Rapport demandé par Madame Roselyne Bachelot Narquin, Ministre de la santé et des sports.
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Rapport demandé par Madame Roselyne Bachelot Narquin,
Ministre de la santé et des sports.
MISSION CONCERNANT LA PROMOTION ET LA MODERNISATION
DES RECRUTEMENTS MEDICAUX A L’HOPITAL PUBLIC.
Rédigé par Elie Aboud, François Aubart,
Alain Jacob, Bruno Mangola et Didier Thévenin.
23 juillet 20092
SOMMAIRE
Lettre de mission…………………………………………………………………………………...2
Préambule………………………………………………………..…………………………………7
Exercice médical hospitalier ou libéral : les conditions d’un nouveau déterminisme…………8
L’illisibilité du temps médical et du temps de travail…………………………………….9
Les rémunérations médicales à l’hôpital…………………………………………………13
Pourquoi le changement est urgent et nécessaire ? …………………………………………….16
Dix propositions pour la promotion des recrutements médicaux à l’hôpital …………………18
1 – Pour la mission, la promotion des recrutements est à initier dès le deuxième
cycle des études médicales et à concrétiser dès le troisième……………………………19
2 - Une politique promotionnelle et contractuelle tournée vers les chefs de clinique
assistants mérite d’être engagée………………………………………………………… 19
3 - L’équipe hospitalière base de l’identité hospitalière……………………………… 20
4 - Modularité de la carrière et autonomie………………………………………………21
5 - Constituer des équipes de grande taille………………………………………………22
6 - Refonder les règles d’organisation du travail à l’hôpital…………………………… 22
7 – Moderniser les modes de rémunérations médicales à l’hôpital ……………………24
8 - Développer une gestion prévisionnelle des emplois et compétences…………… 25
9 - La performance à l’hôpital, ni culte ni tabou……………………………………… 27
310 - Etablir des conditions de travail renouvelées dont un libre choix volontaire…….29
de la base de la quotité de travail
Quelle déclinaison pour le clinicien et le praticien hospitalier ?................................................30
Conclusions……………………………………………………………………………………… 35
Personnalités auditionnées…………………………………………………………………..…..36
Documents consultés…………………………………………………………………………….39
« Approfondir ce qui se joue dans les failles, les défauts, les
défaillances, les deuils de la perfection, les catastrophes évitées
de justesse, les lapsus, les contresens. »
François Laplantine (Réflexion sur l’imperfection)
4Hier, il y avait bien peu de contraintes financières ; il n’y
avait pas d’organisation ni de schémas régionaux ; il n’y
avait pas de projets d’établissement; il n’y avait pas de crise
démographique; le nombre des spécialités médicales était
relativement limité ; il n’y avait ni évaluation ni certification ;
on ne comptait pas son temps.
Aujourd’hui l’action des médecins et des pharmaciens des
hôpitaux s’inscrit dans un environnement territorial et
régional formalisé.
Il existe de fortes contraintes sanitaires, démographiques et
économiques durables. L’évaluation et la formation continue
se développent de façon organisées. Les maladies chroniques
et le vieillissement comme les biotechnologies supposent un
rôle renouvelé de l’hôpital.
5Ce constat, partagé par le plus grand nombre, impose le
mouvement. Pérenniser le statut quo c’est priver l’hôpital du
niveau d’excellence de ses recrutements médicaux que justifie
ses missions.
6Préambule
Les rédacteurs de ce rapport sont tous praticiens hospitaliers expérimentés. Ils
disposent d’une expérience clinique professionnelle large. Ils sont fortement
impliqués dans les responsabilités institutionnelles et le dialogue social. Ils ont, au
cours des auditions de la mission, entendu tous ceux qui, quelle que soit leur
expérience, contribuent au fonctionnement quotidien de l’hôpital public. Les
rédacteurs ont rassemblé, comme la lettre de mission le leur demandait, des
analyses, des préconisations et des réserves, ainsi que de nombreux rapports sur
ce thème.
De cette écoute et de cette expérience, la mission a retenu que le sujet de la
promotion et la modernisation des recrutements médicaux à l’hôpital public constitue
à la fois l’enjeu essentiel et le lieu de plus grande fragilité du projet hospitalier au
service des malades.
Si les solutions à la crise d’attractivité et la crise identitaire, mise en avant dans ce
rapport sont en partie techniques, la mission considère que le basculement en cours
du contrat social à l’hôpital impose une action politique formalisée forte, rapide et
visible pour renouveler les conditions d’attractivité médicale à l’hôpital.
7Exercice médical hospitalier ou libéral :
Les conditions d’un nouveau déterminisme.
Jusque dans les années 80, quatre sur cinq des chefs de clinique et assistants
formés dans les universités médicales françaises choisissaient l’exercice hospitalier.
Cette proportion s’est progressivement renversée. Actuellement, une large majorité
des chefs de clinique choisissent un exercice libéral. «Le clinicat prépare à l’exercice
médical en ville » telle est l’affirmation que la mission a entendue lors d’une de ses
auditions.
Comment en est-on arrivé là ?
Quels manquements dans les liens de découverte, de compagnonnage et de
motivation se sont modifiés dans la vie hospitalière des étudiants de 2ième et 3ième
cycle ? Quelles ruptures dans les perspectives de carrière, dans la constitution d’un
projet individuel et collectif, se sont-elles produites?
Quelle est la part de la déstructuration du rapport au travail des hospitaliers,
introduite par la réduction du temps de travail ?
Quels déterminants réels ou supposés dans les profils de carrière en ville comme à
l’hôpital ont provoqué cette bascule délétère pour la qualité et l’équilibre du système
de santé aujourd’hui et demain ?
La mission s’est attachée à répondre à ces questions et à formuler sur la base de
cette analyse un ensemble de propositions cohérentes.
L’augmentation inéluctable et significative des prises en charge des patients atteints
de maladies chroniques et liées aux pathologies de vieillissement justifient en soi
une nouvelle organisation territoriale rapprochant la médecine hospitalière et la
médecine de ville. Pour autant, parce que l’essentiel des missions de service public
repose et reposera sur l’hôpital, la pérennité du système nécessite que les mieux
formés d’une nouvelle génération choisissent, l’exercice hospitalier.
Parce qu’il s’agit d’un enjeu essentiel pour l’équilibre de notre système de santé, la
mission souhaite que l’un des indicateurs de réussite ou d’échec des mesures mises
en œuvre, porte sur le suivi de la proportion des chefs de clinique assistants optant
pour un exercice hospitalier.
8L’illisibilité du temps médical et du temps de travail disponible à
l’hôpital public :
« A-t-on le nombre de professionnels médicaux suffisant ? Pour
quelle organisation ? ».
En 1984, le corps des praticiens hospitaliers était constitué de 16.000 praticiens
temps plein (PH). Le nombre de praticiens hospitaliers a atteint 22.738 en 2002 et
34.068 en 2009, soit une augmentation de 49,8% sur les sept dernières années.
Dans le même temps, le nombre des praticiens des hôpitaux, temps partiel, est
passé de 5.840 en 2002 à 5.676 en 2009 soit une diminution de 2,81% (source
CNG. .
Trois causes essentielles ont conduit au développement considérable du nombre de
poste de praticien hospitalier :
La réduction du temps de travail et la mise en œuvre de la directive 93/104 sur
l’intégration des gardes dans le temps de travail : mise en place dans la précipitation
au moment même où les capacités de formation étaient réduites par l’impact du
numerus clausus, la RTT s’est accompagnée, au départ, de la création de 3000
postes médicaux. Mais ces créations n’ont pas été suffisantes. Au 15 septembre
2008, après paiement de 562 194 jours de RTT (accord du 15 janvier 2008) il restait
1.118.093 jours épargnés sur les comptes épargne des praticiens (source CNG).
L’émergence de certaines spécialités:
Depuis la création du statut de praticien hospitalier, deux spécialités médicales
majeures ont émergé : la médecine d’urgence et la médecine gériatrique. Pour ces
deux seules spécialités qui n’existaient pas en 1984, le corps des praticiens
hospitaliers comptait en 2008, 2713 médecins urgentistes et 1408 médecins
gériatres (source CNG).
Les variations considérables des flux des internes :
Avec un numerus clausus à 3500 au début des années 2000, le nombre des
internes avait été diminué par 2 par rapport à ce qu’il était dix ans auparavant. Pour
palier cette insuffisance de « juniors » dans les années 90, les hôpitaux ont recruté
des médecins à diplôme étranger. Ceux-ci, faisant d’abord fonction d’internes, sont
ensuite, pour beaucoup, devenus praticiens adjoints contractuels (PAC). L’essentiel
des 7500 praticiens adjoints contractuels ont été ensuite intégrés par transformation
de leur poste dans le corps des praticiens hospitaliers.
En 2009, suivant l’élévation régulière du numerus clausus, le nombre des internes
atteint 5700. En 2006, il y avait 15 767 internes en exercice. Cette croissance doit se
poursuivre dans les huit années à venir avec un coût salarial correspondant évalué
à 166 millions d’euros en 2010/2011 pour atteindre 368 millions d’euros en
2015/2016.
Ce regard croisé sur la démographie des médecins hospitaliers depuis 20 ans ne
permet pas de répondre aux deux questions centrales entendues pendant les
auditions :
9« A-t-on le nombre de professionnels médicaux suffisant ? Pour quelle
organisation ? ».
Le constat est qu’aujourd’hui il existe, outre une crise identitaire, une crise
qualitative et parfois quantitative des recrutements médicaux.
Quantitativement l’état de vacance des postes de praticiens hospitaliers a fait l’objet
d’une étude exhaustive du CNG, rendue publique dans son rapport d’activité de
2008 :
(Tableau des emplois médicaux France entière par spécialité pour les praticiens
hospitaliers temps plein et temps partiel - SIGMED au 01/01/09)
PH Temps plein PH Temps partiels
Taux de Taux de
Nb de Nb de Nb de Nb de
vacance vacance
postes postes postes postes
statutaire statutaire
budgétés occupés budgétés occupés
(1) (1)
Biologie BIOLOGIE 1 963 1 765 10,1% 279 197 29,4%
chirurgie générale 398 324 18,6% 30 14 53,3%
chirurgie infantile 170 146 14,1% 23 22 4,3%
chirurgie maxillo-faciale 48 39 18,8% 20 17 15,0%
chirurgie orthopédique et
1 024 818 20,1% 76 50 34,2%
traumatologique
chirurgie plastique
reconstructrice et 41 30 26,8% 22 17 22,7%
esthétique
chirurgie thoracique et
148 123 16,9% 14 10 28,6%
cardio-vasculaire
Chirurgie chirurgie urologique 293 214 27,0% 62 38 38,7%
chirurgie vasculaire 144 110 23,6% 18 12 33,3%
chirurgie viscérale et
807 676 16,2% 63 42 33,3%
digestive
gynécologie et obstétrique 1 722 1 360 21,0% 394 268 32,0%
neurochirurgie 158 131 17,1% 3 1 66,7%
ophtalmologie 299 228 23,7% 268 195 27,2%
oto-rhino-laryngologie 345 292 15,4% 336 269 19,9%
stomatologie 37 34 8,1% 111 90 18,9%
CHIRURGIE 5 634 4 525 19,7% 1 440 1 045 27,4%
Médecine anatomie et cytologie
317 263 17,0% 82 64 22,0%
pathologiques
anesthésie-réanimation 5 718 4 535 20,7% 245 117 52,2%
cardiologie et maladies
1 395 1 081 22,5% 417 308 26,1%
vasculaires
dermatologie et 145 127 12,4% 81 61 24,7%
vénéréologie
endocrinologie et
353 293 17,0% 85 71 16,5%
métabolisme
explorations fonctionnelles 60 53 11,7% 24 17 29,2%
gastro-entérologie et
886 739 16,6% 177 135 23,7%
hépatologie
génétique médicale 76 57 25,0% 7 4 42,9%
10Médecine gériatrie 1 834 1 396 23,9% 517 255 50,7%
hématologie clinique 245 210 14,3% 12 9 25,0%
hémobiologie transfusion 246 212 13,8% 10 9 10,0%
hygiène hospitalière 188 155 17,6% 42 23 45,2%
immunologie clinique 12 10 16,7% 5 5 0,0%
maladies infectieuses,
139 118 15,1% 15 8 46,7%
maladies tropicales
médecine de la
reproduction et 20 16 20,0% 17 15 11,8%
gynécologie médicale
médecine d'urgence 3 645 2 902 20,4% 516 337 34,7%
médecine du travail 54 37 31,5% 4 4 0,0%
médecine générale 2 564 2 014 21,5% 991 572 42,3%
médecine interne 702 604 14,0% 54 41 24,1%
médecine légale 51 39 23,5% 11 8 27,3%
médecine physique et de
443 346 21,9% 96 59 38,5%
réadaptation
néphrologie 566 454 19,8% 46 35 23,9%
neurologie 733 580 20,9% 128 91 28,9%
oncologie médicale 278 185 33,5% 36 13 63,9%
pédiatrie 2 111 1 692 19,8% 519 370 28,7%
pharmacologie clinique et
28 24 14,3% 0 0 ---
toxicologie
pneumologie 858 708 17,5% 177 142 19,8%
oncologie - radiothérapie 172 124 27,9% 14 12 14,3%
réanimation médicale 593 446 24,8% 5 5 0,0%
rhumatologie 249 212 14,9% 85 71 16,5%
santé publique 568 437 23,1% 106 36 66,0%
Spécialité non signalée 2 0 100,0% 4 0 100,0%
MEDECINE 25 251 20 069 20,5% 4 528 2 897 36,0%
Odontologie ODONTOLOGIE 72 56 22,2% 128 96 25,0%
PHARMACIE
1 817 1 672 8,0% 471 247 47,6%
Pharmacie HOSPITALIERE
PSYCHIATRIE
5 912 4 410 25,4% 1 360 798 41,3%
Psychiatrie POLYVALENTE
médecine nucléaire 166 130 21,7% 19 7 63,2%
Radiologie
radiologie 1 849 1 208 34,7% 458 267 41,7%
et imagerie
RADIOLOGIE et
médicale 2 015 1 338 33,6% 477 274 42,6%
IMAGERIE MEDICALE
France Entière 42 664 33 835 20,7% 8 683 5 554 36,0%
Au-delà des chiffres globaux, il existe des disparités importantes selon les
établissements, les spécialités, les régions :
Les travaux du CNG soulignent que ce taux est variable selon les régions et selon
les spécialités. Ainsi, des taux de vacance statutaire très supérieurs au taux
national sont enregistrés pour la Basse Normandie (31,8%), la Picardie (29,8%), la
Champagne Ardenne (29%) et la Franche Comté (27,4 %). La Guyane connaît, elle,
un taux de vacance statutaire de 44%.
11(Taux de vacance statutaire des Ph temps plein)
Taux de vacance statutaire
régional
Nord-pas-de-calais
> au taux national
légèrement > au taux national
autour du taux national
PICARDIE < au taux national
HAUTE-NORMANDIE
LORRAINE
BASSE-NORMANDIE ILE-DE-France ALSACE
CHAMPAGNE-ARDENNE
BRETAGNE
CENTRE BOURGOGNE FRANCHE-COMTÉ
PAYS DE LA LOIRE
POITOU-CHARENTES
LIMOUSIN RHÔNES-ALPES
AUVERGNE
AQUITAINE
PROVENCE-ALPES-CÔTE D'AZUR
MIDI-PYRÉNÉES
LANGUEDOC-ROUSSILLON
CORSE
Souvent ces vacances font peser une charge réelle ou ressentie sur les praticiens
restants. Parfois même le mercenariat vient un peu plus gangréner les organisations
avec le recours à des praticiens sans attaches et sans évaluation des pratiques. Le
problème de la sécurisation des soins et des prises en charge est parfois posé.
Le CNG rappelle que « ces données sont à utiliser avec précaution. C’est une
photographie à un moment donné : « le nombre de postes vacants varie de façon
importante selon le moment où la statistique est produite ». Pour autant, depuis
bientôt vingt ans, le pourcentage de vacance de poste a subi un inexorable
accroissement.
L’analyse des disparités ajoute à la complexité :
Par discipline, c’est l’imagerie médicale (33,6%) et la psychiatrie (25,4%) qui
disposent du taux de vacance statutaire instantané le plus élevé. Mais à l’intérieur
même des disciplines, les taux de vacance varient du simple au double entre
spécialités, surtout celles en concurrence avec une activité très attractive dans le
secteur privé.
S’agissant des errances sur la distribution des spécialités médicales, il suffit de
rappeler que 2/3 des chirurgiens français travaillent en libéral alors que 2/3 des
anesthésistes réanimateurs travaillent à l’hôpital (source DREES)
Aujourd’hui 38,5% des praticiens hospitaliers sont des femmes, elles seront 50%
en 2020 (source ONPDS).
Quant aux projections démographiques, la DREES a fait en février 2009 de nouvelles
projections à l’horizon de 2030. « Dans le scénario tendanciel malgré un fort
relèvement du numerus clausus jusqu’à 8000 en 2011 le nombre des médecins ne
retrouverait son niveau actuel qu’en 2030 ! La baisse des effectifs serait moins
12marquée pour les généralistes que pour les spécialistes mais les évolutions seraient
très contrastées d’une spécialité à l’autre. »
Nombre et densité de médecins actifs par région
en 2006 et 2030 d'après le scénario tendanciel
Densité pour 100 000
Nombre de médecins Evolution (en %) de 2006 à 2030
habitants
de la
du densité
de la
en 2006 en 2030 en 2006 en 2030 nombre de pour
population
médecins 100 000
habitants
Alsace 6 101 5 802 333 280 -4,9 13,2 -16,0
Antilles-Guyane 2 337 2 782 219 196 19,0 32,8 -10,3
Aquitaine 10 694 12 139 343 339 13,5 14,8 -1,2
Auvergne 3 921 4 320 294 325 10,2 -0,5 10,8
Basse Normandie 4 000 4 569 275 309 14,2 1,8 12,2
Bourgogne 4 565 4 070 280 252 -10,9 -0,9 -10,0
Bretagne 9 258 11 586 300 333 25,2 12,9 10,9
Centre 6 627 6 160 264 232 -7,0 5,8 -12,2
Champagne-Ardenne 3 750 3 737 281 297 -0,3 -5,7 5,7
Corse 910 668 326 212 -26,6 12,7 -34,9
Franche-Comté 3 356 3 971 292 334 18,3 3,3 14,6
Haute-Normandie 4 857 4 916 268 266 1,2 2,0 -0,7
Ile-de-France 46 144 37 132 402 299 -19,5 8,4 -25,8
Languedoc-Roussillon 9 040 8 274 354 248 -8,5 30,5 -29,8
Limousin 2 415 2 415 332 327 0,0 1,6 -1,6
Lorraine 6 834 7 303 292 322 6,9 -3,0 10,2
Midi-pyrénées 9 668 9 132 348 272 -5,5 20,6 -21,7
Nord-Pas-de-Calais 11 770 11 651 291 287 -1,0 0,3 -1,3
Pays de la Loire 9 392 11 408 273 287 21,5 15,3 5,3
Picardie 4 814 4 778 255 248 -0,8 2,2 -2,9
Poitou-Charentes 4 998 6 296 291 336 26,0 8,9 15,7
Provence-Alpes-Côte d'Azur 19 286 16 821 400 298 -12,8 17,2 -25,6
Réunion 2 079 2 573 262 249 23,8 30,5 -5,1
Rhône-Alpes 19 698 21 448 326 307 8,9 15,6 -5,8
Ensemble 206 514 203 953 327 292 -1,2 10,5 -10,6
Les rémunérations médicales à l’hôpital
Par lettre du 28 février 2008, la Ministre de la Santé a lancé une mission de l’IGAS
sur les rémunérations des médecins et chirurgiens hospitaliers. L’IGAS a constaté
que « dans l’exercice privé libéral, il existe de fortes disparités de rémunérations
(honoraires et revenus) inter et intra disciplinaire qui reflètent d’abord une tarification
des actes plus favorable aux spécialités médico-techniques qu’aux spécialités
13cliniques mais sont aussi le résultat de l’impact des dépassements d’honoraires sur
les rémunérations ».
A titre d’exemple, en 2007, les honoraires moyens annuels s’établissaient de 79 168
euros pour la neuropsychiatrie à 686 913 euros pour la radiothérapie. Par ailleurs,
l’IGAS note des différences de 1 à 4 entre les spécialités à dominante technique qui
perçoivent des honoraires largement supérieurs aux spécialités à dominante
clinique.
Le deuxième constat porte sur la nature même de la rémunération à l’acte. L’IGAS
souligne « que les dispositifs de rémunération à l’acte ne prennent que très peu en
compte les exigences de qualité. Il existe cependant quelques exceptions à cette
situation en particulier par la création de cahiers des charges quant à la qualité par
exemple des examens de mammographie de dépistage ».
A l’hôpital, le rapport de la cours des comptes de mai 2006 indiquait que « du fait de
la faiblesse des systèmes d’information, il n’est pas possible de déterminer avec
précision les parts des hausses et des dépenses attribuables à la croissance des
effectifs et celles imputables aux augmentations salariales et aux valorisations
indemnitaires ». Dans ce contexte, l’IGAS écrit que « dans les établissements
publics de santé, les disparités de rémunération sont également très importantes,
combinant plusieurs éléments, les différences de statuts, les activités de
permanence de soins, l’exercice libéral, les rémunérations complémentaires liées à
la recherche ou les expertises ». Les écarts de rémunération vont couramment de 1
à 5 dans les centres hospitaliers et de 1 à 10 dans les CHU, conclue l’IGAS qui
ajoute « les systèmes de rémunération publics et privés ne prennent que faiblement
en compte les enjeux de long terme que constituent l’évolution de la démographie
médicale, le décloisonnement du système de santé entre l’hôpital et la médecine de
ville et l’équilibre entre concurrence et complémentarité dans les relations liant
l’établissement public et privé ».
L’IGAS ajoute que « l’augmentation des indemnités liées à la permanence de soins
dans les établissements de santé a cru de 43% entre 2002 et 2005 ». Le CNG dans
un rapport de 2008 souligne l’importance de la part indemnitaire qui dépasse 30%
dans de nombreuses situations. Pour autant aucun lien explicite avec l’activité n’est
clairement corrélé.
Enfin l’IGAS évoque l’expérience britannique du nouveau contrat de consultant
hospitalier. Le contrat vise à une meilleure cohérence des plans de travail avec des
objectifs d’organisation des services médicaux. L’implication personnelle des
médecins en dehors des horaires normaux de travail est reconnue et l’intégralité de
l’activité professionnelle du consultant est prise en compte.
De son côté la MEAH a mis en exergue la faiblesse des systèmes de gestion et de
pilotage du temps de travail médical ; multiplicité des activités et absence de
décompte du temps de travail des médecins ; pénurie de compétence et risque de
perte de droits ouverts par la nouvelle réglementation ou d’une partie de la
rémunération.
Depuis 2006 le statut de praticien hospitalier s’est lui ouvert à la possibilité
contractuelle d’une rémunération complémentaire sur des critères quantitatifs
14d’activité et des critères qualitatifs. Ouverte, dans un premier temps, aux chirurgiens
cette part complémentaire variable (PCV) peine à se développer du fait d’un
encadrement règlementaire complexe. La PCV constitue cependant une première
approche pour encourager le lien entre une prise en compte de la qualité et de
l’activité et la rémunération.
Des expériences innovantes en vue d’améliorer l’attractivité des carrières médicales
ont été proposées (Rapport Guy Vallancien, Philippe Cuq, François Aubart sur la
rémunération des chirurgiens proposant un contrat d’exercice global) ou dans les
centres de lutte contre le cancer. Dans ces centres sont associés une rémunération
de base forfaitaire et un régime individuel et collectif par le biais d’une enveloppe
d’équipe. Dans l’établissement Arnault Tzanck (PSPH) le secteur de cardiologie
médico-chirurgicale a opté pour une rémunération associant une grille hospitalière
majorée de 30% et une prime plafonnée fonction sur les actes effectivement
encaissés.
Dans le prolongements de ces travaux et des propositions recueillies lors des
auditions, la mission considère que le nécessaire ajustement des ressources aux
activités médicales suppose un lien formel nouveau entre le temps de travail, le
planning des activités et les rémunérations.
La mission attire l’attention sur la nécessaire et urgente reconnaissance de
l’activité clinique. En effet, l’utilisation exclusive de la CCAM technique pour
identifier l’activité hospitalière provoque à juste titre réserves voire
dénigrement de la part des cliniciens n’effectuant que peu ou pas d’activités
techniques comme la gériatrie par exemple. La CCAM clinique a pourtant fait
l’objet d’études techniques avancée mais s’est heurté à un refus de mise en
œuvre conventionnelle.
La mission recommande une étude de faisabilité et d’impact à la mise en
œuvre sur le secteur hospitalier de la CCAM clinique.
15Pourquoi le changement est urgent et nécessaire ?
L’ordonnance de 1958 a fondé les CHU et marqué l’histoire de la médecine
française. Il faudra attendre la loi hospitalière de 1970 pour voir essaimer cet élan
fondateur dans ce qu’étaient à l’époque les centres hospitaliers généraux. Cette loi a
provoqué une forte attractivité médicale vers les centres hospitaliers essentiellement
pour des fonctions de chef de service.
Les statuts alors disponibles pour accéder à la carrière hospitalière non universitaire
étaient au nombre de deux : celui, valorisant, de chefs de service et celui
d’assistants adjoints. Les postes de chefs de service une fois pourvus, les nouveaux
arrivants n’ont plus disposé que du « statut d’adjoint assistant » peu attractif. Les
carrières proposées dans ce cadre étaient alors perçues comme des culs de sac
sans possibilité de promotion en termes de responsabilité. Si on ajoute à cela que
les procédures de nomination aux statuts de chefs de service et d’adjoints étaient
souvent opaques on comprend que, dans le contexte de l’époque, l’attente de
changement était forte.
La création du statut de praticien hospitalier a eu lieu en 1984. En créant le statut
unique de praticien hospitalier il s’agissait d’apporter un élément de collégialité et un
outil de transparence. La création d’un statut unique dissociant le grade et la
fonction est apparue comme l’outil emblématique pour valoriser la carrière médicale
à l’hôpital pour le plus grand nombre. Le choix d’un concours d’entrée anonyme a
été porteur de transparence. Il a créé un cadre professionnel égalitaire apportant
une offre sécurisée et protectrice. Ce statut de 1984 a permis une médicalisation
accélérée dans les hôpitaux, fleurons des politiques municipales.
Dans les années qui ont suivi, les quelques éléments statutaires visant à reconnaître
l’engagement et l’initiative individuelle ont été gommés. En particulier, les
accélérations de carrière ont été supprimées. Par la suite, de nombreuses réformes
du statut ont modifié la carrière au profit tantôt des plus jeunes tantôt des plus
anciens. A la fin du XXème siècle, la réduction du temps de travail (RTT) puis
l’intégration du temps de garde dans le temps de travail (directive 93/104) ont
constitué autant de chocs et d’impacts statutaires qui ont achevé de déstabiliser le
système.
Toute cette période a été marquée par une quête récurrente des praticiens pour
chercher à diversifier le statut. Ainsi la gestion horaire du temps de travail, celle des
plages additionnelles, l’activité libérale, les activités d’intérêt général, la participation
à la permanence des soins et plus récemment la part variable complémentaire ont
constitué une somme d’opportunités.
Aujourd’hui, force est de constater que le statut a connu un inexorable déclin en
terme d’attractivité quantitative et surtout qualitative. Force est de constater que le
fossé n’a cessé de se creuser entre les besoins et les attentes des hôpitaux et des
malades et la distribution des praticiens.
Mais l’analyse et le bilan du statut de 1984 seraient inexacts et surtout partisans si
on ne rappelait pas les éléments du contexte de l’époque et ceux qui prévalent
aujourd’hui.
16En 1984 dans les hôpitaux, il y avait bien peu de contraintes financières ; il n’y avait
pas d’organisation ni de schémas régionaux ; il n’y avait pas de projets
d’établissement; il n’y avait pas de crise démographique; le nombre des spécialités
médicales était relativement limité ; il n’y avait ni évaluation ni certification.
Aujourd’hui l’action des praticiens s’inscrit dans un environnement territorial et
régional formalisé, dans des schémas régionaux opposables et une politique
contractuelle entre ARH et hôpitaux. Il existe de fortes contraintes démographiques,
sanitaires et économiques durables. L’évaluation et la formation continue se
développent de façons organisées ; les maladies chroniques et le vieillissement
supposent un rôle renouvelé de l’hôpital.
Ce constat, partagé par le plus grand nombre, impose le mouvement.
Pérenniser cette situation c’est priver l’hôpital du niveau d’excellence de ses
recrutements médicaux que justifie ses missions. Au terme des auditions et
de la compilation des travaux et rapports réalisés sur ce thème c’est une
préoccupation d’action et de cohérence que la mission souhaite privilégier.
Le sujet de l’attractivité médicale à l’hôpital est intimement lié à celui de l’attractivité
de l’hôpital en général. C’est fort de ce constat que la mission a travaillé avec
l’objectif de concrétiser de nouvelles formes d’exercice et de rémunération dans le
cadre de la lettre de mission qui lui a été confiée.
La mission attire d’emblée l’attention sur la cohérence de l’ensemble des
propositions présentées dans ce rapport qui visent à renouveler profondément
l’exercice hospitalier. Bien évidemment leur acceptabilité suppose débat, partage et
adaptation. Elle suppose aussi un engagement politique fort appuyé sur une
capacité opérationnelle visible.
Pour autant, l’hôpital et sa communauté médicale devront affronter dans les 10 ans
à venir une mutation organisationnelle et démographique sans précédent car
également inscrite dans une phase de crise économique et financière centenaire.
Il faudra y répondre en mettant à contribution une réflexion d’éthique collective sur
les objectifs à atteindre et notre capacité commune à les mettre en œuvre.
17Dix propositions
pour la promotion et la modernisation
des recrutements médicaux
à l’hôpital
181 – Pour la mission, la promotion des recrutements est à initier dès le
deuxième cycle des études médicales et à concrétiser dès le troisième cycle.
Pour l’étudiant en médecine, les premiers stages à l’hôpital constituent le premier
contact avec la médecine clinique et donc le malade. C’est au cours du deuxième
cycle des études médicales que cette confrontation avec le monde du travail
hospitalier se concrétise. Cette étape est essentielle non seulement pour
l’acquisition de connaissances médicales mais également pour la connaissance des
différentes fonctions et modes d’exercice au sein de l’équipe médicale hospitalière.
Force est de constater, en écoutant les étudiants, que cette phase de découverte si
marquante est souvent laissée en friche par ceux-là même qui devraient en être les
avocats.
Lors du 3ème cycle, si la formation médicale et la prise de responsabilité sont des
objectifs affichés, la place structurante de l’équipe n’est pas toujours valorisée. La
formation de terrain n’évoque que peu les parcours professionnels, les choix et
évolutions possibles, les alternatives de métier. Les responsables médicaux ne
jouent pas toujours le rôle de promoteurs d’un exercice hospitalier ou domine parfois
la morosité. L’interne et le chef de clinique ne sont pas ou peu intégrés dans la vie
institutionnelle du service, du pôle et de l’hôpital.
La mission considère que le troisième cycle doit être le temps fort de
formation vis à vis du projet personnel de l’interne mais aussi celui de la
formation intégrante à l’équipe et à son projet collectif. La promotion de
l’exercice médical à l’hôpital doit être un objectif explicite et formalisé des
services et de leurs responsables vis à vis des étudiants et des internes. De
nouvelles formes d’intégration aux structures d’organisation de l’équipe
doivent être développées. La participation à ces instances pourra illustrer les
responsabilités ultérieures dans la vie hospitalière et responsabiliser les
étudiants.
2 - Une politique promotionnelle et contractuelle tournée vers les chefs de
clinique assistants mérite d’être engagée.
Le post internat, celui des chefs de clinique et des assistants, poursuit l’objectif de
formation individuelle en l’étendant, au delà du soin, à l’enseignement et à la
recherche clinique. C’est le temps de la responsabilité de plein exercice. C’est le
temps de la construction de l’avenir professionnel. Le chef de clinique, l’assistant,
acquièrent une certaine vision d’ensemble de l’exercice en CHU. Ils ne disposent
que peu de base d’information formalisée sur l’exercice hospitalier ; ils ignorent le
plus souvent l’exercice non universitaire. Les « remplacements » constituent très
souvent un mode de passerelle, d’expérience et d’information pour l’exercice libéral.
Dès lors il n’est pas étonnant que leur orientation professionnelle soit dépendante
des incitations et informations dont ils disposent.
La mission propose d’offrir systématiquement une démarche d’information et
de promotion des carrières hospitalières pendant le post internat. Le centre
national de gestion (CNG) semble constituer le lieu naturel de cette démarche.
Il pourrait notamment prendre l’initiative de mettre en œuvre une démarche
individuelle d’information et d’échanges sur les carrières à l’hôpital. Il pourrait
19aussi mettre à disposition des chefs de clinique et assistants, des outils
contractuels pour valoriser les « remplacements » hospitaliers notamment
dans les centres hospitaliers. La mise en place de réseaux de recherche
clinique pourrait être un facteur favorisant cette démarche.
Enfin les innovations que constituent les chefs de cliniques régionaux et les
assistants partagés entre CHU et centre hospitalier doivent être évaluées et
probablement élargies. Le cadre des cliniciens hospitaliers pourrait servir
ensuite de support à l’intégration à un exercice hospitalier.
3 - L’équipe hospitalière base de l’identité hospitalière.
Labelliser les équipes, facteur de notoriété de valorisation sociale
et d’attractivité.
L’équipe et l’appartenance à une équipe médicale sont apparues comme un repère
récurrent, et opérationnel au fil des auditions de la mission.
La notion d’équipe dispose d’une valeur symbolique majeure. L’équipe médicale
n’est pas présentée comme une abstraction mais comme un collectif de travail.
Chacun, avec ses mots, a indiqué que ce collectif est capable de déclencher ou non
une véritable « plus value » dépassant la simple somme des objectifs, des savoirs
et des savoir-faire de chaque individualité qui la constitue. Elle est aussi présentée
comme capable de promouvoir une action exemplaire, efficace, performante. A
contrario, elle est capable de désagrégation face aux résistances passives
individuelles, aux refuges dans de « véritables niches écologiques ». Dans les cas
extrêmes, l’isolement, le mercenariat, la déshérence des pratiques réduisent
l’équipe à un alibi de façade condamnable.
L’équipe médicale doit être l’unité de base de l’organisation qui va devenir
maintenant territoriale. Elle est identifiée le plus souvent autour des spécialités
médicales, souvent regroupées en unités. Le service, à condition qu’il ne soit pas
lieu de propriété patrimoniale, reste une identité importante porteuse de missions et
de cohérence. Si l’équipe doit constituer l’unité de base de l’organisation, elle doit
disposer d’un « chef d’équipe » confirmé, disposant d’une légitimité propre et
reconnue professionnellement. A l’intérieur de l’équipe le métier de médecin et de
pharmacien des hôpitaux impose une part d’autonomie. Le médecin, le pharmacien
des hôpitaux ne peut être un simple opérateur de tâches.
Chacun s’accorde pour insister sur le fait que la qualité de l’équipe doit beaucoup à
la solidité de son organisation. Mais cette unité et la cohésion de l’équipe sont en
équilibre fragile. Comme lieu de résolution des contradictions entre l’intérêt collectif
et celui des praticiens qui la constituent, elle est en position de perpétuelle
instabilité. Cette difficulté est d’autant plus présente que les règles d’organisation de
l’équipe apparaissent souvent comme peu visibles voire masquées ou opaques.
Dès lors la mission a travaillé, à partir de cette notion d’équipe, sur l’objectif
d’en faire le lieu de reconnaissance de l’action médicale et de sa
reconnaissance individuelle et collective. L’appartenance à une équipe
reconnue disposant d’un véritable projet décliné et inclus dans celui de
l’établissement (activité médicale dynamique, recherche clinique, innovation..)
est indissociable d’une véritable promotion des recrutements médicaux à
l’hôpital. Mais il n’y a pas d’équipe sans chef d’équipe dont la légitimité
20professionnelle et organisationnelle autorise la dynamique et l’émulation
collective indispensable.
L’appartenance à une équipe labellisée est attractive pour les praticiens et participe
à la notoriété de l’équipe et de l’hôpital. Les équipes hautement performantes par
leurs travaux, leurs résultats, sont connues non seulement de la communauté
scientifique mais aussi bien souvent des malades. L’appartenance à ces équipes est
valorisante et motivante. L’équipe constituée autour d’un projet et d’objectifs
d’activité, intégrée dans le territoire, engagée dans le développement professionnel
continu, doit être « labellisée ». Ce label doit aussi reconnaître la production de
savoir, puissant moteur d’attractivité au travers notamment de la recherche clinique,
des publications médicales et scientifiques, des travaux épidémiologiques. Cette
reconnaissance doit intégrer les actions extérieures pouvant concerner des actions
ville hôpital.
La Mission propose de confier à la Haute Autorité de Santé une proposition de
labellisation des équipes hospitalières.
4 - Modularité de la carrière et autonomie.
Après le post internat, le jeune médecin, le jeune pharmacien a acquis une
compétence initiale forte et défini ses objectifs professionnels : Activité de soin,
d’enseignement, de recherche notamment clinique constituent en général la trilogie
des objectifs. L’implication dans l’évaluation, la responsabilité de gestion ou
d’organisation, les partages de formes d’exercice viennent notamment les
compléter. Au moment du choix entre carrière libérale et carrière hospitalière, Il se
heurte à une réalité qui ne lui offre que rarement à l’hôpital : la capacité d’agir en lien
avec son projet et ses savoirs faire.
Aujourd’hui la carrière hospitalière offre le plus souvent un exercice figé très peu
évolutif et très peu adaptable au cours de 30 années d’exercice. C’est pourquoi une
modularité de la carrière professionnelle doit rendre possible des choix et des
évolutions. Ils doivent être fonction des acquis de compétences, des segments de
vie, des découvertes et des opportunités :
Moduler les fonctions et les activités selon les compétences, les rythmes, les
investissements dans les différents domaines d’activité, individuels et
collectifs, ainsi que des besoins des établissements est une nécessité.
La modulation doit permettre au praticien hospitalier, resté maître in fine des
bases de son temps de travail, d’alterner des années plus centrés sur le soin
et d’autres sur la formation, l’enseignement, la recherche, la prise de
responsabilité ou le projet personnel.
Il doit pouvoir choisir de travailler beaucoup sur des missions à pénibilité
reconnue, ou choisir de travailler sur un temps limité.
Le corollaire de cette modularité est de mettre en place au cours de la
carrière des bilans rétrospectifs et prospectifs des compétences et des
engagements. Le Centre National de Gestion doit notamment être le lieu
externalisé de ces moments de bilan et de prospective. Ces choix personnels
doivent être formalisés.
La mission propose de faire de la modularité de la carrière un élément central
du « volet social » de l’exercice hospitalier et de faire du « volet fonctionnel »
un outil de reconnaissance de l’activité locale du praticien. Pour la mission, le
parcours professionnel doit être visible et sécurisé par le centre national de
gestion.
215 - Constituer des équipes de grande taille.
La relative attractivité pour l’exercice en CHU porte notamment sur la taille plus
grande des équipes. La taille importante de l’équipe diminue la pénibilité liée
notamment à la permanence de soins par ailleurs dévoreuse de temps
médical. Plusieurs rapports ou documents se réfèrent à cette permanence des soins
pour quantifier la taille souhaitable de l’équipe. On évoque ainsi le chiffre de 6 voire
8 équivalent temps plein pour constituer la taille des équipes concernées.
La mission considère que cette approche, qui se limite aux seuls impératifs de la
permanence des soins, est incompatible avec les objectifs de promotion de
l’attractivité et celle de territorialité de l’exercice. La motivation pour l’exercice
hospitalier doit s’appuyer sur un équilibre retrouvé entre les objectifs gratifiants et les
contraintes. La recherche clinique, la confrontation professionnelle à des cas
cliniques complexes, la production de savoir et sa transmission, justifient un objectif
de création d’équipes de grande taille comme on les rencontre dans de nombreux
pays notamment au Canada ou aux Etats Unis.
La mission considère que la fenêtre de 10 à 15 équivalents temps pleins est
nécessaire au rassemblement autour d’importants plateaux techniques dans une
logique de territoire. .
La dynamisation liée au mélange des générations est par ailleurs indispensable pour
retrouver une pyramide des âges évitant que l’équipe « ne vieillisse ensemble » et
permettant la transmission des savoirs. L’augmentation attendue du nombre des
internes doit y participer.
Pour la mission, il faudra constituer des équipes de taille importante (10 à 15)
transgénérationnelles appuyées sur des plateaux techniques performants.
6 - Refonder les règles d’organisation du travail à l’hôpital.
Divers rapports et expériences étrangères (comme le « job planning » en Grande
Bretagne) ont déjà souligné le besoin de disposer d’un descriptif nouveau des
organisations des activités médicales à l’hôpital. La diversité des activités internes et
externes des membres des équipes, l’illisibilité évoquée du temps de travail , les
impératifs de la permanence et de la continuité des soins et l’impact des choix
autonomes des praticiens justifient ce besoin.
Localement, Les évolutions souhaitées par le praticien doivent à la fois s’accorder
aux projets de la où des équipes où il va exercer. Elles doivent s’inscrire dans le
cadre d’une sécurisation du parcours professionnel. C’est sur ces bases que les
conditions de confiance et donc de réussite d’une contractualisation fonctionnelle
pourront lier le praticien et le centre hospitalier et/ou le CHU. Il revient donc à
l’équipe et au chef d’équipe de la spécialité en lien avec les responsables
institutionnels de formaliser le lien contractuel entre le projet de l’équipe et l’attente
du praticien. Cette relation transparente établie sur un projet et un « Tableau Annuel
Prévisionnels d’Activités (TAPA) » doit constituer la « garantie » des engagements.
Ce TAPA doit servir de sablier et de boussole pour quantifier temps et activités.
22C’est le contrat fonctionnel qui doit servir de trait d’union entre l’équipe et chacun de
ceux qui la constituent. Le contrat d’équipe inclus dans le contrat de pôle, doit
alimenter et décliner le contrat d’établissement défini territorialement dans le CPOM.
Ce lien contractuel, régulièrement renouvelé, doit être outil de transparence, de
partage des droits et des devoirs, de reconnaissance en fonction des engagements
individuellement consentis. Comme l’opacité nourrit la bureaucratie, la transparence
doit la faire reculer.
C’est au niveau de l’équipe (service, unité….) que doit être établi le TAPA inclus
dans le projet de pôle. Celui-ci établit, à priori, le temps médical nécessaire à la
réalisation des objectifs de l’équipe. Par journée et demie journée de travail, voire
dans certains cas par comptage horaire, le TAPA doit définir le temps nécessaire à
l’activité professionnelle et médicale du projet dans six domaines principaux :
Le soin : diagnostic et traitement, continuité et permanence.
La santé : prévention, éducation, épidémiologie.
La qualité et la sécurité : gestion des risques, vigilance, évaluation.
La formation, l’enseignement, la recherche et notamment la recherche
clinique.
La responsabilité institutionnelle et l’engagement de gestion médico-économique
Le projet personnel : Il est en effet important de conserver une part d’activité
« projet personnel » (action humanitaire, éthique ou santé publique ; action
syndicale….) essentielle à la motivation
Le TAPA, une fois validé, permettra de définir les moyens médicaux nécessaires à
la prise en charge des patients et à la réalisation du projet de l’équipe. Cette
démarche explicite doit permettre de rompre avec des pratiques qui aboutissent soit
à méconnaître les besoins nécessaires soit, au contraire, à voir exiger des moyens
supplémentaires auto définis. Le contrat fonctionnel doit permettre une véritable
reconnaissance et une maîtrise choisie du temps de travail médical. Au sein de
l’équipe, autour du TAPA ainsi établi, chaque praticien peut et doit formaliser son
engagement personnel quantitatif en terme de temps de travail. Le praticien
contractualise également son engagement qualitatif en pondérant son action et son
engagement dans les six typologies d’activités précédemment décrites. Bien
évidemment, à l’instar de l’organisation en secteur développée en psychiatrie et en
pneumologie le TAPA devra pouvoir concerner un territoire si l’équipe en a la
responsabilité au sein d’une communauté hospitalière de territoire. Ce véritable
« contrat d’équipe » devient un cadre de missions fonctionnelles pour tous ceux qui
la constituent. Il ne peut être viable que si l’équipe est de taille suffisante.
Ce contrat doit formaliser un engagement clair entre les objectifs personnels et ceux
de l’équipe. Il doit :
Alimenter et décliner le contrat d’objectif et de moyen de l’établissement ainsi
que le contrat de pôle.
S’ouvrir et s’inscrire dans une logique de contrat de territoire.
Concerner l’ensemble des praticiens de l’équipe quel que soit leur statut.
Réinvestir l’activité clinique
La mission souhaite la promotion d’un contrat fonctionnel d’équipe : Le TAPA.
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