#5 Un système de soins en quête de sens - courrier du médecin vaudois - Société Vaudoise de Médecine
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cmv
REVUE
DE LA SOCIÉTÉ
VAUDOISE
DE MÉDECINE
SEPTEMBRE 2018
#5
courrier
du médecin
vaudois
L'équation
hospitalière
Un système
GOUVERNANCE HOSPITALIÈRE
Quelle place
pour le médecin ?
ASSEMBLÉE
de soins
DES DÉLÉGUÉS
Compte-rendu en quête
du 28 juin
de sens
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cmv septembre 2018 ÉDITORIAL Faites fait réagir 3
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Gouvernance hospitalière
sommaire
4 DOSSIER Avec les médecins,
4
7
Débat et partenariat essentiels
Gouvernance hospitalière dans l’intérêt du patient!
10 Croissance des coûts
13 Relève
M
14 Nouveau cadre juridique
algré les progrès de la médecine, des dysfonctionnements dans la prise en
17 Planification hospitalière
charge hospitalière restent fréquemment dénoncés par les professionnels, les
18 Règlement hospitalier
malades ou leurs proches, voire par les politiques ou les médias. Si chaque
21 Ce qu'en pense Catherine Labouchère
situation problématique sur le «terrain hospitalier» est bien sûr à analyser pour
elle-même et peut relever de causes très différentes, un phénomène structurel mérite aussi
23 INFO SVM
d’être questionné : celui de l’évolution de la gouvernance hospitalière, dans un contexte de
Les reflets de l’AD
renforcement du secteur administratif. Cette tendance, bien connue aux USA (cf. figure ci-
Inscriptions ouvertes
pour la Journée de la SVM dessous), s’observe également dans le canton de Vaud (voir l’article de Mme Albisetti/FHV).
25 ACTU La pratique médicale tradition-
Garde médicale, réponse de la SVM nelle, même exercée au sein d’ins-
titutions, diffère fondamentale-
27 OPINION ment d’un processus industriel de
LAMal par la singularité de son exercice.
Son socle, la relation médecin-
28 PORTRAIT malade, se caractérise par un
Jean-Dominique Lavanchy, contrat de prise en charge tacite
médecin généraliste installé avec une responsabilité déléguée
à Yvonand, envisage la pratique par un être humain souffrant - le
de la médecine comme il navigue, patient - à un autre être humain
avec passion et liberté.
aidant - le médecin. Cette relation
ne peut pas être assumée par une institution qui n’est légalement qu’une personne morale.
30 RENDEZ-VOUS
Le peuple suisse (plus de 80%) l’a signifié à plusieurs reprises lors de votations en désirant
Les Jeudis de la Vaudoise
conserver le libre choix de son médecin.
Cette particularité peine à être acceptée par les administrateurs hospitaliers. Pourtant, elle
devrait conditionner toute l’organisation et la gestion de l’hôpital selon des principes spéci-
fiques qui diffèrent de ceux du modèle industriel. Celui-ci reste cependant le seul modèle
appliqué et compris par les administrateurs et les politiciens dans ce qu’ils appellent la gou-
impressum vernance hospitalière. Cette problématique fait l’objet de l’article du Dr Saegesser.
Les nouvelles règles récemment adoptées sur le temps de formation des médecins assistants,
Société Vaudoise de Médecine
Chemin de Mornex 38 – 1002 Lausanne sans concertation avec les médecins hospitaliers qui en assurent pourtant une grande partie,
Tél. 021 651 05 05 – Fax 021 651 05 00
info@svmed.ch – www.svmed.ch ont aussi fourni un exemple concret du poids croissant des aspects administratifs au détri-
Rédacteur en chef
Pierre-André Repond (PAR), secrétaire général ment des aspects médicaux. Le cadre légal est respecté à la lettre, mais personne n’a répondu
Secrétariat de rédaction
Aurélie Moeri Michielin, ftc communication
à la seule question légitime du point de vue médical: «Combien d’heures hebdomadaires un
Assistant: Fabien Wildi, ftc communication médecin en devenir doit-il consacrer à sa formation afin qu’elle soit à la hauteur des exigences
Collaborateurs externes
Adeline Vanoverbeke de ses futurs patients ?» (voir l’article des Drs Fumeaux et Herren à ce sujet).
Comité de rédaction du CMV
Dr Louis-Alphonse Crespo
Dans l’intérêt des patients, la gouvernance hospitalière des établissements publics, de ceux
Dr Philippe Eggimann (PEG)
Dr Henri-Kim de Heller reconnus d’intérêt public et des hôpitaux privés doit être attentive à ne pas se priver de
Dr Jean-Pierre Randin
Dr Patrick-Olivier Rosselet l’intelligence du corps médical, et leur laisser l’autonomie suffisante pour regagner une place
Dr Patrick Ruchat
Dr Adrien Tempia centrale dans le système hospitalier. ■
Conception et mise en page
Maeva Langel
Inédit Publications SA
Régie des annonces
Inédit Publications SA, Tél. 021 695 95 95
www.inedit.ch
Photographies Dr PATRICK RUCHAT
Roberto Ackermann, Adeline Vanoverbeke, Fotolia, DR MEMBRE DU COMITÉ
DE RÉDACTION DU CMV
Le Comité de rédaction précise que, sous réserve des articles signés par des responsables attitrés de la SVM, les articles publiés ne reflètent pas nécessairement la position officielle
de la SVM ou de son comité, mais seulement l’opinion de leurs auteurs.
4 DOSSIER cmv septembre 2018
Débat et partenariat essentiels
Redonner du sens
au projet hospitalier
L
a pression est ici palpable et se lit Les facteurs incontournables sont en réa-
La médecine hospitalière
dans l ’important exode de lité peu nombreux: parmi ceux-ci, on cite
constitue l’un des dossiers médecins-cadres, y compris vers volontiers l’évolution démographique,
récurrents du Courrier d’autres cantons, mais aussi à mais ceci n’est pas linéaire car le vieillis-
du médecin vaudois. Et pour travers le burn-out, le découragement et, sement de la population est lui-même,
cause. Si la médecine en général plus grave encore, la résignation qui dans une certaine mesure, un effet du
est sous pression, c’est peu menacent directement le maintien des progrès médical. Quant aux change-
prestations. ments de comportements sociaux, ceux-
dire de la médecine hospitalière
Les facteurs à l’œuvre se combinent insi- ci ne sont pas non plus tous inéluctables
qui est engagée dans dieusement, au point qu’il est parfois mais souvent dictés en partie par une
une transformation difficile de les identifier isolément. Pour- offre de prestations hospitalières selon
fondamentale sous l’effet tant, c’est bien là tout l’enjeu de la poli- qu’elle soit restrictive ou en libre-service.
de nombreux facteurs. tique professionnelle : identifier, parmi
les évolutions constatées, celles qui sont DES CHOIX ET DÉCISIONS POLITIQUES
incontournables de celles qui relèvent de AUX IMPACTS CRUCIAUX
choix et décisions politiques, écono- Pour les soignants, le changement des
miques et organisationnels. Ce sont ces règles du jeu va également guider leur
dernières qui doivent mobiliser l’essen- conduite. C’est ce qui s’est passé avec les
tiel de l’effort des organisations profes- médecins assistants et chefs de clinique,
sionnelles médicales. en réaction à l’instauration de la pre-
cmv septembre 2018 DOSSIER 5
Même la croissance des hôpitaux, qui ment plus essentiellement médical,
semble sans limite par la concentration comme l’a montré de manière embléma-
progressive de l’activité de soins aigus, de tique la mise sur pied de l’hôpital inter-
réadaptation, de gériatrie et, de plus en cantonal de Rennaz où le corps médical,
plus, de la consultation ambulatoire pourtant favorable à cette réalisation, a
n’était pas inéluctable. Elle résulte bel et été délibérément et systématiquement
bien d’un ensemble de décisions, de non- écarté des décisions fondamentales.
décisions ou de règlementations qui l’ont Ensuite, la politique professionnelle, la
favorisée sans forcément le vouloir. SVM et ses groupements ont peu de
représentation parlementaire. Les méde-
REDONNER SON SENS ORIGINEL cins n’ont qu’un accès indirect et limité
À NOTRE SYSTÈME DE SOINS au débat politique où se situent les vrais
L’essentiel de ces évolutions découle enjeux et se décident les orientations
directement des choix opérés, sur les- fondamentales de la politique sanitaire.
quels il est nécessaire de peser collective- C’est dans ce contexte que l’association
ment. C’est là l’essence de la SVM et la professionnelle inscrit son action. Ses
raison d’être des groupements de méde- propositions doivent permettre au parle-
cins hospitaliers. Des solutions de com- ment, ainsi qu’à l’exécutif et ses services,
promis et même des progrès sont ainsi de prendre en compte les revendications
possibles grâce à la négociation, parfois légitimes du corps médical en ce qui
la lutte. C’est ainsi qu’un changement concerne tant l’exercice de la profession
fondamental de statut et de rémunéra- que les orientations de la politique de
tion des médecins hospitaliers a pu, sur santé.
proposition de la SVM, être négocié sous Les décisions politiques, réglementaires
forme de convention collective des méde- et organisationnelles ont privilégié une
cins-chefs tout en préservant les perfor- logique de gestion essentiellement admi-
mière limitation du droit de s’installer, mances de l’outil de travail, soit le pla- nistrative, au détriment des soins réali-
dite clause du besoin. Bloqués dans les teau technique des hôpitaux. Il y a sés par les soignants et par voie de consé-
hôpitaux, ils ont habilement renégocié désormais trois conventions collectives quence des patients. Il est temps de
leurs conditions de travail à la lumière du pour les seuls hôpitaux régionaux, là où revenir à la finalité des organisations de
droit du travail, ce qui évidemment a eu il n’y en avait qu’une, en raison de l’appa- soins. Et cela passe par la préservation de
un fort impact organisationnel et finan- rition de nouvelles entités ayant un sta- la relation médecin-malade, ou plus lar-
cier, comme le montre l’article des Drs tut public. gement soignants-patients. Car c’est là
Fumeaux et Herren. C’est l’occasion de poser deux constats que se trouve la raison d’être et le sens du
Nous n’avons pas fini de mesurer les sur les dérives de l’organisation de notre système de soins. ■
coûts de l’introduction de cette mesure système de santé: d’abord, les hôpitaux
que nous n’avons pas été capables d’em- ne sont pas seulement, comme le sou-
pêcher, malgré nos propositions. Des ligne plus loin le Dr Saegesser, soumis
dizaines de millions par an dans le can- aux contraintes d’une entreprise indus-
ton de Vaud et des centaines de millions trielle et éventuellement du marché mais
à l’échelle suisse. En dépit de ce constat, avant tout aux décisions politiques,
cette clause est sans doute devenue administratives, aux règles de gestion
aujourd’hui irréversible, sous une forme adoptées et parfois au style de direction.
ou une autre, et la SVM revendique de C’est sans doute une partie de l’équation
PIERRE-ANDRÉ REPOND
pouvoir la cogérer avec le canton chargé hospitalière. Ce qui est certain, c’est que SECRÉTAIRE GÉNÉRAL
de l’appliquer. le projet hospitalier n’est malheureuse- DE LA SVM
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cmv septembre 2018 DOSSIER 7
Gouvernance hospitalière
Quand l’établissement
où l’on soigne devient
l’entreprise que l’on gère
T
Au sens large, le terme à la mode de «gouvernance» rente ans de recul donnent la mesure des impor-
renvoie aux modalités d’organisation et d’exercice tants changements intervenus en milieu hospita-
du pouvoir lorsqu’une action collective est en jeu. lier. Si l’exercice de la médecine a considérable-
ment évolué au point de parfois transformer la
Cette problématique soulève deux questions
manière dont nous abordons la pratique, les pres-
fondamentales indissociables l’une de l’autre: sions exercées par sa composante économique et la marchandi-
quelle structure de décision convient-il d’adopter sation du secteur de la santé contribuent à dévier la médecine
et pour quels objectifs? de son objectif prioritaire et bouleversent les interactions entre
le corps médical et son environnement. Le modèle d’entreprise
de type industriel appliqué aux hôpitaux et la mutation des
directeurs en managers ont entraîné ce qui était une coopéra-
tion partenariale pour un même objectif vers un rapport de
force afin de garder la maîtrise d’un outil de travail pour cer-
tains, de prendre l’ascendant sur l’appareil de production pour
d’autres. Immanquablement, cette évolution coïncide avec un
intérêt grandissant pour la structure de gouvernance et focalise
l’attention sur les questions de pouvoir décisionnel et de hié-
rarchie.
DE LA RELATION «MÉDECIN-PATIENT»…
Aux origines, l’exercice de la médecine privilégiait les modalités
d’une relation personnalisée et confidentielle traduite sous le
terme de «colloque singulier». Même si les moyens et les outils
étaient réduits et que les résultats thérapeutiques demeuraient
modestes, la relation interhumaine s’inscrivait au premier plan
dans un rapport de confiance, protégée par le secret médical.
Tout en préservant une liberté réciproque, le médecin et le
patient se présentaient comme des alliés d’un même objectif,
celui de soulager avant d’espérer guérir. Cette rencontre, dont
la singularité et la subjectivité rappellent toute relation inter-
humaine, justifiait alors la dimension d’une médecine exercée
comme un art. Elle donne également tout son sens au terme de
«vocation», dont les racines font d’ailleurs référence au thème
de la parole et de l’écoute, qualités essentielles à toute relation.
Ces valeurs universelles et intemporelles, placées en amont du
résultat thérapeutique, ont tout d’abord été reléguées au second
plan par la «biologisation» croissante d’une médecine soma-
tique. Celle-ci différencie l’esprit et le corps, consacre ce dernier
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cmv septembre 2018 DOSSIER 9
comme «objet à soigner», organise le diagnostic et les soins cer réellement au centre du dispositif ceux qui sont l’incarna-
autour d’actes scientifiques guidés par un concept de bonne tion des objectifs fondamentaux d’un établissement hospitalier.
pratique, jetant les bases d’une médecine standardisée autour Indépendamment des questions de positionnement du corps
d’«évidences» scientifiques. médical dans l’organigramme et de la structure de décision en
milieu hospitalier, qui sont les enjeux et les défis techniques
… AU MODÈLE «PRESTATAIRE-CLIENT» d’aujourd’hui, la perte progressive d’autonomie et de pouvoir du
La médecine étant devenue un bien de consommation, l’intro- corps médical soulève une question bien plus fondamentale:
duction d’une tarification de l’activité médicale à la prestation celle de la remise en question des valeurs sur lesquelles prend
a contribué à transformer la relation traditionnelle «médecin- appui l’exercice de la médecine telle que nous les connaissons
patient» en un modèle commercial «prestataire-client». L’atten- depuis les origines.
tion grandissante sur des critères économiques dominants,
alternativement focalisée sur l’économicité ou le profit, a RETOUR AUX SOURCES
entraîné la mutation de directions hospitalières devenues Si, dans le cadre d’une entreprise hospitalière, penser la gouver-
managériales, issues du modèle industriel. Dans la novlangue nance c’est penser l’exercice du pouvoir, à l’échelle du médecin,
managériale, ce qui est appelé «pilotage de l’action collective» c’est aussi et surtout penser à l’autonomie et à l’indépendance
désigne en fait «la prise de pouvoir d’un appareil» par un direc- nécessaire pour l’accomplissement du mandat à l’égard de son
teur d’entreprise au sommet d’une pyramide hiérarchique. Ce patient. La gouvernance renvoie aux notions de liberté théra-
dernier consolide son ascendant par l’avènement d’une méde- peutique et de libre arbitre, qui sont les bases sur lesquelles se
cine protocolée et formatée dans laquelle l’intervention du construisent une conscience professionnelle et un sens indivi-
médecin se borne à l’exécution d’actes médicaux standardisés. duel des responsabilités. Quelles seraient effectivement la vali-
Le passage d’un contrat de mandat à celui de contrat de travail, dité d’une relation de confiance et la garantie de confidentialité
l’assujettissement des médecins à un appareil de production et si la gouvernance du médecin sur lui-même n’était plus assurée,
à une logique institutionnelle les dirigent vers la subordination si le patient devait prendre conscience que son médecin obéit,
qu’implique l’interface employeur-employé. A cela s’ajoute la avant toute chose, à une logique institutionnelle essentielle-
confusion sémantique liée au terme de «fournisseur de presta- ment rythmée par des exigences de gestion?
tions», mélangeant, dans une même appellation, l’établisse- La lutte pour la reconquête d’une place légitime dans la gouver-
ment dans lequel s’effectue la prestation avec celui qui la réa- nance hospitalière et d’un pouvoir décisionnel au niveau insti-
lise. Amalgame qui consolide l’entrée du système de santé dans tutionnel est certes importante en soit; elle trouve cependant
un univers où l’individu s’efface au profit du système. sa pleine et entière justification dans la reconquête des valeurs
Aux valeurs originellement humanistes se substitue une fondamentales sur lesquelles se construit l’exercice de la méde-
logique d’entreprise. Le changement de paradigme dans lequel cine. Ce combat n’est donc pas celui d’une lutte de pouvoir, mais
le patient devient client, le médecin devient prestataire, l’hôpi- bien celui de la préservation de notions aussi fondamentales
tal devient entreprise et le directeur devient manager est géné- que la conscience professionnelle, le sens des responsabilités, le
rateur d’instabilité, d’incompréhension et d’insatisfaction, libre arbitre et l’indépendance, sans lesquels l’exercice de la
notamment en raison de la perte de sens qu’induit une telle médecine ne serait plus, en milieu hospitalier, ce qu’elle a été
évolution pour les soignants et les médecins. Il confirme égale- jusqu’ici. ■
ment l’impasse d’un modèle de moins en moins apte à satisfaire
les attentes premières du patient. Un modèle également inca-
pable de répondre aux aspirations de la population pourtant
contenues dans les objectifs officiels de solidarité, d’équité et
d’économicité de notre système de santé.
REPLACER LE PATIENT ET CEUX QUI LES SOIGNENT
AU CENTRE DU DISPOSITIF
Face à cette dérive qui consacre l’ascendant du gestionnaire
manager sur tous ceux qui exercent un métier de soins, il
devient nécessaire de se recentrer sur les objectifs de notre sys- Dr PHILIPPE SAEGESSER
MÉDECIN-CHEF EN ANESTHÉSIE,
tème de santé et de restituer aux véritables acteurs du terrain la
HÔPITAL RIVIERA-CHABLAIS,
fonction dirigeante et déterminante qu’ils n’auraient jamais dû PRÉSIDENT DU GROUPEMENT
perdre. Il s’agit de sortir du partenariat d’apparence et de repla- DES MÉDECINS HOSPITALIERS (GMH)
10 DOSSIER cmv septembre 2018
Croissance des coûts
Augmentation du personnel administratif
vaudois dans un système de santé toujours
plus complexe
Statistique Vaud produit chaque année de nombreux chiffres sur le système de santé vaudois.
Ces données nous renseignent sur la structure, l’activité et les coûts de nos hôpitaux.
L’une de ces données retient notre attention: l’évolution de l’effectif du personnel administratif,
en regard du personnel médical et soignant. Force est de constater que ces différentes catégories
professionnelles ne croissent pas de la même manière, même si la part dédiée aux soins
reste relativement stable.
S
elon les équivalents plein temps (EPT) publiés par
Statistique Vaud pour 2016, le personnel soignant
représente 40% des effectifs, le personnel médico-
technique et thérapeutique 15%, les médecins 14%.
Le personnel administratif représente 17% et le personnel de
maison et les services logistiques et techniques 15%.
DONNÉES POUR 2016
Type de personnel Nombre Répartition
Médecins 2 538 14%
Personnel soignant 7 317 40%
Personnel médico-technique/
thérapeutique et services sociaux 2 752 15%
Personnel de maison
et services logistiques et techniques 2 715 14%
Personnel administratif 3 171 17%
Total 18 493 100%
Il est intéressant d’examiner l’évolution du nombre d’EPT pour
ces groupes de professionnels. Entre 2010 et 2016, le nombre L’accroissement – en valeur relative – du personnel adminis-
de médecins a augmenté de 456 EPT, celui des soignants de tratif peut être qualifié d’important comparé à celui des
1 386 EPT et celui du personnel administratif de 952 EPT. En médecins et des soignants. La mission des hôpitaux étant bien
termes relatifs, cela correspond respectivement à des crois- évidemment de soigner les patients, il est légitime de s’inter-
sances de 22%, 23% et 43%. roger sur les raisons d’une telle augmentation du secteur
administratif au sein des établissements vaudois.
Type de personnel 2010 2016 Evolution
Médecins 2 082 2 538 22% CONTRÔLES EFFECTUÉS PAR LES ASSUREURS MALADIE
Personnel soignant 5 931 7 317 23% La loi sur l’assurance maladie confère aux assureurs le devoir
Personnel médico-technique/ de contrôler les factures des fournisseurs de prestations. La
thérapeutique et services sociaux 2 201 2 752 25% législation stipule que seules les prestations efficaces, appro-
Personnel de maison et services priées et économiques sont à la charge de l’assurance obliga-
logistiques et techniques 2 369 2 715 15% toire des soins. La complexité de nos systèmes tarifaires
Personnel administratif 2 219 3 171 43% (swissDRG, TarMed) génère un contrôle accru des assureurs
Total 14 802 18 493 25% sur les factures émises par les hôpitaux. Cela se traduit par uncmv septembre 2018 DOSSIER 11
des processus et des résultats liés à la qualité. Répondre aux
normes légales et fournir les informations incombent princi-
palement au personnel administratif.
IMPORTANCE DE LA QUALITÉ
ET DE LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
Depuis plusieurs années, l’ensemble des acteurs du système
de santé prend conscience de l’importance de la qualité et de
la sécurité des patients. Pour y contribuer, les hôpitaux ont
mis en place des structures d’amélioration de la sécurité des
soins, permettant de répondre aux exigences des payeurs
(canton et assureurs) et des autorités fédérales. Un nombre
croissant d’informations, de données et d’indicateurs est
suivi et transmis aux partenaires. Ces nouvelles tâches font
appel aux compétences des médecins et des soignants, mais
nécessitent, de par leur transversalité, de nouvelles ressources
administratives.
AMÉLIORATION DE LA TRAÇABILITÉ DES SOINS
Le passage progressif au dossier électronique du patient
génère une amélioration et une densification de la documen-
tation clinique. La meilleure traçabilité des soins ainsi obte-
nue contribue au renforcement de la sécurité des patients. Ces
améliorations, indispensables voire obligatoires, s’inscrivent
dans un premier temps dans les tâches du personnel médico-
soignant. Dans un deuxième temps, afin de ne pas détourner
ces professionnels de leur mission première, les hôpitaux
mettent en place des processus de documentation en mains
des services administratifs.
La qualité et la complexité de notre système de santé a un
coût: quelque 80 milliards de francs au niveau suisse en 2016,
dont environ 8 milliards de francs pour le canton de Vaud.
L’augmentation des coûts n’est pas exclusivement imputable
aux soins dispensés aux patients. Une part non négligeable de
la facture globale est due à la gestion toujours plus lourde du
système. La densité du cadre réglementaire, la complexité du
financement et l’accroissement des contrôles mis en place
engendrent une augmentation de la bureaucratie. Cette réalité
nombre considérable d’échanges et de demandes de rensei- n’est pas propre au domaine de la santé. Il est toutefois néces-
gnements auprès de ces derniers. Le personnel administratif saire de ne pas perdre de vue l’essentiel: des hôpitaux perfor-
est largement mis à contribution pour y faire face, ce qui a mants doivent être au service des patients et veiller à la qua-
nécessité un renforcement de ce service. lité des soins qui y sont prodigués. ■
DEMANDES DU CANTON ET DE LA CONFÉDÉRATION
Dans la même ligne, le nombre de demandes d’informations
issues des autorités s’est accru. Les hôpitaux reconnus d’inté-
rêt public étant en partie financés par le canton, ils sont légiti-
mement soumis à un contrôle portant sur l’utilisation faite de
l’argent du contribuable. Le cadre législatif, qu’il soit fédéral
ou cantonal, a été renforcé ces dernières années. Il en résulte
une kyrielle d’outils administratifs mis en place par le canton:
PATRICIA ALBISETTI
mandats et contrats de prestations, reportings financiers, SECRÉTAIRE GÉNÉRALE
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Nos charpentiers
sont loin d’être
marteau !
Nos membres forment des apprentis.cmv septembre 2018 DOSSIER 13
Relève existe des diplômes en gestion, qui sont
de plus en plus souvent demandés lors
L’hôpital: un lieu des mises au concours, c’est dans la pra-
tique que l ’on apprend le plus, par
de formation essentiel
exemple lors de contacts avec les direc-
tions ou en participant à des séances,
même si elles se révèlent parfois chrono-
pour les jeunes médecins phages. Confronté aux coûts de fonction-
nement, on va naturellement s’intéresser
au prix des médicaments, des implants,
des examens de laboratoire et de radiolo-
gie, mais aussi aux contraintes liées aux
Malgré les contraintes de temps et économiques, il est impératif
ressources humaines. Cela inclut des ren-
que le médecin cadre garde son rôle de formateur à plusieurs contres enrichissantes avec les sociétés
niveaux: la clinique, les projets, mais aussi la gestion administrative médicales, le Département de la santé, le
et plus générale d’un service ou d’un hôpital. conseil d’administration, la direction
générale, les commissions de construc-
D
tion, des finances, de l’hygiène… Il nous
urant ces dernières décen- incombe de montrer à nos jeunes collè-
nies, les hôpitaux ont été gues l’importance de résoudre ces ques-
soumis à des restrictions tions administratives, sans vouloir se
budgétaires et à des modifi- décharger sur quelqu’un d’autre.
cations de leur organisa-
tion. Simultanément, la charge de travail RÔLE DE FORMATEUR PROJET
du médecin cadre augmente, soit en rela- Le médecin cadre doit élaborer des pro-
tion directe avec les patients, soit dans le jets de service ou pour l’hôpital. Pour
fonctionnement global de l’institution. rester indépendant et initiateur de ces
Les gardes sont devenues plus lourdes à projets, il est important de ne pas délé-
cause du nombre élevé de patients qui se guer cette activité qui va prendre du
présentent aux urgences, alors que celui temps et exiger de la persuasion.
des vraies urgences nécessitant une prise
en charge rapide n’a pas augmenté. RESPONSABILITÉ
Suite à l’introduction du salariat en 2007 Si on ne veut pas se faire imposer un
et aux révisions successives des conven- mode de travail de type fonctionnaire et
tions de travail, on constate une démoti- des choix thérapeutiques, comme des
vation et une lassitude parmi les méde- dée avant tout sur la clinique et l’expé- groupes de prestations, il faut inculquer
cins cadres. Il devient de plus en plus r ience plutôt que sur des cours aux assistants et chefs de clinique les
difficile de trouver un collègue pour par- théoriques. Ils ont un contact direct avec valeurs de la gestion d’un service et d’un
ticiper aux commissions ou pour être les médecins assistants et chefs de cli- hôpital en leur montrant qu’il s’agit aussi
doyen, par exemple. En raison de la com- nique, même si ces derniers deviennent d’une partie intéressante de notre tra-
plexité du système de santé et des de plus en plus nombreux en raison du vail. Le médecin doit rester indépendant
contraintes budgétaires, un poste de respect des horaires. En parallèle, le dans les choix thérapeutiques, mais il
directeur médical a été créé dans presque médecin cadre doit maintenir un niveau doit aussi tenir compte des contraintes
tous les hôpitaux, ce qui permet de pal- de connaissances personnelles élevé liées aux coûts de la santé et à l’organisa-
lier en partie le manque d’intérêt de cer- pour ne pas être pris au dépourvu. tion générale de celle-ci. ■
tains pour la partie administrative de
l’hôpital. Néanmoins, le médecin cadre RÔLE DE FORMATEUR ADMINISTRATIF
doit garder plusieurs fonctions essen- Le médecin-chef assume aussi une res-
tielles pour former la relève. ponsabilité administrative. Il participe à Dr THIERRY PACHE
l’organisation du service et de l’hôpital MÉDECIN-CHEF DU SERVICE
DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET
RÔLE DE FORMATEUR CLINICIEN avec les collaborateurs en contact direct
TRAUMATOLOGIE
Les médecins cadres des hôpitaux péri- avec le patient, mais aussi avec ceux tra- DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR,
phériques dispensent une formation fon- vaillant dans l’administration. Même s’il HÔPITAL DE MORGES14 DOSSIER cmv septembre 2018
Nouveau cadre juridique
Nouvelle CCT pour les médecins
assistants et chefs de clinique
dans le canton de Vaud:
quels bénéfices et quelles contraintes?
L
La loi sur le travail de 2004 a médecine hospitalière vau- postes de travail. Les conséquences de
et l’application plus stricte doise est sous pression, ces chamboulements sont perceptibles:
de la nouvelle CCT depuis juillet notamment du pouvoir poli- diminution de la continuité des soins,
2018 ont des conséquences tique. L’application dès 2004 exposition clinique réduite et report de
de la loi sur le travail (LTr) aux tâches sur les cadres non astreints à la
importantes sur les horaires de
médecins en formation a nécessité un LTr.
travail, mais aussi sur la formation bouleversement de l’organisation de nos La qualité de vie des médecins en forma-
des jeunes médecins. Il est temps services, avec un aménagement des tion s’est-elle améliorée pour autant?
d’en évaluer les conséquences. horaires et la création de nombreux Difficile de se prononcer en l’absencecmv septembre 2018 DOSSIER 15
d’évaluation formelle. Nos collègues par des médecins assurant une présence qualité de la médecine dans notre pays
anglo-saxons ont eu le mérite de mesurer transitoire durant un service de garde. est reconnue et la population y tient, la
les conséquences de la restriction des Les médecins cadres pallient cette perte formation médicale étant un garant de
horaires des médecins en formation, de continuité, mais ne peuvent démulti- cette qualité. Sommes-nous en train de
montrant que ni leur qualité de vie ni la plier leur présence. sacrifier cet outil? Nous le craignons!
qualité des soins ne se sont améliorées, Depuis plus de quinze ans, la réduction
mais que la formation s’est dégradée. RISQUES POUR LA FORMATION du travail des médecins en formation
Mais nous sommes encore plus préoccu- mise en place dans notre pays, plus radi-
UNE CCT QUI IMPACTE LE JEUNE pés par les conséquences de la CCT sur la cale que dans la plupart des pays aux sys-
MÉDECIN, MAIS AUSSI LES CADRES formation. En effet, bien que la forma- tèmes de santé comparables au nôtre, a
ET LES PATIENTS tion médicale ne se limite pas à la quan- été déployée sans une réelle évaluation
Depuis plus d’une année, l’Association tité d’exposition, il est évident qu’une des conséquences.
suisse des médecins assistant-e-s et chef- fragmentation des temps de présence N’est-il pas temps de marquer une pause
fe-s de clinique Section Vaud (ASMAV) et diminue également la qualité de cette et de mesurer ces effets? Qu’avons-nous
la Fédération des hôpitaux vaudois ont exposition. Cela semble d’autant plus gagné et perdu? Non seulement les méde-
négocié, dans un secret relatif, une nou- important pour les spécialités nécessi- cins, mais globalement les patients, les
velle convention collective de travail tant des compétences techniques ou partenaires de soins dans les hôpitaux,
(CCT) pour les médecins en formation du réflexives que seule l’expérience permet ceux qui assument les coûts, et la popula-
canton, sous les auspices du Service de la de développer. C’est en particulier le cas tion? Le métier s’apprend dans les hôpi-
santé publique. Les médecins-chefs des pour toutes les situations cliniques com- taux, alors que seule cette activité est
services des hôpitaux vaudois n’ont été plexes, dont la prise en charge ne s’ap- visée par la CCT. La formation universi-
informés que tardivement de la teneur de prend pas dans les livres. Par exemple, le taire ne devrait-elle pas être revue en
cette CCT, alors qu’ils sont également catalogue opératoire de chirurgie a été priorité? Avant de poursuivre la transfor-
concernés par les changements imposés. revu à la baisse, ce qui a pour implication mation de la profession médicale, il est
La signature toute récente de cette CCT une expérience moindre des opérateurs essentiel de répondre à ces questions. ■
et son application depuis le 1er juillet en formation. Cela risque d’être amplifié
2018 nous imposent des adaptations à par la diminution supplémentaire du
court terme, sans forcément les moyens temps de travail.
financiers et humains à disposition pour Dès lors, l’application de la LTr, et plus
les appliquer. strictement de cette CCT, nécessite une Drs GILLES HERREN
En effet, s’il est incontestable que nos nouvelle augmentation des postes, avec ET THIERRY FUMEAUX
jeunes collègues ne doivent plus travail- comme conséquence une fragmentation MÉDECINS-CHEFS,
SERVICE DE CHIRURGIE
ler comme cela était la règle il y a vingt encore plus marquée du travail et une ET DE MÉDECINE,
ans, la question se pose de savoir s’il sera réduction de la supervision effective. La HÔPITAL DE NYON.
toujours possible de former nos futurs
collègues, et notamment les médecins
cadres hospitaliers, dans ce contexte de
réduction significative du temps de tra-
vail. Au-delà de l’impact majeur sur le
fonctionnement de nos services, nous
sommes en effet préoccupés par l’effet
collatéral de dégradation potentielle de la
qualité de la formation.
Dans un service hospitalier, les médecins
sont des acteurs essentiels dans le main-
tien de la qualité des soins, et les méde-
cins en formation assument sous super-
vision la prise en charge des patients. La
diminution de l’horaire de travail maxi-
mal dans une semaine, dont la durée,
elle, n’a pas changé (toujours 168 heures),
menace la continuité des soins: le patient
est alors pris en charge le plus souventUnique Clinique privée
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Planification hospitalière
Pour une répartition
des prestations spécialisées
sur la base d’appels d’offres
La SVM, qui a déjà rendu une série de propositions au SSP il y a plus de deux ans, souhaite
que les mandats de prestations en lien avec la planification hospitalière puissent faire
l’objet d’appels d’offres sur la base d’un cahier des charges défini.
I
ntroduit en 2012, le financement hos- CORPS MÉDICAL ÉCARTÉ santé (CDS) 2 , par analogie avec la procé-
pitalier avec forfaits par cas (DRG) DU PROCESSUS dure utilisée pour l’attribution des man-
donne la possibilité aux cantons de Fondé sur un modèle développé par le dats concernant la médecine hautement
limiter leur part de financement (55% canton de Zurich et adopté depuis par de spécialisée (MHS) sur le plan national, et
du DRG) aux prestations réalisées par nombreux cantons alémaniques, le SSP a comme c’est le cas dans d’autres cantons,
des établissements auxquels ils attri- chargé en 2015 les collèges cantonaux de la SVM demande que le canton de Vaud
buent des mandats de prestations. Sous spécialités, créés en 2012, de faire des procède à des appels d’offres en ce qui
réserve que ces prestations s’inscrivent propositions de répartition de groupes de concerne les mandats de prestations hos-
dans le cadre d’une planification hospita- prestations pour la planification hospita- pitaliers au bénéfice d’un financement
lière répondant à des critères stricts et lière (GPPH). Ces collèges, pour lesquels cantonal de 55% du DRG (au sens de
soumise à un réexamen périodique la SVM a obtenu l’intégration de repré- l’art. 58a OAMal en lien avec l’art. 39 al.
Dans le canton de Vaud, qui est l’un des sentants de ses groupements d’activité, 2ter LAMal) qu’il entend confier aux ins-
seuls à faire usage de cette possibilité, le ont rendu leurs propositions au prin- titutions de soins aigus. Forts de l’exper-
financement cantonal est garanti aux temps 2016. C’est sur cette base que le tise dans leurs domaines de compétence
établissements publics et reconnus d’in- DSAS a annoncé qu’il établirait des man- professionnelle et quel que soit leur sta-
térêt public bénéficiant par ailleurs d’un dats de prestations à l’intention des éta- tut administratif, les médecins qui
subventionnement (573 millions de blissements de soins aigus. exercent dans les établissements du can-
francs en 2016). Pour les autres, la parti- La SVM a appris que le DSAS mène ton apporteraient ainsi une légitimité et
cipation cantonale est restreinte à des désormais les travaux destinés à la mise une garantie de succès dans cette évolu-
quotas de prestations qui ne répondent en place de la planification hospitalière tion de l’offre de soins dans notre can-
plus à l’évolution des besoins. En 2016, il vaudoise conforme à la législation fédé- ton. ■
y a eu 134 724 hospitalisations en soins rale avec les directeurs des hôpitaux
aigus, dont 22 729 (16,8%) en cliniques régionaux. Les associations profession- 1
Statistique Vaud.
2
https://www.gdk-cds.ch/fileadmin/docs/public/gdk/
privées, parmi lesquelles 4 211 (18,5%) nelles des médecins et les prestataires aktuelles/empfehl/em_spitalplanung_teilrev_
ont bénéficié du financement cantonal 1. non membres de la FHV (les cliniques) pub_20170406_def_f.pdf
Pour les patients ne bénéficiant pas d’as- sont désormais exclus du processus, tout
surance complémentaire, cela signifie comme dans l’évolution de la gouver-
une éventuelle participation financière nance hospitalière.
ou un changement d’établissement. Cer- Conformément à un arrêt du TAF
tains assureurs acceptent de financer la (C-6266/2013) et aux recommandations
part cantonale, mais le répercutent sur émises en la matière par la Conférence Dr PHILIPPE EGGIMANN
l’ensemble des primes de leurs assurés. suisse des directeurs cantonaux de la PRÉSIDENT DE LA SVM18 DOSSIER cmv septembre 2018
Règlement hospitalier
Des critiques à la construction
collective
Il est difficile, dans l’épineux dossier hospitalier, de sortir base à la conclusion ultérieure d’une CCT
du registre des critiques, tant les frustrations sont nombreuses sur les conditions de travail des méde-
et les sensibilités à vif. Pourtant, au cœur même des tensions cins en institution. Celle-ci devrait
répondre aux critères permettant au
générées par le projet de règlement sur l’organisation médicale
Conseil d’Etat de lui conférer la force
des hôpitaux (ROMH) et la rémunération des médecins cadres, obligatoire».
la SVM et le DSAS ont tenté de régler les questions de fond Cette démarche constructive fait l’objet
de manière partenariale, sous forme d’accord-cadre. d’une résolution soumise à la prochaine
assemblée générale du groupement des
L’
médecins hospitaliers (voir p.23). Elle
accord en est resté pour l’heure médecins-cadres. Sous réserve notam-
s’inscrit par ailleurs dans l’esprit de l’in-
au stade des intentions et le ment de certaines précisions demandées
jonction votée par le Grand Conseil à
règlement a été annulé par la par la SVM quant au périmètre de l’audit
l’automne 2016, en réponse aux interpel-
Cour constitutionnelle. Il faut et du droit d’être entendu du corps médi-
lations faites lors de la procédure de
néanmoins persévérer si l’on entend cal, cet audit n’inquiète pas davantage les
consultation du ROMH. ■
poursuivre l’adaptation du secteur hospi- médecins hospitaliers qui, contrairement
talier aux besoins de ceux qui y sont soi- aux idées reçues, sont habitués à la trans-
gnés, de ceux qui y travaillent et de ceux parence des chiffres et particulièrement
qui le financent, tout en tenant compte de leurs revenus. Le fonds des honoraires
du progrès médical et des évolutions qui prévalait avant leur salarisation était
sociologiques. un modèle du genre, avant de disparaître
dans les méandres de la comptabilité hos- PIERRE-ANDRÉ REPOND
UN ACCORD-CADRE PUIS UNE CCT pitalière, alors même que le dogme de la SECRÉTAIRE GÉNÉRAL
DE LA SVM
SUR LES CONDITIONS DE TRAVAIL transparence était à l’origine de l’exigence
DES MÉDECINS EN INSTITUTION de salarisation des médecins hospitaliers.
Entre-temps, un audit du CCF a été lancé A ce stade, plutôt que de persévérer sur la
par le Conseil d’Etat, sur demande du voie étroite de modifications législatives,
DSAS, portant sur le contrôle de l’organi- la SVM propose que cet accord-cadre soit Dr PHILIPPE EGGIMANN
sation médicale et la rémunération des négocié dans la perspective de servir de PRÉSIDENT DE LA SVM
TEXTE DU PROJET ils entendent construire des relations Le GMH:
DE RÉSOLUTION DU GMH contractuelles et fonctionnelles 1 Défend la liberté thérapeutique du
avec les hôpitaux de la FHV. médecin, en assumant pleinement les
Le Groupement des médecins hospitaliers Le GMH souhaite restaurer des responsabilités liées aux bonnes pratiques
(GMH) regroupe les médecins-chefs relations partenariales avec les organes qui lui incombent. Il s’engage pour la faire
et agréés de la SVM travaillant dans dirigeants des hôpitaux. Ces relations inscrire dans tous les textes conventionnels
les hôpitaux publics et privés d’intérêt doivent s’inscrire dans une véritable régissant le statut et les activités des
public actifs sur le canton de Vaud, coopération en vue d’un objectif commun, médecins dans les hôpitaux.
à l’exception des Hospices-CHUV. par la concertation et la consultation, 2 Défend des relations partenariales
La présente résolution a pour but dans le respect de la mission, des limites avec les organes dirigeants des hôpitaux,
de rappeler les valeurs fondamentales et des attentes de chacun, et dans en particulier dans:
de la profession que les médecins un partage équitable du pouvoir, • la définition d’une politique hospitalière
du GMH défendent, et autour desquelles des risques et des responsabilités. et des missions correspondantes;cmv septembre 2018 DOSSIER 19
Check-up
humour
• les projets médico-soignants; 5 Milite pour la transparence des flux en particulier en ce qui concerne
• la définition des titres et cahiers des financiers au sein des hôpitaux, les gardes et piquets. Il veille à ce que
charges des médecins hospitaliers. en particulier pour s’assurer que les les principes relatifs à leur financement
3 Se mobilise pour renforcer au sein modèles de rémunération variable soient soient définis de manière transparente
de la gouvernance hospitalière lisibles, cohérents et garantissent une et partenariale.
l’intégration des médecins directement fixation équitable des revenus entre 8 Fait reconnaître le rôle des médecins
impliqués dans l’activité clinique. les différentes disciplines. hospitaliers dans l’encadrement,
4 Se mobilise pour garantir une 6 Veille à une définition commune des titres la supervision et l’apprentissage
représentation médicale prépondérante et des cahiers des charges des médecins des médecins en formation. Il milite
dans les commissions de nomination formés au sein des hôpitaux de la FHV. pour la valorisation de la charge
des médecins, en particulier dans celles 7 Fait reconnaître et indemniser de manière de travail que représente cette formation
qui concernent la nomination de médecins appropriée les charges liées pour les médecins des hôpitaux
chefs de service. aux prestations d’intérêt général, de la FHV.Vous pouvez aussi lire
