Métastases Hépatiques Colorectales Chirurgie d'Epargne Parenchymateuse - SFCO 2019
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Métastases Hépatiques Colorectales
Plaidoyer pour une
Chirurgie d’Epargne
Parenchymateuse
SFCO 2019
Serge Evrard
Institut Bergonié/Université de Bordeaux
Liens d’intérêt • Directeur scientifique de The European Society of Surgical Oncology • EORTC Executive officer • Contrat de recherche avec Merck Sereno (Cochise), Amgen (ULIIS) • Conférences pour Merck, Sanofi et Roche
La chirurgie oncologique est biphasique
• Première phase d’escalade
– La chirurgie est le plus ancien et toujours le
meilleur traitement du cancer
– Logique d’accroissement de l’agressivité
chirurgicale
– Agressivité des nouvelles techniques
• Seconde phase de désescalade
– Quand les résultats thérapeutiques sont stabilisés
– Gagner en diminuant la morbi-mortalité
Exemple d’escalade/désescalade • Le cancer du sein – Halstedt, Patey, Tumorectomie – Curages extensifs, ganglions sentinelles • Le cancer du rectum – Chirurgie seule – Chirurgie + radiotherapie – Chirurgie + radiochimiothérapie – Et finalement … Wait and Watch strategy
Métastases hépatiques colorectales • Escalade – 1970 à 2010 – Règle de trois … à plus de 50 – Hépatectomies de plus en plus étendues – Hepatectomies en deux temps – Embolisation portale – ALPPS et autres
Métastases hépatiques colorectales
• Désescalade
– Turning point: Vauthey JCO 2011: la survie du
groupe qui n’atteint pas le 2ème stade est moins
bonne que celle d’un groupe chimio palliatif
Biological Warning
– Turning point: Belghiti Ann Surg 2012: arrêt des
hépatectomies extensives après 12 cycles de
chimio Liver function Warning
– Le temps est venu de cibler les MHCR et non le
parenchyme sain
– Le temps est venu de s’interesser à la biologie des
MHCR et de minimiser l’emploi de l’EP
Métastases Hépatiques Colorectales
• Désescalade
– Introduction de l’ablation peropératoire
• ARF2003 BJS 2012
• CLOCC trial Ann Oncol 2012
• RAID study Plos One 2014
– Tumorectomies
• Torzilli Surgery 2009
– Primauté du one-stage
Qu’est-ce que l’épargne parenchymateuse ?
• Besoin d’une définition
– Nécessité d’un concept clair
• Quantitatif et qualitatif
– Ce qu’est une EP et ce qu’elle n’est pas
• Besoin d’une implémentation dans la
vraie vie chirurgicaleExtended right hepatectomy being a PSS because the tumoural burden is very high Monosegmentectomy not identified as a PSS because a lot of healthy parenchyma is retrieve
Définition de l’EP: impact direct sur le
stratégie
• Aspect qualitatif
– Impact délétère des cytokines (2-stage, OP,
ALPPS)
– Relargage iatrogénique des cytokines du fait
des complications postopéraroires.
Favoriser le one-stage sans
OP
- Moins on agresse le parenchyme sain, plus on
autorise de lignes de chimio et leur toléranceImplementation: la vraie vie • Quel est le bon ratio T/PS? • 100%? NON= R1 surgery! • 50%? Probablement pas assez • Entre 70 et 90%?
Total area
995 mm² Healthy parenchyma 9199 mm²
Tumoral parenchyma
CASE 1 647 mm² (66%) CASE 2 9049 mm² (98%)
348 mm² (34%) 157 mm² (2%)
65 mm
24 mm
1906 mm²
243 mm² A 1906 mm² (100%)
mm
37
mm
124 mm² (51%)
A 0 mm² (0%)
16
119 mm² (49%)
66 mm
23 mm 2154 mm²
44 mm
2079 mm² (96%)
256 mm² B 82 mm² (4%)
B
mm
130 mm² (51%)
16
126 mm² (49%) 77 mm
22 mm
2493 mm²
45 mm
248 mm² C 2418 mm² (97%)
mm
191 mm² (77%)
11
75 mm² (3%)
C 57 mm² (23%)
77 mm
19 mm
248 mm² D 2646 mm²
47 mm
mm
2646 mm² (100%)
D 202 mm² (82%)
17
46 mm² (18%) 0 mm² (0%)Limits of PSS (1) • Is R1 vascular detachment equivalent to major hepatectomy retrieving the segment of portal pedicle?
Limits of PSS (2) Does it make sense in oncology ????
Que dit la littérature?
• Beaucoup de fausses chirurgies d’épargne
parenchymenteuse
– Grosses séries rétrospectives dont on extrait
les cas ressemblants à des CEP
– Chirurgie pour métastases uniques: Mise Y, et al :
Parenchymal-sparing Hepatectomy in Colorectal Liver Metastasis Improves
Salvageability and Survival. Ann Surg 2016; 263(1):146-152
– Confusion entre hépatectomies majeures et
mineures: Memeo R et al. Parenchymal-sparing hepatectomies
(PSH) for bilobar colorectal liver metastases are associated with a
lower morbidity and similar oncological results: a propensity score
matching analysis. HPB (Oxford) 2016; 18(9):781-790.Que dit la littérature?
• Pratique de la tumorectomie avec si
nécessaire un détachement vasculaire
– Guido Torzilli
– Expertise majeure en écho perop / Durées
opératoires pas toujours raisonnables
– Torzilli G, et al. The Liver Tunnel: Intention-to-treat Validation of a
New Type of Hepatectomy. Ann Surg 2017.
• Care (Combined ablation and resections)
– Evrard S, et al. Combined ablation and resection (CARe) as an
effective parenchymal sparing treatment for extensive colorectal liver
metastases. PLoS One 2014; 9(12):e114404.Impact de la stratégie • Ce sont les concepts qui doivent diriger les techniques et non l’inverse. • Ne jamais céder aux sirènes de la recherche « bling-bling » • Le respect et la compréhension de la biologie sont constitutifs de la meilleure stratégie
Pour en savoir plus …
• Parenchymal sparing surgery brings treatment of colorectal liver
metastases into the precision medecine era. Evrard S, Torzilli G,
Caballero C, Bonhomme B. European Journal of Cancer 2018; 104:
195-200
• Evolution du traitement des métastases hépatiques colorectales :
vers une définition de l’épargne parenchymateuse. Evrard S.
Hepato-Gastro et Oncologie Digestive, mars 2018 .Vous pouvez aussi lire
