Neuromyopathies acquises en réanimation - Hervé Oun Réanimaon Médico-Chirurgicale, Poissy ou - SRLF
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SRLF le 16 mai 2018
Neuromyopathies
acquises en réanimation
Hervé Ou)n
Réanima)on Médico-Chirurgicale, Poissy
ou)n@chi-poissy-st-germain.fr
Le plus fréquent des déficits neuromusculaires périphériques
en réanimation
Atteinte neuromusculaire Atteinte neuromusculaire
respiratoire des membres
Sevrage difficile, VM prolongée, Difficultés de retour à l’autonomie
Mortalité accrue
Terminologie actuelle
…Neuromyopathy” CINM
…Polyneuromyopathy” CIPNM
“Critical illness…
…Neuromuscular abnormalities” CINMA
“ICU-acquired…
…Weakness” ICU-AW
…Paresis” ICU-AP
DETECTION
Advantages Inconvenients
CLINICAL Simple Awareness
EXAMINATION Relevant Delayed
(ICU-AP) Due to CINM diagnosis
Neuropathy Availability
ENMG
Myopathy Artefacts
(CIP/CIM/CINM)
Early detection Correlation?
Muscle biopsy Myopathy
Invasive
(CIM) Physiopathology
Other techniques: ultasound, MRI
Incidence
Ali et al, De Jonghe et al, De Jonghe et al,
ARCCM 2008 CCM 2007 JAMA 2002
n 136 116 95
Diagnostic criteria MRC
Diagnostic positif
de neuromyopathie
acquise en
réanimation
Une défaillance d’organe particulière…
Admission réa Réveil Sortie réa
Agression
aiguë
sévère Défaillance hémodynamique
Défaillance respiratoire
Défaillance rénale
Défaillance neurol. centrale
Défaillance hépatique
Défaillance hématologique
Défaillance neuromusculaire
« Rançon » des progrès de la réanimation chez des patients
de plus en plus sévèrement et durablement atteints
Plusieurs structures
neuromusculaires impliquées
üLésions fréquemment associées
Axonopathie üPrésentation clinique uniforme
üPas de pronostic spécifique (?)
Inexcitabilité de la membrane musculaire
Perte de myosine ± nécroseDéfinition
w Atteinte
v du nerf périphérique
et / ou
v du muscle
w Acquise en réanimationKress NEJM 2014
Batt AJRCCM 2013
Identification
de l’atteinte
ü Déficit moteur
des membres
• 4 membres
au début du • proximal
sevrage • épargne face
ü Déficit sensitif
ü Hyporéflexie
ü AmyotrophieAssessment of Muscle Strength
The MRC Score
Scoring
Functions tested 0 = no visible contraction
Shoulder forward flexion
1 = visible contraction with
Forearm flexion no limb movement
Wrist extension 2 = movement insufficient to
overcome gravity
Thigh flexion 3 = movement sufficient to
Leg extension overcome gravity
4 = movement against
Foot flexion
gravity and resistance
5 = normal strength
0 36 48 60
Interrater reliability very good ! Vanpee CCM 2014 Kleyweg Muscle Nerve 1991Hand-held
dynamometry
Interrater reliability also very good ! Vanpee CCM 2014MRC vs. Dynamometry
MRC
Dynamometry
MRC : poor discriminationConventional ENMG & DMS ENMG complet ?
difficultés
N=30 pts with ICU-acquired weakness coopération
oedème
Muscle necrosis
13%
Neuromyopathy
17%
Myopathy
Neuropathy
63%
7%
Lefaucheur et al., J Neurol Neurosurg 2005Myopathy vs. Axonopathy
Impact on prognosis
Better motor status at ICU discharge in patients with a myopathic pattern
Lefaucheur JP, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006
Shorter disability after hospital discharge in patients with a myopathic pattern
Guarneri B, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008Diagnostic différentiel
Devant un patient présentant une faiblesse
musculaire acquise en réanimation, quand se
méfier et demander une imagerie et/ou un ENMG?
üQuand il existe une pathologie neuromusculaire préexistante
OU
üQuand le contexte étiologique de CINM est absent (plusieurs
jours de VM, SIRS, défaillance d’organes…)
OU
üQuand la faiblesse musculaire est franchement asymétrique,
touche la face, ou quand existe un syndrome pyramidal
OU
üQuand il n’y a aucune amélioration (même légère) de la force
musculaire sur 1 à 2 semainesAutres causes de déficit moteur (préexistant
méconnu ou intercurrent)
Atteinte centrale encéphalique
AVC hémisphériques ou du tronc cérébral
Myélinolyse centropontine
Rhombencéphalite
Atteinte médullaire
Compression +++
Myélopathie cervicarthrosique
Pathologie vasculaire
Corne antérieure
SLA
Neuropathies périphériques
Vascularite, chimothérapie, diphtérie, porphyrie, lymphome, métaux lourds,
diabète, (rabique) …
Guillain Barré
Atteintes aiguës de la jonction neuromusculaire
Botulisme, myasthénie, Lambert-Eaton, organophosphorés,
hypermagnésémie, curares, venins
Atteintes musculaires
Dyskaliémies, Paralysies périodiques, rhabdomyolyse, mitochondriopathies,
hypophosphatémie majeureMorbidité Mortalité
Mortalité et morbidité
Atteinte neuromusculaire Atteinte neuromusculaire
respiratoire des membres
Sevrage difficile, VM prolongée, Difficultés de retour à l’autonomie
Mortalité accrue
Récupération lente et incomplète
surtout chez les personnes âgéesNeuromyopathies en réanimation Diaphragme Rapide atrophie et dysfonction Levine NEJM 2008
Duration
of MV after
awakening 6 d (1-22)
3 d (1-7)
N=95
MV ≥ 7 days
& awakening P = 0,01
Dependent Independent variables
variable (multivariate analysis)
§ COPD
Duration of MV OR 2.6 (1.5 - 4.5)
after awakening § ICU-acquired paresis
OR 2.4 (1.4 - 4.2)
De Jonghe et al., Intensive Care Med 2004CINM
& weaning failure
CINM (ENMG)
N=64 15 d (1-74)
MV ≥ 7 days PICUAP and residual mortality after awakening
Prospective multicenter study
116 patients with MV≥7d
ICUAP assessed at awakening
Sharshar et al., Crit Care Med 2009Facteurs de risques
Risk Factors for CINM
Prospective Cohort Studies with Multivariate Analysis
Witt, High
EP
Chest 1991
suspicion
YES
Campellone,
Neurology 1998
CLIN Persistent SIRS / MOF
Garnacho-Montero,
EP
Muscle inactivity YES
Intensive Care Med 2001
De Letter, CLIN
Crit Care Med 2001 & EP
Hyperglycemia YES, but…
De Jonghe,
CLIN
JAMA 2002
Corticosteroids ?
Herridge,
NEJM 2003
CLIN Neuromuscular blockers ?
Bednarik,
EP
J Neurol 2005
Hypoalbuminemia
Van den Berghe,
EP Parenteral nutrition
Neurology 2005
Hyperosmolarity
Heermans,
EP
AJRCCM 2007
Low
Brunello,
CLIN
suspicion
Intensive care Med 2009
10 studiesEndotracheal intubation
in Patients with Critical Illness Polyneuropathy
Lack of appreciation of the dangers
of suxamethonium use in CIP:
68.7% of the UK intensivists choose
suxamethonium to facilitate endotracheal
intubation in a case scenario highly
suggestive of CIP
Hughes et al., Anaest Intensive Care 1999Prévention et
traitement
DOCK JAMA 1944 The evil sequelae of complete bed restMuscle weakness, only one piece of the puzzle…
Muscle Muscle
Neurocognitve factors
weakness endurance
Musculo-skeletal integrity Psychological factors
Pain,
Stiffnes, Muscle
Contraction… function Cardio-respiratory function
Activité quotidienne
(Perceived)
Quality of life
Social, financial factors….Lutte contre l’inactivité musculaire
chez le patient de réanimation
•Sédation adaptée aux besoins
•Exercice physique précoce
•Mobilisation précoce
•Stimulation musculaire électriqueAllègement de la sédation
et réduction de la durée
de VM
*
*
*
*
*
*
-80,0% -60,0% -40,0% -20,0% 0,0% 20,0% 40,0%
* p< 0.01
Mac Laren 2000 Chanques 2006
Elliot 2006 Quenot 2007
Brattebo 2002 Brook 1999
Kress 2000 De Jonghe 2005Travail musculaire & Mobilisa)on
Morris et al., Crit Care Med 2008 Needham et al., JAMA 2008
Bailey et al., Crit care Med 2007 Bur)n et al., Crit Care Med 2009NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION
CONCLUSIONS
• Fréquent
• Secondaire à une atteinte des muscles ou des nerfs
• Décelée cliniquement
• ENMG éventuel permet d’affiner le pronostic
(neuropathie vs myopathie)
• Grave
– Augmentation de la mortalité
– Echecs de sevrage ventilatoire
– Handicap à long terme
• Prévention et traitement actuels
– Modalités de sédation adaptée
– Mobilisation précoceVous pouvez aussi lire
