RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew

 
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
Technique opératoire           VPLWK QHSKHZ
Implantation intramédullaire
                               RT-PLUS™
                               Prothèse de Genou Modulaire
                               à Rotation Stabilisée
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
RT-PLUS™ Modular

Table des matières
Introduction..................................................................................... 3
Concept/Description....................................................................... 4
Indications....................................................................................... 8
Contre-indications........................................................................... 8
Étude de cas.................................................................................... 9
Planification préopératoire............................................................ 10
Technique opératoire.................................................................... 13
    Préparation du fémur............................................................... 17
    Préparation extramédullaire facultative du carter fémoral....... 30
    Préparation du tibia.................................................................. 32
    Préparation facultative pour l’ancrage tibial avec offset........... 42
    Préparation de la rotule............................................................ 48
    Assemblage des composants de l’implant.............................. 50
    Implantation des composants.................................................. 55
Soins postopératoires................................................................... 59
Références.................................................................................... 60
Stérilisation.................................................................................... 61
Implants......................................................................................... 62
Instruments................................................................................... 68
Présentation des produits (tableaux de combinaison)................. 83

Remarque
Cette technique opératoire est présentée aux professionnels de santé pour illustrer
le traitement proposé par l’auteur dans le cas d’une procédure non compliquée.
En dernière analyse, le traitement à privilégier est celui qui répond aux besoins
du patient.
                                                                                                       1
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
2
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
Introduction

Avec le nombre croissant d’implantations, on se trouve de plus en
plus souvent confronté à des cas difficiles, nécessitant des
systèmes d’implants spéciaux à couplage renforcé. La prothèse
RT-PLUS™ Modular a été mise au point pour répondre à cette
évolution.

La conception de cette prothèse à rotation stabilisée combine tous
les acquis technologiques et cliniques des prothèses de genou les
plus modernes.

Version modulaire de la prothèse RT-PLUS, le système de genou
RT-PLUS Modular constitue un excellent complément au système
de surfaçage bicondylien.

Sa conception permet des coupes très conservatrices. Les
composants articulaires ont une forme anatomique analogue à
celle des prothèses de resurfaçage bicondylien actuelles.

Les pièces fémorale et tibiale présentent le même système de
couplage de tige et s’ancrent solidement dans l’os grâce à des tiges
en alliage Ti6Al4V pour l’implantation non cimentée et en alliage
CoCrMo pour l’implantation cimentée. Des cales d’augmentation en
CoCrMo permettent de compenser les pertes de substance
fémorale et/ou tibiale.

Une attention particulière a été apportée à la facilité d’utilisation
des instruments, qui assure une implantation sûre et précise de la
prothèse.

                                                                        3
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
Concept/Description

    La prothèse de genou RT-PLUS™ Modular est un implant à rotation stabilisée prévu pour une
    implantation condylienne cimentée.

    Elle autorise une rotation interne/externe d’environ 10°, bloquée par l’insert tibial en extension.
    La conception du plot de rotation permet un allongement, c’est-à-dire un écartement entre les
    composants fémoral et tibial. En flexion complète, le composant fémoral se détache de l’insert tibial,
    ce qui diminue les forces de levier sagittales qui s’exercent sur la tige de l’implant dans cette situation
    de contrainte.

    L’implant permet des coupes conservatrices. La compatibilité des coupes avec la prothèse
    tricompartimentale TC-PLUS™ permet une éventuelle conversion peropératoire du resurfaçage vers la
    prothèse de genou à rotation stabilisée.

    Les composants fémoral et tibial de la prothèse RT-PLUS Modular sont identiques à ceux du modèle
    RT-PLUS, à l’exception de l’option supplémentaire de liaison des tiges et des cales d’augmentation.
    Les inserts tibiaux sont les mêmes, les pièces fémorale et tibiale de ces deux systèmes sont donc
    entièrement compatibles entre elles. Toutes les tiges de la prothèse RT-PLUS Modular peuvent être
    combinées avec les composants fémoral et tibial de la prothèse RT-PLUS Modular pour répondre aux
    besoins.

    Les implants sont disponibles en cinq tailles (correspondant aux tailles 2, 4, 6, 8 et 10 du système
    TC-PLUS). Toutes les tailles, à l’exception de la 2, peuvent être combinées avec l’implant de la taille
    immédiatement inférieure ou supérieure (voir la présentation des produits, page 83).

    Dans le système de genou RT-PLUS Modular, la stabilité requise et l’absorption des forces sont
    assurées par le mécanisme d’articulation entre les composants tibial et fémoral, les surfaces
    articulaires condyliennes, les éléments d’ancrage dans le tibia et le fémur et les structures de tissus
    mous demeurées intactes.

4
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
Description du produit
                                                      Composant fémoral
                                                      Le composant fémoral est asymétrique et est en
                                                      alliage de cobalt, chrome et molybdène (CoCrMo).

                                                      Sa gorge trochléenne profonde présente une
                                                      obliquité anatomique qui permet le guidage
                                                      rotulien et l’action de l’appareil extenseur du
                                                      genou.

                                                      Le mécanisme articulaire est renfermé dans un
                                                      carter étroit, dont la largeur est comparable à celle
                                                      d’un implant postéro-stabilisé. L’étroitesse de ce
                                                      carter préserve le stock osseux, diminuant le
                                                      risque de fracture condylienne.

                                                      Le plot de rotation de 40 mm évite la luxation
                                                      sans pour autant compromettre la facilité
                                                      d’assemblage des implants. Le dessin original
                                                      des condyles permet un enroulement
                                                      physiologique de 9 mm, améliorant l’amplitude de
                                                      flexion.

Le mécanisme articulaire a été conçu pour que tous les composants métalliques (plot et axe de
l’articulation) soient en contact avec des surfaces en polyéthylène, afin d’absorber les contraintes et
d’éviter ainsi une usure prématurée.

Une fixation modulaire de la tige permet l’utilisation de différentes tiges pour stabiliser le composant
fémoral.

Des cales d’augmentation fémorales postérieures et/ou distales peuvent être fixées au composant
fémoral pour compenser les pertes de substance fémorale.

Le composant fémoral est disponible en tailles 2, 4, 6, 8 et 10.

Voir les tailles disponibles dans le tableau des implants (à partir de la page 62).
                                                                                                           5
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
Composant rotulien
                                                       Le composant rotulien tout polyéthylène UHMW
                                                       présente une biconcavité symétrique qui améliore
                                                       le guidage rotulien.

                                                       Insert tibial
                                                       L’insert tibial, simple et solidement ancré, est
                                                       fabriqué en polyéthylène UHMW et existe en trois
                                                       hauteurs différentes, 8, 11 et 14 mm, pour restaurer
                                                       la hauteur de l’articulation quelle que soit
                                                       l’étendue de la perte de substance tibiale.

                                                       Attention
                                                       Des composants tibiaux de 3 mm doivent être
                                                       ajoutés à l’insert tibial de 8 mm, ce qui représente
                                                       une taille tibiale totale de 11 mm (ou de 17 mm
                                                       pour un insert tibial de 14 mm).

                                                       La conception spéciale de l’insert en polyéthylène
                                                       facilite l’assemblage de la prothèse, ne
                                                       nécessitant qu’une distraction minime.

    L’épaisseur minimale de polyéthylène dans la zone d’appui est de 8 mm. La méthode de fabrication
    choisie, la conception (condyles) et la qualité du matériau contribuent à la résistance à l’usure
    démontrée de l’insert.

    Les inserts tibiaux sont identiques à ceux de la gamme RT-PLUS™.

                                                       Composant tibial
                                                       Le composant tibial symétrique est en alliage de
                                                       cobalt, chrome et molybdène (CoCrMo).

                                                       La surface intérieure polie du plateau et le rebord
                                                       périphérique de l’embase évitent l’usure du
                                                       polyéthylène à l’intérieur de l’embase.

                                                       Une fixation modulaire de la tige permet
                                                       l’utilisation de différentes tiges pour stabiliser le
                                                       composant tibial.

    Des cales tibiales proximales peuvent être fixées au composant tibial pour compenser les pertes de
    substance tibiale.
    Le composant tibial est disponible en tailles 2, 4, 6, 8 et 10.

6
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
Cales fémorales et tibiales
                                                      Les cales fémorales et tibiales sont en alliage de
                                                      cobalt, chrome et molybdène (CoCrMo).

                                                      Pour compenser les différentes pertes de
                                                      substance fémorale et/ou tibiale, des cales
                                                      fémorales distales de 5 mm, 10 mm et 15 mm de
                                                      hauteur, des cales fémorales postérieures de
                                                      5 mm et 10 mm de hauteur et des cales tibiales
                                                      proximales de 5 mm, 10 mm et 15 mm de hauteur
                                                      sont disponibles.

Les mêmes cales fémorales s’utilisent pour les condyles médial et latéral du composant fémoral. Les
mêmes cales tibiales, sauf la hauteur de 15 mm, s’utilisent pour les condyles médial et latéral du
composant tibial.

Les cales doivent être assemblées aux composants fémoral et tibial avec des vis et peuvent être
ensuite cimentées respectivement sur le tibia ou le fémur.

                                                      Tiges cimentées
                                                      Les composants fémoral et tibial peuvent être
                                                      ancrés dans l’os grâce à des tiges coniques
                                                      centromédullaires en alliage CoCrMo forgé.

                                                      Disponibles en 95, 120 et 160 mm de long.

                                                      Tiges non cimentées
                                                      Les composants fémoral et tibial peuvent
                                                      également être stabilisés dans l’os en utilisant
                                                      des tiges cylindriques non cimentées en alliage
                                                      Ti6Al4V extrudé. Ces tiges ne sont pas adaptées à
                                                      l’ancrage primaire ; elles ne sont donc pas
                                                      conçues pour l’ostéointégration. Cette
                                                      combinaison avec des composants en CoCrMo a
                                                      déjà fait ses preuves dans la pratique depuis
                                                      1999 (RT-PLUS Modular).

Une large gamme de tiges permet une adaptation optimale aux différentes indications. Elles sont
disponibles en différents diamètres (Ø 10, Ø 12, Ø 14, Ø 16, Ø 18 et Ø 20 mm) et longueurs (95 mm,
120 mm, 160 mm et 200 mm) pour assurer un ancrage optimal, même avec différentes géométries
fémorales et tibiales.

Pour les composants tibiaux, à l’exception des tiges droites, des tiges à offset de 3,75 mm sont
disponibles en différents diamètres (Ø 10, Ø 12, Ø 14, Ø 16, Ø 18 et Ø 20 mm) et longueurs (95 mm,
120 mm et 160 mm).

Voir les tailles disponibles dans le tableau des implants (à partir de la page 62).

                                                                                                           7
RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
Indications

       L’élément essentiel de la planification préopératoire est le diagnostic. Le chirurgien doit déterminer si
       l’état de l’os et la stabilité de l’articulation nécessitent l’implantation d’une prothèse contrainte.

       Principales indications de la prothèse RT-PLUS™ Modular :

    • Destruction articulaire sévère avec perte fonctionnelle importante et nécessité d’une stabilisation
       supplémentaire par des tiges plus longues et la reconstruction de défauts osseux
    • Forte instabilité articulaire impossible à corriger par reconstruction osseuse (greffe osseuse) ou par
       une intervention sur les parties molles
    • Contractures importantes et déplacement axial de plus de 15 à 20°
    • Échec d’une arthroplastie de resurfaçage (infection, descellement etc.)
    • Révision d'une prothèse primaire
    • Fractures traumatiques du fémur ou du tibia

       Remarque importante
       Le système est conçu pour permettre une conversion aisée de la prothèse TC-PLUS™ à la prothèse
       RT-PLUS Modular, même en peropératoire, dans la mesure où les coupes osseuses et les tailles
       d’implants sont identiques

       Contre-indications

       Les contre-indications sont les suivantes :

    • Infections locales ou systémiques, aiguës ou chroniques (ou en cas d’antécédents correspondants)
    • Maladie musculaire, neurologique ou vasculaire grave mettant en danger le membre concerné
    • Perte de substance osseuse ou mauvaise qualité de la réserve osseuse pouvant compromettre la
       stabilité de l’implant
    • Obésité sévère
    • Toute pathologie concomitante pouvant compromettre la fonction de l’implant, en particulier les
       déficits extrêmes de l’appareil extenseur du genou, qui peuvent aboutir à une distorsion du genou, ou
       l’obésité sévère ayant un retentissement au niveau dorsal, qui peut provoquer la dissociation des
       implants. Dans de telles situations, il peut être judicieux d’utiliser plutôt une prothèse de
       reconstruction post-tumorale ou une prothèse articulée couplée.
    • Hypersensibilité ou allergie du patient aux matériaux utilisés
    • Activité physique contraignante (par ex. sport de compétition, travail de force)

       Se reporter également à la notice
8
Étude de cas

Situation préopératoire

Patient présentant une instabilité articulaire sévère (gonarthrose en valgus) et une destruction de l’interligne
articulaire médial.

Résultat postopératoire

Juste après l’opération ; restauration de la fonction et disparition de la douleur après reconstruction avec
une prothèse de genou RT-PLUS™ Modular.
                                                                                                                   9
Planification préopératoire

     Pour effectuer une bonne planification préopératoire, il est recommandé de disposer d’une
     radiographie du membre complet en position debout. Si cela n’est pas possible, prendre au minimum
     un cliché de la cuisse incluant la tête du fémur. Des radiographies du genou à trois niveaux différents
     sont indispensables pour la planification de l’opération : une vue tangentielle de la rotule, une vue
     frontale et une vue sagittale par rapport à l’axe de la jambe.

                                                          Des gabarits radiographiques à l’échelle 1,15:1,
                                                          Lit. n° 1941, et 1:1, Lit. n° 1942, sont disponibles pour
                                                          la planification préopératoire (voir la page 82). Le
                                                          cliché de profil des condyles est décisif. Si ceux-ci
                                                          sont lésés, on peut prendre en compte la largeur
                                                          des condyles. En cas de doute, utiliser la taille
                                                          d’implant inférieure afin d’éviter le débordement
                                                          des composants de la prothèse. La détermination
                                                          de la taille et le bon positionnement de la
                                                          prothèse sont normalement vérifiés pendant
                                                          l’opération, à l’aide des instruments adéquats et la
                                                          planification peut aussi être effectuée sur le
                                                          membre opposé non appareillé.

                                                          Remarque importante
                                                          Toutes les tailles de composants fémoral et tibial
                                                          peuvent être combinées à la taille supérieure ou
                                                          inférieure (voir la présentation des produits à
                                                          partir de la page 83). Toutefois, les tailles 2 et 4
                                                          ne peuvent pas être combinées.

                                                          Les déviations importantes de l’angle du col du
                                                          fémur et les déformations sévères du fémur et du
                                                          tibia (par ex. déformations axiales post-
                                                          traumatiques) doivent être prises en compte lors
                                                          de la planification préopératoire.

                                                          Des ostéotomies de correction supplémentaires
                                                          peuvent être nécessaires dans de rares cas de
                                                          désaxement par rapport au genou qui altèrent
                                                          l’axe mécanique du membre inférieur.

10
Planification de l’opération sur la base des radiographies

                                                              Technique recommandée pour la planification à
                                                              partir d’un cliché de face du membre inférieur
                                                              complet :

                                                           1	Tracer l’axe anatomique « A » du fémur sur le
                                                              cliché.

                                                           2	Tracer l’axe mécanique « D », qui relie la tête
                                                              fémorale au centre du genou.

                                                           3	L’angle mesuré entre l’axe anatomique et l’axe
                                                              mécanique, l’angle a, détermine l’angle de valgus.

                                                           4	Tracer l’axe tibial « B » et déterminer le plan de
                                                              résection tibiale « E » de façon à éviter un
                                                              enlèvement de matière excessif, en particulier s’il
                                                              existe des pertes de substance.

                                                           5	Déterminer la taille des composants et la
                                                              profondeur des coupes osseuses en préopératoire
                                                              à l’aide de calques radiographiques (Lit. n° 1941 ou
                                                              1942) dans les plans antéropostérieur et latéral.

                                                           6	Après correction, l’axe mécanique « C » de la
                                                              jambe doit se confondre avec les lignes « D »
                                                              et « B ».

Préopératoire               Postopératoire

                A   Axe anatomique du fémur
                B   Axe anatomique du tibia
                C   Axe mécanique de la jambe
                D   Axe mécanique du fémur
                E   Profondeur de résection tibiale (mm)
                a   Angle de valgus

                                                                                                                    11
12
Technique opératoire
                       Installation du patient
                       Installer le patient en décubitus dorsal.

                       L’opération peut être réalisée avec ou sans garrot.
                       Il est recommandé d’utiliser une couverture
                       flexible pour la jambe permettant un
                       positionnement stable de l’articulation du genou
                       en flexion à 90°.

                       La plupart des étapes opératoires sont réalisées
                       dans cette position.

                       Procédure chirurgicale
                       L’incision peut être centrale ou parapatellaire.

                       S’il existe des cicatrices d’opérations antérieures,
                       il est conseillé de pratiquer les nouvelles incisions
                       au même endroit afin de réduire le risque de
                       troubles de l’irrigation cutanée. Une arthrotomie
                       médiale est recommandée ou, à défaut, un abord
                       adapté à la situation pathologique.

                       Après la préparation habituelle (méniscectomie,
                       ablation des ostéophytes et synovectomie si
                       nécessaire), sectionner les ligaments croisés et, si
                       nécessaire, désinsérer les ligaments latéraux au
                       ras de l’os.

                       Retrait des composants de l’implant :
                       Si un implant doit être retiré en début de chirurgie
                       de révision, Smith & Nephew propose aux
                       chirurgiens un système universel d’extraction de
                       prothèse de genou contenant tous les outils
                       nécessaires à un retrait sûr et efficace des
                       composants fémoral et tibial.

                       Le kit d’instruments comprend un kit de base
                       (n° SAP 75210243/0944290) et des lames de
                       ciseau et de scie stériles à usage unique (voir
                       technique chirurgicale Lit. n° 2025).

                                                                          13
Résumé des séquences de résection pour les interventions primaires

     Il est important d’obtenir des intervalles de flexion et d’extension identiques.

                                                        1	Résection fémorale distale et résection pour cale
                                                           distale facultative

                                                        2	Résections fémorales antérieures et postérieures
                                                           et résection pour cale postérieure facultative

                                                        3	Coupe des chanfreins et découpe de l’échancrure
                                                            intercondylienne. Suppression des vestiges des
                                                            condyles postérieurs (le cas échéant).

                                                        	Remarque importante
                                                        	Afin d’éviter tout risque de fracture condylienne,
                                                           nous recommandons de préparer l’échancrure
                                                           intercondylienne après la préparation tibiale.

                                                        4	Coupe tibiale et coupe pour cale tibiale facultative

                                                        5 Coupe rotulienne (facultative)

     Remarque importante
     Pour l’instrumentation standard, utiliser des lames de scie de 1,00 mm d’épaisseur pour toutes les
     résections osseuses !
     Pour l’option à fente de 1,27 mm, utiliser des lames de scie correspondantes de 1,27 mm.
     Voir les références correspondantes dans la référence Lit. n° 01218.
14
Résumé des séquences de résection pour les interventions de révision

Aviver les coupes osseuses après l’extraction des implants primaires.

                                                1	Résection fémorale distale et résection pour cale
                                                   distale facultative

                                                2	Résections fémorales antérieures et postérieures
                                                   et résection pour cale postérieure facultative

                                                3	Coupe des chanfreins et découpe de l’échancrure
                                                   intercondylienne. Suppression des vestiges des
                                                   condyles postérieurs (le cas échéant).

                                                	
                                                 Remarque importante
                                                	Afin d’éviter tout risque de fracture condylienne,
                                                  nous recommandons de préparer l’échancrure
                                                  intercondylienne après la préparation tibiale.

                                                4	Coupe tibiale et coupe pour cale tibiale facultative

                                                5 Coupe rotulienne (facultative)

Remarque importante
Pour l’instrumentation standard, utiliser des lames de scie de 1,00 mm d’épaisseur pour toutes les
résections osseuses !
Pour l’option à fente de 1,27 mm, utiliser des lames de scie correspondantes de 1,27 mm.
Voir les références correspondantes dans la référence Lit. n° 01218.
                                                                                                       15
Utilisation de goupilles filetées

                                    On peut également utiliser des goupilles filetées
                                    pour fixer solidement des instruments (blocs de
                                    coupe) à l’os.

                                    Les goupilles filetées sont disponibles en
                                    différentes longueurs et types :

                                    Goupilles filetées avec rebord Ø 3,2 / 30 mm
                                    – 6x PAC (réf. 42000089/75006487)

                                    Goupilles filetées Ø 3,2 / 65 mm
                                    – 6x PAC (réf. SYS251354/75009338)
                                    Goupilles filetées Ø 3,2 / 80 mm
                                    – 6x PAC (réf. SYS251355/75009339)
                                    Goupilles filetées Ø 3,2 / 110 mm
                                    – 6x PAC (réf. SYS251356/75009340)

                                    Adaptateur AO pour goupilles filetées
                                    (réf. SYS251316/75009310)

16
Préparation du fémur

Abord : Se reporter aux manuels de chirurgie pertinents pour l’abord initial du genou.

Remarque importante
Outre les résections osseuses, il est important de corriger les déséquilibres ligamentaires à l’aide
d’interventions appropriées sur les tissus mous. Au besoin, procéder à une libération d’ensemble du
côté de la contracture.

Fléchir la jambe et éliminer les ostéophytes éventuellement présents sur le fémur et le tibia. Cette
résection permet une bonne exposition de l’articulation du genou qui facilitera la détermination de
la taille.

                                                     Détermination de la taille du fémur
                                                     Utiliser les gabarits fémoraux (tailles 2, 4, 6, 8 et
                                                     10) pour déterminer la taille dans le plan sagittal,
                                                     en fonction des contours intérieurs et extérieurs,
                                                     et ventral, en fonction des résections antérieures
                                                     et postérieures et des contours médiaux et
                                                     latéraux. Les lignes de repérage supplémentaires
                                                     correspondent aux cales d’augmentation.

                                                     Les repères, ainsi que les contours interne et
                                                     externe du gabarit fémoral, indiquent
                                                     l’emplacement des découpes et donc la position
                                                     finale des implants.

                                                     La ligne sur la vue sagittale et le trou en vue
                                                     frontale sur le gabarit fémoral indiquent la position
                                                     du canal médullaire fémoral, autrement dit la
                                                     position de la tige.

                                                     Veiller à ce que les repères laser garantissent
                                                     un positionnement correct : par exemple
                                                     LEFT (gauche) et Medial.

                                                                                                         17
Ouverture fémorale
     Régler le guide de forage intramédullaire fémoral
     réglable à la taille prévue de la pièce fémorale
     (repère de taille 2, 4, 6, 8 ou 10) et l’insérer au
     centre du fémur, sous le quadriceps. La butée
     distale doit reposer sur les condyles sur la
     résection distale. Vérifier que le gabarit repose à
     plat sur la corticale fémorale antérieure, dans le
     sens de l’axe du fémur.

     Remarque importante
     Le guide de forage intramédullaire doit être placé
     en position légèrement médiale par rapport à la
     « Ligne de Whiteside » (3 à 4 mm).

     Afin d’assurer un positionnement optimal du
     guide de forage fémoral sur les condyles, tapoter
     doucement la zone médiolatérale et non la partie
     de guide de forage de l’instrument.

     Ouvrir le canal médullaire fémoral jusqu’à la butée
     à l’aide du foret étagé intramédullaire de
     Ø 8/14 mm. Le forage est dirigé dans l’axe du
     fémur.

     Remarque importante
     Le canal médullaire fémoral, qui détermine la
     position de la tige de l’implant, doit être ouvert
     avec précaution (repère pour la position du
     composant fémoral) afin d’éviter de créer une
     position d’extension (risque d’entaille) ou de
     flexion relative (rotule en saillie).

     On peut insérer une broche à os (de 75 mm de
     long) pour stabiliser le guide de forage fémoral
     intramédullaire réglable.

     À l’aide de la poignée modulaire, insérer avec
     précaution la tige intramédullaire de Ø 8 mm
     jusqu’au niveau de l’isthme du canal fémoral, puis
     la retirer.

     Il est important de procéder avec prudence afin
     d’éviter une pression excessive dans le canal
     médullaire.

18
Préparation de l’ancrage fémoral
Des alésoirs sont utilisés avec prudence et par
étapes progressives (en commençant par
Ø 10 mm) pour aléser aux diamètre et profondeur
requis pour la tige. La référence pour la
profondeur du repère laser est la résection
osseuse distale finale.

Les alésoirs sont disponibles aux diamètres
suivants : Ø 10, Ø 12, Ø 14, Ø 16, Ø 18 et
Ø 20 mm. L’indicateur de profondeur se trouve
sur l’alésoir : examiner les repères laser (95, 120,
160 et 200).

Remarque importante
Pour les tiges cimentées, forer à la profondeur
désirée à l’aide de l’alésoir Ø 12 mm, puis utiliser
la tige d’essai non cimentée correspondante. Les
longueurs disponibles pour les tiges cimentées
sont 95 mm, 120 mm et 160 mm. Les tiges d’essai
cimentées facultatives s’utilisent uniquement
avec les composants d’essai (pas avec les
instruments) !

La longueur de 200 mm n’est disponible qu’en
version non cimentée.

Remarque importante
Dans les procédures de résection primaire,
contrôler la profondeur d’alésage après la
résection fémorale distale. Les repères laser de
profondeur doivent être alignés avec la résection
osseuse distale.

Contrôle de la position de la tige
On peut utiliser un guide d’alignement
extramédullaire fixé à l’alésoir pour vérifier la
position de la tige dans l’alignement axial et en
profondeur (l’extrémité du guide d’alignement
d’alésoir correspond à la pointe de l’alésoir).

                                                       19
Préparation de la fixation de la tige fémorale
     Si on alèse seulement aux diamètres Ø 10, Ø 12
     ou Ø 14 mm, le réceptacle de fixation de la tige
     doit être alésé avec l’alésoir étagé de Ø 10/16 mm
     jusqu’au repère laser (correspondant au niveau
     de coupe).

     Positionnement et contrôle intramédullaire
     avec des tiges d’essai
     Fixer la tige d’essai choisie à la rallonge prévue à
     cet effet (Ø 8 mm) et l’introduire avec précaution
     dans le canal médullaire fémoral à l’aide de la
     poignée modulaire de sorte que le trait soit
     approximativement au niveau de la résection
     osseuse distale. Il est important d’éviter une
     pression excessive dans le canal médullaire
     fémoral. Retirer ensuite la poignée modulaire.

     Avec des guides médullaires trop courts,
     l’alignement peut être inexact (varus/valgus ou
     extension/flexion).

     Remarque importante
     Ne pas tourner dans le sens inverse des
     aiguilles d’une montre lors de la mise en place
     de la tige d’essai. Risque éventuel de
     descellement de la tige d’essai !

20
Mise en place du bloc de coupe fémorale
                                                       distale
                                                       La douille fémorale à 6° correspond à l’angle
                                                       déterminé lors de la planification préopératoire.
                                                       Elle s’insère dans le dispositif de suspension
                                                       fémoral de telle sorte que, en fonction de la
                                                       jambe opérée, la marque « L » pour Left (genou
                                                       gauche) ou « R » pour Right (genou droit) soit
                                                       visible au niveau de la flèche ▼.

                                                       Remarque importante
                                                       Vérifier que la douille fémorale est insérée dans la
                                *Dans les cas
                                                       position correcte (« L » ou « R »). Pour l’ajustement
                                  de révision          et la correction, retirer la douille, la retourner à
                                                       180° et la réinsérer.

Visser le bloc de coupe fémorale/tibiale sur le dispositif de suspension fémoral et le placer par-dessus
la rallonge de la tige d’essai (Ø 8 mm). Fixer ensuite les poignées.

Remarque importante
Pour les révisions, fixer la cale d’écartement distale de révision au dispositif de suspension fémoral
(pièce noire en plastique sur l’illustration). Elle remplace ainsi l’os distal manquant. La résection qui en
résulte reste tout de même de 2 mm.

                                                       Aligner le positionneur en rotation. Les poignées
                                                       amovibles doivent être parallèles à l’axe
                                                       épicondylien.

                                                       Après un forage préliminaire avec le foret de
                                                       Ø 3,2 mm, fixer le dispositif de suspension
                                                       fémoral à l’aide d’une broche à os (longueur
                                                       75 mm) depuis l’extrémité distale.

                                                                                                           21
Après le forage préliminaire avec le foret de
     Ø 3,2 mm, fixer le bloc de coupe fémorale/tibiale
     en introduisant deux broches à os (longueur
     75 mm) dans les trous marqués « 0 ». Cette
     position permet une résection de 9 mm sur le
     fémur distal, correspondant à l’épaisseur distale
     de la prothèse fémorale sans les cales fémorales.

     Remarque importante
     Afin d’éviter tout conflit avec la tige d’essai,
     privilégier le trou de broche 0 le plus latéral du
     bloc de coupe fémorale/tibiale (pour le genou
     gauche, utiliser les deux trous de broche 0 L et
     pour le genou droit, utiliser les trous de
     broche 0 R).

     Retirer la broche à os du dispositif de suspension
     fémorale à l’aide de l’extracteur de broche. Après
     avoir desserré la vis de fixation, enlever l’alésoir à
     l’aide de la poignée modulaire.
     Retirer ensuite le dispositif de suspension.

     La profondeur de résection peut être ajustée aux
     niveaux proximal et distal par incréments de
     2 mm (± 4 mm).

     En utilisant le palpeur de résection, il est possible
     de vérifier la résection fémorale distale.

22
Résection fémorale distale
                                                      Faire glisser le bloc de coupe fémorale/tibiale sur
                                                      l’os. Pratiquer ensuite la résection fémorale distale
                                                      à l’aide d’une lame de scie de 1 mm (ou de
                                                      1,27 mm) passée à travers la fente de sciage 0
                                                      (fente fermée avec facette).

                                                      Pour verrouiller le bloc de coupe fémorale/tibiale,
                                                      il est possible d’introduire une broche
                                                      supplémentaire dans les trous obliques marqués
                                                      « AUX ». On peut retirer cette broche après la
                                                      résection.

                                                      Lorsque l’on utilise des cales d’augmentation
                                                      fémorales distales, la résection est pratiquée à
                                                      travers les fentes de sciage ouvertes. Des cales
                                                      d’augmentation de 5 mm, 10 mm et 15 mm sont
                                                      disponibles.

Remarque importante
En présence d’un déficit d’extension, il est conseillé de décaler la résection distale de 2 à 4 mm dans
le sens proximal pour ajuster l’interligne d’extension. Pour les patients hyperlaxes, il est conseillé de
réduire la résection distale de 2 mm.

La coupe distale sert de référence pour les étapes suivantes et sa précision doit être vérifiée.

Remarque importante
Le bloc de coupe fémorale/tibiale ne doit pas encore être retiré car il servira une nouvelle fois par la
suite.
                                                  Vérification de la taille fémorale
                                                      Contrôler une nouvelle fois la taille fémorale et la
                                                      déterminer définitivement.

                                                      Pendant la mesure médiale/latérale, utiliser la
                                                      largeur extérieure du gabarit comme référence.

                                                      Retirer les poignées latérales du bloc de coupe
                                                      fémorale/tibiale et les monter sur le bloc de coupe
                                                      fémorale antéropostérieure.

                                                                                                             23
Mise en place du bloc de coupe fémorale
                                                       antéropostérieure
                                                       Fixer la tige d’essai choisie à la rallonge prévue à
                                                       cet effet (Ø 8 mm) et l’introduire dans le canal
                                                       médullaire fémoral. Placer le bloc de coupe
                                                       fémorale antéropostérieure au-dessus.

                                                       Lorsque l’on utilise des cales d’augmentation
                                                       fémorales distales, les cales correspondantes
                                                       doivent être fixées sur le bloc de coupe fémorale
                                                       antéropostérieure. Respecter l’épaisseur (5 mm,
                                                       10 mm ou 15 mm) et la taille (2, 4 ou 6, 8, 10).

                                                       Pour régler la rotation du bloc de coupe fémorale
                                                       antéropostérieure, appliquer le bloc de coupe
                                                       fémorale/tibiale sur l’avant.

                                                       S’il faut réajuster la rotation du bloc de coupe
                                                       fémorale antéropostérieure, procéder à un
                                                       alignement visuel par rapport à l’axe épicondylien
                                                       à l’aide des poignées fixées sur le côté.

     Après le forage préliminaire avec le foret de Ø 3,2 mm, fixer le bloc de coupe fémorale
     antéropostérieure avec deux broches à os (38 mm avec la tête) à travers les trous latéraux
     obliques à 45°.

                                                       Vérification des coupes
                                                       Contrôler le plan et la hauteur de résection
                                                       antérieurs et postérieurs à l’aide du palpeur
                                                       de résection.

                                                       Résection antéropostérieure et résection
                                                       des chanfreins
                                                       La résection fémorale antérieure est pratiquée à
                                                       l’aide d’une lame de scie de 1 mm (ou de 1,27 mm)
                                                       passée à travers la fente de sciage fermée (fente
                                                       antérieure avec facette).

24
La résection fémorale postérieure est pratiquée à
travers les deux fentes de sciage postérieures
ouvertes (fentes à facette).

Lorsque l’on utilise des cales d’augmentation
fémorales postérieures, la résection est pratiquée
à travers les fentes de sciage ouvertes de 5 mm
et 10 mm.

La résection des chanfreins fémoraux est
pratiquée à travers les fentes correspondantes
(fentes à facette).

Vérification des coupes
Retirer le bloc de coupe fémorale
antéropostérieure pour vérifier les coupes
fémorales.

                                                 25
Préparation de l’échancrure fémorale
                                                            (IM = intramédullaire)
                                                            Remarque importante
                                                            Cette technique est appliquée lorsqu’il n’y a pas
                                                            de tissu osseux disponible pour fournir une base
                                                            solide à l’instrument (en particulier dans la zone
                                                            osseuse antérieure et après explantation d’une
                                                            prothèse). On privilégiera la préparation de
                                                            l’échancrure fémorale extramédullaire en cas de
                                                            bonne base osseuse distale et antérieure
                                                            (voir page 30).

     Afin d’améliorer le support de l’écarteur de Hohmann, nous conseillons de préparer l’échancrure
     fémorale après la préparation tibiale.

     Faire glisser une nouvelle fois la tige d’essai déjà utilisée avec la rallonge de tige d’essai (Ø 8 mm)
     dans le canal médullaire fémoral en utilisant la poignée modulaire puis détacher cette dernière.

     Faire glisser le dispositif de positionnement intramédullaire de guide de sciage de l’échancrure (taille 2
     ou tailles 4-10) sur la rallonge jusqu’à l’extrémité distale coupée avec le dispositif de positionnement
     de guide de sciage de l’échancrure (prendre la taille en compte). Il est important que le guide de
     sciage de l’échancrure soit de niveau avec les surfaces de coupe.

     Si on utilise des cales fémorales distales, monter les cales appropriées sur le bloc de coupe fémorale.
     Sélectionner à l’épaisseur appropriée (5 mm, 10 mm ou 15 mm).

     Les poignées latérales peuvent être montées sur le dispositif de positionnement de guide de sciage
     de l’échancrure.

     Si nécessaire (absence de tissu osseux antérieur), ajuster la rotation par rapport à l’épicondyle fémoral
     à l’aide des poignées latérales.

                                                            Fixer le dispositif de positionnement
                                                            intramédullaire du guide de sciage de
                                                            l’échancrure avec des broches à tête (38 mm) à
                                                            travers les trous distaux.

                                                            Avec la tige d’essai et la rallonge de tige d’essai,
                                                            retirer le positionneur de guide de sciage
                                                            d’échancrure à l’aide de la poignée de la tige
                                                            d’essai fixée sur la rallonge de tige d’essai.

                                                            Pour plus de stabilité, on peut mettre en place
                                                            une broche à tête (38 mm) à travers le trou
                                                            antérieur médial du dispositif de positionnement
                                                            intramédullaire du guide de sciage de
                                                            l’échancrure.

26
Le guide intramédullaire de sciage de l’échancrure
(guide pour la taille 2 et les tailles 4-10) peut être
glissé dans le dispositif de positionnement.

Réaliser les coupes avec une lame de scie étroite
spéciale de 13 mm de largeur introduite jusqu’au
repère RT 45 (ce repère correspond à une
profondeur de 45 mm).

Remarque importante
Protéger les vaisseaux et les nerfs de la fosse
poplitée.

Si l’on utilise le guide pour les tailles 4–10,
effectuer la coupe antérieure de l’échancrure à
travers la fente de sciage de la taille appropriée.

Enlever le guide de sciage de l’échancrure.

Retirer toutes les broches, le guide de coupe
d’échancrure intramédullaire et le dispositif de
positionnement.

À l’aide d’un ostéotome fin et droit et d’un
emporte-pièce, excaver l’échancrure fémorale le
long des limites extérieures marquées et
préparées avec la scie étroite (prolonger
postérieurement avec précaution les deux coupes
latérales de l’échancrure à l’aide de l’ostéotome
ou de la scie).

À partir de la face antérieure, introduire la lame de
scie étroite (ou un ostéotome) dans le trou du
canal médullaire pour découper l’os cortical
postérieur de l’échancrure.

Remarque importante
Afin de protéger les importantes parties molles
postérieures, placer un écarteur de Hohmann au
milieu du condyle postérieur.

                                                      27
Selon la qualité de l’os et pour plus de précision,
     l’échancrure fémorale peut être également
     excavée en effectuant des coupes
     « transversales » avec la scie étroite, en prenant
     pour base les coupes verticales de référence.
     Éliminer le triangle résiduel à l’aide d’un emporte-
     pièce

     Prêter attention à la ligne de profondeur marquée
     par le repère RT 45 !

     Si nécessaire, finaliser l’échancrure fémorale à
     l’aide d’un emporte-pièce.

     Vérifier la position et la profondeur de
     l’échancrure et terminer avec la râpe
     intercondylienne (râpes pour taille 2 et pour
     tailles 4 à 10).

     Remarque importante
     N’utiliser les râpes intercondyliennes que dans
     le sens longitudinal ; coincer ou basculer la râpe
     risquerait de fracturer les condyles

     Contrôle des résections fémorales et
     de l’ancrage
     Visser la pièce fémorale d’essai sur la tige d’essai
     (correspondant au dernier alésoir) et l’insérer à
     l’aide du percuteur.

     Si l’on utilise des cales d’augmentation fémorales
     distales et/ou postérieures, des cales d’essai
     fémorales correspondantes (5 mm, 10 mm ou
     15 mm) sont disponibles. Elles se fixent
     latéralement sur la pièce d’essai fémorale.

28
Retrait des vestiges des condyles postérieurs
Remarque importante
Ce qui suit doit être vérifié à chaque
intervention !

Une fois les résections fémorales effectuées,
éliminer tous les ostéophytes, ainsi que les
saillies des condyles postérieurs, à l’aide de
l’ostéotome courbe. C’est également le moment
de libérer une éventuelle contracture postérieure,
afin d’améliorer la flexion et d’éviter que ces
saillies osseuses endommagent l’insert en
polyéthylène.

La pièce fémorale d’essai sert de guide pour les
recoupes osseuses pratiquées à l’aide de
l’ostéotome courbe.

Remarque importante
Il est recommandé de laisser la pièce fémorale
d’essai assemblée à la tige et éventuellement
aux cales d’augmentation pour l’utiliser comme
référence, respectivement en tant que
composant de comparaison lors de l’assemblage
de l’implant définitif.

La pièce fémorale d’essai peut être retirée à l’aide
d’un marteau à glissière.

Au besoin, la pièce fémorale d’essai peut être
laissée en place afin de protéger le condyle
fémoral pendant la préparation du tibia. Après
retrait, l’échancrure fémorale peut être remplie de
deux compresses pliées.

                                                   29
Préparation extramédullaire facultative du carter fémoral

     Si du tissu osseux est disponible en position distale et antérieure pour assurer une bonne base à
     l’instrument, on peut opter pour la version de « traitement de l’échancrure fémorale extramédullaire »
     (cette version est plus rapide et plus facile à réaliser).

                                                          Préparation extramédullaire de
                                                          l’échancrure fémorale
                                                          Afin d’améliorer le support de l’écarteur de
                                                          Hohmann, nous conseillons de préparer
                                                          l’échancrure fémorale après la préparation tibiale.

                                                          Remarque importante
                                                          La quantité de substance osseuse du côté
                                                          antérieur doit être suffisante pour cette
                                                          procédure.

                                                          Pour marquer le centre de l’échancrure fémorale et
                                                          la position médiolatérale du composant fémoral,
                                                          respectivement, introduire le gabarit de centrage à
                                                          travers la fente de sciage antérieure du bloc de
                                                          coupe fémorale antéropostérieure. Marquer sa
                                                          position avec l’électrocautère ou une broche dans
                                                          l’os cortical antérieur.

                                                          Aligner le dispositif de positionnement
                                                          intramédullaire du guide de sciage de
                                                          l’échancrure fémorale avec le guide de sciage de
                                                          l’échancrure (guides pour les tailles 2 et 4–10) et
                                                          le fixer avec des broches à os sur le repère de l’os
                                                          cortical antérieur.

                                                          Il est important que le guide de sciage de
                                                          l’échancrure soit au niveau avec les coupes.

                                                          Si l’on utilise des cales d’augmentation fémorales
                                                          distales, les cales correspondantes doivent être
                                                          fixées sur le guide de sciage de l’échancrure.
                                                          Prêter attention à l’épaisseur (5 mm, 10 mm ou
                                                          15 mm).

     Pour plus de stabilité, on peut mettre en place une broche à tête (38 mm) à travers le trou antérieur
     médial du dispositif de positionnement intramédullaire du guide de sciage de l’échancrure.

     Les poignées latérales peuvent être montées sur le dispositif de positionnement intramédullaire du
     guide de sciage de l’échancrure.

     Réaliser les coupes avec une lame de scie étroite spéciale de 13 mm de largeur introduite jusqu’au
     repère RT 45.

     Remarque importante
     Protéger les vaisseaux et les nerfs de la fosse poplitée.
30
Si l’on utilise le guide pour les tailles 4–10,
effectuer la coupe antérieure de l’échancrure à
travers la fente de sciage de la taille appropriée.

Enlever le guide de sciage de l’échancrure.

                                                      31
Préparation du tibia

     Placer la jambe en flexion et éliminer les derniers ostéophytes, ainsi que l’éminence intercondylaire si
     nécessaire.

                                                          Ouverture du tibia
                                                          Ouvrir le canal médullaire tibial avec le foret de
                                                          Ø 8 mm ou directement avec le foret étagé de
                                                          Ø 8/14 mm.

                                                          Positionner le trou au centre dans le sens
                                                          médiolatéral, à un tiers de la distance à partir de
                                                          l’os cortical antérieur.

                                                          On peut également ouvrir le tibia en plaçant le
                                                          gabarit tibial d’essai assemblé au guide de ciseau
                                                          tibial dans la résection osseuse proximale. On
                                                          peut alors ouvrir le canal médullaire tibial à l’aide
                                                          du foret de Ø 8 mm.

                                                          Remarque importante
                                                          Lors d’une procédure primaire, l’éminence
                                                          intercondylaire doit être réséquée en premier
                                                          lieu pour permettre le positionnement du gabarit
                                                          tibial.

                                                          À l’aide de la poignée modulaire, insérer avec
                                                          précaution la tige intramédullaire de Ø 8 mm
                                                          jusqu’au niveau de l’isthme du canal tibial, puis la
                                                          retirer.

                                                          Il est important de procéder avec prudence afin
                                                          d’éviter une pression excessive dans le canal
                                                          médullaire.

32
Préparation de l’ancrage tibial
Des alésoirs sont utilisés avec prudence et par
étapes progressives (en commençant par
Ø 10 mm) pour aléser aux diamètre et profondeur
requis pour la tige. La référence pour la
profondeur du repère laser est la résection
osseuse tibiale finale.

Les alésoirs sont disponibles aux diamètres
suivants : Ø 10, Ø 12, Ø 14, Ø 16, Ø 18 et
Ø 20 mm. L’indicateur de profondeur se trouve
sur l’alésoir : examiner les repères laser (95, 120,
160 et 200).

Remarque importante
Pour les tiges cimentées, forer à la profondeur
désirée à l’aide de l’alésoir Ø 12 mm, puis utiliser
la tige d’essai non cimentée correspondante. Les
longueurs disponibles pour les tiges cimentées
sont 95 mm, 120 mm et 160 mm. Les tiges d’essai
cimentées facultatives s’utilisent uniquement avec
les composants d’essai (pas avec les
instruments).

La longueur de 200 mm n’est disponible qu’en
version non cimentée.

Remarque importante
Lors de procédure primaire, contrôler la
profondeur d’alésage après la résection tibiale.
Les repères laser de profondeur doivent être
alignés avec la résection osseuse tibiale.

Contrôle de la position de la tige
On peut utiliser un guide d’alignement
extramédullaire fixé à l’alésoir pour vérifier la
position de la tige dans l’alignement axial et en
profondeur (l’extrémité du guide d’alignement
d’alésoir correspond à la pointe de l’alésoir).

                                                       33
Préparation de la fixation de la tige tibiale
     Si on alèse seulement aux diamètres Ø 10, Ø 12
     ou Ø 14 mm, le réceptacle de fixation de la tige
     doit être alésé avec l’alésoir étagé de Ø 10/16 mm
     jusqu’au repère laser (correspondant au niveau
     de coupe).

     Positionnement et contrôle intramédullaire
     avec des tiges d’essai
     Fixer la tige d’essai choisie à la rallonge prévue à
     cet effet (Ø 8 mm) et l’introduire avec précaution
     dans le canal médullaire tibial à l’aide de la
     poignée modulaire de sorte que le trait soit
     approximativement au niveau de la résection
     osseuse proximale. Il est important d’éviter une
     pression excessive dans le canal médullaire tibial.
     Retirer ensuite la poignée modulaire.

     Avec des guides médullaires trop courts,
     l’alignement peut être inexact (varus/valgus ou
     extension/flexion).

     Remarque importante
     Ne pas tourner dans le sens inverse des
     aiguilles d’une montre lors de la mise en place
     de la tige d’essai. Risque éventuel de
     descellement de la tige d’essai !

34
Mise en place du bloc de coupe tibiale
Les deux parties du guide de coupe tibiale
intramédullaire sont couplées en joignant la flèche
 à la flèche  et en appuyant sur le bouton.

Le bloc de coupe fémorale/tibiale est fixé au
guide de coupe tibiale intramédullaire avec la
petite vis sans tête et glisse complètement sur la
rallonge de tige d’essai (Ø 8 mm).

Vérifier que le levier de verrouillage est sur
« OPEN » pour pouvoir faire coulisser le guide de
coupe tibiale intramédullaire en place. Inverser
ensuite le levier pour bloquer le guide de coupe
tibiale intramédullaire en place.

Commencer par soulever le bloc de coupe
fémorale/tibiale vers le haut en appuyant sur le
bouton afin de pouvoir fixer le palpeur tibial.

Réglage de la hauteur de coupe
Positionner le palpeur tibial sur le plateau tibial. Le
palpeur tibial peut être utilisé aussi bien pour les
résections primaires (repère à 11 mm) que pour
les résections de révision (repère à 1 mm).

Remarque importante
Lors de procédure primaire, placer le palpeur tibial
de 11 mm au point le plus bas du condyle le moins
endommagé.

Dans les procédures de révision ne nécessitant
pas de cale d’augmentation tibiale, placer le
palpeur tibial de 1 mm sur la zone la plus basse
du plateau tibial.

Dans les procédures de révision nécessitant des
cales d’augmentation, placer le palpeur tibial de
1 mm au point le plus bas du condyle le moins
endommagé.

                                                     35
Vous pouvez aussi lire
DIAPOSITIVES SUIVANTES ... Annuler