante chez le sujet âgé âgé Pas d’étude permettant d’affirmer une efficacité clinique des revaccinations avec le VPP23 Mais il apparaît logique de proposer une revaccination à 5 ans de la dernière injection de VPP23
Vaccination antiPneumocoque – et
hypogammaglobulinémie
• Y a-t-il un intérêt à vacciner des patients présentant une
hypogammaglobulinémie secondaire ?
Etiologies multiples des hypogammaglobulinémies secondaires tant
quantitatives que qualitatives
Intérêt de la vaccination probablement limité mais le bénéfice n’est pas exclu
et l’innocuité des vaccins anti-pneumococciques permet leur prescription
Chez les patients substitués par immunoglobulines polyvalentes, le bénéfice
de la vaccination est incertainDes vaccins auquel il faut penser • Asplénique : Haemophilus Influenzae • Avant l’immunodépression : Zona
Haemophilus Influenzae
Haemophilus influenzae
- bactériologie -
• Cocco-bacille Gram négatif, souches capsulées ou non capsulées
• Caractère invasif lié à la capsule
• Haemophilus influenzae de type b (Hib) = principal responsable des
infections invasives à Hi enfant < 5 ans, asplénique, hypogamma:
bactériémies, méningites, épiglottites
• Différent de Haemophilus influenzae non capsulé (non typable) qui
colonise les VA des patients BPCOHaemophilus influenzae – Vaccins
disponibles
• Quels sont les vaccins disponibles ?
Seuls vaccins disponibles dirigés contre Haemophilus
influenzae type b
Ag vaccinal = polysaccharide capsulaire
Prévention des formes invasives
Sans impact sur les otites, sinusites, exacerbations de BPCO
Indication : enfant < 5 ans, adultes à risque (asplénie,
hypogamma …)Haemophilus influenzae et hypogamma • Y a-t-il un intérêt à vacciner des patients présentant une hypogammaglobulinémie primitive ou secondaire ? Augmentation de la fréquence des infections ORL et respiratoires dûes principalement à HI non capsulé donc pas d’intérêt à la vaccination Substitution fréquente par Ig polyvalentes qui permet de prévenir ces infections
Zona
Zona
- virologie -
• Virus varicelle zona
• Intégration des ganglions sensitifs postérieurs à l’occasion d’une
infection acquise et reste en mode inactif
• Diminution fonctionnelle du système immunitaire (âge,
immunodépression, maladie auto-immune, BPCO): réactivation
du VZV ➔ zona touchant un ou plusieurs métamères
• Evolution spontanée vers la guérison mais formes graves chez
l’immunodéprimé et douleurs post-zostériennes parfois majeuresZona – vaccin(s) disponible(s)
• Quels sont les vaccins disponibles ?
Principe: réactiver une immunité déjà acquise au cours d’une infection
Vaccination Zona
Vaccin vivant atténué Zostavax®
1 injection
Contre-indiqué chez les patients immunodéprimés (sous corticothérapie, immunosuppresseurs, sous
chimiothérapie ou transplantés d’organe solide ou de cellules souches hémétopoïétiques)
AMM : patient > 50 ans immunisé contre le VZV, remboursement > 65 ans
Respecter un délai minimal d’un mois le début de l’immunosuppression
Après l’arrêt de l’immunosuppression un délai de 6 mois est généralement recommandé
Vaccin sous-unitaire inactivé Shinrix® (bientôt disponible)
2 injections à 1 mois d’intervalle
Non contre-indiqué en cas d’immunodépressionZona – cancer
• Y a-t-il un intérêt à vacciner les patients atteints de cancer ?
Oui
Surrisque de zona démontré lié au cancer et lié à la chimiothérapie
2019 : Vaccin vivant Zostavax® (contre-indiqué sous chimiothérapie)
Respect de l’AMM > 50 ans remboursement > 65 ans
• Les patients atteints d’un cancer sont ils plus à risque de faire un zona ?
Patients hospitalisés en France : 34.3% des cas associés à un cancer
Japon, risque de faire un zona - cancer du poumon : 228 (IC 95%1,61 à 3,22)
Angleterre sur risque : 1,5, (> 2 ans après le diagnostic
Formes cliniques plus graves (formes disséminées)
- Si tumeurs évolutives
- Dans les 6 mois qui suivent la chimiothérapie
La chimiothérapie pour tumeur solide : risque de zona
- 1,5 en période off de chimiothérapie ajusté à la population générale
- 3,7 en cours de chimiothérapie avec des formes cliniques plus gravesZona – Chimiothérapie – quand vacciner? Il n’y a pas de recommandation spécifique Vaccin dès le diagnostic est posé, avant toute chimiothérapie immunosuppressive. Vaccin reste efficace pour les patients qui secondairement vont avoir une chimiothérapie Une fois la chimiothérapie débutée : contre indiqué A l’arrêt de la chimiothérapie ➔ attendre 6 mois Pour les patients bénéficiant de la chirurgie, la vaccination peut être proposée rapidement.
Zona – transplantation • Y a-t-il un intérêt à vacciner les patients avant une transplantation ? Pas d’étude permettant d’affirmer un bénéfice clinique mais apparaît logique Surrisque de zona démontré lié aux immunosuppresseurs 2019 : Vaccin vivant (contre-indiqué sous immunosuppresseurs) Respect de l’AMM
Zona – transplantation – quand
vacciner ?
• Quel bénéfice attendre d’une vaccination pré greffe par le vaccin zona ?
Il n’y pas d’étude permettant d’affirmer qu’il y a un bénéfice clinique à vacciner contre le zona des greffés
même si les vacciner avant transplantation semble logique
Les transplantations d’organes : 2 à 5 fois plus que la population générale
Augmente avec l’âge du transplanté
Le risque de récurrences multiples 13%
Complication principale est la douleur post zostérienne dans 20% des cas
• Quand vacciner ?
Il n’y a pas de recommandation française
Proposée aux USA
Suisse chez les adultes en pré transplantation sans que l’âge ne soit clairement explicité.
La vaccination Zona avant greffe n’est possible que chez les personnes séropositives vis à vis du VZV et
dans le respect de l’AMM soit à partir de 50 ans
Le vaccin vivant est contre indiqué en post greffe, une fois l’immunodépression constituée
Bilan pré-greffe si 50 ans et plus.Zona – maladie auto immune
• Y a-t-il un intérêt à vacciner au cours des maladies auto-immunes et/ou sous
traitements immunosuppresseurs ?
Les maladies auto-immunes ex : granulomatose, lupus , polyarthrite rhumatoïde
Sur risque de zona : 1,5 à 1,7 fois celui de la population générale
- 10 pour le Lupus
- Immuno-modulateurs dont les corticoïdes associés à un risque accru de zona, le
risque relatif étant différents selon le type de traitement administré qu’ils soient
biologiques (anti TNF, Ac monoclonaux) ou non biologique (méthotrexate) ou les
corticoïdes
Les mesures préventives :
- prophylaxie d’antiviraux selon le niveau de l’immunodépression
- Vaccination chez les patients âgés de 50 ans avant l’immunosuppression dans un
délai de 2 à 3 mois avant son instaurationQue faire chez les patients qui reçoivent des
immunoglobulines polyvalentes dans le cadre de
déficit immunitaire ?
Vaccin vivant : neutralisation de la réponse vaccinale par Ig IV ou SC:
pas d’indication
Vaccin inactivé : intéressant pour la réponse cellulaire (grippe,
VPC13?) mais peu de données
Délai vaccination – administration des Ig IV / SC : peu de données
Pour le vaccin rougeole : délai minimum de 6 à 9 mois pour le vaccin
rougeoleVacciner l’entourage ! la grippe saisonnière pas le vaccin vivant atténué CI la varicelle en l’absence d’antécédents et en cas de sérologie négative. En cas de rash ou d’éruption secondaire à la vaccination contre la varicelle, tout contact doit être évité jusqu’à résolution complète de l’éruption le rotavirus chez le nourrisson. le méningocoques A,C,Y,W et B chez les personnes de l’entourage familial d’un patient traité par ecuzilumab (Soliris®) ou porteur d’un déficit en properdine ou en fraction terminale du complément. En cas de déficit immunitaire congénital sévère ou dans les mois suivant une greffe de cellules souches hématopoïétique pas vaccins vivants pour la ou éviter tout contact pendant au moins une semaine, période portée à 4 semaines après vaccination contre le rotavirus
Soignants Vaccinez vous !!! ROR • Né après 1980 : ROR 2 doses à 1 mois • Né avant 1980 : ROR 1 dose Coqueluche • DTcP 25, 45, 65 ans ou 2 ans après dernier dTP Grippe annuelle Varicelle • Pas d’ATCD et sero neg : 2 doses à 4 à 6 semaines
Quelles vaccinations sont obligatoires et
recommandées chez le personnel soignant ?
Obligatoires Recommandées
- diphtérie, tétanos, poliomyélite - rougeole, oreillons, rubéole
- hépatite B - varicelle pour ceux qui ne sont
- tuberculose (BCG) pas naturellement immunisés
- coqueluche recommandée à
chaque rappel vicennal de
diphtérie-tétanos-poliomyélite
(dTPCoq)
- grippe saisonnière
79Quelles vaccinations sont obligatoires et
recommandées chez le personnel soignant ?
Obligatoires Recommandées
- diphtérie, tétanos, poliomyélite - rougeole, oreillons, rubéole
- hépatite B - varicelle pour ceux qui ne sont
- tuberculose (BCG) pas naturellement immunisés
- Grippe saisonnière ? - coqueluche recommandée à
chaque rappel vicennal de
diphtérie-tétanos-poliomyélite
(dTPCoq)
- grippe saisonnière
80Take home message • Suivre les recommandations nécessite d’améliorer le parcours de soin et de le simplifier : vacciner dès que possible • Adapter ses outils : mesvaccins.net • Proposer et expliquer la vaccination dès l’annonce • Soignants : vaccinez vous
Remerciement Dr Jacques Gaillat Pr Odile Launay Dr Elodie Blanchard Dr Emmanuelle Varon Dr Benjamin Wyplosz Dr Gilles Eperon Dr Maeva Lefebvre Dr Sophie Blanchi Dr Virginie Vitrat
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