Prise en Charge Précoce en Maternité des Douleurs Pelvi-Périnéales Sévères du Post-Partum - Convergences PP, Aix-en-Provence 2016
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Prise en Charge Précoce en Maternité
des Douleurs Pelvi-Périnéales Sévères
du Post-Partum
Convergences PP, Aix-en-Provence 2016
B. Rabischong, P.Picard, F. Bolandard, C. Houlle, D. Gallot, M. Canis
Early management according to… Mode of delivery and pain origin ! After vaginal delivery • Episiotomy • Perineal tear • …. ! After C-section • Postoperative pain • Complications: hematoma, abcess… • Ilioinguinal, iliohypogastric nerves injuries ! Whatever the mode of delivery • Ovarian vein thrombosis • Symphysis Pubis Dysfunction (SPD)
Episiotomy, Perineal tear Multimodal Analgesia Concept (Kehlet H. Br J Anaesth 1997)
Episiotomy, Perineal tear In case of severe lesions (OASIS), hyperalgia !!Use of morphine !!2 mg in epidural catheter (no more during 24h) !!Oral morphine :”actiskenan” 5 à 10 mg/4h !!Syringe driver morphine !!Stopping breastfeeding
Episiotomy, Perineal tear
In case of severe lesions (OASIS), hyperalgia
Pudendal Nerve Block, transperineal approach / CT-scan
Bolandard F et al. Ann Fr Anesth Reanim 2004
Episiotomy, Perineal tear Physical therapies interest?
Episiotomy, Perineal tear Physical therapies interest?
Episiotomy, Perineal tear TENS interest?
Episiotomy, Perineal tear Other Therapies!!!
Pelvi-Perineal Pain after C-section Prevention by a mulimodal analgesia concept (Kehlet H. Br J Anaesth 1997)
Pelvi-Perineal Pain after C-section
Ilioinguinal, iliohypogastric injuries
!!Oral analgesics…
!!Skin patch lidocain (Versatis) 1/d
!!Ilioinguinal iliohypogastrique nerve blocks
!!Lidocain or ropivacain +dexamethasone
!!Guided by ultrasound
Kim ES. Korean J Pain 2016Pelvi-Perineal Pain after C-section
Complications: bleeding, hematoma, abscess…
Require mostly a surgical procedure…Whatever the mode of delivery Ovarian veins thrombosis
Whatever the mode of delivery
Symphysis Pubis Dysfunction
!!Observed by Hippocrate and described in 1870 by Snelling FG
Am J Obstet
!!Symphysis enlargement > 10 mm
!! Clinical symptoms:
•! Pubic pain worsened by standing and walking
•! Walking disorders (“dandinante”)
•! Pubis oedema
•! Painful pubic palpation, and pain to simultaneous trochanter palpation
!!Diagnosis: Radiography, ultrasoundCAS n°2: 34 ans, G8P4
!! Grossesse:
"! Gémellaire Bibi hospitalisée
pour MAP à 32SA.
!! Accouchement
"! 33+2SA, travail spontané, APD.
"! J1 AVB, Céphalique, 1970g.
"! J2 Transverse: Version grande 15mm
extraction, 1710g.
!! Traitement et Evolution
!! Suites de Couches "! Antalgiques inefficaces:
"! J2: Douleur symphyse Paracétamol/AINS/Tramadol.
sintensifiant +++ (EVA=8) à la
palpation symphyse, ailes "! J2: Infiltration Xylocaine
iliaques. "! J4: récidive progressive douleur:
"! Impotence fonctionnelle avec 2eme infiltration Xylo+Solumedrol
impossibilité à la marche. "! J6: sortie avec ceinture de bassin
"! RX bassin: diastasis 15mm. "! Consultation du Post Partum:
asymptomatiqueCAS n°3: Mme JM, 33ans, G4P1
!! Grossesse:
"! Hospitalisation en GHR à 39+2SA pour
Erysipèle (ATB+TAC)
"! Déclenchement 40SA pour apparition
brutale œdème vulvaire et impotence
fonctionnelle à la marche.
!! Accouchement: 21,8mm
"! 40+1SA, 10h de travail, Seconde
phaseCAS n°4: Mme AF, 27ans, G3P1
!! Grossesse
"! Découverte syndrome
polymalformatif à 26SA
(Dilatation pyelique+ ep. Pleural+
Hydramnios)
"! MFIU à 34+5SA,
"! Travail spontané.
!! Accouchement
"! Ventouse puis dystocie des 21.4mm
épaules (3255g)
"! Manœuvre de Jacquemier.
"! HDD (2L): DARU + prostines + •! Traitement/Evolution
transfusion + Embolisation.
–! J7: Infiltration corticoïdes +
"! OAP massif dans les suites
nécessitant 24h de Réa. Xylocaine.
–! Relais paracétamol/AINS et
!! Suites de Couches Ceinture bassin
"! J5 PP: impotence fonctionnelle à
la marche + douleur symphyse. –! Anti coagulation préventive.
"! J7: RX bassin diastasis=21.4mm –! Cs post natale: récupération
complète.TRAITEMENT (1)
!! FORMES MINEURES:
"! Repos
"! Antalgiques: AINS
"! Ceinture pelvienne [1]
"! Kinésithérapie, ostéopathie,
"! Physiothérapie+++
"! Aide à domicile.
[1] MENS et al 2006. The mechanical
Effect of a pelvic belt in patients with
Pregnancy related pelvic pain. Clinical
Biomechanics.
-!Amélioration de la laxité sacro-ili
et de lélévation de la jambe par l
dune ceinture.
-Plus important si ceinture portéeTRAITEMENTS (2)
!! FORMES SEVERES:
"! Infiltrations [1]
"! Analgésie péridurale [2]
"! Chirurgie: fixateurs externe ou
interne (lésion instable ou
>4cm) [3]
"! En cas dimmobilisation
prolongée: Traitement
anticoagulant.
[1] BONNIN et al 2006. Pelvic pain by acute SPD after vaginal
delivery. Ann fr Anest rea.
[2] SCICLUNA et al 2004. Epidural analgesia for acute SPD in
the 2nd trimester. Int J obstet anesth.
[3] PETERSON et al, 1992. External skeleton fixation… Acta
Obstet2015
1507 nullipares dans 6 hôpitaux de Melbourne
Dyspareunie à 18 mois: 24% !
McDonald EA, Gartland D, Small R, Brown SJ: Dyspareunia and childbirth: a prospective cohort study. BJOG. 2015, 122:672-679.
DES GO Mod.5-2015-B.Jacquetin 20Conséquences sur la sexualité:
• Cohorte de 440 primigestes (Australie)
• CS: 25%
• Forceps: 21%
• Épisiotomie: 50%
• OASIS: 17%
• Questionnaires à 7-19 sem.
et à 6 et 12 mois post-partum
• A 12 mois, retour au niveau
début de grossesse,
quelque soit le mode d’accouchement.
de Souza A, Dwyer P, Charity M, Thomas E, Ferreira C, Schierlitz L: The effects of mode delivery on postpartum sexual function: a prospective study.
21
BJOG. 2015.http://theison.org/
Thank You Very Much
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