Traitement endoscopique de l'ulcère gastro-duodénal hémorragique - DES Hépato-gastro-entérologie 12 mars 2010 Sara Lemoinne

Traitement endoscopique de
  l’ulcère gastro-duodénal
        hémorragique

DES Hépato-gastro-entérologie 12 mars 2010
             Sara Lemoinne

Epidémiologie
• Hémorragie digestive haute = 160 admissions pour 100
  000 habitants aux Etats-Unis soit 400 000 admissions/an
dont 80% sur ulcère gastroduodénal

• Ulcère: pathologie du sujet âgé
 68% + de 60 ans, 27% + de 80 ans

• Mortalité: 5-10%

• Coût médical : 2 milliards de dollars par an aux Etats-
  Unis

Prise en charge initiale
• Stabilisation hémodynamique
• Transfusion (cardiopathie)
• Lavage gastrique: améliore la visibilité du
  fundus lors de l’endoscopie mais pas la
  survie
• Vidange gastrique par érythromycine:
  idem

Evaluation pronostique
• Evaluation clinique: signes de gravité
  hémodynamique

•   Scores pronostiques :
-   Blatchford: clinique
-   Rockall: clinico-endoscopique
-   Forrest: endoscopique

Score de Blatchford

Score de Rockall

Score de Forrest

Forrest

Ia: saignement en jet Ib: saignement en nappe

                                                IIa: vaisseau visible   IIb: caillot adhérent

Forrest

IIc: taches pigmentées         III: ulcère à fond propre

Intérêt pronostique du Forrest
Risque de récidive hémorragique selon le score de Forrest:

• Ia: 90%
• Ib: 20%
• IIa: 50%
                          Haut risque
• IIb: 20%

• IIc: 7%                 Faible risque
• III: 3%

Indications du traitement
             endoscopique

• Indiqué pour les lésions à haut risque: Forrest Ia
  Ib IIa

• Toujours discuté pour Forrest IIb (études
  contradictoires): pousser la caillot et faire un
  geste d’hémostase si apparaît un saignement
  actif ou un vaisseau visible

• Non indiqué pour les patients à faible risque:
  Forrest IIc et III

Modalités du traitement
             endoscopique
1) Injections :
Sérum salé
Agents vasoconstricteurs: adrénaline 1/10000 (3 actions:
    vasoconstriction, tamponnement local et stimulation de
    l’aggrégation plaquettaire)
Agents sclérosants: alcool absolu, polidocanol,
    éthanolamine

2) Méthodes thermiques:
•   Electrocoagulation bipolaire ou multipolaire ( bicap) ou
    par plasma argon
•   Thermocoagulation par une sonde thermique

3) Méthode mécanique: clips

Les clips
• Cathéter porteur de clip à usage unique
  (prémonté) vs cathéter porteur réutilisable ( 10
  fois moins cher)
• Quick clip (olympus): prémonté, rotation possible
• Triclip ( cook): prémonté, 3 branches, canal de
  lavage
• Système Résolution (Boston Scientific):
  prémonté, plus grand écart, possibilité de fermer
  et rouvrir plusieurs fois le clip avant le largage
  définitif

Injection d’adrénaline seule versus
   adrénaline + sonde thermique
• Étude prospective randomisée
• 276 patients avec ulcère gastroduodénal
  hémorragique
• Sur l’ensemble des patients: pas de différence
  significative sur le devenir
• Sous-groupe Forrest Ia: diminution du risque
  relatif d’intervention chirurgicale et diminution de
  la durée de séjour dans le traitement double

            Chung SS, BMJ, 1997

Quel traitement choisir?
•   Efficacité similaire démontrée des différentes méthodes

•   Intérêt d’un geste d’hémostase double pour les Forrest Ia Ib IIa:
    injection + clip ou injection + sonde thermique ou 2 injections

•   Révolution des clips

•   Opérateur-dépendant: meilleur technique = celle que maîtrise
    l’opérateur

•   Techniques du futur: cryothérapie, sutures, agraffes : à valider

Résultats du traitement
             endosopique

• 90% de succès

• Risque de récidive hémorragique 10-30% tous
  Forrest confondus

• Complications:
- Hémorragie induite ( IIa IIb): souvent accessible
  à un nouveau geste d’hémostase immédiat
- Perforation ( sonde thermique)
- Passage systémique d’adrénaline

Facteurs prédictifs d’échec du
        traitement endoscopique

•   Atcd de maladie ulcéreuse
•   Atcd d’ulcère hémorragique
•   Etat de choc initial
•   Saignemant actif durant l’endoscopie
•   Diamètre de l’ulcère >2cm
•   Diamètre du vaisseau >2 mm
•   Ulcère localisé sur la petite courbure ou la
    face postérieure du bulbe

Facteurs de risque de récidive
          hémorragique
Pour les ulcères à haut risque:

• Hémorragie à l’hôpital OR= 3.3
• Taux initial d’hémoglobine2 cm OR=2

       Cheng CL, Dig Dis Sci, 2010

Prise en charge de la récidive
            hémorragique

• Nouvelle endoscopie + geste d’hémostase

• Si échec: 2 options
- Chirurgie
- Artériographie pour embolisation

Efficacité et mortalité similaires

Second look endoscopique
• Endoscopie programmée dans les 24 heures
  suivant la première endoscopie pour vérifier
  l’hémostase +/- compléter le geste d’hémostase
• Efficacité démontrée dans 2 méta-analyses pour
  diminuer le taux de récidive hémorragique mais
  pas d’effet sur la survie
• Mauvais rapport coût-efficacité
• Pas recommandé
• A discuter au cas par cas: si doute sur l’efficacité
  du geste d’hémostase effectué ou si signes de
  récidive hémorragique

Conclusion
• Evaluation pronostique par le score de Forrest
• Haut risque (Ia Ib IIa): geste d’hémostase
• Faible risque (IIc III): pas de geste
• Cas particulier du caillot adhérent ( IIb): discuté.
• Plusieurs méthodes possibles: injection ( adrénaline),
  clips, thermocoagulation ou électrocoagulation: selon
  expérience de l’opérateur; préférer l’association de 2
  techniques pour les saignements en jet (Ia)
• Si récidive hémorragique : nouvelle endoscopie pour
  nouveau geste d’hémostase. Si échec: chirurgie ou
  embolisation

Bibliographie
•   Management of acute bleeding from a peptic ulcer, IM Gralnek, M
    Bardou, N engl J Med, August 2008
•   Recommandations de la SFED: Techniques d’hémostase des
    ulcères gastriques et duodénaux, Janvier 2004
•   Predictors of rebleeding and mortality in patients with high risk
    bleeding peptic ulcers
•   Management of bleeding peptic ulcer in France: a national inquiry,
    Lesur G, Gastroenterol Clin Biol, 2005
•   Consensus recommendations for managing patients with
    nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Barkun A Ann Intern
    Med, 2003
•   International consensus recommendations on the management of
    patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, Barkun,
    Ann Intern Med, Janvier 2010