PKR et transplantation rénale - CUEN
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04/01/2019
PKR et transplantation rénale
Réunion DES Grand Est
Nancy, Oct 2018
Sophie Caillard
Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Particularités du polykystique
• Concerne 10 à 15% des transplantés
• Préparation à la greffe
• Spécificités du bilan prégreffe
• Néphrectomie
• Embolisation rénale
• Après la greffe
• Survie patient/greffon
• Complications rénales de la PKR
• Complications extra rénales
• Risque de NODAT
• Autres
• Poids de l’histoire familiale…
1
04/01/2019
Bilan pré-
pré-transplantation
• Reins
• Anévrismes cérébraux
• Autres
Reins
• Complications de la polykystose
• Hémorragies
• Infections de kyste Patient symptomatique ?
Côté symptomatique ?
• Douleurs
• Cancers
indication néphrectomie ou embolisation
2
04/01/2019
Reins
• Taille des reins
• Evaluer sur un scanner sans injection
• Coupes sagittales
• Limite arbitraire: crête iliaque
• Mais dépend aussi de Rein droit Rein gauche
• L’examen clinique 26 cm 28 cm
• La taille et le morphotype du 14 cm 16 cm
patient (bassin)
Discuter embolisation ou néphrectomie
• Selon habitude des centres
• Embolisation
• Voie radiologique
• Embolisation d’un coil dans l’artère rénale nécrose rénale
AVANTAGES INCONVENIENTS
• Hospitalisation courte: 3 j • Douleurs +++ (protocole antalgique++)
• Moins de risques opératoires ++ • Risque d’hyperkaliémie post embolisation
• Délai minimum de 3 mois voire 6 mois
avant diminution de la taille du rein
En cas d’échec -> néphrectomie
Cornelis AJT 2010
3
04/01/2019
Echecs techniques
Artères Polaires
Difficulté de KT de l’artère rénale
Embolisation incomplète
rares
TDM - avant TDM - 3 mois TDM - 6 mois
Rein gauche
28 cm 19 cm
22 cm
16 cm 12 cm
16 cm
4
04/01/2019
TDM - 6 mois
Volume Rein droit Rein gauche
Initial 3200 cc 3100 cc
29 cm 19 cm
3 mois 3400 cc 2900 cc
15 cm 12 cm
6 mois 3680 cc 2400 cc
Total +15% -23%
Possibilité de faire la greffe en FIG
Méta analyse embolisation. 6 études
Possibilité de lever la CIT= 91% Disparition des signes de compression= 98% Echec= 4,4%
Ye Cardiovasc Intervent Radiol 2018
5
04/01/2019
Discuter embolisation ou néphrectomie
• Selon habitude des centres
• Chirurgie
• Voie ouverte ou par cœlioscopie ou robot
• Uni ou bilatérale
• Pré-greffe ou simultanée 12% de complications post op (4% hernies, 4%
lymphocèles, 4% saignements) Neeff, NDT 2013
AVANTAGES INCONVENIENTS
• Ablation des tumeurs rénales • Morbidité post opératoire plus importante, risques
• Efficacité opératoires +++
• Délai d’attente (1 mois post opératoire) + court • Hospitalisation plus longue: 7 j
• Risque de bascule du 2e rein
• Si néphrectomie bilatérale --> anurie
• Risque de transfusions et d’immunisation HLA
Néphrectomie unilatérale vs bilatérale ?
6
04/01/2019
Néphrectomie unilatérale vs. Bilatérale ?
-> Occlusion
-> Compression veineuse du greffon
Néphrectomie prégreffe Difficultés
• Patient en préemptif attendre la mise en dialyse
• Patient inscrit: si embolisation: mis en CIT pendant 3 à 6 mois
• Patient en DP: repli en HD si chirurgie, problème de l’anurie
7
04/01/2019
Dépistage des anévrismes cérébraux
• Seulement si ATCD familial d’AVC ou métier à risque
• Tous les patients < 60 ans ?
• Tous les 5 ans
• Par angioIRM de préférence
Messa J Nephrol 2016
Kanaan Nature Rev Nephrol 2014
Dépistage de troubles du métabolisme glucidique
Incidence cumulee du diabete
.6
• HGPO recommandée P=0,03 IHC
• Si Diabète prégreffe ou IHC .5
• Protocole d’épargne en stéroides ? .4
.3
Normal
.2
.1
0.0
.5 1.0 1.5 2.0
Délai greffe/diabète (années)
Caillard Trasnplantation 2011
8
04/01/2019
Problématique de l’histoire familiale
• Greffe à donneur vivant plus délicate
• Apparentés atteints
• Non apparentés se « réservent » pour leurs enfants
• Si donneur jeune ou forme tardive Eliminer l’existence de la PKR chez le
donneur
Faux neg 0,7%
Huang Transplantation 2009
Messa J Nephrol 2016
Kanaan Nat Rev Neprhol 2014
9
04/01/2019
Age 15-39 ans > 3 kystes (uni- ou bilatéraux) = PKAD (1 ou 2)
Age ≥ 40-59 ans > 2 kystes rénaux dans chaque rein = PKAD
(1 ou 2)
Âge ≥ 60 ans > 4 Kystes dans chaque rein = PKAD (1 ou 2)
Huang Transplantation 2009
Messa J Nephrol 2016
Après la greffe
1004/01/2019
Après la greffe
• Meilleure survie des greffons
• Moins de transfusions prégreffe
• Pas de récidive sur le greffon
• Pas d’anomalie urologique ni
vasculaire
• Même incidence des rejets
Jacquet Transplant Int 2014
Pruthy KI 2016
Après la greffe Survie des patients ----> identique
Données DIVAT. 534 ADPKD
vs 4779 non-ADPKD patients
GNMP type 2: RR 4,7
Néphropathie lupique RR 1,8
Pruthy KI 2016 Jacquet Transplant Int 2011
1104/01/2019
Complications des reins
polykystiques
• Infections de kystes récidivantes
• Intérêt du pet scan dans le diagnostic
• Discuter néphrectomie ou
embolisation post greffe (rare)
• Douleurs: plus rares car absence
de croissance des reins après
greffe, voire diminution de taille
• HTA résistante
1,3 AVC/an
Anévrismes intra craniens
• Surveillance des anévrismes intra
crâniens:
• 8% d’AVC à 10 ans dans une série
rétrospective monocentrique (Oliveras
Clin Transplant 2003)
• RR d’hémorragie cérébrale x 4 dans
l’étude Alert (Abedini Transplantation 2009)
1204/01/2019
NODAT Age> 60 ans
PKR
IHC
• Plus fréquent chez les PKR
• Mécanisme inconnu
• Résistance à l’insuline ?
.7
Incidence cumulee du diabete
.6 P=0,01 PKR
.5
.4
.3 Autre
GNC
.2 NTIC
.1 vasc Privilégier protocole
0.0
0.0 .5 1.0 1.5 2.0 d’épargne en stéroides
Délai greffe/diabète (années)
Caillard Transplantation 2011
Foie et tube digestif
• Augmentation du volume hépatique avec symptômes Transplantation hépatique
• Cholangite, maladie de Caroli
• Infections de kystes hépatiques (3-4%) Jacquet Transplant Int 2011
• Sigmoidites (4%) Sarkio Transplant Int 2004
• Hernies
CA 19-9
Kanaan AJKD 2009
1304/01/2019
Autres particularités
• Plus de polyglobulie
• Plus de cancers cutanés
RR x 1,7
Jankoska Clin Transplant 2016 Bretagnol Transplant Int 2010
Psychologie du polykystique
• Histoire familiale parfois lourde
• Certains patients ne veulent pas faire de dialyse
• Greffe préemptive parfois difficile
• Privilégier DV mais compliqué car souvent plusieurs cas familiaux
1404/01/2019
En conclusion
• Bilan pré-greffe adapté
• Redéfinir les indications de néphrectomie
• Apport de l’embolisation pré ou post greffe
++
• Attention au risque de diabète post greffe
Kanaan Nat Rev Nephrol 2014
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