Toson Lucas Interne SAMU 25

Toson Lucas
Interne SAMU 25

   Motif fréquent aux urgences:

    « symptôme subjectif qui décrit la perception
    anormale de battements cardiaques »

   AURICULAIRES

   JONCTIONNELLES

   VENTRICULAIRES

   AURICULAIRES:
     Extra-systoles auriculaires
     Flutter auriculaire
     Fibrillation auriculaire
     Tachycardie atriale

JONCTIONNELLES:

     Par réentrée intra nodale

     Utilisant le faisceau de Kent
       Orthodromique
       Antidromique

   VENTRICULAIRES:

       Extrasystoles ventriculaires

       Tachycardie ventriculaire

       Torsade de pointe

CAS CLINIQUE +
      ECG

   fréquentes et bénignes chez le sujet sain.
   Leur incidence augmente avec l’âge ; elles sont
    quasi constantes au-delà de 60 ans.
   Si elles surviennent sur cardiopathie ou si elles
    sont polymorphes et à couplage court, elles
    exposent à une arythmie auriculaire
   ATTENTION : diagnostic différentiel avec
    BAV2/M2 si ESA Bigéminée:
       Intervalle PP’< P’P

   Causes générales:
     Alcoolisation aigue
     Pathologie pulmonaire
     Hyperthyroidie
     Troubles electrolytiques
     Grossesse
     SAS
     Psychiatrique: anxiété, angoise

   Les formes paroxystiques sont fréquentes et
    souvent asymptomatiques
   Les formes chroniques et les accès soutenus
    rapides peuvent avoir des conséquences
    hémodynamiques
       à court terme:
         lipothymie, palpitations, syncope, insuffisance cardiaque
       à long terme :
         Cardiomyopathie rythmique.
   La transformation de certaines TA en fibrillation
    auriculaire ou en flutter auriculaire est possible.

   Le traitement des accès fait appel à l'algorithme
    de Cardioversion d'une tachycardie régulière.
   Le maintien en rythme sinusal des formes
    chroniques est souvent difficile.
   La cardioversion électrique est rarement
    efficace.
   La place des anticoagulants est mal définie.
   Les formes rebelles font appel aux méthodes
    ablatives.

   Valvulaires
   Cardiopathies
   Post IDM
   Décompensation BPCO
   Intoxication aux digitaliques
   Idiopathiques

   Dix fois moins fréquente que la fibrillation auriculaire,
   Même étiologies, conséquences hémodynamiques et pronostic,

   MOINS EMBOLIGENE

   Les auriculogrammes, appelées parfois ondes F, décrivent un
    mouvement en battement d’ailes (flutter) rapide et régulier sans
    retour à la ligne iséoélectrique
   Onde F négatives en D2, D3 , aVF
   Leur fréquence est comprise entre 250 et 350/mn et de façon
    typique à 300/mn.
   La fréquence ventriculaire spontanée est rapide et régulière est
    généralement moitié moindre (de façon typique 150/mn) en
    raison d'un blocfonctionnel 2:1 à l'entrée du nœud AV.

    Les flutters peuvent se transformer en fibrillation auriculaire
    et vice versa, se chroniciser ou se réduire spontanément.

   Etiologies communes:
     Valvulopathies: mitrales +++
     Cardiopathies : hypertensives ++
     Hyperthyroidie
     Infectieuses
     Hypokaliémie
     Hypovolémie
     Ethylisme aigue « acfa du samedi soir »
     SAS
     Phéochromocytome
     Idiopathique *

   Tolérance
   Heure de début, 1er épisode ? Paroxystique?
   Terrain: atcd cardio vasculaire
   Recherche de cause extracardiaque

   Corriger les étiologies extra cardiaques
   Anti coagulé si FDR thrombo embolique en
    fonction du score de CHADs VaSc

   Contrôle de la fréquence cardiaque:
       Selon la fonction cardiaque
           B bloquant si FEVG conservée
           Amiodarone (ou dronadérone) si instabilité
            hémodynamique / FEVG < 35%
           + Digoxine si inadéquate ou si Ci amiodarone

   Tachycardie par réentrée intra-nodale 40%

   Par le faisceau accessoire de KENT: 60%
       Tachycardie orthodromique (QRS fins)
       Tachycardie antidromique ( QRS larges )

   Syndrome de Wolff-Parkinson White
       (pas d’activité décrémentielle)

   Manœuvres vagales + froid intra buccale
   Thérapeutiques médicamenteuse:
       Diagnostic certain:
         inhibiteur calcique IV (diltiazem-TILDIEM ou
          vérapamil- ISOPTINE) si le diagnostic de tachycardie
          par réentrée intranodale (TRIN) ou sur faisceau
          accessoire est quasi certain, car sa tolérance est
          meilleure (notamment sujet âgé ou fragile, sauf CI
          hémodynamique)
       Diagnostic incertain: (TSV ?, TV ou TSV ?)
         réserver l'adénosine -Striadyne 10mg IVD

   D’allure bénigne si:
     Retard gauche d’origine VD > VG
     Monomorphe > polymorphe ( >3 aspects)
     Absence de cardiopathie sous jacente

   Règles électrocardiographique:
   => toute tachycardie à QRS larges avec 3 QRS
    identiques consécutifs
     Algorythme de Brugada (aspect RS dérivation
      précordiale)
     Dissociation auriculo ventriculaire
     Déviation axiale extreme en aVR
     Aspect positif en aVR et négatif en V1 à V6
     Complexes de captures et de fusions

   Prise en charge réanimatoire:
       Matériel de réanimation avec possible passage en Fibrillation ventriculaire

   La distinction entre TV et TSV est fondamentale=>
       massage sino-carotidien
       ou, en cas d'échec,
       injection d'adénosine (ATP - Striadyne®) en l'absence de contre-indication.

=>Ces manœuvres peuvent générer trois types de réponses sur le plan
   rythmique :
  - la tachycardie se ralentit transitoirement et les ondes P sont alors bien
   visibles : il s'agit d'une tachycardie atriale ;
  - la tachycardie s'arrête brusquement : c'est le plus souvent une
   tachycardie jonctionnelle
  - la tachycardie n'est pas modifiée : c'est en faveur d'une tachycardie
   ventriculaire.

   TV mal tolérée => choc electrique externe
   Médicamenteuse: amiodarone 300mg ivd

   Etiologies:
       Syndrome du Qt long
         Congénital
         Iatrogène
           cordarone
           Macrolide
           Flécaine
           Neuroleptique
           Antidépresseur tricyclique
           Quinine
       Hypokaliémie
       Bradycardie

   sevrage du médicament en cause
   potassium pour une kaliémie entre 4,5 et 5 mmol/l
    si récidives de TDP
    sulfate de magnésium (1-2 g injectés en 5-10
    minutes) si allongement du QT : à renouveler, sans
    hésiter, une fois si besoin, puis environ 1 g/h
    jusqu'à QTc < 500 ms..
   isoprénaline est raisonnable en cas de torsades
    pause-dépendantes (bradycardies sévères)
   entraînement électrosystolique (≥ 100) en phase
    aigu en cas de torsades due à un bradycardie ou
    un bloc (Classe I)

CONCLUSION