Pharmacie Hospitalière et Gériatrie: Cas Cliniques Anne Laure Bétegnie Dupré CH Annecy-Genevois - Synprefh
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Hopipharm Marseille 2019
Pharmacie Hospitalière et Gériatrie:
Cas Cliniques
Anne Laure Bétegnie Dupré CH Annecy-Genevois
Mariannick Le Bot CHU Brest
Odile Reynaud Lévy AP-HM
Programme DPC n° 3657 19 00001
1Cas clinique Hopipharm Marseille 2019
Mauricette, 79 ans
ATCD
• Hospitalisée actuellement en chir ortho :
- Chutes à répétition suite à un AVP il y a
• Patiente présentant des troubles à la marche avec chutes
fréquentes, ayant chuté de nouveau le 30 Janvier alors qu'elle 30 ans, troubles de la marche
allait chercher un verre d' eau, sans prendre le déambulateur. séquellaires, aggravés par syndrome
Chute par torsion de la cheville droite (2 chevilles très instables). dépressif sévère
- Asthme
• Aux urgences : diagnostic de fracture inter-trochantérienne et
fracture extrémité inférieure du radius -> Bloc dans la foulée : - Trouble dépressif avec IMV en 2012 et
clou gamma et plâtre 2016.
- Insuffisance cardiaque
- Ostéoporose
• Mode de vie : à domicile avec sa fille (appartement 9è étage avec - Tassements vertébraux
ascenseur), autonome pour la toilette et la préparation des repas, pas - PTH gauche 2000
d’aide à domicile en dehors de sa fille qui fait les courses, marche - Fracture avant bras gauche 2012
difficile avec déambulateur - Fracture épaule droite en 2012
- Chute avec fissure de l' arrière fond du
2
cotyle gauche non déplacée (2017)• J1 post op en chir ortho
Hopipharm Marseille 2019
Poids : 48kg Bilan bio du 31/01/19 : Elle est remontée du bloc
Taille 1,63m NFS : GR= 2,5G/l; avec:
Hb=9,1g/dl PARACETAMOL 1g/6 h per os
Tension artérielle : 15/8
TRAMADOL 50mg x3/j per os
FC : 68/min GB= 14,5G/l;
PROFENID (ketoprofène)
Plq=120.000 100mg/J IV SB
Hématome massif cuisse Iono : Na=142mM; ACUPAN (nefopam) : 1 amp
droite K= 5,8mM per os SB
Abdomen ballonné Creat = 160µmol/l OXYNORM (oxycodone)
sensible Cl -CKD EPI= 26 5mg/6h max
Agitation psychomotrice ml/min ZOPHREN (ondansetron) :
Désorientation temporo- NT proBNP= 1200 8mg/12h SB
XANAX (alprazolam) 0,25mg
spatiale
x2/j si agitation
3 TTT habituel non reprisHopipharm Marseille 2019
Focus PEC post op du sujet âgé
• Syndrome confusionnel: Globe vésical? Fécalome? Iatrogène?
Décompensation insuffisance cardiaque? Ischémie myocardique? Trouble
ionique? Douleur? Décompensation cognitive? Infection? Autre?
• Douleur: devant tout symptôme , surtout si c’est « pas comme
d’habitude »
• Reprise transit
• Reprise alimentation et hydratation
• Humeur: syndrome dépressif fréquent
• Lever précoce, marche, ré-autonomisation précoce: toilette, repas….
4Hopipharm Marseille 2019
Focus PEC post op du sujet âgé
5Retour au cas clinique
Hopipharm Marseille 2019
Stop Start
• AINS: DFG < 50ml/min
• PEC globe vésical sur fécalome
• Benzodiazépine: pas d’indication
• Selon la clinique et la fonction rénale:
• Tramadol: syndrome confusionnel, diurétique car insuffisante cardiaque
iatrogène
• Hydratation IV
• Zophren : pas d’indication
• Oxynorm: pas d’indication
• Acupan: effets anticholinergiques,
tachycardisant et insuffisance rénale
6• J7 en chir ortho
Hopipharm Marseille 2019
Bilan bio du 06/02/19 : Antalgiques :
Poids : 48kg
NFS : GR= 4,1G/l; Paracétamol 1gx3/j SB
Taille 1,63m
Hb=10 g/dl
Tension artérielle : 13/8
GB= 10,0G/l;
FC : 70/min
Plq=127.000 Reprise du TTT habituel
Iono : Na=140mM; (voir plus loin)
Plus de syndrome
K= 5,1mM
confusionnel
Creat = 108µmol/l
Plus de globe vésical
Cl -CKD EPI= 42
Diminution hématome
ml/min
Algoplus 0/4
NT proBNP= 720
7• J20 : mutation en SSR pour suite de prise en charge
Rappel des
Hopipharm ATCD
Marseille 2019
- Chutes à répétition suite à
un AVP il y a 30 ans, troubles
FLUOXETINE 20mg : 2cp le matin de la marche séquellaires,
Bilan bio du 19/02/19 : ALPRAZOLAM 0.25mg : 1 cp le aggravés par syndrome
Poids : 48kg NFS : RAS matin et le soir (+1 en cas d’anxiété) dépressif sévère
Taille 1,63m Iono : Na = 132mM, K TEMERITDUO 5/12,5mg - Asthme
Tension artérielle : (nebivolol/hydrochlorothiazide):
= 3,9mM 1cp le matin
- Trouble dépressif avec IMV
110/80mmHg Creat = 41 -> Cl creat RAMIPRIL 5mg : 1cp le matin en 2012 et 2016.
FC : 70 CKD EPI = 95ml/min FUROSEMIDE 40mg : 1cp le matin - Insuffisance cardiaque
Vit D = 25,7 ng/ml DIFFU K : 1 gélule matin et soir - Ostéoporose
SERETIDE 250ug/25ug/dose : 1 - Tassements vertébraux
Test hypotension Albuminémie : 32,4 bouffée matin et soir
orthostatique non réalisé - PTH gauche 2000
g/L SALBUTAMOL 100ug : si besoin
- Fracture avant bras gauche
LACTULOSE 10g : 1 sachet le matin
OMEPRAZOLE 20mg : 1 cp le soir 2012
RALOXIFENE 60mg : 1/jour (depuis - Fracture épaule droite en
l’age de 65ans) 2012
8 CALCIT 1000mg : 1 cp le matin - Chute avec fissure de l'
UVEDOSE : 1ampoule /3 mois arrière fond du cotyle gauche
PARACETAMOL 1g : 3/jour si besoin non déplacée (2017)Actualisation 2018 des recommandations françaises du
traitement de l’OP post-ménopausique Hopipharm Marseille 2019
• Définition et épidémiologie:
Ostéoporose : maladie diffuse du squelette
• Diminution résistance osseuse
• Augmentation risque de fracture
Fractures ostéoporotiques ou fracture de fragilité :
• suite à un trauma de faible énergie
• ex : chute de sa propre hauteur en marchant = 1ère cause de trauma conduisant à une fracture
Fractures sévères = associées à un excès de mortalité
• extrémités supérieure du fémur (ESF), extrémité supérieure de l’humérus, vertèbres, pelvis, bassin,
sacrum, diaphyse fémorale et femur distal, 3côtés simultanées, tibia proximal
Chaque année, l’OP est responsable de 70000 fractures vertébrales, 60000 fractures de l’ESF et
35000 fractures du poignet
9
Ref : K. Briot et al. Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Revue du rhumatisme
85 (2018) 428-440Actualisation 2018 des recommandations françaises du
traitement de l’OP post-ménopausique (2) Hopipharm Marseille 2019
10 Proposition d’un ttt anti-ostéoporotique fonction des FR de fracture, et FR de chutes et de la DMOActualisation 2018 des recommandations françaises du
traitement de l’OP post-ménopausique (3) Hopipharm Marseille 2019
• Mesure de la Densité Minérale Osseuse (DMO) :
Technique de ref : ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique
à rayon-X (DXA)
T-score : différence entre densité osseuse mesurée et densité osseuse
théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux :
• Si T score > -1 : densité normale
• Si T score ≤ -1 et > -2.5 : ostéopénie
• Si T score ≤ - 2.5 : ostéoporose
11Actualisation 2018 des recommandations françaises du
traitement de l’OP post-ménopausique (4) Hopipharm Marseille 2019
• Stratégies thérapeutiques
DMO de notre patiente : - 2,5
Raloxifène : à réserver aux patientes de moins de 70ans
avec un risque de fracture périphérique peu élevé
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Ref : K. Briot et al. Actualisation 2018 des recommandations françaises du traitement de l’ostéoporose post-ménopausique. Revue du rhumatisme
85 (2018) 428-440Ref : HAS – Les médicaments de l’ostéoporose. Juin 2014
Hopipharm Marseille 2019
Les bisphosphonates
Au préalable :
Bilan bucco dentaire : risque ostéonécrose mandibulaire
Bilan bio : cl creat > 35ml/min et absence de carence en vitamine D et
d’hypocalcémie
Si prise orale : s’assurer que le patient (ou son entourage) a bien compris les
modalités de prise pour réduire le risque de lésion œsophagienne : à jeun, au
moins 30min avant le repas, debout ou assis (ne pas se recoucher après la
prise), avec un grand verre d’eau peu minéralisée
DCI / Spécialité Voie posologies Durée
Acide alendronique - FOSAMAX® VO 10mg : 1/jour
avec Vit D : FOSAVANCE® / ADROVANCE® 70mg : 1/semaine
Acide risédronique - ACTONEL® VO 5mg : 1/jour
5ans
Avec Ca et Vit D : ACTONELCOMBI® 35mg : 1/semaine
(10ans max)
75mg : 1cp 2 jours consécutifs par mois
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Acide zolédronique - ACLASTA® IV 5mg - 1 perf / an de 15min au moins
Hydratation +++ (per os +/- IV)Hopipharm Marseille 2019
Dénosumab – Prolia®
• Anticorps monoclonal inhibiteur des ostéoclastes
• Indication :
En cas de risque élevé de fracture
En 2è intention, en relais des bisphosphonates
En 1ère intention si Cl creat < 35ml/min
Après un ttt par bisphosho : permet d’obtenir un gain de DMO > à celui
observé si poursuite des bisphosphonates
• Injection SC de 60mg/ 6mois
• Contre indication / PE / surveillance :
Même risque d’ostéonecrose de la mâchoire : bilan bucco dentaire préalable
CI en cas d’hypocalcémie (contrôle calcémie dans les 2 semaines suivant la 1ère
injection pour les sujets à risque, par ex si Cl creat < 30ml/min)
14Hopipharm Marseille 2019
Supplémentation vitamino calcique
• Vitamine D: Objectif : tx sérique >30ng/ml =75nmol/l
- Si tx sérique < 30: ttt attaque avec 80.000UI/15j
- En entretien: 800 à1200UI/j soit 50.000UI/mois OU 80.000 ou 100.000UI/2
mois
- A prendre PURE
• Calcium: 1g/j (PNNS)- faire auto-questionnaire et selon supplémenter
-> Disponible en ligne sur www.grio.org
15Hopipharm Marseille 2019
Supplémentation vitamino calcique
16Hopipharm Marseille 2019 17
Retour au cas clinique
Hopipharm Marseille 2019
Stop Start
• Arrêt du raloxifène (n’est plus indiqué : plus de • TTT d’attaque vitamine D : 1ampoule
70ans, ATCD de fractures periphériques, FR de 200000UI/14jours pdt 3 mois
chute)
• Puis ttt entretien : 1 ampoule de
• Arrêt du Calcium (apport alimentaire suffisant) 50000UI/mois ou 80000 UI / 2mois ou 1
• TA basses : réévaluer la quadrithérapie ampoule de 100000 UI / 3mois
Faire un test d’hypotension orthostatique++
Remplacer TEMERITDUO par TEMERIT seul • Aclasta® 5mg : 1ère perf en SSR, puis
lettre au médecin traitant pour perf
Diminution poso furosemide à la dose min efficace
annuelle +++
• Psychotropes : favorise troubles de la
vigilance
Avis psy : baisse progressive de la fluoxetine (1/2 vie
plus longue) de 10mg/semaine et surveillance++
signes de sevrage
Relais citalopram ou escitalopram (action • Vérifier observance aux
complémentaire sur les troubles anxieux)
bronchodilatateurs
Diminuer les benzo (alprazolam) en journée
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• Omeprazole : pas d’indications (favorise
hyponatrémie, comme les ISRS)Hopipharm Marseille 2019
Test hypotension orthostatique
Patient allongé depuis au Patient levé prendre la
moins 5 min TA 1 min puis 3 min
Prendre la TA après
Hypotension si TAS
diminue de 2 pts ou TAD
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diminue de 1 ptHopipharm Marseille 2019
Prévention des chutes
• Activité physique
• Supplémentation vitamine D
• Eviction des médicaments favorisant :
L’hypotension orthostatique
Les troubles de la vigilance
Les hypoglycémies
• Réduction des dangers environnementaux
• PEC adaptée des douleurs des membres inferieurs
• Améliorer la vision
20Livret OPECMSA Hopipharm Marseille 2019 21
Tableau à la fin de la lettre de liaison à destination du médecin généraliste
Traitement habituel Traitement de sortie Modifications
Hopipharm Marseille 2019
FLUOXETINE 20mg : 2.0.0 Fluoxetine en cours de décroissance puis Relais en cours Fluoxétine - citalopram (action
relais Citalopram 20mg/j le matin (cf ordo) complémentaire sur les troubles anxieux)
ALPRAZOLAM 0.25mg 1.0.1 + 1 SB ALPRAZOLAM 0.25mg 0.0.1 + 1 SB Eviter les prises de benzo en journée qui favorisent la
chute
RALOXIFENE 60mg : 1.0.0 Acide zolédronique 5mg : 1 perfusion Arrêt du raloxifène remplacé par acide zolédronique
annuelle (1ère perf le 22/02/19) (intérêt +++ suite fracture ESF)
CALCIT ®1000mg : 1.0.0 Vitamine D : 200 000 UI / 14jours 3 mois, Arrêt du Calcium (apport alimentaire suffisant) + TTT
UVEDOSE® : 1ampoule /3 mois puis 50 000 UI/mois à vie carence vitamine D (dosage 25,7 ng/ml)
TEMERITDUO 5/12,5mg TEMERIT® 5mg : 1.0.0 TA basses
(nebivolol/HCT) : 1.0.0
RAMIPRIL 5mg : 1.0.0 RAMIPRIL 5mg : 1.0.0 RAS
FUROSEMIDE 40mg : 1.0.0 FUROSEMIDE 20mg : 1.0.0 TA basses et absence d’OMI à 20mg/j
DIFFU K® : 1.0.1 DIFFU K® : 1.0.1 RAS
SERETIDE® 250ug : 1.0.1 SERETIDE® 250ug : 1.0.1 RAS
SALBUTAMOL 100ug SB SALBUTAMOL 100ug SB
OMEPRAZOLE 20mg : 0.0.1 Arrêt IPP : pas d’indications (favorise hyponatrémie,
comme les ISRS)
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PARACETAMOL 1g : 3/jour SB PARACETAMOL 1g : 3/jour SB RASVous pouvez aussi lire
