CAT DEVANT UNE INTOXICATION AIGUE AUX PESTICIDES - Tarek DENDANE Service de Réanimation Médicale

CAT DEVANT UNE INTOXICATION
    AIGUE AUX PESTICIDES

             Tarek DENDANE
       Service de Réanimation Médicale
          et de Toxicologie Clinique
                  HIS- Rabat
                                         27 Avril 2011

INTRODUCTION

   Intoxications aiguës aux pesticides:

     Problème de santé publique : 14 % des IA selon CAP Marocain
                                           Toxicologie Maroc - N° 5 - 2ème trimestre 2010–11

   Mortalité élevée dans les pays en voie de développement

                        >200 000 décès/ an: organophosphorés seulement
                                           Eddleston et al. Q J Med 2000

    38% des IA admises en Réanimation Médicale: 7,6 - 61% de
       mortalité selon le type du pesticide
                                       Madani et al. Maghreb Médical 2000

INTRODUCTION
 Produits les plus fréquemment en cause au Maroc :

                     Organophosphorés
                     Phosphure d’aluminium
                     Alphachloralose
                     Rodenticides anti vit K

 Différentes thérapeutiques           Sujet de controverse

Objectif:                                      Elaboration d’une CAT
            Revue de la littérature            concertée par tous les
            Médecine factuelle (EBM)           acteurs impliqués dans la
                                               pec des intoxications aiguës
                                               aux pesticides au Maroc

Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
   Alphachloralose
Rodenticides anti vit K

DIAGNOSTIC CLINIQUE

Syndrome muscarinique

 Syndrome nicotinique

   Syndrome central

                        Eddleston et al. Lancet 2008;371:597-607

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
 Activité cholinesterasique plasmatique
  « butyrylcholinestérase »
   – Bon marqueur d’exposition aux organophosphorés

   – Bon marqueur de l’élimination des organophosphorés

 Activité cholinesterasique érythrocytaire
  « acétylcholinesterase »
   – Bon marqueur de la fonction synaptique

   – Bon marqueur des besoins en atropine

   – Probablement un marqueur de gravité
                                                  Chem Biol Interact 2005

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

               Davies et al. QJM 2008; 101:371-9

Prise en charge

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

 TRAITEMENT ANTIDOTIQUE

 TRAITEMENT EVACUATEUR

Prise en charge

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

 TRAITEMENT ANTIDOTIQUE

 TRAITEMENT EVACUATEUR

Traitement Symptomatique+++

Réanimation respiratoire

Réanimation hémodynamique

Réanimation neurologique

Prise en charge

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

 TRAITEMENT ANTIDOTIQUE

 TRAITEMENT EVACUATEUR

Traitement antidotique
                       Le sulfate d’atropine

 Gold standard+++, antidote agissant en aval du site d’action

 But: diminuer le sd cholinergique, améliorer la fonction respiratoire

 Plus de 30 protocoles

   Indications:
                        •   Myosis
                        •   Sudation excessive
                        •   Bronchorrhée, bronchospasme
                        •   Bradycardie, hypotension

Le sulfate d’atropine
            Protocoles

 Recommandations OMS: 0,5 à 2mg (0,03 mg/Kg)
      à répéter /5-10min, ensuite /1 à 4 heures

 Bolus répétés jusqu’à stabilisation puis relais en
  perfusion continue: 10-20% de la dose nécessaire pour
  stabiliser le patient par heure en PSE
                           Eddleston, Lancet 2008

 0,02-0,08 mg/Kg/heure vs bolus intermittents: baisse
  significative de la mortalité?
                            Tafuri et al, Ann Emerg Med 1987

Le sulfate d’atropine
                           Quand arrêter?

• Cibles thérapeutiques:
               o Auscultation pulmonaire libre
               o FC> 80 batt /min
               o PAS> 80 mmHg
               o Disparition du myosis serré ( retardé)
                                         Eddleston, Lancet 2008

• Surveillance:
                  o Efficacité clinique
                  o Toxicité+++: Confusion ,hyperthermie, absence de
                    BHA, RAU

Traitement antidotique

             Le méthylsulfate de pralidoxime

 1ere oxime réactivatrice des cholinestérases

 Efficacité discutée

 Données de la littérature : Résultats controversés

2011

2011

Dose utilisée dans les 3 essais:
            4-12 g/ j

Gpe traitement : 1g/h PSE 48 h puis 1g/4h en bolus jusqu’à extubation
Gpe contrôle : 1g/4h en bolus jusqu’à extubation
Les deux gpes : 2g en bolus à l’admission

Pralidoxime et POP
                      Au total
• Pas d’effet des doses ≤ 12 g/ j, tous types d’OP inclus

• Effets bénéfiques démontrés de la pralidoxime à 24 g/j en
  continu pendant 2 jours vs 6 g/j en bolus discontinus, tous
  types d’OP inclus et sur les formes moyennement sévères.

• Recommandations OMS:

  Bolus de 30 mg/Kg puis dose d’entretien > 8 mg/kg/h
      pdt 7 jours (12 g/j): en inadéquation avec données de
      la littérature.

Prise en charge

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

 TRAITEMENT ANTIDOTIQUE

 TRAITEMENT EVACUATEUR

Traitement évacuateur
                          Le lavage gastrique

                                         Eddleston, the Lancet 2008

 Doit être pratiqué < 1 heure

 Un lavage gastrique tardif >12h voire répété serait utile mais intérêt
  controversé
                                         Li Y et al. BMC Emerg Med 2006
                                         Li Y et al. Clin Toxicol 2009

 Et surtout : Respect strict des contre-indications+++

Le Charbon
   activé

Autres Thérapeutiques

                      L’alcalinisation

 Rationnel : bonne corrélation entre les troubles acido-
  basiques et la sévérité de l’intoxication

 En Iran, Brésil: à la place des oximes

Méta-analyse a conclu à l’absence d’évidence
  quant à l’utilité des bicarbonates dans le
       traitement de l’intoxication OP

            Roberts et Buckley. Cochrane database Syst Rev 2005

Organophosphorés : prise en charge
• Traitement symptomatique prioritaire

• Antidotes :
           Atropine : 0,5 à 2mg à répéter /5-10min jusqu’à
               stabilisation, puis relais en perfusion continue: 10-20%
               de la dose nécessaire pour stabiliser le patient par
               heure en PSE, ou bolus toutes les 1 à 4 heures
               (selon disponibilité PSE).
              Pralidoxime 2 g en 30 min suivis de 24 g/j en PSE ou
               perfusion continue pendant 48 h, puis 1 g/4h jusqu’à
               guérison.
• Traitement évacuateur : lavage gastrique précoce en dehors
  de toute contre-indication.

Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
   Alphachloralose
Rodenticides anti vit K

INTRODUCTION
 Phostoxin®: Véritable poison systémique

  fumigant libérant de l’hydrogène phosphoré (PH3) sous l’action de
  l’humidité : PAl + 3H2O  Al(OH3) + PH3.

 Pas d’antidote

 Lourde mortalité: 40 à 100%, Réanimation Médicale (HIS): 61%
                                 M.Hajouji et al. Annales Fr Anes Rea 2006

                                  Louriz et al. Indian J Med Sci 2009

DIAGNOSTIC CLINIQUE

 Toxicité cardiaque +++
      Choc cardiogénique, troponine très élevées :
                     Dyskinésie, FEVG, tr rythme

 Toxicité respiratoire
      OAP: cardiogénique et/ou lésionnel         SDRA

 Toxicité gastro-intestinale
      Produit corrosif: Dysphagie, lésions OGD

 Troubles acido-basiques, CIVD….

Phosphure d’aluminium
Examens complémentaires:

            ECG

            Troponine

            ETT

Phosphure d’aluminium
                    Prise en charge
 Réanimation hémodynamique +++:

         Monitorage invasif, V centrale, PVC

         remplissage Vasculaire : si vomissments

         Amines:
           • Dobutamine - Adrénaline
           • Objectif: PAS>80 mmHg

Phosphure d’aluminium
   Traitement Evacuateur

 Lavage gastrique : Probablement à éviter, augmente la
                       toxicité? (fumigant)

 Charbon activé réduirait la toxicité (études expérimentales) : Mais,
  !!! aux vomissements et au risque d’inhalation.
                                Matai et al. East central Afr J Pharm Sci 2002

 Différents produits utilisés dans le liquide de lavage mais sans
  preuve clinique:
        huiles végétales, huile de coco, bicar Na, perg de K+…
                                Shadnia et al. Hum Exp Toxicol 2005

Phosphure d’aluminium
                     Sulfate de Magnésium
 Mode d’action: Effets stabilisants de membrane et régression tr rythme

 Efficacité controversée, peu d’études incluant effectifs importants
  (uniquement deux)

 2 groupes consécutifs : 50 patients choqués dans chaque groupe
  forte dose Mg++ vs pas de traitement
   Pas de différence de mortalité (42 vs 40%),  dose toxique.
                                         Siwach et al. J Assoc Physicians india 1994

 Essai randomisé : 50 vs 55 patients choqués
  Baisse significative mortalité dans le groupe traité par fortes doses
      Mg++ ( 48 vs 69%), à doses toxiques identiques
  Pas de différence à doses faibles de Mg++ (4 g/j)
                                         Chugh et al. Magnes Res 1994

Phosphure d’aluminium
                        N-acetylcysteine
 Rationnel : Baisse concentration glutathion chez les rats et chez
  l’homme.
                                Hsu CH et al. Toxicology 2002.
                                Chug SN et al. Magnes Res 1997.
 Prolongerait la vie des rats mais sans différence de mortalité
                                   Christophers et al. Med J Aust 2002

 Chez l’Homme: un seul cas rapporté !

 Etudes en cours

Phosphure d’aluminium
                      Pralidoxime

 Rationnel : Effet inhibiteur connu de l’acetylcholinesterase
  par la phosphine

 Augmente la durée de vie des rats mais ne baisse pas la
  mortalité
                             Mitra S et al. Acta Pharmacol Sin 2001

 Etudes en cours

Phosphure d’aluminium
                    Autres thérapeutiques

 Hyper insulinémie- Euglycémie
                          Hassanian et al. Iranian journal of Toxic 2007

 Trimetazidine ( vastarel®)
                          Duenas et al. Am J Emerg Med 1999

 Huile de coco
                          Gupta et al. J Toxicol Clin Toxicol 1995

Phosphure d’aluminium : prise en charge

• Réanimation symptomatique, notamment hémodynamique:
          Dobutamine : 10 à 20 microg/kg/min
          Association dobutamine-adrénaline en cas
            d’inefficacité de la dobutamine seule.

• Sulfate de magnésium : 1g en bolus de 30 min, suivi d’1 g/h
  pendant 3h, puis perfusion d’1g/6h jusqu’à disparition des
  troubles du rythme ou pendant une période maximale de 5
  jours.

• Charbon activé en absence de contre-indication, dose unique
  ou répétée?

Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
   Alphachloralose
Rodenticides anti vit K

Alphachloralose

   Rodenticide dépresseur du SNC, Dose toxique:1g

 Clinique:
               Obnubilation, Coma profond, aréactif

               Myoclonies généralisées, Convulsions

               Encombrement bronchique

               Bonne tolérance hémodynamique

Alphachloralose
Traitement Symptomatique+++

     Ventilation mécanique: Tr conscience et/ou
                             Dépression respiratoire

     BDZ: si Agitation, Convulsions, Myoclonies

     Excellent pronostic en 24 à 48 h: sous TTT
      symptomatique précoce

Alphachloralose
Traitement Evacuateur:

     Charbon activé < 1h
     Lavage gastrique: Doit être abondant et
      précoce (!!! Contre-indications)
                     Kouraichi et al. Réanimation 2009

Alphachloralose : prise en charge

           Traitement purement symptomatique

•   BZD si convulsions ou agitation

•   Intubation et ventilation si coma profond et/ou détresse respiratoire

•   Lavage gastrique + charbon activé chez un patient stabilisé,
     intubé et ventilé

Organophosphorés
Phosphure d’aluminium
   Alphachloralose
Rodenticides anti vit K

INTRODUCTION
    Les raticides anti Vit K les plus utilisés

Dérivés de la coumarine: Brodifacoum, coumatetralyl,
 bromadiolone, coumafene (CAPM): peu de toxicité car
 conditionnements à faibles concentrations.

Dérivés de l’indane-dione: chlorophacinone+++

Rodenticides antivitK
                        Clinique
      Type de description: chlorophacynone
 Toute ingestion expose au risque hémorragique

 Tr de la coagulation retardé +++: 1- 2 j

 baisse du TP, facteurs vit K dépendants, f V normal

 Hémorragies dans 5-10 j

Rodenticides antivitK
                              Prise en charge
 Charbon activé : si ingestion récente < 3h
   P Harry et al. Intoxications par pesticides. In: JM Boles. Réanimation Médicale 2009, Ed. Masson.

 Surveillance de la coagulation / 12h pendant 72h

 Si TP< 60%                   Vit K1 :100 mg en bolus puis
                       50 mg /8 h pendant 3-4 semaines.
   VO si pas de charbon activée, sinon VIV
          Lapostolle, Megarbane, Castot. In: C Bismuth. Toxicologie clinique 2000. Ed Flammarion.

 Si TP admission< 20% et/ou hémorragies cliniques
             Perfusion PPSB +vit K1

 Habituellement: augmentation des facteurs dans 24 h
       Si vit K interrompue: contrôle TP 3 j plus tard

Conclusions
• Intoxications aux pesticides: fréquence et gravité au
  Maroc.

• Prise en charge symptomatique +++

• Respect des contre -indications au ttt évacuateur :
                    Primum non nocere
• Diagnostic de gravité: décision de transfert dans un
  centre avec réanimation disponible

• Nécessité de mener des études expérimentales et/ou
  cliniques (POP, P Al).

Merci pour votre attention