Prise en charge des complications de la chirurgie thyroidienne et parathyroidienne - F. Triponez, PD Chirurgie thoracique et endocrinienne ...
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Prise en charge des
complications de la chirurgie
thyroidienne et parathyroidienne
F. Triponez, PD
Chirurgie thoracique et endocrinienne
Hôpitaux Universitaires de Genève
Histoire 1ère thyroïdectomie rapportée = 500 à Bagdad 1646 décès d’une fille 10 ans après thyroïdectomie = prison pour Wilhelm Fabricus 1850: 40% mortalité interdite par l’Académie Française de Médecine « aucun chirurgien honnête et sensé ne peut envisager l’idée même d’une intervention sur la thyroïde » David Gross, 1866, USA
Billroth, 1829, Zürich – Vienne Kocher 1841, Berne, 40% mortalité 13% - 0.2% mortalité, 1898
• 1890, Eugène Gley (Paris): découvre
lien ablation parathyroide = tétanie
(CR Soc Biol et Lancet)
– Traitable soit
• par extraits parathyroïdes
• par calcium
• 1900: lien clair entre parathyroïdes,
taux de calcium et tétanie
« it hardly seems credible that the loss of bodies so tiny as the parathyroids should be followed by a result so disastrous »
Complications • Hémorragies – Immédiates – Retardées = hématome suffocant • Paralysie(s) récurrentielle(s) • Hypocalcémie
Hémorragie peri-opératoire
Hémorragies post-op • Une des raisons contre la chirurgie ambulatoire ? (hématome suffocant) • En général < 1% • 80-90% arrivent dans les 24 h • Ne pas hésiter à ouvrir tous les plans au lit du malade
dysphonies
Sitges-Serra, Brit J Surg 2008 302 RLNs, no neuromonitoring, 15.8% RLN paralysis in branched nerves s 8.1 % in non-branched nerves, all transient but one
Annals of Surgery 2009 100% of 41 branched RLNs
PR bilatérale
rarement rapportée
probablement sous-évaluéePR bilatérale
rarement rapportée
probablement sous-évaluéeCaractéristiques Pattou F, Lille, présentation AFCE Rome 2009
Evolution
Evolution 2
Evolution 2
Prise en charge Pattou F, Lille, présentation AFCE Rome 2009
Conclusions PR bilatérale
• Complication rare et traumatisante pour
le patient et le chirurgien
• Devrait devenir de en plus rare avec
l’utilisation du neuromonitoring mais
– pat avec PR pré-op
– Pathologies tumorales parfois avec
résection nécessaire d’un nerf• Pour pathologies bénignes
–toujours débuter la chirurgie du côté
le plus gros ou suspect
–S’arrêter après le premier côté si
perte de signal neuromonitoring (et
après avoir contrôler les différents
couacs techniques possibles)Swiss Knife 2010
JP, femme 58 ans • COPD • Ca papillaire retrouvé sur investigations d’une dysphonie avec PR à laryngoscopie • Nodule thy G de 4.3 cm, pas d’adp à l’US • TT + curage central, invasion NR et musculeuse oesophagienne (réséquée sur 5 cm de hauteur, circonférence, avec Dr O. Huber)
• Suites simples • Dysphonie très peu marquée • RAD J2 après contrôle ORL qui confirme PR G et « absence de fausse route » • Arrivée aux urgences 2 semaines post-op – Toux + EF + opacité pulm = pneumonie • Transit baryté (prévu initialement pour visualisation de l’œsophage)
Cordes vocales
• Phylogénétiquement essentielles
comme sphincter !
– Fausses routes, parfois mortelles chez
patients « fragiles » (âgés, problèmes
pulmonaires, )
• Fonction vocale
– Qualité / timbre de la voix
– Fatigabilité vocale même si le timbre est
« correct »Paralysie CV
• Conséquences fonctionnelles
dépendent
– De la position (abduction, adduction,
paramédiane)
– Qui est +/- imprévisible mais
– Section du nerf = à long terme plutôt
position ouverte ou semi-ouverte par
atrophie musculaire de dénervationPosition ouverte:
• Qualité de la voix mauvaise (flux d’air
dû à la non coaptation cordale)
• Risque élevé de fausses routes (et
donc infections pulmonaires)
• Impossibilité de faire Valsalva efficace
– Constipation
– Toux inefficace (associée à fausses routes
= danger)Position fermée:
• Qualité de la voix quasi normale pour
patient non professionnel de la voix
– Difficulté à diagnostiquer en post-
opératoire immédiat !
• Sphincter efficace
• Parfois dyspnée à l’effort (réduction de
moitié de la surface trachéale)mécanismes de récupération
• Neurapraxie (bloc de conduction)
– Récupération complète
• Axonotmèse (nerf intact mais lésions
axonales +/- myéliniques)
– Qques axones peuvent ne pas récupérer
totalement, vitesse de conduction plus
lente, contraction de certains muscles ou
parties de muscles moins efficaces• Neurotmèse (section complète ou non
du nerf)
– Même avec suture, les fibres ab-ductrices
et ad-ductrices ne peuvent pas être
réorientées correctement (synkinésie)
– Récupération très aléatoire de la
contractilité mais peut-être conservation de
la trophie musculaireRécupération
• Aucune si nerf sectionné
– Envisager prise en charge, même
chirurgicale, précoce
• Possible jusqu’à 12 mois si nerf
anatomiquement intact
– Tenter ttt conservateur / pas trop invasif si
le nerf n’a pas été sectionné (orthophonie)
– Mais ne pas hésiter si fausses routes !Dionigi, LAS 2009
852 NAR
J1
J2 S2 M2 M6 M12Dysphonie sans PR
• Lésion de la branche externe du nerf
laryngé supérieur
– Ou de son muscle, crico-thyroidien
• Autres mécanismes non expliqués !
– Œdème, retractions musculaires,
traumatismes d’intubation, etcSurgery 2006
• Pat avec la « meilleure » voix ont le plus de risque d’avoir un changement post-op • 38 des 38 patients réexaminés à long terme (6 mois) avec dysphonie post-op avaient retrouvé valeurs pré-op
Conclusions dysphonie
• 30 – 60% des patients intubés avec
chirurgie non cervicales ont dysphonie
– Mais différences statistiquement
significatives entre groupes de patients
avec chirurgie cervicale limitée (ptx
unilatérale p.ex.) et chirurgie cervicale
extensive (gros goitre p.ex.), même avec
laryngoscopie normaleconclusions
• Examen ORL (laryngoscopie)
– Indispensable pour le diagnostic de PR
• Systématique ?
• Si perte de signal neuromonitoring ?
• Si dysphonie en post-op immédiat ?
• Si dysphonie persistante > 10 jours ?
• Si dysphonie persistante > 6 sem ?conclusions
• Si dysphonies, laryngoscopie
– Si absence de PR, rassurer le patient, tout
devrait rentrer dans l’ordre en 6 sem – 2
ans
– Pour chanteur professionnel,
vidéostroboscopie utile ?
– Lésion EBSLN difficile à mettre en
évidence de façon fiableHypocalcémie post-opératoire
• Différencier la cause de lhypocalcémie
– Hypoparathyroidisme (99% des cas après TT!)
– Hypocalcémie dautre origine
• hyperthyroïdie, exceptionnelles car on ne les opère
jamais en hyperthyroïdie
• Hungry bone syndrome après ptx
– Quasi systématique après ptx pour HPT secondaire ou
tertiaire
– Possible après ptx pour HPT 1 si celui-ci est sévère (Phos
Alc osseuses élevées en pré-op = risque dhypocalcémie
post-op)
• Doser la PTH en post-op !Comment éviter un hypopara • Faire une thyroidectomie totale minutieuse en connaissant lembryologie, lanatomie et la vascularisation des parathyroides • En se battant pour chaque parathyroide comme si cétait la dernière
localisation vascularisation
Localisation
Doherty, Surgical Endocrinology 1997Proye, Lyon Chir 1990
Delattre JF, J Chir 1982
Fonction des parathyroides
autotransplantées
Lo, Arch Surg 2001• Malgré ces précautions
– 10 – 30% des patients TT vont présenter
une hypocalcémie
– Transitoire dans la très grande majorité
des cas puisque
• Taux d’hypopara définitif devrait être < 1%
• Facteurs de risque
– Curage central (env x 2)
– Taille du goitre
– BSW
– Réinterventionsn = 335
n = 61
n=6
Herrmann, BJS 2008Signes et symptômes • Fourmillements (extrémités, péri-buccales) • Tétanie, parfois laryngospasme • Psychoses / hallucinations
Signes et symptômes
Chvostek
Cooper, BMJ 2008Trousseau
Traitable « facilement »
• Calcium per os
• Vitamine D (calcitriol !!... = 1, 25Vit D)
(= Rocaltrol)
• Calcium iv si nécessaire (rarement si
pas d’insuffisance en Vitamine D, sauf
ptx pour HPT 2 et HPT 3)
– Corriger en pré-op une insuffisance connue
en Vit D ?
– Donner systématiquement un prophylaxie
débutant en pré-op ?À long terme
Hypopara: conséquences à
long terme
• Cause dans l‘étude: thyroidectomie totale
• n = 25 (femmes)
• Age: 46,5 ± 13,2 ans (24 - 66 ans)
• Durée de l‘hypopara 6,4 ± 8,0 ans(0,5-38 ans)
• TTT: Calcium p.o. 0,5-3,0 g/j + Vit D
• Groupe contôle : 25 femmes après TT, sans hypopara,
matchées pour lâge
Arlt et al. (2002) Eur J Endocrinol 146: 215-222Ca x Pho Arlt et al. (2002) Eur J Endocrinol 146: 215-222
Calciurie
Urinary Calcium (mmol/24 h) 20
18
patients
16 controls
y=-17.15+10.62x
14
y=-20.83+11.0x
12
10
8
6 Normal
4 range
2
0
1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
therapeutic range
normal range
Serum Calcium (mmol/l)
Arlt et al. (2002) Eur J Endocrinol 146: 215-222Nephrocalcinose
normal female patients controls
population (n=25) (n=25) + p < 0.05 ++ p < 0.01
GBB-24,
SCL-90-R
B-L
0,8 40
0,6 + 30
+ ++
0,4 20
0,2 10
SCL-90-R GBB-24 B-L Zerssen
(GSI) (discomfort) (raw value)
Arlt et al. (2002) Eur J Endocrinol 146: 215-22270 patients controls
+ SCL-90-R
(n=25) (n=25)
T
value ++ +
+
60 +
normal
range
50 (mean
± SD)
++
40 ++
1 2 3 4 5 6 7 8 9 GSIButs du ttt de l’hypopara définitif Calcémie normale – basse pour éviter sy dhypocalcémie: 2,0 à 2,3 mmol/l Eviter lhypercalciurie: Si colique néphrétique, ajouter Thiazidique (12,5–25 mg Hydrocholorthiazide par jour) Eviter lhyperphosphatémie: Régime pauvre en phosphates Penser à corriger léventuelle hypoMg:
Complications à long terme • Calcifications tissulaires extra-osseuses – Cérébrales – Cataracte – Rénale – Vasculaires ?? • Calculs rénaux • Augmentation de la densité minérale osseuse • Réduction significative de la qualité de vie
En pratique
• Calcium 1 – 3 gr/jour
• Vitamine D
– Le plus facile = 1,25 OH Vit D (Rocaltrol),
la plus active des Vit D, surtout en
l’absence de PTH, et avec la durée de vie
la plus courte, risque moindre d’intoxicationConclusions hypopara définitif
• Maladie grave qui interfère
significativement avec la qualité (et
quantité ?) de vie
– Le plus gênant chez les femmes jeunes qui
auront grossesse et allaitement
• Efforts de prévention
• Ttt à long terme comprend calcium +
Vitamine D + suivi rapproché pour
adaptation
• rhPTH ?
• Transplantation de parathyroides ?Vous pouvez aussi lire
