Follow up après chirurgie bariatrique du point de vue - médical et chirurgical DR M.MBUYAMBA DR N. KOTZAMPASSAKIS - CHR de la Citadelle
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Follow up après chirurgie bariatrique du point de vue médical et chirurgical DR M.MBUYAMBA DR N. KOTZAMPASSAKIS
05 décembre 2017 Plan de l’exposé } Introduction } Définition } Epidémiologie } Généralités } Suivi médical } Suivi chirurgical } Cas cliniques } Conclusion
05 décembre 2017
Introduction
} L’obésité est un problème de santé publique
} Maladie de la société moderne
} Prévalence augmentant partout dans le
monde malgré les modifications du style de
vie
} Contributeur principal des maladies
métaboliques
} La chirurgie bariatrique : traitement de choix
pour obésité sévère avec ou sans
comorbidités
} Prise en charge longue
05 décembre 2017 Définition } L’ obésité est une maladie chronique complexe qui s’accompagne d’une augmentation de la masse grasse } Elle remet en cause le bien-être somatique, psychologique et socio- économique de l’individu } Classification basée sur indice de Quételet } IMC= kg/m²
05 décembre 2017 Normal 18.5 à 24.9 kg/m² Surpoids 25 à 29.9 kg/m² Obésité I 30 à 34.9 kg/m² Obésité II 35-39.9 kg/m² Obésité III > 40 kg/m²
05 décembre 2017
USA Europe Chine japon
CT cm >102 >94 >90 >85
CT cm >88 >80 >80 >90
05 décembre 2017 Epidémiologie } La prévalence augmente partout dans le monde } Pays développés et pays en voie de développement } Touche les enfants } Selon l’OMS La prévalence a doublé depuis 1980. En 2014, plus de 1.9 milliard d’adultes en surpoids et plus de 600 millions d’obèses
05 décembre 2017
Epidémiologie
Prévalence mondiale en 2014
totale femmes hommes
surpoids 39% 40% 38%
obésité 13% 15% 11%
Epidémiologie
} En Belgique,
hommes femmes totale
surpoids 69% 52% 60%
obésité 24% 20% 22%
} hŶĚĞƐƚĂƵdžůĞƐƉůƵƐĠůĞǀĠƐĚ͛ ƵƌŽƉĞ
} Ƶdžh^ƚĂƵdžĚĞϳϬйƐƵƌƉŽŝĚƐĞƚϯϱйŽďğƐĞƐ
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05 décembre 2017
Epidémiologie
} En Belgique,
hommes femmes totale
surpoids 69% 52% 60%
obésité 24% 20% 22%
} Un des taux les plus élevés d’Europe
} Aux USA taux de 70% surpoids et 35% obèses
} Taux élevés au Mexique, Afrique du Sud, Arabie
Saoudite05 décembre 2017
Etiopathogénie
} Troublede l’équilibre de la balance
énergétique
Activité physique
Boissons sucrées Dépenses
énergétiques
Alimentation grasse
ENTREE SORTIE05 décembre 2017
Etiopathogénie
Tissu adipeux – organe actif et
complexeEtiopathogénie Set point Régulation du poids corporel Défense du stock de la masse grasse Mécanisme de défense dépend de facteurs génétiques et environnementaux L’obésité résulte d’un manque de mécanisme de régulation qui entraine une augmentation du set point
05 décembre 2017 Etiopathogénie Set point } Régulation du poids corporel } Défense du stock de la masse grasse } mécanisme de défense dépend de facteurs génétiques et environnementaux L’obésité résulte d’un manque de mécanisme de régulation qui entraine une augmentation du set point
05 décembre 2017
Facteurs influençant le set point
&+,585*,(%$5,$75,48(
6(732,17
6(732,17
7528%/( 675(66 $/7(5$7,21
$120$/,( 086&/( 0(',&$0(176
',(7(7,48( 6200(,/ 505 décembre 2017
05 décembre 2017
Stratégie et traitement
Conseils
Alimentaires
Thérapie Cognitivo
Comportementale
Activité
Physique - Médicaments
- Chirurgie
- Autres: ballon05 décembre 2017
Stratégie et traitement
Grades surpoids I II III
IMC !
MesuresHǦ
DiĠtétiques &RPRUEL &RPRUEL
TCC
Pharmacol &RPRUEL
ogie
Chirurgie
&RPRUEL05 décembre 2017 Chirurgie bariatrique } Les modifications du style de vie peu efficaces } La chirurgie bariatrique permet ¾ perte pondérale durable ¾ amélioration de la qualité de vie ¾ amélioration des comorbidités ¾ impact sur la mortalité globale
05 décembre 2017 Chirurgie bariatrique } Différentes techniques(a-i) ¾ Restriction gastrique ¾ Restriction et malabsorption } Complications précoces et tardives } Mortalité péri opératoire de 1% } Efficacité : Etude SOS
05 décembre 2017
Bariatric surgery is associated with sustained weight loss over
15 years
Average weight loss from
baseline:
0
í2%
Control
Change in weight (%)
-10
Banding
í14%
í25%
Vertical-banded gastroplasty
-20
í32%
Gastric bypass
-30
0 1 2 3 4 6 8 10 15
Years
Data are mean 95% CI. BMI, body mass index
Sjöström et al. N Engl J Med 2007;357:741–52; Martin et al. Surg Obes Relat Dis 2010;6:8–1505 décembre 2017
Chirurgie bariatrique
indications Contre-indications
} BMI 40 } Assuétude
} BMI 35 avec } Troublede
comorbidités mastication
} Âge 18 ans
} Maladies
} Obésité ancienne psychiatriques
} Echec traitement
conventionnel05 décembre 2017 Chirurgie bariatrique } Entraine des changements importants 1) L’ alimentation 2) Image corporelle 3) Les relations sociales et familiales } Demande un suivi médical au long cours
05 décembre 2017 Suivi médical Les objectifs du suivi 9 Evolution pondérale 9 Apprécier les apports nutritionnels 9 Dépister les carences nutritionnelles et vitaminiques 9 Dépister les complications chirurgicales 9 Adapter les traitements des comorbidités
05 décembre 2017
Suivi médical
1. Evolution pondérale est essentielle
} Etude SOS randomisée
- A deux ans, moins 33% du poids
BPG / 23 % anneau.
- Dès la seconde année, reprise
de poids dans tous les groupes
mais moindre avec le by-pass.
- A dix ans perte de poids reste
plus importante pour by-
pass/contrôle
- Stabilisation attendue sur le long
terme.
- Investigation si stabilisation ou
reprise pondérale prématurée afin
d’identifier la cause.05 décembre 2017
Suivi médical
2. Evaluation des apports alimentaires
o Diminution des volumes
o Alimentation liquide mixée pendant 15 j
o Manger lentement et dans le calme
o Bien mastiquer
o Alimentation diversifiée
o Bonne hydratation à distance des repas
o Évaluations qualitative et quantitative
o Évaluation spécifique des apports protéiques05 décembre 2017
05 décembre 2017 Suivi médical 3.Dépistage des carences nutritionnelles biologie traitement fer Tardyferon ou venofer IV Vitamine B12 Novo B12, tribvit Ac. folique Folavit 4mg Vitamine D Vit D3 800 UI/j Vitamine B1 préalbumine
05 décembre 2017 Suivi médical 4. Adaptation des traitements des comorbidités } Le diabète Réduction voir arrêt des ADO Diminution des doses insulines } HTA Réduction adaptée avec accord du cardiologue traitant } SAS Retrait de Cpap après PSG de contrôle } Dyslipidémie Réduction de la dose en fonction LDL C cible
05 décembre 2017 Suivi médical 5. Autres complications } Hypotension orthostatique } Dépendance à l’alcool } Dumping syndrome et hypoglycémie réactionnelle } Lithiase rénale } Hyperuricémie } Chute de cheveux etc.
05 décembre 2017 Suivi médical 6. Dépistage des complications chirurgicales
05 décembre 2017 Cas clinique 1 Homme 52 ans Poids: 132 kg BMI: 37 kg/m² CT: 122 cm PA: 12/8 ANTECEDENTS: TRAITEMENTS: Épilepsie Keppra HTA Loortan, Tenoretic Dyslipidémie Crestor Dépression stable Efexor, Trazolan Cure anévrisme aorte abdominale Asaflow Hyperinsulinisme Metformine Hernie discale Neurostimulateur, valtran
05 décembre 2017
Cas clinique 1
Cou r be de poi ds: Ca s cl i n iqu e 1
} Traitement conventionnel en 135
2009 132
130
Objectif -10% du poids initial 129
Échec des modifications du 125
124
style de vie
EVOLUTION DU POIDS
120
115 KG
} 2017 souhaite une chirurgie
pour des raisons médicales et 110 110
QOL 105
Sleeve gastrectomie le 16/10/17
100
}
Post-op immédiat prostatite 95
1/06/09 1/06/11 1/06/15 1/07/17 J+
Da t es
} Le 24/10 admission aux
urgences pour abdomen aigu05 décembre 2017
PA 10/6
FC 65
T° 35°2
Saturation O2 100%
Propédeutique abdominale Abdomen tendu, défense et transit faible
Biologie CRP: 22 leucocytes: 11800
Fonctions rénale et hépatique ok
Hyponatrémie et hypokaliémie
CT-SCAN abdominal Traces de la chirurgie bariatrique
Ascite autour du foie, rate et dans pelvis
Anses grêles volvulées avec occlusion
Colon transverse herniée( hernie
transmésentérique)
Chirurgie en urgence Suites opératoires satisfaisantes05 décembre 2017 Cas clinique 2 Femme 24 ans Poids: 130 kg BMI: 41 kg/m² CT: 130 cm PA: 11/7 ANTECEDENTS: TRAITEMENT: Embolie pulmonaire sur TVP Xarelto Asthme Chondropathie rotulienne Dépression Hyperinsulinisme Metformine Carence vitamine D D-Cure ANTECEDENTS HEREDITAIRES: Familles obèses
05 décembre 2017
Cas clinique 2
} Consultation en juillet 2015 Cou r be de poi ds: Ca s cl i n i qu e 2
} RM réservé objectif pondéral 160
} By-Pass le 8 juin 2016 140
Post-op 5 j
135 133
130 129 129
}
120
} Alimentation mixée pendant
EVOLUTION DU POIDS
10 j 100
} Consultation le 18/7 dysphagie 80 80 KG
et vomissements; bio et OED
non réalisés
60
40
} Le 18/10 patiente se présente 20
à la consultation pour AEG
depuis 3 semaines
0
7/07/15 4/08/15 26/10/15 21/01/16 22/02/16 16/01/17 J+
Da t es05 décembre 2017 Cas clinique 2 } Pâleur, transpiration profuse avec cyanose périphérique } Nausées et vomissements associés à des douleurs abdominales crampoides } Pas de fièvre ni frissons } Confusion } Dysphagie pour liquide et solide } Séjour en réa et service de gastroentérologie
05 décembre 2017 Cas clinique 2 Diagnostics retenus } Ulcère de l’anastomose traitée par IPP } Tests hépatiques perturbés et fluctuants cholangioIRM rassurant Stéatose hépatique } Encéphalopathie de Gayet-Wernicke sur carence en Vitamine B1 Trouble confusionnel et trouble locomoteur } Pas de récidive d’embolie pulmonaire
05 décembre 2017 Cas clinique 2 } Compliance du patient dans le suivi } Carence en B1 pas rare, dosage après 1 mois } Nausées et vomissements
05 décembre 2017
Cas clinique 3
Homme 67 ans
Poids: 129 Kg CT:138 cm
BMI:45 PA:12/8
ANTECEDENTS: TRAITEMENT:
HTA Aldactazine, atacand 16
hypersulinisme GF 850
SAS C PAP
Anévrisme Aorte Abdo
Dyslipidémie mixte
prostatisme terazosine05 décembre 2017
Cas clinique 3
} Alcool : 2 verres de vin Courbe de poids: Cas clinique 3
le soir et lors de sortie
140
129
vin et bières spéciales
125
120
108 109
104
} RM : avis favorable et
100
EVOLUTION DU POIDS
patient averti du risque
80
KG
de dépendance 60
} Sleevegastrectomie le
40
7 avril 2016
20
} Reprise de poids
0
4-11-15 13-01-16 19-07-16 10-01-17 11-10-17 J+
Dates05 décembre 2017
Cas clinique 3
11/01/16 11/01/17 31/10/17
glycémie 92 85.7 88.7 mg/dl
insulinémie 46.4 20.4 13.7
HOMA 10.5 4.3 3
CT 230 227 238
LDL C 137 127 149
Triglycérides 203 202 16305 décembre 2017 Cas clinique 3 } Reprise de la consommation d’alcool } Peu d’activité physique } Pas d’amélioration des paramètres métaboliques } Pas de réduction des traitements } La bonne technique?
05 décembre 2017 conclusion } Épidémie d’obésité croit malgré les modifications du style de vie } Pour des obésités morbides, la chirurgie a démontré une efficacité à long terme. } Amélioration QOL et comorbi mortalité } Suivi postopératoire essentiel afin de dépister les carences et les complications chirurgicales } Suivi pondéral à vie
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