PROTOCOLE OBSTETRICAL HEMORRAGIE DU POST PARTUM
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PROTOCOLE OBSTETRICAL
HEMORRAGIE DU POST PARTUM
Version 1 octobre 2015 RPM/PR/REA.P/001/A 1/19
PROTOCOLE PROTOCOLE
PROTOCOLE OBSTETRICAL
OBSTETRICAL N°1
HEMORRAGIE DU POST PARTUM
Suivi des modifications
Date de la
N° version Rédaction Relecture Validation
validation
Dr SHOJAI Raha, Gynécologue-
Obstétricien
Dr ADRADOS Caroline,
Gynécologue obstétricien
Mme BAUDOUIN Catherine, Sage-
femme
Mme KAYSER Maryse, Sage-
femme
Dr HECKENROTH Hélène,
Gynécologue-Obstétricien
Dr HAUMONTE Jean-Baptiste,
Gynécologue-Obstétricien
Dr PEYRONEL Caroline,
Gynécologue Obstétricien
MENTION RESTRICTIVE : « Ce protocole de soins est proposé à titre indicatif, et ne saurait être opposable au cas où le
praticien en charge du patient estimerait qu’une conduite différente serait plus appropriée, dans le cas général ou
dans un cas particulier »
Version 1 octobre 2015 RPM/PR/REA.P/001/A 2/19
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PROTOCOLE OBSTETRICAL
OBSTETRICAL N°1
HEMORRAGIE DU POST PARTUM
Ce protocole reprend les messages clés du RPC CNGOF 2014 Les Hémorragies du post partum
(http://www.cngof.asso.fr/data/RCP/CNGOF_2014_HPP.pdf)
I. PREVENTION DE L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM
A. Appréciation anténatale des risques
Vérifier la compatibilité du lieu d’accouchement si:
Placenta accreta
Antcd d’HDD sévère avec recours à une laparotomie et/ou embolisation
Anomalies de l’hémostase
Appartenance à un groupe sanguin rare
Allo-immunisation
Refus de transfusion (Témoins de Jéovah)
Dépistage et prise en charge anténatale
d’une anémie maternelle (Hb
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HEMORRAGIE DU POST PARTUM
La révision utérine n’est pas recommandée systématiquement pour:
un accouchement par voie basse sur un utérus cicatriciel,
antcd de rétention placentaire
grossesse gémellaire
malformation utérine
antcd d’HDD
Surveillance régulière en salle pendant au minimum les 2 heures qui suivent l’accouchement. Le
rythme de surveillance est adapté à la situation clinique et aux FDR. Traçabilité écrite de la
surveillance (pouls, TA, saignements et globe utérin) sur le partogramme, la fiche de liaison ou un
document spécifique.
L’utilisation d’un sac de recueil pour quantifier les pertes sanguines doit être systématique.
C. Prévention de l’HDD lors d’une césarienne
Réaliser une délivrance par traction contrôlée du cordon plutôt qu’une délivrance artificielle.
Administration préventive d’utérotoniques :
Ocytocine (Syntocinon®) Injection en IV lent sur 1 minute : 10 UI après clampage du
cordon. Les doses d’Ocytocine supérieurs à 10UI n’ont pas fait la preuve d’une meilleure
efficacité que les doses à 5 à 10 UI. En cas de risque cardio-vasculaire avéré, faire une
injection sur une durée d’au moins 5 minutes pour limiter le retentissement
hémodynamique. Relais par une perfusion en entretient de 10UI/h. L’injection intramurale
d’oxytocine en cours de césarienne n’est pas recommandée.
En 2ème intention ou en cas de FDR d’HDD: 1 ampoule d’1ml de Carbocétine (PABAL®) 100
microgrammes en IV (injection unique).L’utilisation du PABAL en première intention est à
réfléchir en fonction de son coût, (le traitement de référence restant l’ocytocine)
Tracer systématiquement dans le dossier médical la quantification des pertes sanguines et le
préciser dans le compte rendu opératoire.
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HEMORRAGIE DU POST PARTUM
II. HEMORRAGIE DU POST PARTUM IMMEDIAT : PRISE EN CHARGE INITIALE APRES
UN ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE
A. Définition de l’hémorragie du post partum immédiat (HPPI)
Saignement ≥ 500 ml quel que soit le mode d’accouchement survenant dans les 24 heures.
On parle d’hémorragie sévère en cas de saignements ≥ 1litre.
B. Prise en charge de l’hémorragie du post partum arpès un accouchement par
voie basse.
PRINCIPES GENERAUX
Dès le diagnostic posé noter l’heure + prévenir toute l’équipe + mettre sac de recueil gradué . Appel
précoce du SAMU de référence en fonction de l’organisation locale.
La prise en charge est pluridisciplinaire, avec présence de l'obstétricien, de l'anesthésiste, de la sage-
femme, de l'infirmière anesthésiste.
Le facteur temps est décisif. L’intervention doit être rapide. Il est indispensable de faire un horodatage :
noter sur feuille dédiée (feuille de traçabilité annexe 1) la chronologie exacte de tous les évènements
(surveillance et traitements…)
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HEMORRAGIE DU POST PARTUM
(à T0) 1ère étape : PRISE EN CHARGE INITIALE
OBSTETRIQUE COMMUNICATION +++ REANIMATION
cc+++ +xxx+ +
Sondage a demeure Mise en place d’une surveillance : scope,
dynamap, oxymétrie de pouls,…
Délivrance artificielle ou révision
utérine systématique, même si le pose d’une deuxième VVP
placenta semble complet.
Vérification de la validité de la carte de groupe
Massage du fond utérin. avec RAI datant de moins de 3 jours Mise en réserve
de culots globulaires
Examen de la filière génitale et du col
± suture rapide d'une lésion vulvo- Expansion volémique initialement avec des
vaginale cristalloïdes (recommandés) (Ringer Lactate ®).
Lutte contre l’hypothermie + Oxygénothérapie.
Mesure immédiate du taux d’hémoglobine
capillaire par un appareil de type HEMOCUE ®.
Bilan en urgence (= bilan de référence) : NFS,
plaquettes, TP, TCA, fibrinogène.
Analgésie adaptée aux gestes obstétricaux
TRAITEMENTS MEDICAMENTAUX IMMEDIATS
Syntocinon® Antibioprophylaxie
Débuter par : 5 à 10 UI en IV lente ou IM. A large spectre si geste endo-utérin (céfazoline
Puis traitement d’entretien : par perfusion à recommandée)
débit continu (5 à 10 UI/heure pendant 2
heures)
Ne pas dépasser : 40 UI d’ocytocine
REMPLIR LA FEUILLE DE SURVEILLANCE SPECIFIQUE DE L’HPP (cf annexe 1)
Si saignement persistant au-delà de T0 ≥ 20mn
passer à la 2 étape
ème
(avant si hémorragie très abondante ou mauvaise tolérance hémodynamique maternelle)
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ème
(à T0 ≥ 20mn) 2 étape : SI ECHEC DU SYNTOCINON ®
OBSTETRIQUE REANIMATION
Appeler du PERSONNEL SUPPLEMENTAIRE si possible ,SAMU de référence selon
l’organisaation locale
COMMUNICATION +++
Poursuivre la surveillance, l'oxygénothérapie
cc+++ +xxx+ +
Poursuivre le massage utérin. Instaurer un réchauffement de la patiente (y compris les
solutés de perfusion)
ème
Ne pas hésiter à faire une 2
révision utérine Surveiller la diurèse horaire
ème
Sonde vésicale à demeure Mettre en place un 2 abord veineux et poursuivre
l'expansion volémique avec cristalloides
laisser le cathéter de péridurale en place.
Si patiente hémodynamiquement instable AG +
intubation
Répéter le bilan sanguin toutes les heures + HEMOCUE®
Transfuser :
- culot globulaire + plasma objectif : Hb > 8g/dl
- PFC : ratio = 1 pour 1 CG
- concentré de fibrinogène le plus souvent à faire sans
attendre le résultat du bilan objectif : taux de
fibrinogène > 2 g/L
- Concentré plaquettaire objectif : maintenir plq >
50 000
- +/- acide tranexamique exacyl® : 1g IVL en 10 à 20 mn
renouvelable 1 fois en cas d’échec. (Ne doit pas être
systématique à cause des risques d’insuffisance rénale
aigue)
PERFUSION DE NALADOR® (sulprostone)
A débuter dans les 15 à 30 minutes qui suivent le diagnostic d’inertie utérine, si échec du Syntocinon®.
Ce délai sera modulé en fonction de l’abondance de l’hémorragie.
POSOSLOGIE : 1 ampoule à 500 µg à diluer dans 50ml de sérum physiologique (NaCl)
ère ème
1 ampoule débit = 500µg /h 2 ampoule à passer entre 3 et 5 heures
ème
3 ampoule est optionnelle
Ne pas dépasser :
le débit maximum de 500 µg/h
!
la posologie maximum de 1500µg de sulprostone par 24 heures.
Les contre-indications classiques doivent être connues, mais peuvent être discutées au cas par cas :
HTA, asthme, coronaropathie, insuffisance cardiaque, glaucome, comitialité, thrombose, diabète
déséquilibré.
Si risque vital, les contre-indications deviennent relatives.
ème
Si saignement persistant au-delà de 20 mn de perfusion de Nalador passer à la 3 étape
Version 1 octobre 2015 RPM/PR/REA.P/001/A 7/19
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HEMORRAGIE DU POST PARTUM
(A T0 + 60mn maxi) 3ème étape : SI ECHEC DU NALADOR ®
CHOIX D’UNE STRATEGIE THERAPEUTIQUE A L’APPRECIATION DE L’OBSTETRICIEN
+/- TRAITEMENT TEMPORAIRE PAR SONDE A BALLONNET INTRA UTERIN
Sonde de BAKRI
(cf fiche technique en annexe 2)
Echec Echec
Hémodynamique instable
Stabilité hémodynamique et/ou
+ Hémorragie non contrôlée
Embolisation disponible * et/ou
Embolisation non disponible
CHIRURGIE CONSERVATRICE
Capitonnage ou compression ou
EMBOLISATION Echec ligature artérielle.
(Aucune technique n’est à privilégier
plutôt qu’une autre)
Echec
Echec
+/- utilisation du Novoseven® dans le cadre d’une hémorragie non contrôlée
(60 à 90 mg/kg)à renouveler si besoin 1 heure après (90 à 120 mg/kg)
HYSTERECTOMIE
D’HEMOSTASE
* Un transfert vers un autre établissement du réseau, en vue d’une prise en charge spécifique
peut être envisagé.
MAIS le transfert systématique pour embolisation n’est pas la règle.
A ce stade de la prise en charge, la patiente doit être adressée dans un service de réanimation ou
de soins intensifs pour une surveillance rapprochée après maitrise de l’hémorragie.
SI PATIENTE POLYTRANSFUSEE NE PAS OUBLIER HBPM PENDANT 7 A 14 JOURS
+/- PROLONGATION PENDANT 6 SEMAINES SI FACTEURS DE RISQUES THROMBOEMBOLIQUES
Version 1 octobre 2015 RPM/PR/REA.P/001/A 8/19
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ANNEXES
1) Feuille de surveillance spécifique
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1) Fiche technique de la sonde de Bakri
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1) Algorithmes décisionnels
Attention si carbetocine, pas de synto.
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HEMORRAGIE DU POST PARTUM
III. PRISE EN CHARGE DES HEMORRAGIES DU POST PARTUM APRES ACCOUCHEMENT PAR
CESARIENNE
Hémorragie du post partum= HPP
HPP= perte supérieur à 500 ml
HPP sévère si perte supérieur à 1000ml
HPP pendant la césarienne (cf. algorithme de prise en charge n°1)
Pendant la césarienne, l’estimation des pertes sanguines se fait par mesure du volume aspiré
duquel on retranche le volume du liquide amniotique associé à la pesée des compresses.
Le saignement par la filière génitale doit également être comptabilisé.
Le seuil d’intervention pour déclencher une prise en charge active dépend aussi du débit du
saignement et de sa cause.
Les étiologies de l’HPP associée à la césarienne comprennent les complications traumatiques
per opératoires (plaie artère utérine, déchirure utérine) et les causes liées à la délivrance
(atonie utérine, placenta accreta).
La prise en charge per opératoire d’une HPP doit se faire en étroite collaboration avec les ARE.
Le traitement doit être chirurgical en cas d’échec du traitement médical (pas d’indication
d’embolisation) et conservateur à priori.
Le choix de technique conservatrice (ligature des artères utérines, ligature bilatérale des
artère hypogastrique ou compression utérine) dépendra des habitudes de chacun.. La
fermeture pariétale ne doit être réalisée qu’après contrôle du saignement et suture de toutes
les plaies.
Une hystérectomie est parfois nécessaire. Son type est laissé à la libre appréciation de
l’opérateur.
HPP retardée après la césarienne (cf. algorithme de prise en charge n°2)
Le diagnostic est le plus souvent posé en unité de SSPI dans les 2 heures suivant la naissance.
Une surveillance maternelle est recommandée pendant au moins 2 heures en salle de réveil
(surveillance non spécifique, surveillance saignements vaginaux, tonicité du globe utérin,
aspect de la paroi abdominale).
Le diagnostic est facile en cas de saignement extériorisé plus difficile en cas de saignement
intra abdominal. L’échographie abdominale au lit du patient va orienter la prise en charge.
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Version 1 octobre 2015 RPM/PR/REA.P/001/A 16/19PROTOCOLE PROTOCOLE
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IV. TRANSFERT EN URGENCE POUR HEMORRAGIE DU POST PARTUM
Tout établissement doit connaître son établissement référent receveur dans le cadre d’une HPP
Tout établissement du réseau doit être équipé d’un ballon d’hémostase
Le médecin régulateur du SAMU doit connaître les numéros directs des différents intervenants de son
réseau
Tout établissement receveur doit avoir un lieu de réception défini des transferts pour HPP
L’HPP devient LA priorité de toutes les équipes
Définition : hémorragie issue de la filière génitale, survenant dans les 24H qui suivent la
naissance, et dont les pertes estimées dépassent 500ml.
Indications :
Surveillance maternelle en réa ou SI
Thérapeutique pour embolisation (atonie, ( !)
déchirure complexe, thrombus extensif,…) Contre-indications:
Discuter précocement du transfert si inefficacité du Instabilité hémodynamique
nalador dès la fin de la 1ère ampoule
Critères de gravité à rechercher :
Anémie anté partum associée à
Hémoglobinopathie
Anomalie de la coagulation,
Pré-requis à fournir par l’établissement demandeur : constitutionnelle ou acquise
Bilans d’HPP dont groupe sanguin
Sonde à demeure
Révision utérine et examen sous valves faits
Antibioprophylaxie faite
Remplissage et transfusion en cours selon
protocole
Utéro-tonique selon protocole +/- ballon
d’hémostase
Traçabilté chronologique de l’heure de diagnostic
puis des mesures et estimations des pertes sur la
fiche de surveillance post partum de l’HPP
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HEMORRAGIE DU POST PARTUM
Appel Centre 15 : Si CI
Prise en charge
Conférence à 3 chirurgicale sur place
entre séniors
TRANSPORT SAMU systématique qui doit : Missions de l’établissement RECEVEUR :
Prévoir Hémocue, CG et PFC systématique Radiologues et anesthésistes informés par
Réévaluer cliniquement avant le transport le Gynécologue-obstétricien sénior
Poursuivre les thérapeutiques mises en place: Place en réanimation ou SI prévue
Massage utérin
Utéro-tonique La patiente arrive sur le lieu prévu par le CH
Remplissage et transfusion receveur où la décision de son orientation
Oxygénothérapie finale est prise au pied du brancard du
Orientation vers le CH receveur référent connu SAMU par le gynéco-obstétricien sénior
du CH demandeur après accord des différents receveur vers l’embolisation, la maternité
acteurs suite à la conférence à 3 ou la réanimation.
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HEMORRAGIE DU POST PARTUM
Groupe de travail
Rapporteur : Dr Séverine PUPPO
Participants :
Dr Raha SHOJAI, gynécologue obstétricien Maternité de l’Etoile (Puyricard)
Dr Caroline ADRADOS, Gynécologue obstétricien CHU Nice
Mme Catherine BAUDOUIN, Sage-femme CH Cannes
Mme Maryse KAYSER, Sage-femme CH Cannes
Dr Hélène HECKENROTH, gynécologue obstétricien Gynépôle APHM Marseille
Dr Jean-Baptiste HAUMONTE, gynécologue obstétricien Gynépôle APHM Marseille
Dr Caroline PEYRONEL, gynécologue obstétricien CH La Ciotat
Membres de droit du conseil scientifique
Pr Florence BRETELLE (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien Gynépôle APHM Marseille
Pr André BONGAIN (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien CHU Nice
Pr Bruno CARBONNE (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien CHPG Monaco
Dr Christian DAGEVILLE (et/ou suppléant) pédiatre réanimation néonatale CHU Nice
(remplacement en cours)
Pr Claude D’ERCOLE (et/ou suppléant) gynécologue obstétricien Gynépôle Marseille site Nord
Dr Farid BOUBRED (et/ou suppléant) pédiatre réanimation néonatale CHU Conception, Marseille
Dr Catherine GIRE (et/ou suppléant) pédiatre néonatologie CHU Nord, Marseille
Membres consultatifs du conseil scientifique
Dr Michel DUGNAT pédopsychiatre CHU Sainte Marguerite, Marseille
Dr Jean VOISIN médecin généraliste, directeur en retraite du CAMSP d’Avignon
Dr François TURK gynécologue obstétricien libéral (Var), représentant des URPSML
Dr Jean-Claude PICAUD pédiatre retraité CHPG Monaco
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