RT-PLUS Prothèse de Genou Modulaire à Rotation Stabilisée - Technique opératoire Implantation intramédullaire - Smith+Nephew
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Technique opératoire VPLWK QHSKHZ
Implantation intramédullaire
RT-PLUS™
Prothèse de Genou Modulaire
à Rotation Stabilisée
RT-PLUS™ Modular
Table des matières
Introduction..................................................................................... 3
Concept/Description....................................................................... 4
Indications....................................................................................... 8
Contre-indications........................................................................... 8
Étude de cas.................................................................................... 9
Planification préopératoire............................................................ 10
Technique opératoire.................................................................... 13
Préparation du fémur............................................................... 17
Préparation extramédullaire facultative du carter fémoral....... 30
Préparation du tibia.................................................................. 32
Préparation facultative pour l’ancrage tibial avec offset........... 42
Préparation de la rotule............................................................ 48
Assemblage des composants de l’implant.............................. 50
Implantation des composants.................................................. 55
Soins postopératoires................................................................... 59
Références.................................................................................... 60
Stérilisation.................................................................................... 61
Implants......................................................................................... 62
Instruments................................................................................... 68
Présentation des produits (tableaux de combinaison)................. 83
Remarque
Cette technique opératoire est présentée aux professionnels de santé pour illustrer
le traitement proposé par l’auteur dans le cas d’une procédure non compliquée.
En dernière analyse, le traitement à privilégier est celui qui répond aux besoins
du patient.
1
2
Introduction
Avec le nombre croissant d’implantations, on se trouve de plus en
plus souvent confronté à des cas difficiles, nécessitant des
systèmes d’implants spéciaux à couplage renforcé. La prothèse
RT-PLUS™ Modular a été mise au point pour répondre à cette
évolution.
La conception de cette prothèse à rotation stabilisée combine tous
les acquis technologiques et cliniques des prothèses de genou les
plus modernes.
Version modulaire de la prothèse RT-PLUS, le système de genou
RT-PLUS Modular constitue un excellent complément au système
de surfaçage bicondylien.
Sa conception permet des coupes très conservatrices. Les
composants articulaires ont une forme anatomique analogue à
celle des prothèses de resurfaçage bicondylien actuelles.
Les pièces fémorale et tibiale présentent le même système de
couplage de tige et s’ancrent solidement dans l’os grâce à des tiges
en alliage Ti6Al4V pour l’implantation non cimentée et en alliage
CoCrMo pour l’implantation cimentée. Des cales d’augmentation en
CoCrMo permettent de compenser les pertes de substance
fémorale et/ou tibiale.
Une attention particulière a été apportée à la facilité d’utilisation
des instruments, qui assure une implantation sûre et précise de la
prothèse.
3
Concept/Description
La prothèse de genou RT-PLUS™ Modular est un implant à rotation stabilisée prévu pour une
implantation condylienne cimentée.
Elle autorise une rotation interne/externe d’environ 10°, bloquée par l’insert tibial en extension.
La conception du plot de rotation permet un allongement, c’est-à-dire un écartement entre les
composants fémoral et tibial. En flexion complète, le composant fémoral se détache de l’insert tibial,
ce qui diminue les forces de levier sagittales qui s’exercent sur la tige de l’implant dans cette situation
de contrainte.
L’implant permet des coupes conservatrices. La compatibilité des coupes avec la prothèse
tricompartimentale TC-PLUS™ permet une éventuelle conversion peropératoire du resurfaçage vers la
prothèse de genou à rotation stabilisée.
Les composants fémoral et tibial de la prothèse RT-PLUS Modular sont identiques à ceux du modèle
RT-PLUS, à l’exception de l’option supplémentaire de liaison des tiges et des cales d’augmentation.
Les inserts tibiaux sont les mêmes, les pièces fémorale et tibiale de ces deux systèmes sont donc
entièrement compatibles entre elles. Toutes les tiges de la prothèse RT-PLUS Modular peuvent être
combinées avec les composants fémoral et tibial de la prothèse RT-PLUS Modular pour répondre aux
besoins.
Les implants sont disponibles en cinq tailles (correspondant aux tailles 2, 4, 6, 8 et 10 du système
TC-PLUS). Toutes les tailles, à l’exception de la 2, peuvent être combinées avec l’implant de la taille
immédiatement inférieure ou supérieure (voir la présentation des produits, page 83).
Dans le système de genou RT-PLUS Modular, la stabilité requise et l’absorption des forces sont
assurées par le mécanisme d’articulation entre les composants tibial et fémoral, les surfaces
articulaires condyliennes, les éléments d’ancrage dans le tibia et le fémur et les structures de tissus
mous demeurées intactes.
4
Description du produit
Composant fémoral
Le composant fémoral est asymétrique et est en
alliage de cobalt, chrome et molybdène (CoCrMo).
Sa gorge trochléenne profonde présente une
obliquité anatomique qui permet le guidage
rotulien et l’action de l’appareil extenseur du
genou.
Le mécanisme articulaire est renfermé dans un
carter étroit, dont la largeur est comparable à celle
d’un implant postéro-stabilisé. L’étroitesse de ce
carter préserve le stock osseux, diminuant le
risque de fracture condylienne.
Le plot de rotation de 40 mm évite la luxation
sans pour autant compromettre la facilité
d’assemblage des implants. Le dessin original
des condyles permet un enroulement
physiologique de 9 mm, améliorant l’amplitude de
flexion.
Le mécanisme articulaire a été conçu pour que tous les composants métalliques (plot et axe de
l’articulation) soient en contact avec des surfaces en polyéthylène, afin d’absorber les contraintes et
d’éviter ainsi une usure prématurée.
Une fixation modulaire de la tige permet l’utilisation de différentes tiges pour stabiliser le composant
fémoral.
Des cales d’augmentation fémorales postérieures et/ou distales peuvent être fixées au composant
fémoral pour compenser les pertes de substance fémorale.
Le composant fémoral est disponible en tailles 2, 4, 6, 8 et 10.
Voir les tailles disponibles dans le tableau des implants (à partir de la page 62).
5
Composant rotulien
Le composant rotulien tout polyéthylène UHMW
présente une biconcavité symétrique qui améliore
le guidage rotulien.
Insert tibial
L’insert tibial, simple et solidement ancré, est
fabriqué en polyéthylène UHMW et existe en trois
hauteurs différentes, 8, 11 et 14 mm, pour restaurer
la hauteur de l’articulation quelle que soit
l’étendue de la perte de substance tibiale.
Attention
Des composants tibiaux de 3 mm doivent être
ajoutés à l’insert tibial de 8 mm, ce qui représente
une taille tibiale totale de 11 mm (ou de 17 mm
pour un insert tibial de 14 mm).
La conception spéciale de l’insert en polyéthylène
facilite l’assemblage de la prothèse, ne
nécessitant qu’une distraction minime.
L’épaisseur minimale de polyéthylène dans la zone d’appui est de 8 mm. La méthode de fabrication
choisie, la conception (condyles) et la qualité du matériau contribuent à la résistance à l’usure
démontrée de l’insert.
Les inserts tibiaux sont identiques à ceux de la gamme RT-PLUS™.
Composant tibial
Le composant tibial symétrique est en alliage de
cobalt, chrome et molybdène (CoCrMo).
La surface intérieure polie du plateau et le rebord
périphérique de l’embase évitent l’usure du
polyéthylène à l’intérieur de l’embase.
Une fixation modulaire de la tige permet
l’utilisation de différentes tiges pour stabiliser le
composant tibial.
Des cales tibiales proximales peuvent être fixées au composant tibial pour compenser les pertes de
substance tibiale.
Le composant tibial est disponible en tailles 2, 4, 6, 8 et 10.
6
Cales fémorales et tibiales
Les cales fémorales et tibiales sont en alliage de
cobalt, chrome et molybdène (CoCrMo).
Pour compenser les différentes pertes de
substance fémorale et/ou tibiale, des cales
fémorales distales de 5 mm, 10 mm et 15 mm de
hauteur, des cales fémorales postérieures de
5 mm et 10 mm de hauteur et des cales tibiales
proximales de 5 mm, 10 mm et 15 mm de hauteur
sont disponibles.
Les mêmes cales fémorales s’utilisent pour les condyles médial et latéral du composant fémoral. Les
mêmes cales tibiales, sauf la hauteur de 15 mm, s’utilisent pour les condyles médial et latéral du
composant tibial.
Les cales doivent être assemblées aux composants fémoral et tibial avec des vis et peuvent être
ensuite cimentées respectivement sur le tibia ou le fémur.
Tiges cimentées
Les composants fémoral et tibial peuvent être
ancrés dans l’os grâce à des tiges coniques
centromédullaires en alliage CoCrMo forgé.
Disponibles en 95, 120 et 160 mm de long.
Tiges non cimentées
Les composants fémoral et tibial peuvent
également être stabilisés dans l’os en utilisant
des tiges cylindriques non cimentées en alliage
Ti6Al4V extrudé. Ces tiges ne sont pas adaptées à
l’ancrage primaire ; elles ne sont donc pas
conçues pour l’ostéointégration. Cette
combinaison avec des composants en CoCrMo a
déjà fait ses preuves dans la pratique depuis
1999 (RT-PLUS Modular).
Une large gamme de tiges permet une adaptation optimale aux différentes indications. Elles sont
disponibles en différents diamètres (Ø 10, Ø 12, Ø 14, Ø 16, Ø 18 et Ø 20 mm) et longueurs (95 mm,
120 mm, 160 mm et 200 mm) pour assurer un ancrage optimal, même avec différentes géométries
fémorales et tibiales.
Pour les composants tibiaux, à l’exception des tiges droites, des tiges à offset de 3,75 mm sont
disponibles en différents diamètres (Ø 10, Ø 12, Ø 14, Ø 16, Ø 18 et Ø 20 mm) et longueurs (95 mm,
120 mm et 160 mm).
Voir les tailles disponibles dans le tableau des implants (à partir de la page 62).
7
Indications
L’élément essentiel de la planification préopératoire est le diagnostic. Le chirurgien doit déterminer si
l’état de l’os et la stabilité de l’articulation nécessitent l’implantation d’une prothèse contrainte.
Principales indications de la prothèse RT-PLUS™ Modular :
• Destruction articulaire sévère avec perte fonctionnelle importante et nécessité d’une stabilisation
supplémentaire par des tiges plus longues et la reconstruction de défauts osseux
• Forte instabilité articulaire impossible à corriger par reconstruction osseuse (greffe osseuse) ou par
une intervention sur les parties molles
• Contractures importantes et déplacement axial de plus de 15 à 20°
• Échec d’une arthroplastie de resurfaçage (infection, descellement etc.)
• Révision d'une prothèse primaire
• Fractures traumatiques du fémur ou du tibia
Remarque importante
Le système est conçu pour permettre une conversion aisée de la prothèse TC-PLUS™ à la prothèse
RT-PLUS Modular, même en peropératoire, dans la mesure où les coupes osseuses et les tailles
d’implants sont identiques
Contre-indications
Les contre-indications sont les suivantes :
• Infections locales ou systémiques, aiguës ou chroniques (ou en cas d’antécédents correspondants)
• Maladie musculaire, neurologique ou vasculaire grave mettant en danger le membre concerné
• Perte de substance osseuse ou mauvaise qualité de la réserve osseuse pouvant compromettre la
stabilité de l’implant
• Obésité sévère
• Toute pathologie concomitante pouvant compromettre la fonction de l’implant, en particulier les
déficits extrêmes de l’appareil extenseur du genou, qui peuvent aboutir à une distorsion du genou, ou
l’obésité sévère ayant un retentissement au niveau dorsal, qui peut provoquer la dissociation des
implants. Dans de telles situations, il peut être judicieux d’utiliser plutôt une prothèse de
reconstruction post-tumorale ou une prothèse articulée couplée.
• Hypersensibilité ou allergie du patient aux matériaux utilisés
• Activité physique contraignante (par ex. sport de compétition, travail de force)
Se reporter également à la notice
8Étude de cas
Situation préopératoire
Patient présentant une instabilité articulaire sévère (gonarthrose en valgus) et une destruction de l’interligne
articulaire médial.
Résultat postopératoire
Juste après l’opération ; restauration de la fonction et disparition de la douleur après reconstruction avec
une prothèse de genou RT-PLUS™ Modular.
9Planification préopératoire
Pour effectuer une bonne planification préopératoire, il est recommandé de disposer d’une
radiographie du membre complet en position debout. Si cela n’est pas possible, prendre au minimum
un cliché de la cuisse incluant la tête du fémur. Des radiographies du genou à trois niveaux différents
sont indispensables pour la planification de l’opération : une vue tangentielle de la rotule, une vue
frontale et une vue sagittale par rapport à l’axe de la jambe.
Des gabarits radiographiques à l’échelle 1,15:1,
Lit. n° 1941, et 1:1, Lit. n° 1942, sont disponibles pour
la planification préopératoire (voir la page 82). Le
cliché de profil des condyles est décisif. Si ceux-ci
sont lésés, on peut prendre en compte la largeur
des condyles. En cas de doute, utiliser la taille
d’implant inférieure afin d’éviter le débordement
des composants de la prothèse. La détermination
de la taille et le bon positionnement de la
prothèse sont normalement vérifiés pendant
l’opération, à l’aide des instruments adéquats et la
planification peut aussi être effectuée sur le
membre opposé non appareillé.
Remarque importante
Toutes les tailles de composants fémoral et tibial
peuvent être combinées à la taille supérieure ou
inférieure (voir la présentation des produits à
partir de la page 83). Toutefois, les tailles 2 et 4
ne peuvent pas être combinées.
Les déviations importantes de l’angle du col du
fémur et les déformations sévères du fémur et du
tibia (par ex. déformations axiales post-
traumatiques) doivent être prises en compte lors
de la planification préopératoire.
Des ostéotomies de correction supplémentaires
peuvent être nécessaires dans de rares cas de
désaxement par rapport au genou qui altèrent
l’axe mécanique du membre inférieur.
10Planification de l’opération sur la base des radiographies
Technique recommandée pour la planification à
partir d’un cliché de face du membre inférieur
complet :
1 Tracer l’axe anatomique « A » du fémur sur le
cliché.
2 Tracer l’axe mécanique « D », qui relie la tête
fémorale au centre du genou.
3 L’angle mesuré entre l’axe anatomique et l’axe
mécanique, l’angle a, détermine l’angle de valgus.
4 Tracer l’axe tibial « B » et déterminer le plan de
résection tibiale « E » de façon à éviter un
enlèvement de matière excessif, en particulier s’il
existe des pertes de substance.
5 Déterminer la taille des composants et la
profondeur des coupes osseuses en préopératoire
à l’aide de calques radiographiques (Lit. n° 1941 ou
1942) dans les plans antéropostérieur et latéral.
6 Après correction, l’axe mécanique « C » de la
jambe doit se confondre avec les lignes « D »
et « B ».
Préopératoire Postopératoire
A Axe anatomique du fémur
B Axe anatomique du tibia
C Axe mécanique de la jambe
D Axe mécanique du fémur
E Profondeur de résection tibiale (mm)
a Angle de valgus
1112
Technique opératoire
Installation du patient
Installer le patient en décubitus dorsal.
L’opération peut être réalisée avec ou sans garrot.
Il est recommandé d’utiliser une couverture
flexible pour la jambe permettant un
positionnement stable de l’articulation du genou
en flexion à 90°.
La plupart des étapes opératoires sont réalisées
dans cette position.
Procédure chirurgicale
L’incision peut être centrale ou parapatellaire.
S’il existe des cicatrices d’opérations antérieures,
il est conseillé de pratiquer les nouvelles incisions
au même endroit afin de réduire le risque de
troubles de l’irrigation cutanée. Une arthrotomie
médiale est recommandée ou, à défaut, un abord
adapté à la situation pathologique.
Après la préparation habituelle (méniscectomie,
ablation des ostéophytes et synovectomie si
nécessaire), sectionner les ligaments croisés et, si
nécessaire, désinsérer les ligaments latéraux au
ras de l’os.
Retrait des composants de l’implant :
Si un implant doit être retiré en début de chirurgie
de révision, Smith & Nephew propose aux
chirurgiens un système universel d’extraction de
prothèse de genou contenant tous les outils
nécessaires à un retrait sûr et efficace des
composants fémoral et tibial.
Le kit d’instruments comprend un kit de base
(n° SAP 75210243/0944290) et des lames de
ciseau et de scie stériles à usage unique (voir
technique chirurgicale Lit. n° 2025).
13Résumé des séquences de résection pour les interventions primaires
Il est important d’obtenir des intervalles de flexion et d’extension identiques.
1 Résection fémorale distale et résection pour cale
distale facultative
2 Résections fémorales antérieures et postérieures
et résection pour cale postérieure facultative
3 Coupe des chanfreins et découpe de l’échancrure
intercondylienne. Suppression des vestiges des
condyles postérieurs (le cas échéant).
Remarque importante
Afin d’éviter tout risque de fracture condylienne,
nous recommandons de préparer l’échancrure
intercondylienne après la préparation tibiale.
4 Coupe tibiale et coupe pour cale tibiale facultative
5 Coupe rotulienne (facultative)
Remarque importante
Pour l’instrumentation standard, utiliser des lames de scie de 1,00 mm d’épaisseur pour toutes les
résections osseuses !
Pour l’option à fente de 1,27 mm, utiliser des lames de scie correspondantes de 1,27 mm.
Voir les références correspondantes dans la référence Lit. n° 01218.
14Résumé des séquences de résection pour les interventions de révision
Aviver les coupes osseuses après l’extraction des implants primaires.
1 Résection fémorale distale et résection pour cale
distale facultative
2 Résections fémorales antérieures et postérieures
et résection pour cale postérieure facultative
3 Coupe des chanfreins et découpe de l’échancrure
intercondylienne. Suppression des vestiges des
condyles postérieurs (le cas échéant).
Remarque importante
Afin d’éviter tout risque de fracture condylienne,
nous recommandons de préparer l’échancrure
intercondylienne après la préparation tibiale.
4 Coupe tibiale et coupe pour cale tibiale facultative
5 Coupe rotulienne (facultative)
Remarque importante
Pour l’instrumentation standard, utiliser des lames de scie de 1,00 mm d’épaisseur pour toutes les
résections osseuses !
Pour l’option à fente de 1,27 mm, utiliser des lames de scie correspondantes de 1,27 mm.
Voir les références correspondantes dans la référence Lit. n° 01218.
15Utilisation de goupilles filetées
On peut également utiliser des goupilles filetées
pour fixer solidement des instruments (blocs de
coupe) à l’os.
Les goupilles filetées sont disponibles en
différentes longueurs et types :
Goupilles filetées avec rebord Ø 3,2 / 30 mm
– 6x PAC (réf. 42000089/75006487)
Goupilles filetées Ø 3,2 / 65 mm
– 6x PAC (réf. SYS251354/75009338)
Goupilles filetées Ø 3,2 / 80 mm
– 6x PAC (réf. SYS251355/75009339)
Goupilles filetées Ø 3,2 / 110 mm
– 6x PAC (réf. SYS251356/75009340)
Adaptateur AO pour goupilles filetées
(réf. SYS251316/75009310)
16Préparation du fémur
Abord : Se reporter aux manuels de chirurgie pertinents pour l’abord initial du genou.
Remarque importante
Outre les résections osseuses, il est important de corriger les déséquilibres ligamentaires à l’aide
d’interventions appropriées sur les tissus mous. Au besoin, procéder à une libération d’ensemble du
côté de la contracture.
Fléchir la jambe et éliminer les ostéophytes éventuellement présents sur le fémur et le tibia. Cette
résection permet une bonne exposition de l’articulation du genou qui facilitera la détermination de
la taille.
Détermination de la taille du fémur
Utiliser les gabarits fémoraux (tailles 2, 4, 6, 8 et
10) pour déterminer la taille dans le plan sagittal,
en fonction des contours intérieurs et extérieurs,
et ventral, en fonction des résections antérieures
et postérieures et des contours médiaux et
latéraux. Les lignes de repérage supplémentaires
correspondent aux cales d’augmentation.
Les repères, ainsi que les contours interne et
externe du gabarit fémoral, indiquent
l’emplacement des découpes et donc la position
finale des implants.
La ligne sur la vue sagittale et le trou en vue
frontale sur le gabarit fémoral indiquent la position
du canal médullaire fémoral, autrement dit la
position de la tige.
Veiller à ce que les repères laser garantissent
un positionnement correct : par exemple
LEFT (gauche) et Medial.
17Ouverture fémorale
Régler le guide de forage intramédullaire fémoral
réglable à la taille prévue de la pièce fémorale
(repère de taille 2, 4, 6, 8 ou 10) et l’insérer au
centre du fémur, sous le quadriceps. La butée
distale doit reposer sur les condyles sur la
résection distale. Vérifier que le gabarit repose à
plat sur la corticale fémorale antérieure, dans le
sens de l’axe du fémur.
Remarque importante
Le guide de forage intramédullaire doit être placé
en position légèrement médiale par rapport à la
« Ligne de Whiteside » (3 à 4 mm).
Afin d’assurer un positionnement optimal du
guide de forage fémoral sur les condyles, tapoter
doucement la zone médiolatérale et non la partie
de guide de forage de l’instrument.
Ouvrir le canal médullaire fémoral jusqu’à la butée
à l’aide du foret étagé intramédullaire de
Ø 8/14 mm. Le forage est dirigé dans l’axe du
fémur.
Remarque importante
Le canal médullaire fémoral, qui détermine la
position de la tige de l’implant, doit être ouvert
avec précaution (repère pour la position du
composant fémoral) afin d’éviter de créer une
position d’extension (risque d’entaille) ou de
flexion relative (rotule en saillie).
On peut insérer une broche à os (de 75 mm de
long) pour stabiliser le guide de forage fémoral
intramédullaire réglable.
À l’aide de la poignée modulaire, insérer avec
précaution la tige intramédullaire de Ø 8 mm
jusqu’au niveau de l’isthme du canal fémoral, puis
la retirer.
Il est important de procéder avec prudence afin
d’éviter une pression excessive dans le canal
médullaire.
18Préparation de l’ancrage fémoral
Des alésoirs sont utilisés avec prudence et par
étapes progressives (en commençant par
Ø 10 mm) pour aléser aux diamètre et profondeur
requis pour la tige. La référence pour la
profondeur du repère laser est la résection
osseuse distale finale.
Les alésoirs sont disponibles aux diamètres
suivants : Ø 10, Ø 12, Ø 14, Ø 16, Ø 18 et
Ø 20 mm. L’indicateur de profondeur se trouve
sur l’alésoir : examiner les repères laser (95, 120,
160 et 200).
Remarque importante
Pour les tiges cimentées, forer à la profondeur
désirée à l’aide de l’alésoir Ø 12 mm, puis utiliser
la tige d’essai non cimentée correspondante. Les
longueurs disponibles pour les tiges cimentées
sont 95 mm, 120 mm et 160 mm. Les tiges d’essai
cimentées facultatives s’utilisent uniquement
avec les composants d’essai (pas avec les
instruments) !
La longueur de 200 mm n’est disponible qu’en
version non cimentée.
Remarque importante
Dans les procédures de résection primaire,
contrôler la profondeur d’alésage après la
résection fémorale distale. Les repères laser de
profondeur doivent être alignés avec la résection
osseuse distale.
Contrôle de la position de la tige
On peut utiliser un guide d’alignement
extramédullaire fixé à l’alésoir pour vérifier la
position de la tige dans l’alignement axial et en
profondeur (l’extrémité du guide d’alignement
d’alésoir correspond à la pointe de l’alésoir).
19Préparation de la fixation de la tige fémorale
Si on alèse seulement aux diamètres Ø 10, Ø 12
ou Ø 14 mm, le réceptacle de fixation de la tige
doit être alésé avec l’alésoir étagé de Ø 10/16 mm
jusqu’au repère laser (correspondant au niveau
de coupe).
Positionnement et contrôle intramédullaire
avec des tiges d’essai
Fixer la tige d’essai choisie à la rallonge prévue à
cet effet (Ø 8 mm) et l’introduire avec précaution
dans le canal médullaire fémoral à l’aide de la
poignée modulaire de sorte que le trait soit
approximativement au niveau de la résection
osseuse distale. Il est important d’éviter une
pression excessive dans le canal médullaire
fémoral. Retirer ensuite la poignée modulaire.
Avec des guides médullaires trop courts,
l’alignement peut être inexact (varus/valgus ou
extension/flexion).
Remarque importante
Ne pas tourner dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre lors de la mise en place
de la tige d’essai. Risque éventuel de
descellement de la tige d’essai !
20Mise en place du bloc de coupe fémorale
distale
La douille fémorale à 6° correspond à l’angle
déterminé lors de la planification préopératoire.
Elle s’insère dans le dispositif de suspension
fémoral de telle sorte que, en fonction de la
jambe opérée, la marque « L » pour Left (genou
gauche) ou « R » pour Right (genou droit) soit
visible au niveau de la flèche ▼.
Remarque importante
Vérifier que la douille fémorale est insérée dans la
*Dans les cas
position correcte (« L » ou « R »). Pour l’ajustement
de révision et la correction, retirer la douille, la retourner à
180° et la réinsérer.
Visser le bloc de coupe fémorale/tibiale sur le dispositif de suspension fémoral et le placer par-dessus
la rallonge de la tige d’essai (Ø 8 mm). Fixer ensuite les poignées.
Remarque importante
Pour les révisions, fixer la cale d’écartement distale de révision au dispositif de suspension fémoral
(pièce noire en plastique sur l’illustration). Elle remplace ainsi l’os distal manquant. La résection qui en
résulte reste tout de même de 2 mm.
Aligner le positionneur en rotation. Les poignées
amovibles doivent être parallèles à l’axe
épicondylien.
Après un forage préliminaire avec le foret de
Ø 3,2 mm, fixer le dispositif de suspension
fémoral à l’aide d’une broche à os (longueur
75 mm) depuis l’extrémité distale.
21Après le forage préliminaire avec le foret de
Ø 3,2 mm, fixer le bloc de coupe fémorale/tibiale
en introduisant deux broches à os (longueur
75 mm) dans les trous marqués « 0 ». Cette
position permet une résection de 9 mm sur le
fémur distal, correspondant à l’épaisseur distale
de la prothèse fémorale sans les cales fémorales.
Remarque importante
Afin d’éviter tout conflit avec la tige d’essai,
privilégier le trou de broche 0 le plus latéral du
bloc de coupe fémorale/tibiale (pour le genou
gauche, utiliser les deux trous de broche 0 L et
pour le genou droit, utiliser les trous de
broche 0 R).
Retirer la broche à os du dispositif de suspension
fémorale à l’aide de l’extracteur de broche. Après
avoir desserré la vis de fixation, enlever l’alésoir à
l’aide de la poignée modulaire.
Retirer ensuite le dispositif de suspension.
La profondeur de résection peut être ajustée aux
niveaux proximal et distal par incréments de
2 mm (± 4 mm).
En utilisant le palpeur de résection, il est possible
de vérifier la résection fémorale distale.
22Résection fémorale distale
Faire glisser le bloc de coupe fémorale/tibiale sur
l’os. Pratiquer ensuite la résection fémorale distale
à l’aide d’une lame de scie de 1 mm (ou de
1,27 mm) passée à travers la fente de sciage 0
(fente fermée avec facette).
Pour verrouiller le bloc de coupe fémorale/tibiale,
il est possible d’introduire une broche
supplémentaire dans les trous obliques marqués
« AUX ». On peut retirer cette broche après la
résection.
Lorsque l’on utilise des cales d’augmentation
fémorales distales, la résection est pratiquée à
travers les fentes de sciage ouvertes. Des cales
d’augmentation de 5 mm, 10 mm et 15 mm sont
disponibles.
Remarque importante
En présence d’un déficit d’extension, il est conseillé de décaler la résection distale de 2 à 4 mm dans
le sens proximal pour ajuster l’interligne d’extension. Pour les patients hyperlaxes, il est conseillé de
réduire la résection distale de 2 mm.
La coupe distale sert de référence pour les étapes suivantes et sa précision doit être vérifiée.
Remarque importante
Le bloc de coupe fémorale/tibiale ne doit pas encore être retiré car il servira une nouvelle fois par la
suite.
Vérification de la taille fémorale
Contrôler une nouvelle fois la taille fémorale et la
déterminer définitivement.
Pendant la mesure médiale/latérale, utiliser la
largeur extérieure du gabarit comme référence.
Retirer les poignées latérales du bloc de coupe
fémorale/tibiale et les monter sur le bloc de coupe
fémorale antéropostérieure.
23Mise en place du bloc de coupe fémorale
antéropostérieure
Fixer la tige d’essai choisie à la rallonge prévue à
cet effet (Ø 8 mm) et l’introduire dans le canal
médullaire fémoral. Placer le bloc de coupe
fémorale antéropostérieure au-dessus.
Lorsque l’on utilise des cales d’augmentation
fémorales distales, les cales correspondantes
doivent être fixées sur le bloc de coupe fémorale
antéropostérieure. Respecter l’épaisseur (5 mm,
10 mm ou 15 mm) et la taille (2, 4 ou 6, 8, 10).
Pour régler la rotation du bloc de coupe fémorale
antéropostérieure, appliquer le bloc de coupe
fémorale/tibiale sur l’avant.
S’il faut réajuster la rotation du bloc de coupe
fémorale antéropostérieure, procéder à un
alignement visuel par rapport à l’axe épicondylien
à l’aide des poignées fixées sur le côté.
Après le forage préliminaire avec le foret de Ø 3,2 mm, fixer le bloc de coupe fémorale
antéropostérieure avec deux broches à os (38 mm avec la tête) à travers les trous latéraux
obliques à 45°.
Vérification des coupes
Contrôler le plan et la hauteur de résection
antérieurs et postérieurs à l’aide du palpeur
de résection.
Résection antéropostérieure et résection
des chanfreins
La résection fémorale antérieure est pratiquée à
l’aide d’une lame de scie de 1 mm (ou de 1,27 mm)
passée à travers la fente de sciage fermée (fente
antérieure avec facette).
24La résection fémorale postérieure est pratiquée à
travers les deux fentes de sciage postérieures
ouvertes (fentes à facette).
Lorsque l’on utilise des cales d’augmentation
fémorales postérieures, la résection est pratiquée
à travers les fentes de sciage ouvertes de 5 mm
et 10 mm.
La résection des chanfreins fémoraux est
pratiquée à travers les fentes correspondantes
(fentes à facette).
Vérification des coupes
Retirer le bloc de coupe fémorale
antéropostérieure pour vérifier les coupes
fémorales.
25Préparation de l’échancrure fémorale
(IM = intramédullaire)
Remarque importante
Cette technique est appliquée lorsqu’il n’y a pas
de tissu osseux disponible pour fournir une base
solide à l’instrument (en particulier dans la zone
osseuse antérieure et après explantation d’une
prothèse). On privilégiera la préparation de
l’échancrure fémorale extramédullaire en cas de
bonne base osseuse distale et antérieure
(voir page 30).
Afin d’améliorer le support de l’écarteur de Hohmann, nous conseillons de préparer l’échancrure
fémorale après la préparation tibiale.
Faire glisser une nouvelle fois la tige d’essai déjà utilisée avec la rallonge de tige d’essai (Ø 8 mm)
dans le canal médullaire fémoral en utilisant la poignée modulaire puis détacher cette dernière.
Faire glisser le dispositif de positionnement intramédullaire de guide de sciage de l’échancrure (taille 2
ou tailles 4-10) sur la rallonge jusqu’à l’extrémité distale coupée avec le dispositif de positionnement
de guide de sciage de l’échancrure (prendre la taille en compte). Il est important que le guide de
sciage de l’échancrure soit de niveau avec les surfaces de coupe.
Si on utilise des cales fémorales distales, monter les cales appropriées sur le bloc de coupe fémorale.
Sélectionner à l’épaisseur appropriée (5 mm, 10 mm ou 15 mm).
Les poignées latérales peuvent être montées sur le dispositif de positionnement de guide de sciage
de l’échancrure.
Si nécessaire (absence de tissu osseux antérieur), ajuster la rotation par rapport à l’épicondyle fémoral
à l’aide des poignées latérales.
Fixer le dispositif de positionnement
intramédullaire du guide de sciage de
l’échancrure avec des broches à tête (38 mm) à
travers les trous distaux.
Avec la tige d’essai et la rallonge de tige d’essai,
retirer le positionneur de guide de sciage
d’échancrure à l’aide de la poignée de la tige
d’essai fixée sur la rallonge de tige d’essai.
Pour plus de stabilité, on peut mettre en place
une broche à tête (38 mm) à travers le trou
antérieur médial du dispositif de positionnement
intramédullaire du guide de sciage de
l’échancrure.
26Le guide intramédullaire de sciage de l’échancrure
(guide pour la taille 2 et les tailles 4-10) peut être
glissé dans le dispositif de positionnement.
Réaliser les coupes avec une lame de scie étroite
spéciale de 13 mm de largeur introduite jusqu’au
repère RT 45 (ce repère correspond à une
profondeur de 45 mm).
Remarque importante
Protéger les vaisseaux et les nerfs de la fosse
poplitée.
Si l’on utilise le guide pour les tailles 4–10,
effectuer la coupe antérieure de l’échancrure à
travers la fente de sciage de la taille appropriée.
Enlever le guide de sciage de l’échancrure.
Retirer toutes les broches, le guide de coupe
d’échancrure intramédullaire et le dispositif de
positionnement.
À l’aide d’un ostéotome fin et droit et d’un
emporte-pièce, excaver l’échancrure fémorale le
long des limites extérieures marquées et
préparées avec la scie étroite (prolonger
postérieurement avec précaution les deux coupes
latérales de l’échancrure à l’aide de l’ostéotome
ou de la scie).
À partir de la face antérieure, introduire la lame de
scie étroite (ou un ostéotome) dans le trou du
canal médullaire pour découper l’os cortical
postérieur de l’échancrure.
Remarque importante
Afin de protéger les importantes parties molles
postérieures, placer un écarteur de Hohmann au
milieu du condyle postérieur.
27Selon la qualité de l’os et pour plus de précision,
l’échancrure fémorale peut être également
excavée en effectuant des coupes
« transversales » avec la scie étroite, en prenant
pour base les coupes verticales de référence.
Éliminer le triangle résiduel à l’aide d’un emporte-
pièce
Prêter attention à la ligne de profondeur marquée
par le repère RT 45 !
Si nécessaire, finaliser l’échancrure fémorale à
l’aide d’un emporte-pièce.
Vérifier la position et la profondeur de
l’échancrure et terminer avec la râpe
intercondylienne (râpes pour taille 2 et pour
tailles 4 à 10).
Remarque importante
N’utiliser les râpes intercondyliennes que dans
le sens longitudinal ; coincer ou basculer la râpe
risquerait de fracturer les condyles
Contrôle des résections fémorales et
de l’ancrage
Visser la pièce fémorale d’essai sur la tige d’essai
(correspondant au dernier alésoir) et l’insérer à
l’aide du percuteur.
Si l’on utilise des cales d’augmentation fémorales
distales et/ou postérieures, des cales d’essai
fémorales correspondantes (5 mm, 10 mm ou
15 mm) sont disponibles. Elles se fixent
latéralement sur la pièce d’essai fémorale.
28Retrait des vestiges des condyles postérieurs
Remarque importante
Ce qui suit doit être vérifié à chaque
intervention !
Une fois les résections fémorales effectuées,
éliminer tous les ostéophytes, ainsi que les
saillies des condyles postérieurs, à l’aide de
l’ostéotome courbe. C’est également le moment
de libérer une éventuelle contracture postérieure,
afin d’améliorer la flexion et d’éviter que ces
saillies osseuses endommagent l’insert en
polyéthylène.
La pièce fémorale d’essai sert de guide pour les
recoupes osseuses pratiquées à l’aide de
l’ostéotome courbe.
Remarque importante
Il est recommandé de laisser la pièce fémorale
d’essai assemblée à la tige et éventuellement
aux cales d’augmentation pour l’utiliser comme
référence, respectivement en tant que
composant de comparaison lors de l’assemblage
de l’implant définitif.
La pièce fémorale d’essai peut être retirée à l’aide
d’un marteau à glissière.
Au besoin, la pièce fémorale d’essai peut être
laissée en place afin de protéger le condyle
fémoral pendant la préparation du tibia. Après
retrait, l’échancrure fémorale peut être remplie de
deux compresses pliées.
29Préparation extramédullaire facultative du carter fémoral
Si du tissu osseux est disponible en position distale et antérieure pour assurer une bonne base à
l’instrument, on peut opter pour la version de « traitement de l’échancrure fémorale extramédullaire »
(cette version est plus rapide et plus facile à réaliser).
Préparation extramédullaire de
l’échancrure fémorale
Afin d’améliorer le support de l’écarteur de
Hohmann, nous conseillons de préparer
l’échancrure fémorale après la préparation tibiale.
Remarque importante
La quantité de substance osseuse du côté
antérieur doit être suffisante pour cette
procédure.
Pour marquer le centre de l’échancrure fémorale et
la position médiolatérale du composant fémoral,
respectivement, introduire le gabarit de centrage à
travers la fente de sciage antérieure du bloc de
coupe fémorale antéropostérieure. Marquer sa
position avec l’électrocautère ou une broche dans
l’os cortical antérieur.
Aligner le dispositif de positionnement
intramédullaire du guide de sciage de
l’échancrure fémorale avec le guide de sciage de
l’échancrure (guides pour les tailles 2 et 4–10) et
le fixer avec des broches à os sur le repère de l’os
cortical antérieur.
Il est important que le guide de sciage de
l’échancrure soit au niveau avec les coupes.
Si l’on utilise des cales d’augmentation fémorales
distales, les cales correspondantes doivent être
fixées sur le guide de sciage de l’échancrure.
Prêter attention à l’épaisseur (5 mm, 10 mm ou
15 mm).
Pour plus de stabilité, on peut mettre en place une broche à tête (38 mm) à travers le trou antérieur
médial du dispositif de positionnement intramédullaire du guide de sciage de l’échancrure.
Les poignées latérales peuvent être montées sur le dispositif de positionnement intramédullaire du
guide de sciage de l’échancrure.
Réaliser les coupes avec une lame de scie étroite spéciale de 13 mm de largeur introduite jusqu’au
repère RT 45.
Remarque importante
Protéger les vaisseaux et les nerfs de la fosse poplitée.
30Si l’on utilise le guide pour les tailles 4–10,
effectuer la coupe antérieure de l’échancrure à
travers la fente de sciage de la taille appropriée.
Enlever le guide de sciage de l’échancrure.
31Préparation du tibia
Placer la jambe en flexion et éliminer les derniers ostéophytes, ainsi que l’éminence intercondylaire si
nécessaire.
Ouverture du tibia
Ouvrir le canal médullaire tibial avec le foret de
Ø 8 mm ou directement avec le foret étagé de
Ø 8/14 mm.
Positionner le trou au centre dans le sens
médiolatéral, à un tiers de la distance à partir de
l’os cortical antérieur.
On peut également ouvrir le tibia en plaçant le
gabarit tibial d’essai assemblé au guide de ciseau
tibial dans la résection osseuse proximale. On
peut alors ouvrir le canal médullaire tibial à l’aide
du foret de Ø 8 mm.
Remarque importante
Lors d’une procédure primaire, l’éminence
intercondylaire doit être réséquée en premier
lieu pour permettre le positionnement du gabarit
tibial.
À l’aide de la poignée modulaire, insérer avec
précaution la tige intramédullaire de Ø 8 mm
jusqu’au niveau de l’isthme du canal tibial, puis la
retirer.
Il est important de procéder avec prudence afin
d’éviter une pression excessive dans le canal
médullaire.
32Préparation de l’ancrage tibial
Des alésoirs sont utilisés avec prudence et par
étapes progressives (en commençant par
Ø 10 mm) pour aléser aux diamètre et profondeur
requis pour la tige. La référence pour la
profondeur du repère laser est la résection
osseuse tibiale finale.
Les alésoirs sont disponibles aux diamètres
suivants : Ø 10, Ø 12, Ø 14, Ø 16, Ø 18 et
Ø 20 mm. L’indicateur de profondeur se trouve
sur l’alésoir : examiner les repères laser (95, 120,
160 et 200).
Remarque importante
Pour les tiges cimentées, forer à la profondeur
désirée à l’aide de l’alésoir Ø 12 mm, puis utiliser
la tige d’essai non cimentée correspondante. Les
longueurs disponibles pour les tiges cimentées
sont 95 mm, 120 mm et 160 mm. Les tiges d’essai
cimentées facultatives s’utilisent uniquement avec
les composants d’essai (pas avec les
instruments).
La longueur de 200 mm n’est disponible qu’en
version non cimentée.
Remarque importante
Lors de procédure primaire, contrôler la
profondeur d’alésage après la résection tibiale.
Les repères laser de profondeur doivent être
alignés avec la résection osseuse tibiale.
Contrôle de la position de la tige
On peut utiliser un guide d’alignement
extramédullaire fixé à l’alésoir pour vérifier la
position de la tige dans l’alignement axial et en
profondeur (l’extrémité du guide d’alignement
d’alésoir correspond à la pointe de l’alésoir).
33Préparation de la fixation de la tige tibiale
Si on alèse seulement aux diamètres Ø 10, Ø 12
ou Ø 14 mm, le réceptacle de fixation de la tige
doit être alésé avec l’alésoir étagé de Ø 10/16 mm
jusqu’au repère laser (correspondant au niveau
de coupe).
Positionnement et contrôle intramédullaire
avec des tiges d’essai
Fixer la tige d’essai choisie à la rallonge prévue à
cet effet (Ø 8 mm) et l’introduire avec précaution
dans le canal médullaire tibial à l’aide de la
poignée modulaire de sorte que le trait soit
approximativement au niveau de la résection
osseuse proximale. Il est important d’éviter une
pression excessive dans le canal médullaire tibial.
Retirer ensuite la poignée modulaire.
Avec des guides médullaires trop courts,
l’alignement peut être inexact (varus/valgus ou
extension/flexion).
Remarque importante
Ne pas tourner dans le sens inverse des
aiguilles d’une montre lors de la mise en place
de la tige d’essai. Risque éventuel de
descellement de la tige d’essai !
34Mise en place du bloc de coupe tibiale
Les deux parties du guide de coupe tibiale
intramédullaire sont couplées en joignant la flèche
à la flèche et en appuyant sur le bouton.
Le bloc de coupe fémorale/tibiale est fixé au
guide de coupe tibiale intramédullaire avec la
petite vis sans tête et glisse complètement sur la
rallonge de tige d’essai (Ø 8 mm).
Vérifier que le levier de verrouillage est sur
« OPEN » pour pouvoir faire coulisser le guide de
coupe tibiale intramédullaire en place. Inverser
ensuite le levier pour bloquer le guide de coupe
tibiale intramédullaire en place.
Commencer par soulever le bloc de coupe
fémorale/tibiale vers le haut en appuyant sur le
bouton afin de pouvoir fixer le palpeur tibial.
Réglage de la hauteur de coupe
Positionner le palpeur tibial sur le plateau tibial. Le
palpeur tibial peut être utilisé aussi bien pour les
résections primaires (repère à 11 mm) que pour
les résections de révision (repère à 1 mm).
Remarque importante
Lors de procédure primaire, placer le palpeur tibial
de 11 mm au point le plus bas du condyle le moins
endommagé.
Dans les procédures de révision ne nécessitant
pas de cale d’augmentation tibiale, placer le
palpeur tibial de 1 mm sur la zone la plus basse
du plateau tibial.
Dans les procédures de révision nécessitant des
cales d’augmentation, placer le palpeur tibial de
1 mm au point le plus bas du condyle le moins
endommagé.
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