Qui a vraiment tué John Fitzgerald Kennedy? - DIU de pédagogie médicale Vendredi 25 Janvier 2019 - CHUPS Jussieu
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DIU de pédagogie médicale
Vendredi 25 Janvier 2019
Qui a vraiment tué
John Fitzgerald Kennedy?
Alexandre HERTIG
Urgences Néphrologiques et Transplantation Rénale
Hôpital Tenon, Paris
alexandre.hertig@sorbonne-universite.fr
Les deux qualités nécessaires à l’exercice des sciences
« Mathesis Universalis »
1. La « culture » scientifique
2. La capacité à résoudre un problème
Les deux qualités nécessaires à l’exercice des sciences
« Mathesis Universalis »
1. La « culture » scientifique
connaissances techniques
2. La capacité à résoudre un problème
connaissances professionnelles
Raisonnement hypothético-déductif Face à un patient, un médecin détecte rapidement: -La plainte principale du patient -Le contexte -Quelques signes Il génère des hypothèses (3, 4 maximum) Il oriente ensuite la collection de données pour étayer / infirmer ces hypothèses Elstein AS, Shulman LS, Sprafka SA. Clinical problem solving: an analysis of clinical reasoning. Harvard Ujniversity Press, Cambridge 1978
Well-defined problem Ill-defined problem
Données précises Données parcellaires
Solution univoque Plusieurs solutions possibles
Exige la capacité:
d’appliquer de raisonner en situation
des connaissances d’incertitude
Compétence Compétence
technique professionnelle
Problème clinique bien défini / structuré
Well-defined or well-structured problems
• Rétention urinaire
• Rétention urinaire fébrile
Ces problèmes peuvent être résolus avec une haute
certitude, et font souvent l’objet de recommandations, qui
peuvent varier avec le temps
Docimologie: QCM, QRU, DP…
(on teste la connaissance)Problème clinique mal défini / structuré
Ill-defined or ill-structured problems
• Nécessité d’angioscanner chez une patiente âgée et maigre
mais créatininémie à 180 µmol/L…faut-il faire l’examen..?
Ces problèmes sont banals mais singuliers, ne peuvent
pas être résolus avec une haute certitude, et ne font pas
l’objet de recommandations, quelque soit l’époque…
Docimologie: TCS
(on teste la compétence)Une jeune fille de 19 ans se plaint d’une douleur lombaire gauche depuis 3 jours. Elle a presenté ensuite plusieurs épisodes de sang dans l’urine durant tout le jet urinaire. La douleur évolue par paroxysmes. Depuis 12 heures, la douleur siège plutôt en fosse iliaque gauche. La fosse lombaire est sensible. Pas de défense abdominale. Elle a envie d’uriner de plus en plus souvent.
Expert
Compilé
Intermédiaire
Elaboré
Novice Dispersé
Je ne sais pas, je ne sais pas ce
Reduit que représente du sang dans
Étudiant l’urine. Il y a un problème urinaire,
mais je ne peux pas le résoudre.Expert
Compilé
Intermédiaire
Elaboré
Douleur lombaire…il y a donc une
Novice Dispersé
atteinte du rein...on peut évoquer
un saignement dans l’arbre
urinaire
Reduit
ÉtudiantExpert
Compilé
Intermédiaire
Elaboré C’est une colique
néphrétique. Il y a une
hématurie liée à
l’inflammation de la paroi
Novice Dispersé urinaire. Compte tenu de l’âge
de la patiente, il peut s’agir
d’une lithiase
Reduit
ÉtudiantCe tableau me
Expert fait penser à la
migration d’une
Compilé
lithiase de
l’uretère
lombaire gauche
Intermédiaire
Elaboré
Novice Dispersé
Reduit
ÉtudiantSCRIPT Le raisonnement se fait selon des connaissances organisées en réseau
SCRIPT
(en médecine, le concept de script a été introduit en 1983)
N Glom VIH
Cirrhose
OMI Alcool
Ins Card
L’expertise peut s’assimiler à la capacité à
organiser ses connaissancesExpert
Compilé
Forte
Intermédiaire
Elaboré
Novice Dispersé
Reduit
Étudiant
Faible« Je considère que le cerveau de l’homme est comme
une petite mansarde vide et que vous devez y entasser
tels meubles qu’il vous plait.
Un sot y entasse tous les fatras de toutes sortes qu’il
rencontre, de sorte que le savoir qui pourrait lui être
utile se trouve écrasé.
L’ouvrier adroit, au contraire, prend grand soin de ce
qu’il met dans la mansarde.
Il possède lui aussi un grand assortiment de meubles
mais tous sont rangés dans un ordre parfait. »
Arthur Conan Doyle, Une étude en rougeComment tester la capacité d’un étudiant à raisonner ?
La voie docimologique du TCS Le placer en situation d’incertitude Et lui demander de prendre une décision
« CONCORDANCE » DE SCRIPT
La distance entre le script d’un étudiant
et celui d’un panel d’experts
reflète sa capacité
à décider en contexte d’incertitudeUn TCS mesure
le degré d’activation
(ou d’inactivation)
d’une hypothèse,
après qu’une nouvelle information est donnée.Une échelle de mesure de la concordance de scripts
L’échelle de Likert
-2 -1 0 1 2Le format
Situation clinique courte (1 phrase), BANALE
Lw
cas
Si vous pensiez à Et qu’alors vous L’effet de cette
trouvez nouvelle donnée sur
l’option est
-2 -1 0 +1 +2
-2 -1 0 +1 +2
-2 -1 0 +1 +2
Attention !
pas forcément Une donnée Likert à 5 points
l’étudiant
-2 Bien moins probable; 0 ni plus ni moins; + 2 Bien plus probableLes TCS au café du commerce « Trop dur » (pour les étudiants) « Les étudiants ne peuvent pas trouver la bonne réponse alors que les experts eux-mêmes hésitent » « Les étudiants ne doivent apprendre que les bases et ne savent pas raisonner; on ne peut en tout cas pas les évaluer là-dessus» « Trop dur » à rédiger (pour les enseignants) « Les experts sont-ils vraiment experts ? »
DALLAS, le 22 novembre 1963
Lee Harvey Oswald
24/11/1963
L’impayable Jack Ruby
L’assassinat de Kennedy: une situation complexe Qui est à l’origine de l’assassinat ? •Oswald ? (déséquilibré) •Fidel Castro ? •La mafia ? (via un déséquilibré ?) •Les Russes ? •Le FBI ? (Hoover)
COMMISSION WARREN
L’assassinat de Kennedy: une situation complexe • Fidel Castro a causé beaucoup de tort à la mafia qui avait d’énormes intérêts financiers à Cuba avant son arrivée au pouvoir (trafic d’alcool et jeux avaient cessé). • Kennedy avait échoué à chasser Castro du pouvoir (épisode désastreux de la baie des cochons) • Kennedy était haï par la Mafia…mais est-ce un mobile crédible ? • Le fait que Jack Ruby soit un homme à femme rend-il crédible son motif avoué, selon lequel il voulait venger Jackie Kennedy ?
Une question émerge: Oswald a-t-il été manipulé par la Mafia pour abattre JFK puis été abattu par un de ses lieutenants pour que le secret soit gardé?
Le panel d’experts (juristes)
Pas de preuve que Oswald était lié à la Mafia, ou que Ruby et Oswald se connaissaient. La vengeance de l’institution criminelle contre le président des Etats Unis est une hypothèse jugée peu probable. Jack Ruby a probablement agi de son propre fait.
La « morsure » du réel
Oswald vivait dans une pension. La sœur d’Earlene Roberts, la femme de ménage de cette pension, connaissait Jack Ruby, et faisait des affaires avec lui.
Oswald vivait dans une pension. La sœur d’Earlene Roberts, la femme de ménage de cette pension, connaissait Jack Ruby, et faisait des affaires avec lui. Elle avait justement rencontré Ruby 4 jours avant le drame.
Le détail sur lequel il faut se pencher
L’héritage cynégétique*
Le chasseur suit les animaux à partir de leurs déjections
Dans la réalité, le détail joue un rôle fondateur
« Les petites choses sont de très loin les plus importantes »
Arthur Conan Doyle, Une affaire d’identité
(*) art de chasser avec les chiensLe test de concordance de script
Si vous faites Et que vous Votre hypothèse
l’hypothèse que: apprenez… devient…
Que la sœur de la -2 exclue
Une conspiration -1 peu probable
mafieuse a armé femme de ménage
Oswald d’Oswald était en 0 ça n’a aucun rapport
affaire avec Ruby le +1 plus probable
mafieux +2 quasi certaineQue teste-t-on ici ?
Quelle est la probabilité qu’à Dallas, le hasard seul
explique que la femme de ménage d’un individu soit
apparentée à une amie de son assassin ?
• Culture générale: surface de la ville de Dallas,
nombre d’habitants…
• Culture criminelle: le coup de la femme de
ménage est-il un grand classique de la Mafia ?
• Fausseté du jugement, classique d’un
raisonnement paranoïaqueBarême du TCS Deux juristes, Hubert et Griffin, ont voté +2
APPLICATION A LA MEDECINE
Les Sciences Médicales
Le rapport qui constitue la particularité de
chaque être, de chaque état physiologique ou
pathologique est la clef de l’IDIOSYNCRASIE,
sur laquelle repose toute la médecine.
Claude BernardLa différence entre le symptôme et l’indice STABILITE SEMIOTIQUE DU SYMPTÔME La signification du symptôme est codifiée dans la nosographie. Ex: une douleur rétro-sternale peut refléter un rétrecissement coronaire, une péricardite, une embolie pulmonaire etc. PARADIGME INDICIEL L’indice, lui, n’a aucun sens a priori. C’est le raisonnement qui lui donne un sens. Ex: vous remarquez que le patient qui a une douleur thoracique a un œil rouge. La probabilité qu’il ait une péricardite a beaucoup augmenté.
Modèles de TCS : TCS diagnostique
Un homme âgé de 42 ans sans antécédent est hospitalisé
pour insuffisance rénale sévère (créatininémie à 380 µmol/L,
N < 100).
Vous disposez d’un dosage antérieur: la créatininémie était
à 120 µmol/L il y a 3 ans.
Vous vous apprêtez à rentrer dans sa chambre.
L’insuffisance rénale est elle aiguë ou chronique ?
Si vous Et qu’alors vous Cette nouvelle information
pensiez à : trouvez : rend le diagnostic :
Une insuffisance Il est agent de -2 -1 0 +1 +2
rénale chronique sécurité depuis 5 ans
-2 exclu; -1 improbable; 0 neutre; +1 probable; +2 quasi certainTrois grands champs d’incertitude • Le DIAGNOSTIC • L’INVESTIGATION • Le TRAITEMENT
Trois grands champs d’incertitude • Le DIAGNOSTIC: Mr X a-t-il la grippe ? • L’INVESTIGATION: un scanner injecté n’est-il pas dangereux ? • Le TRAITEMENT: le tamiflu est-il nécessaire ?
Méthode pour rédiger un TCS • Rédiger à deux • Ne pas tendre de piège: utiliser un contexte réel, mais problématique (même pour des experts) car contenant une incertitude. Cette incertitude ne vient pas de la difficulté du cas mais d’une situation singulière. • Tester les scripts d’un panel d’experts: un test avec une variabilité de deux est idéal (sans variabilité, le TCS est un QCM; avec une trop forte variabilité, le test est trop dur)
Le barême du TCS
Méthode modale
La réponse donnée par la majorité des experts (ex: 9/15)
donne un point
La réponse donnée par une minorité des experts (ex:
3/15) vaut: nb minorité / nb majorité (ex: 3/9)Les TCS au café du commerce « Trop dur » (pour les étudiants) « Les étudiants ne peuvent pas trouver la bonne réponse alors que les experts eux-mêmes hésitent » « Les étudiants ne doivent apprendre que les bases et ne savent pas raisonner; on ne peut en tout cas pas les évaluer là-dessus» « Trop dur » à rédiger (pour les enseignants) « Les experts sont-ils vraiment experts ? »
185 étudiants de Paris 6, volontaires (2010) 34 TCS
Les experts Les étudiants
L’expérience de Nice (2016)
TCS vs ECT (DFASM1 - 2016)
Données disponibles pour Nice : 12
79 étudiants ; 10
Examen Cumulatif Transversal (4 DCP 8
et 40 QI) portant sur la totalité du
TCS
6
programme de DFASM 1;
4
Corrélation de Pearson :
2
ρ = 0,2824, p = 0,011 ;
0
15 étudiants : forte discordance entre 5 7 9 11 13 15 17
ECT
les scores
ECT : 13 ex-aequos 2
à2 p = 0,005
ECT + TCS : 2 ex-aequos 2 à 2Le problème avec les experts
• Certains ne sont en effet pas experts, mais il
s’agit d’une minorité, et on peut les identifier
(discrètement…)
• Certains sont très experts: source de « rigidité »
trop ?Merci de votre attention
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