Métastases hépatiques synchrones des cancers colorectaux Chirurgie en 1 ou 2 temps - Heithem JEDDOU Service de chirurgie hépatobiliaire et ...
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Métastases hépatiques synchrones
des cancers colorectaux
Chirurgie en 1 ou 2 temps
Heithem JEDDOU
Service de chirurgie hépatobiliaire et digestive
CHU de Rennes
Définition des MHsCCR
15-20% des patients atteints de
CRC ont des métastases
hépatiques au diagnostic
Adam R, Cancer Treat Rev 2015
Symbiose Chimiothérapie-Chirurgie Bénéfices de la concertation
Classification des malades
Rôle de la RCP, présence du chirurgien
MHsCCR
MHCCR synchrones
Secondairement Résécables
résécables d’emblée
Jamais
résécables
Classification des malades
Rôle de la RCP présence du chirurgien
MHsCCR
Secondairement Résécables
résécables d’emblée
Jamais
résécables
Chirurgie simultanée ou différée
> 50 études rétrospectives; 5 méta analyses; des résultats
contradictoires
Chirurgie simultanée ou différée
Metasync
Boudjema et al Ann Surg. 2021
Metasync
Boudjema et al Ann Surg. 2021
Adam R, Cancer Treat Rev 2015
Recommandations
Dans quel ordre
Adam R, Cancer Treat Rev 2015Classification des malades
Rôle de la RCP présence du chirurgien
MHsCCR
Secondairement Résécables
résécables d’emblée
Jamais
résécablesSecondairement résécables 1 Que faire du primitif 2 Comment Rendre résécable ce qui ne l’est pas? 3 Chirurgie simultanée ou différée? Dans quel ordre?
Secondairement résécables 1 Que faire du primitif 2 Comment Rendre résécable ce qui ne l’est pas? 3 Chirurgie simultanée ou différée? Dans quel ordre?
CCR symptomatique : consensus pour la résection de la tumeur primitive puis
chimiothérapie
CCR asymptomatique : controverse
Colectomie : - Mettre à l’abri des complications de la tumeur primitive
- Diminuer la masse tumorale ( efficacité de la chimiothérapie)
- Bilan précis de la maladie ( carcinose?)
- Améliorer la qualité de vie ( sans symptômes digestifs)
Chimiothérapie : - Pas de délai de mise en route
- Evite une opération ( retard du traitement si complication)
- Améliore la qualité de vie ( en évitant une opération)En 2021, que faire du primitif : Ne pas toucher
La colectomie première en situation métastatique avec MHs non résecables d’emblée
• N’améliore pas la SG ni la SSP
• Est associée à une mobidité élevée
• N’améliore pas la tolérance à la chimiothérapie
• N’améliore pas la réponse à la chimiothérapie
• N’améliore pas la qualité de vie
La chimiothérapie première en situation métastatique avec MHs non résecables d’emblée
• Est associée à un risque faible de complications de la tumeur primitive
• A un effet sur la tumeur primitive ARREDONDO, J Gastrointest Oncol 2014
Jakobsen, Acta Oncologica 2015
FOxTROT, Lancet Oncol 2012
Karoui, Ann Surg 2019 (Prodige 22)
Karoui, Colorectal Dis 2021 5 (Prodige 22)Secondairement résécables 1 Que faire du primitif 2 Comment Rendre résécable ce qui ne l’est pas? 3 Chirurgie simultanée ou différée? Dans quel ordre?
Rendre résécable ce qui ne l’est pas
• Les chimiothérapies d’induction
• Les reconstructions veineuses et artérielles
• In situ ou ex vivo
• Le remodelage hépatique
• Embolisation portale
• Chirurgie en deux temps
• ALLPSRendre résécable ce qui ne l’est pas
• Les chimiothérapies d’induction
• Les reconstructions veineuses et artérielles
• In situ ou ex vivo
• Le remodelage hépatique
• Embolisation portale
• Chirurgie en deux temps
• ALLPSChimiothérapie d’induction
de réduction un concept efficace
Restent non résécables
Deviennent résécables
Résécables d’emblée
1,200
138 13% 138
1,000
800
Patients (n)
966
36%
(n=1,439)
600
400
200
23% 335
0
Chimiothérapie
Adam, et al. Ann Surg 2004Chimiothérapie d’induction : le revers de la médaille
Missing métastases
Dogme : résection de tous les sites
Une disparition radiologique n’est pas associée à stérilisation
tumorale dans 83%
Benoist S et al, J Clin Oncol 2006
Blue chemo liver
Rubbia-Brandt L Annals of Oncology 2004Rendre résécable ce qui ne l’est pas
• Les chimiothérapies d’induction
• Les reconstructions veineuses et artérielles
• In situ ou ex vivo
• Le remodelage hépatique
• Embolisation portale
• Chirurgie en deux temps
• ALLPS• Chirurgie ex vivo du foie • Expose • Donne du temps • Augmente les risques péri-opératoires
Miyazaki et al. Am J Surg 1999
Rendre résécable ce qui ne l’est pas
• Les chimiothérapies d’induction
• Les reconstructions veineuses et artérielles
• In situ ou ex vivo
• Le remodelage hépatique
• Embolisations portales
• Chirurgie en deux temps
• ALLPSEmbolisation ( Oblitération) portale
• Principe :
• Oblitération de la branche portale droite
• Diversion du flux porte à gauche
• Atrophie droite et hypertrophie gauche
• Indication : Volume foie restant (gauche) insuffisant
• Variable encore mal définie ( foies de chimiothérapie…)
• Méthodes
• Cyanoacrilate : fastidieux mais efficace
• Plugs : court, facile, moins efficace
• Oblitération des VH associée
• Ligature + alcoolisation per-opopératoireChirurgie en deux temps
Clavien PA et al. N Engl J Med 2007• 2000-2002 : 845 exérèses MHCCR
• 14,8% (n=125) TSH envisagées et 1er temps réalisé
• 35,2 % (n=44) dropout entre les deux temps
Imai et al. Ann Surg 2015Deux temps combiné au split in situ
• Associating Liver Partition with Portal vein ligation for
Staged hepatectomy (ALPPS)
Step 1 : Step 2 :
Liver Partition Staged right Hx
Portal vein ligation
Schnitzbauer AA et al. Ann Surg 2012Mme H, MHCR synchrones, Protectomie, chimiothérapie
Volume insuffisant du S4
Embolisation des VHSecondairement résécables 1 Que faire du primitif 2 Comment Rendre résécable ce qui ne l’est pas? 3 Chirurgie simultanée ou différée? Dans quel ordre?
Adam R, Cancer Treat Rev 2015
Giuliante F et al 2021
P P P
Liver-first Primary-first group Liver-first vs. Simultaneous group Liver-first vs. Staged vs.
Primary-first Simultaneous Simultaneous
90-day mortality
Whole series 14/548 (2.6%) 74/4353 (1.7%) 0.156 74/2337 (3.2%) 0.454P=0,898 P=0,445 P=0,486
Giuliante F et al 2021P=0,416 P=0,551 P=0,239
P=0,076
Giuliante F et al 2021P=0,031 P=0,064 P=0,017 p
Giuliante F et al 2021
Recommandations
Dans quel ordre
Adam R, Cancer Treat Rev 2015Classification des malades
Rôle de la RCP présence du chirurgien
MHsCCR
MHCCR synchrones
Secondairement Résécables
résécables d’emblée
Jamais
résécablesPlace pour la transplantation hépatique ?
Des malades jeunes
ECOG statut 0 ou 1
OS
Des MH exclusives
Des MH non résécables
DFS
Une maladie regressive et
stable / chimiothérapie
Minimum 6 cycles
IS basée sur le sirolimus
Des greffons disponibles
Oslo University Hospital, Oslo, Norway Hagnesset al. Ann Surg 2013TRANSMET TRIAL • Phase 3 RCT, 90 patients • Chimiothérapie Vs TH • MHCCR non résécables • Maladie métastatique contrôlée • Recrutement vient de fermer • Primary end point = 5 years overall survival
En résumé • La chirurgie reste le standard qui ouvre la porte de la guérison • Si les MH ne sont pas résécables ( avis du chirurgien hépatique, RCP spécialisée) • La stratégie chirurgicale doit être décidée en fonction de la charge tumorale hépatique. • Si les MH sont multiples et bilobaires : Liver First • Transplantation hépatique ?
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