Utilisation des Produits de Contraste Iodés - EN I MAGERIE HYBRIDE L. Sibille, C. Barrau, B. Chambert, V. Boudousq, L. Collombier, P-O. KOTZKI
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3èmes JFMN – Nantes
Atelier parrainé GE – Vendredi 19 mai 2017
Utilisation des
Produits de Contraste Iodés
EN I MAGERIE HYBRIDE
L. Sibille, C. Barrau, B. Chambert, V. Boudousq, L. Collombier, P-O. KOTZKI
Produits de contraste iodés (PCI) 1. Qu’est-ce que c’est ? 2. Aspects « règlementaires » 3. Pourquoi les utiliser en imagerie hybride? 4. Comment les utiliser ? 5. Complications
Qu’est-ce que c’est? PCI
Produits de contraste iodés (PCI)
Composé organique - atomes d’iode (z=53)
radio-opacité
Hydrosoluble, incolore, stable
Traces d’iodures inorganiques : captation thyroïdienne
Non métabolisé / 99% élimination urinaire (biliaire…) / ½ vie 60-120min
Pharmacocinétique
Vasculaire Interstitielle Urographique
Arrivée PCI
Appel d’eau Diffusion interstitium
Expansion volémique Equilibre
Caractéristiques
Non-ionique Ionique
Concentration en iode (mg/mL)
Monomère Dimère Pouvoir opacifiant
Viscosité
T°C
[I]
Hyperosmolaire Iso-osmolaire Type de cation
500-850 mosm/kg 290 mosm/kg Taille de la molécule (dimère++)
Tri-iodés Hexa-iodés
Omnipaque® Visipaque®
Xenetix® Osmolalité ++
Ioméron® Proportionnelle au nombre de particules
Aspects « règlementaires » PCI
Les PCI Médicament soumis à prescription médicale (Liste I) Service Médical Rendu: important (insuffisant pour haute osmolalité par voie vasculaire) Taux de remboursement 65%
Le manipulateur Article
R4351-2
sous la responsabilité du médecin …,
avec une prescription médicale individuelle ou protocole écrit …,
à condition qu'un médecin…, puissent intervenir à tout moment …,
est habilité à pratiquer l‘ administration de médicaments
Mais aussi:
information du patient
recueil des informations et données nécessaires à la sécurité de l'examen
réalisation en cas d'urgence des actes conservatoires nécessaires
traçabilité…
Les professionnels de santé Article
L1142-1
… ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic
ou de soins
qu'en cas de faute
Information patient (verbale personnalisée / écrite) et consentement éclairé
Examen:
Indication
Réalisation technique
Interprétation
Compte rendu: dose reçue et PCI (nom, quantité, voie d’administration, effets secondaires + n° lot)
Prise en charge des complicationsPourquoi les utiliser en imagerie hybride? PCI
… parce que j’augmente les
performances de mon examen hybride
Anatomie:
Localisation
Systématisation et segmentation vasculaire
Délimitation des lésions
Bénéfices Risques
PCI PCI
Sémiologie hybride:
Concordance morphologique et fonctionnelle
Maladie thrombo-embolique … Diagnostic Effets indésirables
C. Houzard et al. / Médecine Nucléaire 33 (2009) 290–293 / Médecine Nucléaire 34 (2010) 439–443… parce que
… c’est plus simple pour le patient
« One stop shop imaging »
… les cliniciens le demandent
… ou pasCas cliniques GE Discovery PET/CT 710 Elite
40mm
CT thorax CT CTAP
Scout Visipaque 320 artériel* portal
CT Q.AC 2mL/kg (fin=0s) +5s +30s
3 MBq/kg *Inspiration
2 min/pas bloquée
TEP Q.Clear 400CHC
Masse 8 cm SULmax 2.7
Thrombose branche porte
Masse hépatique
segment V-VIIIMétastase musculaire Bilan d’extension néoplasie pulmonaire
Femme 67 ans Bilan pré-greffe
Suivie pour LMNH
folliculaire
Thrombose veineuse
axillaire gaucheFemme 79 ans
AEG, Sd inflammatoire
Caractérisation nodule pulmonaire
EP avec infarctus pulmonaireExploration masse cardiaque
chez un homme de 48 ans
Anévrisme coronaire 1er diagonale
Hemangiome béninFemme 32 ans
Hodgkin en fin de ttt
J+7
Injection FDG Thrombose TVBC gauche
à droiteComment les utiliser ? PCI
Documents écrits (convocation)
Pré-requis
IV : taille du cathéter/ volume/ débit/ timing
Contre-indications: allergie aux PCI, insuffisance rénale,
PCIPRODUITS DE CONTRASTE
IODES
INJECTION OK
• Pas d’allergie aux PCI
PRODUIT
• Clairance de la créatinine de moins de
1 mois : > 60 ml/ min en MDRD
Préférer VISIPAQUE® en cas de
(ou CKD-EPI)
• Clairance entre 60 et 90 ml/min
• Pas de TDM injectée dans les
5 jours précédents.
Si TDM injectée > 5 jours, avoir une clairance • Patients anxieux ou hypnose
réalisée après cet examen.
• Patients « Fragiles » : diabète,
Si DIABETIQUE sous : insuffisance cardiaque,
insuffisance veineuse…
METFORMINE, GLUCOPHAGE,
GLUCINAN, STAGID, DIABEMYL
Arrêter le traitement pendant 48h après l’injectionLecteur capillaire de créatininémie
Pour les valeursEn pratique: sens des hélices
Thorax artériel (ORL, Cerveau):
sens du bolus artériel artefacts de flux 3. Crane-ORL
(Thorax artériel en inspiration bloqué):
1. Thorax
sens caudo-cranial artefacts de mouvements des bases
pulmonaires
2. CTAP
CTAP portal:
sens cranio caudal temps portal sur le foie et veineux sur le
pelvis
Avant de commencer, vérifier la voie:
Test air (remplissage et purge des raccords)
Test eau (débit élevé / courbe pression)Phase artérielle: débit
HU 5 mL/s
(aorte)
4 mL/s • durée cible: 30s (4mL/s pour 120 mL)
• timing: durée injection + 5s
2 mL/s
24s 5s s
30s 5s
60s 5sPhase portale: quantité d’iode (volume)
Aorte
HU thoracique
• quantité d’iode: 600 mg d’iode /kg
• timing: durée injection + 30s
Veine
porte
½ quantité
Foie d’iode
injection 5s
s
30sCATHETER DEBIT MAX LOCALISATION IODE INJECTION RETARD DES RX
(300 psi max) (600mg d’iode/kg) (durée 30s) (durée de l’injection d’iode + X s)
Jaune 24G 1 mL/s CTAP 2mL/kg avec PCI à 300mg/mL 4 mL/s +5s (artériel AP/Aorte)
(min 90 mL - max 130 mL) +30s (portal Foie parenchyme)
Bleu 22G 2 mL/s
injection test 20 mL serum
Rose 20G 4 mL/s rinçage 50 mL serum
Vert 18G 6 mL/s ROI de déclenchement et ≥ 4 mL/s
(manuel ou auto à 150-200 UH)
PICC-line 4-5 mL/s
carotide à hauteur de C5 +10s Aorte artériel
artères cérébrales
+15s Foie artériel
jugulaire à hauteur de C2
veines cérébrales
+20s Foie portal
crosse aortique +1min ORL
TSA
(réinjection de 20mL à 2mL/s départ fin +15s)
tronc artère pulmonaire +2min30 Foie tardif
artère pulmonaire
ou Cerveau parenchyme
aorte thoracique descendante à hauteur de la carène
artères bronchiques +10min tardif
aorte thoracique, coronaires, aorte thoracique ascendante à hauteur de la carène
valve cardiaque
aorte abdominale à hauteur du diaphragme
aorte abdominale
aorte thoracique descendante
artères des mb inf
Mise à jour - juin 2016 - L. Sibille / J. SteveninORL: imprégnation tissulaire et balisage vasculaire
Scout CT thorax
CT Q.AC artériel CTAP portal CT ORL
+5s (fin=0s) +15s
2mL/kg (fin=0s) +30s
-20mL 20mL 2mL/s
TEP Q.Clear 400 TEP ORL
1 à 2 minComplications PCI
Effets indésirables
Légers: 1/10n Modérés: 1/100n Sévères: 1/100 000n
Sensation de chaleur Tachycardie Anaphylaxie
Douleur au site d’injection (cardio-vasculaire/ respiratoire/ cutanéo-
Urticaire ++
Nausées, céphalées muqueuse/ digestive)
Urticaire Réaction vaso-vagale
Œdème pulmonaire
Bronchospasme léger
Vomissements
Extravasation
Effet osmotique immédiat: mouvements d’eauInsuffisance rénale aigüe
Néphropathie au PCI
Augmentation créatininémie >25% dans les 3j
Nécrose tubulaire aigue
Incidence 0-21% en fonction des facteurs de risque:
IR connue
Diabète
Hypoperfusion rénale
Mdcts néphrotoxiques (AINS)
Myélome Créatininémie obligatoire ( 65 ans
Contrast-media-induced nephrotoxicity: a consensus report. Contrast Media Safety Committee, European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Eur Radiol. 1999;9(8):1602-1613Extravasation
0,04 - 0,9 %
Grave si volume > 100 mL Mauvaise veine
Test eau ok
Jaune 1 mL/s
VISIPAQUE 120mL
Prévenir et limiter: V ≈ 80 mL
Adéquation veine/cathéter/débit
Expliquer au patient (dl)
Surveiller et tester avant à l’eau
En cas d’extravasation:
Arrêt de l’injection Estimation de la gravité:
Aspiration Volume
Surélévation du membre Troubles vasculaires (Sd des loges)
Application de glace et neurologiquesAnaphylaxie
Pas d’allergies croisées (bétadine / fruits de mer…)
Pas «d’allergie à l’iode »
Classification allergologique
Groupe A Groupe B Groupe C
Ioxitalamate (MI) Iobitridol (MNI) Amidotrizoate (MI)
Allergie aux PCI Iopamidol (MNI) Ioxaglate (DI)
Iodixanol (DNI)
Pas de PCI après un épisode Iomeprol (MNI)
d’anaphylaxie sans test allergologique Ioversol (MNI) MI: monomère ionique
MNI: monomère non-ionique
Iohexol (MNI)
DI: dimère ionique
Iopromide DNI: dimère non-ionique
A. Barbaud et al. / Revue française d’allergologie 55 (2015) 153–156Anaphylaxie: délai d’apparition
Réaction d’hypersensibilité ou allergique systémique, sévère pouvant engager le
pronostic vital (#choc)
Symptômes d’apparition brutale qq min à qq h après l’exposition
Worm et al. Allergy 2014Anaphylaxie: fréquence
Worm. Allergy 2012 104 réactions
632513 injections
(0.016%)
5% des
réactions des
médicaments
Kim PLoS ONE 2014Anaphylaxie: stylo
10s
Stylos auto-injecteurs d’adrénalineTA
-30% ANAPHYLAXIE probable
allo
Identité, âge, localisation exacte
15 TA, FC, SpO2, FR, abord veineux, glycémie
Arrêt cardio-respiratoire (ACR) Atteintes cardio-vasculaire ou respiratoire Atteintes digestive ou cutanéo-muqueuse
Dl abdo et/ou vomissements
Adrénaline IM (cuisse) importants et persistants allo
Auto-injecteur: 300µg (>25kg) ou 150µg (7,5 à 25kg) D’autant plus si: 8.3329
ou 0,01 mg/kg, max 0,5 mg (dans 5 mL sérum ϕ) • ATCD asthme
• ATCD anaphylaxie
Eviction de l’allergène Eviction de l’allergène Eviction de l’allergène
Recommandations ACR Détresse cardio-vasculaire Détresse respiratoire Angioedeme ou urticaire Asthme
• RCP 30/2 + O2 • O2 (SpO2 > 95%) • O2 (SpO2 > 95%) Anti-histaminique Aérosol β2M
• DSA: suivre les instructions • Trendelenburg • Position demi-assise Salbutamol
• Adrénaline: 1 mg IV toutes les 3-5min • SSI 20mL/kg • PO: Cétirizine 10mg (1 cp) • Nébulisation: 5mg/2,5mL
Voies aériennes Voies aériennes
• Amiodarone après 3 chocs: 300mg IV/20mL G5% (NaCl 0,9% ou Ringer Lactate)
supérieures inférieures
• IV: Polaramine 5mg (1 amp) • Spray: 100µg/dose (2 à 10)
Aérosol Aérosol β2M
X1
adrénaline Salbutamol
3mg/5mL ϕ 5mg/2,5mL
Pas de réponse à 5-10 min Surveillance >6hAu décours de votre examen, une petite quantité de produit de contraste Suite à votre examen, les réactions que vous avez présentées sont en rapport
iodé est restée dans votre bras. avec une allergie au produit de contraste iodé.
Produit Injecté : ……………………… Ces réactions n’ont pas de critères de gravité, cependant il est IMPERATIF de
ne plus utiliser le produit concerné et de mentionner ces réactions lors de
Quantité extravasée : …………………………………….. vos prochains examens d’imagerie
en Médecine Nucléaire et en Radiologie : TEP Scan, Scanner …
Cette extravasation n’a aucun critère de gravité, mais vous devrez observer
quelques consignes de sécurité pendant les prochaines 24H.
Produit Injecté : ………………………………………….
• Surveillance fréquente du membre concerné.
Afin de faire un bilan complet, il est également important de prendre rendez
• Application de glace 10 minutes toutes les heures pendant 6H si l’œdème vous en consultation d’allergologie environ 6 semaines après la réaction.
est toujours présent. Ceci afin de confirmer l’allergie et de connaitre quel produit vous pourrez
utiliser à l’avenir.
• Elévation du membre pendant 2 à 3 H après l’injection, si possible.
Secrétariat Consultation Allergologie CHU Nimes : 04 66 68 45 32
• Appel de votre médecin traitant ou consultation aux urgences en cas de :
o Apparition de douleurs En cas d’apparition ou d’aggravation des symptômes, recontactez votre
o Perte de sensibilité ou apparition de fourmillement médecin traitant afin qu’il adapte votre traitement.
o Changement de couleur de la peau au site d’injection .
Document à conserver et à montrer à vos différents intervenants
Pour tous renseignements complémentaires , vous pouvez contacter le Pour tous renseignements complémentaires , vous pouvez contacter le
secrétariat au 04 66 68 32 44 secrétariat au 04 66 68 32 44
Nîmes, le …./…./…. Nîmes, le …./…./….
Dr DrFacteurs pouvant limiter l’utilisation des PCI
Dégradation des images MN
Ultra-low dose sans PCI
Correction d’atténuation Technologie Q. AC (10 mA, 0,5s, 120kV)
Quantification PDL 30 mGy.cm (0,5 mSv)
Effets indésirables des PCI Informations
Anaphylaxie Précautions
Néphrotoxicité FormationsConclusion L’utilisation des PCI en imagerie hybride: Est possible Améliore les performances diagnostiques Nécessite des efforts d’investissement
Merci
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