Atelier 5 : incontinence urinaire - Pierre COSTA - Euro-Pharmat.com
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Atelier 5 :
incontinence urinaire
Pierre COSTA
Incontinence urinaire
• Définition ICS 1976:
– Emission involontaire d’urine,
– Entrainant une gêne sociale ou un problème
d’hygiène.
Définition IUGA/ICS 2002: « toute plainte
exprimée par le patient concernant une
perte involontaire d’urines »
Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence
Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
2010;21:5–26.
Eliminer ce qui n’est pas une
Incontinence urinaire
• Eliminer :
– Une miction “frontale”
– Une fistule urinaire, un uretère
ectopique ….
– Des fuites par regorgement,
– Des pertes utérines …
Les différents types d’incontinence urinaire
• Incontinence par urgenturie (impériosité)
– La fuite urinaire est précédée d’un besoin urgent
non inhibable (diminution du délai de sécurité +++)
• Incontinence à l’effort
– La fuite urinaire survient au moment d’un effort
• Incontinence mixte
• (incontinence par regorgement )
Physiopathologie de l’IUE • Insuffisance sphinctérienne • Hypermobilité cervico-uréthrale
Physiopathologie de l’IU par Urgenturie • Contractions vésicales désinhibées pendant la phase de remplissage, • Du fait d’un affaiblissement ou d’une - suppression du contrôle cortical, + • Ou d’un échappement de la vessie à ce contrôle.
Epidémiologie • Les études publiées montrent une prévalence élevée de l’IU, • Une augmentation avec l’âge, • Une prévalence plus élevée de l’IUE chez la femme, de l’IUI chez l’homme, • Une étude de plus en plus fréquente de l’hyperactivité vésicale qui comprend urgenturies, pollakiurie avec ou sans fuites urinaires par impériosité, • Mais une grande variation des résultats en fonction des études, des critères utilisés…
Moyennes : toute forme d’IU: 25 à 45% femme 2 à 39% homme
Moyennes : toute forme d’IU: 67.6% femme 45.8% homme
Prévalence moyenne de l’IU féminine : 35%
Prévalence moyenne de l’IU : - Homme : 5.4% - Femmes : 13.1 % N’importe quel symptôme mictionnel: - Homme : 62.5% - Femmes : 66.6 %
Prévalence de l’Hyperactivité vésicale en fonction du
sexe et de l’âge
45 Hommes
Prévalence européenne de
Femmes
l’hyperactivité vésicale (%)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 ≥ 75
Tranche d’âge (ans)
Contrairement aux idées reçues, l’HAV touche autant les
hommes que les femmes.
Elle est retrouvée chez environ 16% des personnes interrogées aux
Etats-Unis et en Europe et sa prévalence augmente avec l’âge
passant de 3% chez les hommes jeunes de 40-44 ans à 42% chez
ceux de plus de 75 ans.
Les hommes qui souffrent d’HAV rapportent par contre beaucoup
moins de fuites urinaires que les femmes (16% versus 55%)
Milsom I. et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study BJU Int
2001;87:760-6.
Temml C, Heidler S, Ponholzer A, Madersbacher S. Prevalence of the overactive bladder syndrome by applying the International Continence Society
definition. Eur Urol 2005;48:622–7.Hyperactivité vésicale
4 groupes étiologiques
Idiopathique Psychologique
Influence du conscient et de
l’inconscient
Émotions
Phobies
Réflexes conditionnés
Traits hystériques
Causes locales
Irritation vésicale
Troubles neurologiques centraux
Infection urinaire Atteinte des voies ou des centres de
Polype vésical contrôle de la vessie
Lithiase
Inflammation de voisinage : AVC
diverticule sigmoïdien, salpingite Maladie de Parkinson
Obstruction : sténose, prolapsus, SEP
tumeur Lésion médullaire traumatiqueEliminer une pathologie locale
Infection Polype vésical Lithiase Cystopathie Obstruction
urinaire Tumeur vésicale chronique
Etiologie vésicale Cystite
interstitielle
Brûlures Hématurie Hématurie Cystalgie Dysurie
mictionnelles Facteurs de Brûlures Examen
Éléments Urines risques clinique et
Gêne
évocateurs troubles, anamnèse
Anamnèse
Hématurie évocateurs
Bandelette Cystoscopie Echographie Cystoscopie Examen
ECBU Cystoscopie vaginal, TR
Examens
complé-
mentaires
14Etiologies :
Hyperactivité vésicale : les « causes » urologiques
• infection urinaire
• tumeur de vessie et CIS
• calculs vésicaux
• obstruction infra vésicale
– adénome prostatique
– sténose urètre
– iatrogène (cure IUE)IUE : Grands cadres étiologiques
• L’hypermobilité du col vésical
– Traumatisme obstétrical,
– Efforts répétés,
– Formes familiales (collagène)
• L’insuffisance sphinctérienne
– Traumatisme obstétrical,
– Maladie neurologique périphérique :
neuropathie, syndrôme de la queue de
cheval, fracture du bassin …Les causes de l’incontinence
urinaire de l’homme
• Les maladies prostatiques, et leurs traitements
(chirurgie +++, radiothérapie…),
• Les maladies générales qui altèrent le contrôle de la
vessie : neurologiques ….
• Les facteurs de fragilisation : l’ âge, la poly-
médication, l’altération des fonctions cognitives …Conceptualisation de la prise en charge
• Instabilité vésicale = trouble du contrôle
– Rééducation
– Blocage pharmacologique : anticholinergiques
– Neuromodulation par stimulation radiculaire sacrée
– Toxine botulique (Botox)
– Agrandissement vésical intestinal,
– Dérivations continentes ou incontinentes (Bricker)
• Hypermobilité = déchirure des ligaments et des muscles de
soutènement
– Compenser par les muscles du périnée : rééducation
– Médicament : duloxétine (Yentreve),
– Injections endo-uréthrales : Zuidex , Bulkamid, Macroplmastique
– Immobiliser au moment de l’effort : cervico-cystopexie ou bandelettes
• Insuffisance sphinctérienne = béance du col vésical
– Rééducation ?
– Injections péri-uréthrales : Bulkamid
– Ballons ajustables (ACT - proACT)
– Sphincter urinaire artificielLa rééducation périnéale
• Principe : renforcer la contraction des muscles
releveurs et des sphincters
• Par voie vaginale ou anale, avec électro-
stimulation
si nécessaire
Evolution en 4 stades :
Prise de conscience
Musculation
Verrouillage sur commande
Automatisme
Guérison : environ 40%IUE: par hypermobilité
l’intervention de référence
• La suspension vaginale selon BurchIUE par hypermobilité:
l’autre intervention de référence
• La bandelette sous uréthrale aponévrotiqueCervico-cystopexies : par chirurgie minimale invasive • Le TVT : – Bandelette minimale invasive, – Sous-uréthrale.
TVT et interventions assimilées • Principe de mise en place de la bandelette sous-uréthrale rétro-pubienne:
Aujourd’hui 3 types de bandelettes • Rétropubienne • Transobturatrice • Sans incision cutanée (mini-sling ou SIS)
Bandelette sans incision cutanée
Bandelette sans incision cutanée
Voie trans-obturatrice
TVT
TOT, TVT-O
Passage de la bandelette par le trou obturateur
de dehors en dedans (TOT) ou de dedans en dehors (TVT-O)Le futur : moins de bandelette ?
VESICA
Pose complexe
bandelette inapropriéeRationnel pour la voie transobturatrice
Pas de perforation de l’aponévrose pelvienne,
Pas de pénétration dans l’espace de Retzius,
Pas (moins ?) de risques de :
• Plaie vésicale
• Plaie intestinale
• Plaie vasculaire
Mais potentiellement plus de douleurs vaginales, inguinales et musculaires
Et moins d’efficacité en cas d’insuffisance sphincterienneAutres complications des bandelettes • Obstruction post-opératoire : bandelette trop serrée • Extrusion au travers d’un organe de voisinage
IU par insuffisance sphinctérienne
• 3 options en dehors des dérivations et
de la sonde urinaire à demeure :
– Injections péri-uréthrales ( Zuidex ® , Macroplastique® Bulkamid® ,autres
…)
– Ballons ajustables compressifs (ACT et pro ACT)
– Sphincter urinaire artificiel (AMS 800)Injections périurethrales
• Rationnel :
– Refermer un col vésical
ouvert,
– Par une injection sous la
muqueuse uréthraleLe système ACT
(adjustable continence therapy)
• Rationnel :
– Les implants sont placés de part
et d’autre de l’urèthre, le plus près
possible du col vésical
– Le volume contenu dans
les ballons peut être
considérablement modifiéCompression ajustable par ballonets :
Le système ACT :
Il est possible de
gonfler ou dégonfler
les ballons au
travers du portTechnique opératoire • contrôle digital, radioscopique et cystoscopique per-opératoire
Ballons Ajustables aussi chez l’homme
(pro-ACT)Le sphincter urinaire artificiel AMS 800
• Présentation générale :
Manchette
compressive
Ballon réservoir
Pompe de contrôle
Prix: 5486 Euros TTC remboursé
en sus du GHSLe sphincter urinaire artificiel
Complications infectieuses et érosions : 4.5% dans les
premières années, 8 à10% au total, conduisant à une
explantation.
Homme :
Manchette péricervicale (neuro)
ou péribulbaire (post-PR)
Femme : pompe dans la bourse
manchette péricervicale
pompe dans la grande lèvreLe sphincter urinaire artificiel : complications mécaniques Durée de vie mécanique maximale connue 26ans. Médiane d e survie chez la femme : 14 ans. Médiane de survie chez l’homme : 12 ans.
Complications mécaniques
Fuite de Produit de contraste
(fuite sur l’un des trois composants)Traitement de l’IUE masculine
bandelettes sous urétrhales
Bandelettes « compressives » Bandelettes
Compression uréthrale « non compressives »
directe Mobilisation uréthrale
Repositionnement
coaptation
2 Mécanismes d’action différents sont évoqués
Zeif HJ. The male sling for post-radical prostatectomy urinary incotinence: urethral compression versus urethral relocation.
British Journal of Medical and Surgical Urology , Volume 3, Issue 4, July 2010, Pages 134-143.Les bandelettes compressives
Evolution des bandelettes compressives • La bandelette ajustable
Evolution des bandelettes compressives • La bandelette à 4 bras
Les bandelettes non compressives
Les bandelettes non compressives
Traitement de l’hyperactivité vésicale • Rééducation • Blocage pharmacologique : anticholinergiques • Neuromodulation par stimulation radiculaire sacrée • Toxine botulique (Botox) • Agrandissement vésical intestinal, • Dérivations continentes ou incontinentes (Bricker)
La neuromodulation S3
L’injection de toxine botulique
Dérivation continente ombilicale …
Ces cystostomies ne contre-indiquent pas la grossesse Dans notre série: * 1 accouchement pas voie basse (patiente tétraplégique) * Et 1 césarienne (patiente tétraplégique)
Atelier 5 :
incontinence urinaire
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