Technique TDM en pathologie cardiaque ischémique - CHU d'Angers
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S Willoteaux
Technique TDM en pathologie
cardiaque ischémique
CHU d’Angers
UV3
Plan Introduction Préparation du patient Acquisitions Conclusions
Médecin
Maîtrise de la dose Technique
Manipulateurs
délivrée rigoureuse
Environnement
Scanner
cardiaque
Index de Masse
Corporelle
Visualisation complète ou Calcifications
Facteurs liés coronaires
non du réseau coronaire Qualité de Réussite de
au patient Fréquence Gestion
Facilité et rapidité l'examen l'examen médicamenteuse
cardiaque
de lecture
Technique
d'acquisition
PRÉPARATION DU
PATIENT
Préparation du patient
PREPARATION DU PATIENT
Importance de la fréquence
cardiaque
Une réduction du rythme cardiaque permet d’obtenir
des données de qualité sur une seule reconstruction
le plus souvent, simplifiant l’interprétation.
Avec une fréquence cardiaque basse, les données
peuvent être extraites uniquement en diastole,
permettant l’utilisation de la modulation de dose, sans
compromettre la qualité diagnostique de l’examen
Une baisse de la fréquence cardiaque permet
l’utilisation d’une reconstruction monosegmentaire.
Pour cela, on peut utiliser des β-bloquants per os
(+/- en intra veineux)
PREPARATION DU PATIENT
Place des dérivés nitrés
Objectif: améliorer la visualisation du réseau
artériel coronaire proximal et surtout distal
Précaution:
◦ prise de la tension artérielle avant administration
ACQUISITIONS
ACQUISITION SANS INJECTION ET
SCORE CALCIQUE
Quantification
des calcifications des
artères coronaires (score
d’Agatston) corrélé à la survenue
d’événements coronariens.
!
Pour
certains, si score calcique élevé
=> pas d’injection car difficulté
ACQUISITION SANS INJECTION ET
SCORE CALCIQUE
Acquisition en mode séquentiel avec
synchronisation prospective, pendant la
diastole, permettant une irradiation
moindre. Ce type d ’acquisition est
sensible à l ’arythmie.
!
Acquisition en mode spiralé avec
synchronisation rétrospective.Ca-Scoring
Protocoles faible dose
sans contraste
Visualisation 3D et détection
des calcifications
Calcul du volume et de la
Masse de calcium
(Agatston)
Rapport personnalisable
& table de référencesACQUISITION AVEC
INJECTION DE PRODUIT
DE CONTRASTEINSTALLATION DU
PATIENT
Importance du tracé ECG nécessitant un bon
positionnement des électrodes
Bras surélevés
1 2
1 : sur la ligne médiane de la clavicule droite,
juste en dessous de la clavicule
!
2 : sur la ligne médiane de la clavicule gauche,
juste en dessous de la clavicule
!
3 : au niveau du 6ème ou 7ème espace intercostal
3Séquentiel avec gating
prospectif
Strictement Repérage de la
centrée sur position des
le coeur Suivant artères coronaires
l'indication les plus hautes et
Thorax complet les plus basses
si pontages
Détermination de la
hauteur d'exploration
Bifurcation trachéale
=>bas de la silhouette
cardiaque
Imprécision
Sur irradiationACQUISITION HELICOIDALE
Principe de l’acquisition hélicoïdale
Délais de synchro
-----------Acquisition--------------- -------Recon------Exemple de protocole Collimation: 64x0.625 Pitch: 0.2 Temps de rotation: 0.4s kV:120 mAs: 600
Adaptation selon ECG Rythme
régulier
Diminution de 80% de la dose durant la systole soit
une réduction de 20% au total
19Irradiation et modulation de dose
Exemples de dose reçue avec un scanner 64
barrettes (120kV, 880mAs) :
◦ pour un homme : 13,4 mSv sans modulation
à 8 mSv avec modulation
◦ pour une femme : 18,9 mSv sans modulation
à 11,3 mSv avec modulation
Coronarographie diagnostique : 3 à 10 mSv
Jill supplement to Applied Radiology 2005Modulation de dose en fonction de l’ECG Systole Diastole
TECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Technique mono ou pluri segmentaire
Algorithme de reconstruction à partir des données acquises sur
180°
2 possibilités de reconstruction :
Reconstruction mono segmentaire
◦ une image est produite à partir d ’un seul cycle cardiaque
!
Reconstruction pluri segmentaire
◦ une image est produite à partir des données issues de plusieurs
cycles cardiaques:
2 segments maximum pour Siemens
2 ou 4 segments pour General Electric, selon la fréquence
cardiaqueTECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Technique mono segmentaire
Reconstruction mono
Une image est
produite à partir d’un
seul cycle cardiaque
Desjardins. AJR 2004;182:993-1010TECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Technique pluri segmentaire
Reconstruction pluri
segmentaire
Une image est
produite à partir des
données de plusieurs
cycles cardiaques.
Desjardins. AJR 2004;182:993-1010TECHNIQUES DE RECONSTRUCTION
En cas de modification du rythme cardiaque durant
l’acquisition, la sélection du mode mono ou pluri
segmentaire peut se faire automatiquement selon la
fréquence cardiaque: système ACV (Adaptative Cardio
Volume) chez Siemens
Adaptive cardio volume§Image 168
§ Fréquence cardiaque inférieure à
65/min
§ Reconstruction mono
segmentaire
!
§ Résolution temporelle à 164 ms
Temps de rotation du tube
330 ms§Image 257
§ Fréquence cardiaque supérieure à 65/
min
§ Reconstruction pluri
segmentaire
!
§ Résolution temporelle à 113 ms
Temps de rotation du tube
330 msTECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Choix de l’intervalle R-R
On sélectionne a posteriori la ou les phases de
reconstruction des images
Celles-ci sont choisies :
◦ Soit en % de l ’intervalle R-R: délai relatif
◦ Soit en ms avant/après l’onde R: délai absolu/
délai absolu inverseTECHNIQUES DE RECONSTRUCTION
100%
+x% -x%
Délai relatif
RR
2
Temps
+ x ms
Délai absolu
Temps
- x ms
Délai absolu inverse
TempsTECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Choix de l’intervalle R-R
Le plus simple est de programmer de façon
systématique des reconstructions couvrant l’ensemble
du cycle cardiaque, en pourcentage, tous les 10%.
La contrainte est alors le nombre d’images générées.
Certains appareils: «Best systole» et «Best Distole»Objectif de l'injection
de produit de contraste
Rehaussement
uniforme des cavités
gauches à 300 HU ou
plus
Réduire au minimum
les artefacts dus au
contraste dans la
veine cave supérieure
et le ventricule droitPROTOCOLES
D ’INJECTION
Le choix du produit de contraste et les
protocoles sont discutés dans la littérature.
!
Concentration de 300 à 400 mg Iode/ml
Quantité : 80-90 cc
Débit : la majorité des équipes utilisent un
débit élevé, de 4 ml/s jusque 7 ml/s
!Injection de produit de
contraste
Impact du type de produit de contraste et de sa
concentration en Iode (en mg d’Iode/ml)
Cademartiri. Radiology 2005;236:661-665
(Scanner 16 « coupes »)Omni300 Visi320 Omni350 Iom350 Iom400
Artères coronaires
Aorte descendante
Cademartiri. Radiology 2005;236:661-665PROTOCOLES
D ’INJECTION
Utilisation d’un injecteur double tête avec injection
d’un bolus à vitesse constante de produit de
contraste, suivie d’un bolus de sérum physiologique
(30 à 50 ml).
◦ intérêt du sérum
hausse du rehaussement artériel
baisse des artefacts de durcissement des cavités droites
absence de produit de contraste résiduel dans le système
veineux
baisse de 15 à 20% de la quantité de produit de contraste injectéPROTOCOLES
D ’INJECTION
2 possibilités pour le début de l’acquisition :
Bolus test:
◦ Séries à base dose dans l’aorte ascendante après injection de 20 ml à 4-5 ml/s
(utiliser le débit de l’examen) et de sérum
◦ Temps idéal : pic de rehaussement de l’aorte + 5 sec
◦ Avantages :
diminue l’effet de surprise de l’injection
permet de faire débuter l’apnée quelques secondes avant le début de
l’injection pour éviter les artefacts de mouvements sur les coupes les plus
hautes
Détection automatique de l’arrivée de produit de contraste:
◦ Le choix du seuil est discuté, variant de 120 à 200 UH, dans l’aorte ascendante
◦ Avantage : une seule injection de produit de contrasteAcquisition en Mode Séquentiel avec Gating Cardiaque Prospectif
Principe de l’acquisition séquentielle
Principes du Step & Shoot: cas général
Step and Shoot Cardiac scan (n x 32.1mm)
Shoot 1 cycle sur 2
Shoot: 1 2 3 4 Step & Shoot Cardiac scan (4cm)
Step: 1 2 3
Move 32.1 mm
Overlap 8 mm
Z
50Principes du Step & Shoot: cas général
Step and Shoot Cardiac scan (n x 32.1mm)
Shoot 1 cycle sur 2
51Principes du Step & Shoot: rythme très lent
Step and Shoot Cardiac scan (n x 32.1mm)
Shoot sur chaque cycle
Shoot: 1 2 3 4 Step & Shoot Cardiac scan (4cm)
Step: 1 2 3
Move 32.1 mm
Overlap 8 mm
Z
52Principes du Step & Shoot: rythme très lent
Shoot sur chaque cycle
40 bpm: Step ⇒ trop tard pour shoot sur même cycle
⇒ Shoot sur cycle suivant 53Impératifs techniques Fréquence Cardiaque inférieure à 65 Batt./min Index de Masse Corporelle inférieur à 32 Rythme régulier
Shoot: 1
Gestion de l'arythmie
2 3 4 5
Step: 1 2 3
Move 32.1 mm
Identification
Stop Image
de l’extrasystole
55Dose
• Retrospective Spiral (Reference mode)
8-16 mSv
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
75% 40% 75% 40% 75% 40% 75% 40% 75% 40% 75% 40% 75% 40% 75%
• Retrospective Spiral with Cardiac DoseRight (ECG dose
modulation)
4-10 mSv
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dose Ô 30-50 %
75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75%
mAs Ô 20% of max
• Prospective Axial: Step & Shoot Cardiac
2-6 mSv
dose Ô 70-80 %
75% 75% 75% 75%
2s irradiation / 10s scan time
56Figure 2. Coverage of 64- and 320-row CT. The gray stripe illustrates the maximum coverage of 3.2
cm for 64-row CT. In contrast, whole-heart 320-row CT covers up to 16 cm in the Z direction.
Dewey M et al. Circulation. 2009;120:867-875
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.Index de Masse
Corporelle Utiliser le mode
Fréquence séquentiel avec
cardiaque synchronisation Adapter et réduire la Utilisation du
Calcium scoring
Gestion médicamenteuse de prospective hauteur d'exploration
la fréquence ?
Réalisation d'un
scanner cardiaque. Baisser les kV
Enfants +++
Est-ce que je peux ? Adultes minces
Gestion médicamenteuse
de la fréquence ?
Utiliser la modulation Adapter les mAs
Fréquence de dose selon l'ECG
cardiaqueRECONSTRUCTIONS
TECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Choix du filtre
Filtre intermédiaire : pour les artères coronaires
natives.
!
Filtre dur avec renforcement des contours si:
◦ Stent coronaire
◦ Calcifications coronaires importantesTECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Choix du filtre
Reconstruction en filtre
« dur », spécifique à la
visualisation des stents.
Images « bruitées » mais
meilleur analyse de la
lumière intra-stent
Ici, hypodensité intra-
stent témoignant d’une
resténoseTECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Epaisseur de coupes/ Incrément:
◦ On utilise des coupes sub-millimétriques
chevauchées : coupes de 0,6 à 0,8 mm, avec un
incrément de 0,3 à 0,5 mm afin d’optimiser le
reformatageTECHNIQUES DE
RECONSTRUCTION
Champ de vue
Le champ de vue doit
être centré et zoomé sur
le cœur
Une reconstruction avec
un champ de vue large
doit être réalisée en
fenêtre parenchymateuse,
même si la totalité du
thorax n’a pas été
couverte par le volume
d’acquisition
Haller. AJR 2006:187:105-110Vous pouvez aussi lire
