A-T-ON TOUJOURS BESOIN D'UN ENDOCRINOLOGUE? - Veronique di costanzo Chef de service endocrinologie et maladies métaboliques Centre Hospitalier ...
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Veronique di costanzo
Chef de service endocrinologie et
maladies métaboliques
Centre Hospitalier Intercommunal Toulon-
La Seyne
A-T-ON TOUJOURS
BESOIN D’UN
ENDOCRINOLOGUE?
Glycémie 2h après charge glucosée (75g)
Glycémie à jeun
1,4(7,8)-2(11,1
g/l (mmol/l) ≤ 1,4 (7,8) )
> 2 (11,1)
Intolérance au
< 1,00 Normal glucose (IGT) Diabète
Hyperglycémie
Intolérance au
1,00 - 1,25 (6,9)
modérée à jeun glucose (IGT) Diabète
(IFG)
> 1,26 (7) Diabète Diabète Diabète
DIABETE
DE TYPE 1
Patients jeunes, minces
Peu héréditaire
ANTICORPS
Détruisent
les cellules
qui
fabriquent
l’insuline
C’est un
e malad
AUTO IM ie
MUNE
s c e llu le s
Le
qui
r iq u e n t
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n e s o n t
l’insuli
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Y A P LU S
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IN S U L IN E
Les différentes insulines commercialisées en France en 2019
Insulines Nom commercial Début d’acJon Durée d’acJon
Umuline rapide®, Insuman
Insulines humaines
rapide® 15 à 30 mn 5 à 7h
rapides
Actrapid®
Umuline NPH®, Insuman
Insulines humaines
basal® 1h 10 à 12h
semi-lentes
Insulatard®
Lantus® (glargine 100U/ml)
10 à 24h
Levemir® (détémir)
Analogues lents 1à2h 14 à 20h
Abasaglar® (biosimilaire de
20 à 24h
Lantus)
Toujeo® (glargine 300U/ml) 30h
Analogues très lents 1 à 2h
Tresiba® (dégludec) 42h
Humalog® (lispro)
Analogues rapides Novorapid® (aspart) 5 à 10 mn 3 à 5h
Apidra® (glulisine)
Analogues ultra-
FIAsp® (faster aspart) < 5 mn 3 à 5h
rapides
Insulines Prémix
Umuline Profil 30® 20 mn 10 à 12h
humaines
Insulines Prémix Humalog Mix 25 et 50®
5 à 10 mn 10 à 12h
analogues Novomix 30, 50 et 70® Darmon P et al. Médecine des maladies Métaboliques ; Décembre 2019-Vol.13-N°8 : 711-732
Comparaison des profils PK des insulines basales actuelles
INSULINE NPH insulatard
Concentration d’insuline plasmatique
tresiba
INSULINE ULTRA-LENTE
INSULINE LENTE
Levemir, Lantus, toujeo,
Heures
0 2 4 5 8 10 12 14 16 18 20 22 24
8
Choix d’une insuline rapide :
se rapprocher plus près d’un profil insulinique physiologique
Action de l’insuline (au repas)* À partir du pancréas normal
Insuline ultra-rapide fiasp
Insuline rapide
Novorapid, humalog,
apidra
Insuline humaine
ordinaire
*Représentation schématique Temps (h)
Adapté de : Home. Diabetes Obes Metab 2015;17:1011–20
Heise et al. ADA 76th Scientific Sessions 2016
9
CENTRE INITIATEUR DES POMPES A
INSULINE DU VAR
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00Freestyle libre
Capteur dexcom
Enlite /boucle fermée
TIR 0,7-1,80g/L >70% TPS
18
Hyperglycémie 324
Glycémie (mg/dl)
16 288
14 252
Patient A Patient B
12 HbA1c 7,8% HbA1c 7,8% 216
(61,7 mmol/ (61,7 mmol/
Glycémie (mmol/l)
10 mol) mol) 180
8 144
6 108
4 72
2 36
Hypoglycémie
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TempsDIABETE DE TYPE 2
Obésité abdominale Maladie coronarienne
Hypertension Hyperlipidémie
artérielle
Diabète de
type 2
Traiter la Traiter les
facteurs de risque Traiter les
cause complications
isolés
Després JP et al. Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ 2001; 322: 716-20.LES PREMIERS TRAITEMENTS
SONT
LA DIETETIQUE
ET L ACTIVITE PHYSIQUEL ACTIVITE PHYSIQUE EST UN MEDICAMENT QUI SE PRESCRIT
E APAS
Les différents anJ-hyperglycémiants
commercialisés en France en 2019 (hors insuline)
DénominaJon Commune
Classes médicamenteuses Noms commerciaux
InternaJonale : DCI
Biguanides Me]ormine Stagid®, Glucophage®, génériques
Inhibiteurs des alpha-glucosidases Acarbose, Miglitol Glucor®, Diastabol®, génériques
Glipizide, Gliclazide, Glimépiride, Glibénèse®, Minidiab®, Diamicron®, Amarel®,
Sulfamides
Glibenclamide Daonil®, génériques
Glinides Répaglinide Novovorm®, génériques
Inhibiteurs des DPP4 ou Glipanes Sitaglipane, Vildaglipane, Saxaglipane Januvia®, Xelevia®, Galvus®, Onglyza®
Associaaons me]ormine-inhibiteur des Sitaglipane, Vildaglipane, Saxaglipane en
Janumet®, Velmeaa®, Eucréas®, Komboglyze®
DPP4 associaaon à la me]ormine
Formes quoadiennes des agonistes des
Exénaade, Liragluade Byega®, Victoza®
récepteurs du GLP-1
Formes hebdomadaires des agonistes des Exénaade à libéraaon prolongée, Dulagluade,
Byduréon®, Trulicity®, Ozempic®
récepteurs du GLP-1 Sémagluade
Associaaon insuline basale + agoniste des
Dégludec + Liragluade Xultophy®
récepteurs du GLP-1
Darmon P et al. Médecine des maladies Métaboliques ; Décembre 2019-Vol.13-N°8 : 711-732INCRETINES
Etre + agressif? (études de prévention DB 2)
Principe de l’insulinothérapie basale
dans le Diabète de type 2
Echec ADO
Glycémies (g/l)
basale ± ADO Insuline
4
3
2 Baisse de l’ensemble
du cycle glycémique
1 par l’insuline
« basale »
0
08:00 12:00 16:00 20:00 24:00 04:00 08:00
Heures
Insuline
basale
Cusi & Cunningham. Diabetes Care 1995;18:843-851ADA/EASD 2018
Consensus Report
ADA, American Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes
Davies MJ et al. Diabetes Care 2018. Sep; dci180033. https://doi.org/10.2337/dci18-0033;
Davies MJ et al. Diabetologia 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4729-5Consensus ADA/EASD 2018
Traitements hypoglycémiants dans le DT2 : approche globale
Pour éviter
l'inertie clinique,
Le traitement de première intention est la metformine et les mesures hygiéno-diététiques (y compris surveillance du poids et activité physique). évaluer et
Si HbA1c au-dessus de la cible :
SK por]olio GLP-1 CV VF1 février 2019
modifier le
traitement
NO régulièrement
AVEC MCV OU IRC (3-6 mois)
SANS MCV OU IRC
MCVA PRÉDOMINE
IC OU IRC PRÉDOMINENT
DE PRÉFÉRENCE NÉCESSITÉ DE MINIMISER L’HYPOGLYCÉMIE NÉCESSITÉ DE MINIMISER LA PRISE DE
ENJEU MAJEUR DU PRIX9-10
SOIT/OU Gliflozine Gliflozine avec preuve de réduction d’IC et/ou POIDS OU DE FAVORISER LA PERTE DE
Analogue de progression d’IRC Inhibiteur de la
avec bénéfice Analogue du GLP-1 Gliflozine2 Glitazone POIDS
GLP-1 dans les ERCV si DFG adéquat3 DPP-4 Analogue du
CV démontré1, GLP-1 avec Sulfamide
avec bénéfice OU
CV démontré1
si DFG bonne efficacité SOIT/OU Gliflozine2 hypo- Glitazone10
adéquat2 Si gliflozine non tolérée ou contre-indiquée Si HbA1c au-dessus Si HbA1c au-dessus de Si HbA1c au-dessus Si HbA1c au-dessus
glycémiant6
de la cible la cible de la cible de la cible sur la perte de
ou si DFG moins adéquat2, ajouter analogue
poids8
du GLP-1 avec bénéfice CV démontré1
Analogue du Si HbA1c au-dessus de la cible Si HbA1c au-dessus de la cible
Gliflozine2
Si HbA1c au-dessus de la cible Si HbA1c au-dessus de la cible Gliflozine2 Gliflozine2 GLP-1
OU OU Analogue du GLP-1 Sulfamide
OU OU Inhibiteur de la Inhibiteur de la avec bonne efficacité Glitazone10
Gliflozine2 hypo-
• Eviter les glitazones en cas d’IC DPP4 DPP4 sur la perte de
Si une intensification supplémentaire est glycémiant6
OU OU poids8
nécessaire ou si le patient est maintenant Choisir des agents démontrant une Glitazone Glitazone
Analogue du
incapable de tolérer les analogues du sécurité CV : Glitazone
GLP-1 Si HbA1c au-dessus de la cible Si HbA1c au-dessus de la cible
GLP-1 et/ou les gliflozines, choisir des • Envisager l’ajout de l’autre classe avec
agents démontrant une sécurité CV : bénéfice CV démontré1
• Envisager l’ajout de l’autre classe • inhibiteur de la DPP-4 (pas la
(analogue du GLP-1 ou gliflozine) avec saxagliptine) en cas d’IC (non traité pas Si HbA1c au-dessus de la cible Si trithérapie nécessaire ou gliflozines et/ou • Insulinothérapie insuline basale
bénéfice CV démontré analogues du GLP-1) analogues du GLP-1 non tolérés ou contre- avec plus faible coût
• Inhibiteur de la DPP-4 • Insuline basale4 indiqués, utiliser un traitement avec le plus OU
Poursuivre avec l'ajout d'autres agents comme indiqué ci-dessus
• Insuline basale4 • Sulfamide hypoglycémiant6 faible risque de prise de poids • Envisager inhibiteur de la DPP4 OU
• Glitazone5 Inhibiteur de la DPP4 (si non traité par gliflozine avec plus faible coût10
• Sulfamide hypoglycémiant6 Si HbA1c au-dessus de la cible analogue du GLP-1) basé sur la neutralité
pondérale
DE PRÉFERENCE
Envisager l'ajout de sulfamide hypoglycémiant6 OU insuline basale :
• Dernière génération de SU avec le plus faible risque d’hypoglycémie Si inhibiteur de la DPP4 non toléré ou contre-indiqué
ou patient déjà sous analogue du GLP-1, précautions
• Insuline basale avec le plus faible risque d’hypoglycémie7 lors de l’ajout de :
sulfamide hypoglycémiant6 •glitazone5 •insuline basale
CV : cardiovasculaire ; ERCV : études sur les risques cardiovasculaires ; IC : insuffisance cardiaque ; IRC : insuffisance rénale chronique ; MCVA : maladie cardiovasculaire athéroscléreuse
1. Le RCP indique une réducaon des événements CV. Pour les analogues du GLP-1, meilleures preuves liragluade > dulagluade> sémagluade > exénaade à libéraaon prolongée. Pour les gliflozines, preuves légèrement meilleures pour empagliflozine > canagliflozine. 2. Sachez que les gliflozines varient en
foncaon de la région et de l'agent en ce qui concerne le niveau de DFG indiqué pour l'iniaaaon et l'ualisaaon conanue 3. L'empagliflozine et la canagliflozine ont toutes deux montré une réducaon de l’IC et une réducaon de la progression de l’IRC dans les ERCV 4. Degludec ou glargine U100 ont démontré une
sécurité CV 5. Une faible dose peut être mieux tolérée bien que moins bien étudiée pour les effets CV 6. Choisir un sulfamide hypoglycémiant de dernière généraaon pour minimiser le risque d'hypoglycémie 7. Degludec / glargine U300 < glargine U100 / demear / insuline NPH 8. Semagluade > liragluade >
dulagluade > exenaade > lixisenaade 9. En l'absence de comorbidités spécifiques : MCV non établie, faible risque d'hypoglycémie et priorité plus faible pour éviter la prise de poids ou les comorbidités non liées au poids 10. Evaluer le coût des médicaments par pays. Dans certains pays, glitazones relaavement
plus chères et inhibiteurs de la DPP4 relaavement moins chers 35
352019 ESC Guidelines on diabetes, pre-
diabetes, and cardiovascular diseases
developed in collaboraJon with the
EASD
EASD, European Association of the Study of Diabetes; ESC, European Society of Cardiology
Cosentino F et al. Eur Heart J 2019;00:1‒69Prise de posiJon de la Société Francophone du
diabète (SFD) sur la prise en charge médicamenteuse
de l’hyperglycémie du paJent diabéJque de type 2-
2019
Darmon P et al. Médecine des maladies Métaboliques ; Décembre 2019-Vol.13-N°8 : 711-732Objecafs d’HbA1c selon le profil du paaent
Profil du paJent HbA1c cible
La plupart des paaents avec un DT2 ≤ 7%
DT2 nouvellement diagnosaqué, dont l’espérance de vie est > 15 ans et sans antécédent cardiovasculaire, sous
réserve d’être ageint par la mise en œuvre ou le renforcement des modificaaons thérapeuaques du mode de vie
puis, en cas d’échec, par un ou ≤ 6,5%
plusieurs traitements ne provoquant pas d’hypoglycémie.
Cas général
Paaents DT2 :
- avec une espérance de vie limitée (< 5 ans) ≤ 8%
- avec une (ou plusieurs) comorbidité(s) sévère(s) sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement
- ou ayant une longue durée d’évoluaon du diabète (> 10 ans) et pour lesquels la cible de 7% s’avère difficile à par sulfamide, glinide ou insuline
ageindre car l’intensificaaon thérapeuaque expose au risque d’hypoglycémies sévères
Dites « en bonne santé », bien intégrées socialement et autonomes d’un point de vue décisionnel et foncaonnel, ≤ 7%2
et dont l’espérance de vie est jugée saasfaisante
Dites « fragiles » à l’état de santé intermédiaire et à risque de basculer dans la catégorie des « dépendants et/ou ≤ 8,5%3
à la santé très altérée » sans aller au-dessous de 7,5%3 en cas de
Personnes traitement par sulfamide, glinide ou insuline4
âgées1
< 9% et/ou glycémies capillaires
préprandiales entre 1 et 2 g/L
Dites « dépendantes et/ou à la santé très altérée », en raison d’une polypathologie chronique évoluée sans aller au-dessous de 8% et de glycémies
génératrice de handicaps et d’un isolement social préprandiales à 1,40 g/L en cas de traitement par
sulfamide, glinide ou insuline4
IRC modérée (stades 3A et 3B)5 ≤ 7%2
PaJents avec ≤ 8%
insuffisance rénale sans aller au-dessous de 7% en cas de traitement
chronique (IRC) IRC sévère et terminale (stade 4 et 5)5 par glinide ou insuline
(sulfamides contre-indiqués)
Avant d’envisager la grossesse ≤ 6,5%
PaJentes enceintes ou
envisageant de ≤ 6,5% et
l’être6 Durant la grossesse glycémies capillaires < 0,95 g/L à jeun
et < 1,20 g/L en postprandial à 2 h
1. De manière générale, chez les sujets âgés, il est essentiel de minimiser le risque d’hypoglycémie, notamment d’hypoglycémie sévère, pouvant survenir sous sulfamide, glinide ou insuline ; le risque hypoglycémique est plus important
lorsque l’HbA1c est inférieure à 7% mais existe également si l’HbA1c est plus élevée.
2. Une attention particulière sera portée au risque d’hypoglycémie en cas traitement par sulfamide, glinide ou insuline
3. Ces valeurs pourront être modulées en fonction du degré de fragilité et de dépendance
4. Il est préférable d’éviter de prescrire un sulfamide ou un glinide chez les sujets âgés « fragiles » ou « dépendants et/ou à la santé très altérée »
5. Stades 3A : Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) entre 45 et 59 ml/min/1,73 m2 ; 3B : DFG entre 30 et 44 ml/min/1,73 m2 ; stade 4 : DFG entre 15 et 29 ml/min/1,73 m2 ; stade 5 : DFG < 15 ml/min/1,73m2.
6. Diabète préexistant à la grossesse
Darmon P et al. Médecine des maladies Métaboliques ; Décembre 2019-Vol.13-N°8 : 711-732FoncTon rénale (DFG esTmé) et uTlisaTon des anT-
hyperglycémiants
DFG (ml/min/1,73m2) 60-89 (IRC légère) 30-44 (IRC modérée) 15-29 (IRC sévère)PREVENIR ET DEPISTER LES COMPLICATIONS
PIED DIABETIQUE
Le pied???INFECTION
Soins de suite
Psychologue
Sophrologue
Esame de soi
Infecaologue
Cardiologue
Neurologue
denaste Néphrologue
ophtalmologueADRESSAGE SUIVI
DB DB2
INAUGURAUX
télémedecine DBG
DBG INITIAUX MG
MG SUIVIS
DB basal bolus
SPE
SPE POMPES
Pompes/ ETP DB2
IDE
SUIVI
IF/ CAPTEURS
A IDE
PHARM
SUIVI IF
IF
P PHARMA
A
A
HbA1c 9% DBG CENTRE
PIED DB
DIET
DIET
PIEDS PIEDS
CH
CH DIABETIQUES télémedecine DIABETIQUES
IDEA
IDEA
CAISSON HIA
PRESTA
PRESTAPREVENIR
DEPISTER
COLLABORER
TRAITER TOT
Protocoles de
TRAITER coopéraaon
JUSTE IPA
TRAITER
SANS RISQUE
COORDONNER
AUTONOMISER
EVITER LES
COMPLICATIONSOUIIIIIIIIIIIIII!!!!!!!!!!
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